K ARDIOLOGI 235 Akut koronart syndrom på sygehus Jens Flensted Lassen I denne korte, klare artikel i serien om kardiologi gennemgås de nyeste inddelinger og diagnostiske kriterier for de forskellige typer af koronarinfarkt. Der gives anvisning på akut diagnostik og behandling inklusive beskrivelse af de revaskulariserende behandlinger, som følger efter den initiale stabilisering. Som ved anden revaskularisering understreges det, at tidsfaktoren og korrekt visitation til endelig revaskularisering er kritisk og af stor betydning for prognosen. Mere end 200.000 danskere lider af hjerte-kar-sygdomme, som er den hyppigste årsag til akutte indlæggelser på danske medicinske afdelinger. Iskæmisk hjertesygdom (IHS) er den dominerende af hjertesygdommene (de hyppigst brugte forkortelser i kardiologien er angivet i Boks 1), og årligt registreres over 25.000 nye tilfælde og omkring 20.000 dødsfald pga. sygdommen. IHS inddeles i akut koronart syndrom (AKS) og stabil angina pectoris (1). AKS omfatter den akutte fase af IHS og inddeles operationelt i: akut myokardieinfarkt (AMI) med ledsagende ST-segment-elevation i ekg (STEMI) BIOGRAFI: Forfatter er overlæge, ph.d. på Hjertemedicinsk Afdeling. B, Århus Universitetshospital, Skejby. FORFATTERS ADRESSE: Århus Universitetshospital, Skejby, Hjertemedicinsk Afdeling B, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Århus N. E-mail: jensfl@dadlnet.dk ACC = American College of Cardiology AHA = American Heart Association AKS = akut koronart syndrom AMI = akut myokardieinfarkt CABG = coronary artery by-pass grafting, bypasskirurgi CK-MB = kreatininkinase, myocardial band ESC = European Society of Cardiology IHS = iskæmisk hjertesygdom KAG = koronararteriografi NSTEMI = non ST-elevationsmyokardieinfarkt PCI = perkutan koronarintervention STEMI = ST-elevationsmyokardieinfarkt UAP = ustabil angina pectoris Boks 1. De mest almindelige forkortelser, der anvendes i relation til koronarlidelser.
236 KARDIOLOGI AMI uden ST-segment-elevation i ekg (NSTEMI) ustabil angina (UAP) pludselig hjertedød Denne artikel er centreret om den helt akutte visitation og behandling af patienten med AKS. Det er imidlertid vigtigt at huske, at den videre medicinske behandling og rehabilitering også har stor betydning for den samlede prognose. Patogenese Generelt beskrives AKS som et hjerteanfald. Et hjerteanfald opstår, når blodtilførslen i en større koronararterie begrænses, fx af en trombe, som udvikles oven på et rumperet arteriosklerotisk plaque eller oven på en læsion i karrets endotel. Processen resulterer enten i total okklusion af en koronarterie (STEMI) eller i en tilstand med dynamisk aflukning og reperfusion, hvor tromben eventuelt fragmenterer med perifer embolisering og periodevis svær iskmæmi til følge. I den sidste situation er der ofte også tale om forhøjede myokardieiskæmimarkører (NSTEMI). Begge tilstande medfører myokardieiskæmi med brystsmerter, og begge tilstande kan medføre hjertestop (ventrikelflimren såvel som blok/bradykardi). Overlevelsen bestemmes af en lang række faktorer, men den vigtigste er at få genoprettet adækvat blodgennemstrømning så hurtigt som overhovedet muligt. Symptom Brystsmerter Klinisk præsentation og diagnose AKS viser sig ved pludseligt indsættende brystsmerter (der ofte kan veksle i inten- Arbejdsdiagnose Ekg Biokemi Diagnose ST-elevation Biomarkør positiv Fig. 1. Diagnosticering af akut koronart syndrom. Akut myokardieinfarkt Akut koronart syndrom Biomarkør positiv Non ST-elevation Biomarkør negativ Ustabil angina pectoris
237 Patienter, hvor man har mistanke om blodprop i hjertet, skal indlægges akut. Forsinkelse øger dødelighed væsentligt. Foto: Scanpix. sitet over tid) og/eller forandringer i STsegmentet i ekg et. Patienternes kliniske tilstand er meget forskellig og spænder fra den helt milde med svage brystsmerter i hvile eller ved beskeden anstrengelse til meget svære brystsmerter, evt. kardiogent shock, måske besvimelse eller ventrikelflimren. Den typiske patient beskriver brystsmerterne som en strammende, trykkende, tung fornemmelse centralt i brystet, evt. udstrålende til venstre arm eller begge arme, til skulderen, kæben, nakken eller evt. ryggen. Tilstanden kan følges af kortåndethed, kvalme, opkastning, træthed, svimmelhed, evt. besvimelse og profuse svedudbrud. Diagnosen stilles på kombinationen af klassiske brystsmerter (se ovenfor), ekg-forandringer og måling af hjertespecifikke biomarkører (fortrinsvis troponiner). Ekg-forandringerne er afgørende for den videre behandling, hvorfor patienterne hurtigst muligt skal have optaget ekg i 12 afledninger. Herved kan gruppen af patienter med AKS inddeles i de to store undergrupper: STEMI og NSTEMI/ UAP, der kræver forskellige behandlinger (Fig. 1). Ved ST-elevation i ekg et er der med stor sandsynlighed tale om en akut aflukning af en stor koronararterie, og STEMIpatienten skal hurtigst muligt have gennemført en rekanaliserende behandling i form af primær ballonbehandling, primær perkutan koronarintervention (PCI) eller evt. trombolyse, omend sidstnævnte behandling ikke længere bruges i udstrakt grad i Danmark. Er der ikke ST-elevation, skal der indledes antitrombotisk behandling. Patienterne skal efterfølgende risikostratificeres. Findes der dynamiske ekg-forandringer
238 KARDIOLOGI Type 1 Spontan myokardieinfarkt, der er relateret til iskæmi og skyldes primær skade i koronarkar som plaqueerosion og/eller ruptur, fissur eller dissektion. Type 2 Myokardieinfarkt sekundært til iskæmi, der skyldes enten et øget krav eller nedsat tilførsel af oxygen, fx koronararteriespasme, koronarembolisme, anæmi, arytmi, hypertension eller hypotension. Type 3 Pludselig, uventet hjertedød inkl. hjertestop. Hyppigt med symptomer, der tyder på myokardieiskæmi, ledsaget af en formodet nytilkommen ST-elevation eller et nytilkommet venstresidigt grenblok eller påvisning af formodet ny større obstruktion af koronararterie set ved angiografi og/eller patologi, men hvor død opstår før blodprøver er taget eller på et tidspunkt, hvor biomarkører ikke findes forhøjet i blodet. Type 4a Myokardieinfarkt associeret til perkutan koronarintervention. Type 4b Myokardieinfarkt associeret til stenttrombose, der er dokumenteret ved angiografi eller autopsi. Type 5 Myokardieinfarkt associeret til koronar bypassoperation. koronar computertomografi), og kun hvis den er positiv, henvises der videre til KAG/PCI. Specifik diagnostik af myokardieinfarkt Myokardieinfarktdiagnosen stilles, når der er bevis for myokardienekrose med baggrund i kliniske fund, der er forenelige med myokardieiskæmi. Det vil sige: 1. Stigning og/eller fald i biomarkører (fortrinsvis troponin) 2. Bevis på iltmangel i myokardiet med mindst et af følgende forhold: a. symptomer på iskæmi (fx brystsmerter, dyspnø, akut hjerteinsufficiens/ arytmier) b. ekg-forandringer, der tyder på akut iskæmi, nye ST-T-ændringer eller nyt venstresidigt grenblok c. udvikling af patologiske Q-takker i ekg et d. billeddannende diagnostisk evidens for nyt tab af levende myokardie eller ny regional dyskinesi. Boks 2. Typeinddeling af akut myokardieinfarkt. (ST-depressionsdynamik) og forhøjelse af biomarkører (kreatininkinase (CK)-MB og troponin-t og -I), rubriceres det som non-stemi, og patienten skal henvises til koronarangiografi, koronararteriografi (KAG) og evt. PCI eller bypasskirurgi (CABG) inden for 48 72 timer. Ved fravær af ST-dynamik og ved normale biomarkører klassificeres tilstanden som UAP. UAP-patienten kan ved klassisk symptomatologi henvises direkte til KAG eller, hvis mistanken er mindre, til anden udredning (myokardieskintigrafi eller Ved den sidste udgave af European Society of Cardiology (ESC)-American College of Cardiology (ACC)-American Heart Associatio (AHA) Global Task Force concensus rapport af 2007 er der indført fem undertyper af myokardieinfarkt (2). Nemlig spontant AMI, sekundært AMI et nyt begreb ved pludselig hjertedød, procedurerelateret myokardieinfarkt ved PCI og procedurerelateret myokardieinfarkt ved CABG (Boks 2). I Boks 3 angives tilstande, hvor man kan se forhøjede troponiner hos patienter uden erkendt iskæmisk hjertesygdom.
K ARDIOLOGI 239 Akutte komplikationer ved akut koronart syndrom Ventrikelflimren er den hyppigste årsag til død ved myokardieinfarkt. Langt de fleste tilfælde opstår initialt i forløbet. Behandlingen er regelret hjertestopbehandling. Efter stabilisering henvises patienten hurtigst muligt til koronararteriografi og evt. revaskulariserende behandling med PCI, ligesom der ved forskellige grader af cerebral påvirkning kan indledes nedkøling. 3 atrioventrikulært blok ses hyppigt ved okklusion af højre koronararterie (de tre B'er, blok, bradykardi og bræk). Patienterne kan ofte undgå pacemakeranlæggelse ved en hurtig rekanaliserende behandling med primær PCI. Initial behandling af ST-elevationsmyokardieinfarkt Arbejdsdiagnosen stilles på baggrund af ekg og klinik. Initialt gives nasal ilt 10 15 l/min, sublingvalt nitroglycerin (spray eller resoriblet 0,5 mg, gentaget hver 15. min), acetylsalicylsyre 300 mg intravenøst eller som brusetablet (kan alternativt tygges). Ved smerter gives morfin 2,5 5 mg intravenøst, intramuskulært eller subkutant, evt. gentaget. Ved livstruende eller hæmodynamisk betydende takyarytmi kan der gives bolus amiodaron 150 300 mg intravenøst og/ eller direct current (DC)-konverteres. Endelig gives ufraktioneret heparin 10.000 IE intravenøst, og patienten overflyttes til primær PCI-behandling. I helt specielle tilfælde kan overflytning til PCIbehandling være forhindret, og i disse tilfælde kan der gives trombolyse, enten Traumatisk (fx ratlæsion ved trafikuheld) Svær hjerteinsufficiens akut som kronisk Aortadissektion Aortaklapsygdom Hypertrofisk kardiomyopati Taky- eller bradyarytmier eller hjerteblok Apikal ballooningsyndrom Rhabdomyolyse i forbindelse med hjertekirurgi Lungeemboli Svær pulmonal hypertension Nyreinsufficiens Akutte neurologiske lidelser, fx apoplexia cerebri (både infarkt og blødning) Infiltrative sygdomme, fx amyloidose, hæmokromatose, sklerodermi, sarkoidose Inflammatorisk sygdom, fx myokarditis eller myokardiel påvirkning ved endokarditis og perikarditis Toksisk, kemoterapi Kritisk sygdom, specielt med respiratorisk insufficiens eller sepsis Forbrændinger med udbredelse >30% af overfladen Ekstrem fysisk udfoldelse Boks 3. Andre årsager end akut myokardieinfarkt til forhøjede troponinværdier hos patienter uden iskæmisk hjertesygdom (2). præhospitalt eller på et lokalsygehus. Såfremt man i Danmark vælger at anvende trombolyse, skal patienten altid efterfølgende henvises til koronararteriografi snarest muligt. Initial behandling af non-st-elevations myokardieinfarkt og ustabil angina pectoris (non-st-elevations myokardieinfarkt). Arbejdsdiagnosen stilles på baggrund af ekg og klinik. Initialt gives nasal ilt 10 15 l/min, sublingvalt nitroglycerin (spray eller resoriblet 0,5 mg, gentaget hver 15. min), acetylsalicylsyre 300 mg intravenøst eller som brusetablet (kan alternativt tygges). Ved smerter gives morfin 2,5 5 mg
240 KARDIOLOGI intravenøst, intramuskulært eller subkutant, evt. gentaget. Patienten søges stabiliseret på nitroglycerininfusion og antitrombotisk behandling med fondaparinoux eller alternativt lavmolekylært heparin (enoxaparin eller dalteparin), clopidogrel 300 mg, efterfulgt af 75 mg dagligt og acetylsalicylsyre 75 mg dagligt. På baggrund af biomarkører og ekgforandringer risikostratificeres patienterne. Såfremt der er positive biomarkører, henvises de til KAG inden for 48 72 timer. Afhængig af fundene ved KAG foreslås enten ad hoc PCI, CABG eller medicinsk antianginøs behandling. UAP behandles initialt som non-stelevationsmyokardieinfarkt, men såfremt der er normale biomarkører og ekg uden dynamiske forandringer, seponeres fondaparinux/lavmolekylært heparin. Ved høj sandsynlighed for iskæmisk hjertelidelse henvises patienten direkte til koronararteriografi, alternativt kan patienten henvises til koronar computertomografi eller myokardieskintigrafi, og ved positiv test henvises videre til KAG og afhængigt af fundene ved KAG enten ad hoc PCI eller CABG. Konklusion AKS omfatter tilstanden STEMI, NSTEMI, UAP og pludselig hjertedød. AKS inddeles på baggrund af symptomer, ekg og koronarenzymer. Skønsmæssigt indlægges 30.000 40.000 danskere årligt på mistanke om myokardieinfarkt. Hovedsymptomet er et hjerteanfald (akut opståede karakteristiske brystsmerter), og tiden fra symptomdebut til indledende relevant behandling er afgørende for patienternes prognose. Initialt gælder det om at reducere tiden fra symptomdebut til relevant behandling så meget som overhovedet muligt. Herunder skal patienten hurtigst muligt stabiliseres, fatale arytmier skal forbygges eller behandles, en arbejdsdiagnose skal stilles, og den initiale medicinske behandling skal indledes, hvorefter der hurtigst muligt skal tages ekg med henblik på stratifikation og visitation af patienten. Ved STEMI skal patienten hurtigst muligt overføres til en relevant revaskulariserende behandling (primær PCI). Ved NSTEMI indledes stabiliserende medicinsk behandling, og patienten indlægges med henvisning til koronararteriografi inden for 48 72 timer. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Akut koronart syndrom. Den Nationale Kardiologiske Behandlingsvejledning (NBV) 2009. www.cardio.dk (december 2009). 2. Thygesen K, Alpert JS, white HD. Task Force for the Redefinition of myocardial Infarction. Universal definition of myocardial Infarction. Joint ESC/ACCF/AMA/WHF. Eur Hearth J 2007;28:2525 38, Am Coll Cardiol 2007;50:2173 95, Circulation 2007;116:2634 53.