Diabetes og Hjertesygdom

Transkript

1 Diabetes og Hjertesygdom DCS vejledning Nr. 2

2 Diabetes og hjertesygdom

3 Arbejdsgruppens medlemmer Forkortelsesliste Dansk Cardiologisk Selskab Per Hildebrandt Mette Marie Madsen Kenneth Egstrup Hans Erik Bøtker Ida Gustafsson Anne Merete Soja Dansk Endokrinologisk Selskab Ole Snorgaard Søren Tang Knudsen Sten Madsbad Peter Rossing Klavs Würgler Hansen Jan Erik Henriksen Caroline M. Nervil Kistorp 3

4 Indholdsfortegnelse DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB & DANSK ENDOKRINOLOGISK SELSKABkonkluderer 5 RESUMÉ 6 Kapitel 1: EPIDEMIOLOGI 8 Kapitel 2: UNDERSØGELSE FOR DYSGLYKÆMI VED ISKÆMISK HJERTESYGDOM OG HJERTEINSUFFICIENS. 9 Kapitel 6: GLYKÆMISK BEHANDLING AF TYPE 2 DIABETES VED ISKÆMISK HJERTESYGDOM 20 Metformin 22 Sulfonylurinstoffer 22 Insulin 22 Glitazoner 22 DPP4- antagonister og GLP-1 analoger 23 Kapitel 3: PRÆDIABETES 12 Kapitel 4: DIAGNOSTIK OG UDREDNING FOR ISKÆMISK HJERTESYGDOM OG HJERTEINSUFFICIENS VED DIABETES 13 Kapitel 7: BEHANDLING AF STABIL ISKÆMISK HJERTESYGDOM VED DIABETES 24 Acetylsalicylsyre og clopidogrel 24 ACE-hæmmere 24 Betablokkere 24 Statiner 24 Antihypertensiva 24 Kapitel 8: BEHANDLING AF AKUT KORONART SYNDROM VED DIABETES 26 Kapitel 5: MODIFIKATION AF RISIKOFAKTORER 15 Effekten af livsstilsintervention 15 Anbefaling vedr. rehabilitering: 15 Nefroprotektiv behandling er kardiovaskulær forebyggelse 15 Strategi ved antihypertensiv behandling af diabetes patienter 16 Blodtryksmål 16 Antihypertensiva og nyopstået diabetes 16 Behandling af dyslipidæmien ved type 2 diabetes 17 Behandling af dyslipidæmien ved type 1 diabetes 17 Kapitel 9: BEHANDLING AF HJERTEINSUFFICIENS VED DIABETES 29 ACE-hæmmere/angiotensin-II-receptor-antagonister 29 Beta-blokker-behandling 29 Diuretika 29 Øvrig behandling 29 Kapitel 10: ORGANISATION 30 REFERENCELISTE 32 4

5 Dansk Cardiologisk Selskab & Dansk Endokrinologisk Selskab konkluderer om vejledningen vedrørende: Diabetes og Hjertesygdom Dansk Cardiologisk Selskab & Dansk Endokrinologisk Selskab foreslår på baggrund af vejledningen konkret at: Hans Erik Bøtker Per Hildebrandt Kim Brixen Ole Snorgaard 5

6 Resumé Diagnostik af diabetes Diagnostik af kardiel sygdom Behandling 6

7 Organisation 7

8 Kapitel 1: Epidemiologi, 8

9 Kapitel 2: Undersøgelse for dysglykæmi ved iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens Diagnostiske kriterier for diabetes mellitus, Tabel 1 Faste 2-timers peroral glukosebelastning (OGTT) Undersøgelse for dysglykæmi Iskæmisk hjertesygdom,,,, 9

10 Hjerteinsufficiens, Anbefaling Boks 1 Ved stabil iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens Ved akut iskæmisk hjertesygdom Alternativt anvendes følgende algoritme: 10

11 Figur 1. Undersøgelse for ændringer i glukosemetabolismen ved akut koronart syndrom. OGTT efter 3 måneder Glukosemåling ved ankomst Hb A1c samt faste plasmaglukose på 2. og 3. dagen Kendt diabetes Nyopdaget i diabetes: Faste plasmaglukose 7,0 mmol/l ved 2 målinger og HbAlc > 6,5% eller en tilfældig plasmaglukoseværdier 11,1 mmol/l Alle andre Ca. 3 måneder: OGTT 2 timers plasmaglukose 11,1 mmol/l IGT: 2 timers plasma glukose 7,8-11 mmol/l Normal OGTT Diabetologisk opfølgning og patientuddannelse i almen praksis/diabetesskole eller i diabetesambulatorium DCS/DES 2008 Livsstilsintervention og årlig opfølgning i almen praksis: diabetes diagnostik og risikofaktorer 11

12 Kapitel 3: Prædiabetes Prædiabetes og udvikling af diabetes Prædiabetes og kardiovaskulær sygdom Forebyggelse af progression til diabetes ved prædiabetes / behandling α γ Opfølgning af personer med prædiabetes 12

13 Kapitel 4: Diagnostik og udredning for iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens ved diabetes Forekomst og betydning af iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens hos diabetespatienter,,,,, hjerteinsufficiens, systolisk Skal alle diabetespatienter screenes for iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens?, Diagnostiske metoder til udredning af iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens hos diabetespatienter Hvile-EKG: Arbejds-EKG: 13

14 Myokardieskintigrafi (SPECT): Dobutamin-stress-ekkokardiografi: Koronar CT-angiografi: MR-angiografi: Koronararteriografi: Ekkokardiografi: Andre billeddiagnostiske modaliteter (isotopventrikulografi og MR-scanning): Natriuretiske peptider: Anbefaling vedrørende udredningsstrategi for iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens hos patienter med diabetes mellitus årlig status Figur 2. Udrening for iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens hos diabetespatienter Asymptomatisk Ingen udredning Boks 2 Klassisk angina KAG Diabetes Brystsmerter Atypiske brystsmerter EKG m. EKG u. iskæmi iskæmi Koronar CTangio/SPECT Dyspnoe Abnormt EKG # og/eller BNP Iskæmi Q-takker eller ST/T-taks abnormiteter, ny-udviklet venstresidigt grenblok # F.eks. iskæmi, hypertrofi, atrieflimren Hos alle patienter med diabetes mellitus foretages mindst årligt: Normalt EKG og BNP Overvej ekstrakardiale årsager Hos alle patienter med type 2 diabetes og voksne patienter med type 1 diabetes anbefales herudover: Ved kardiovaskulære symptomer henvises til hjerteafdeling med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende: Ekko Nedsat EF og/eller EKG m. iskæmi KAG Normal EF og EKG u. iskæmi Koronar CTangio/SPECT 14

15 Kapitel 5: Modifikation af risikofaktorer Livsstilsintervention Effekten af livsstilsintervention,, Anbefaling vedr. rehabilitering: Hypertension og diabetes Nefroprotektiv behandling er kardiovaskulær forebyggelse 15

16 ,,,,, Strategi ved antihypertensiv behandling af diabetes patienter Blodtryksmål,,,, Antihypertensiva og nyopstået diabetes,, Tabel 2 Tabel 3 16

17 Tabel 4 Boks 3 Anbefalinger vedr. antihypertensiv behandling ved diabetes Behandling af dyspipidæmien ved diabetes Behandling af dyslipidæmien ved type 2 diabetes Baggrund for behandlingstrategien,,,, 17

18 Figur 2. Figuren er taget fra Hayward RA et al 151. (40 mg/dl = 1,0 mmol/l). 30 mg/dl = 0,75 mmol/l Tabel 5. Statin-studier og type 2 diabetes mellitus Studie Varighed (år) Absolute 5-Year Risk for CV Events Absolute 5-Year Risk for CV Events Antal DM-patienter Sekundær intervention Kardiovaskulære hændelser Placebo (%) Aktive (%) Relativ risikoreduktion (%) Absolut risikoreduktion (%) NNT per opfølgningstid Primær intervention Relative and absolute risk reduction during treament vith statins in high-risk versus low-risk patients CV events preventes per 100 people treated for 5 y CV events preventes per 100 people treated for 5 y LDL Cholesterol Level, CV event prevented per 100 people treated for 5 y CV events prevented per 100 people treated for 5 y LDL Cholesterol Level, High-risk patient Low-risk patient Fibraternes plads i behandlingen af dyslipidæmien ved type 2 diabetes,, Behandling med fiskeolie ved type 2 diabetes Terapeutisk mål for behandlingen af dyslipidæmien ved type 2 diabetes 18

19 Praktisk behandlingstrategi Behandling af dyslipidæmien ved type 1 diabetes, Boks 4 Anbefalinger vedr. lipidsænkende behandling ved diabetes Antitrombotisk behandling af patienter med diabetes mellitus,,,,, Boks 5 19

20 Kapitel 6: Glykæmisk behandling af type 2 diabetes ved iskæmisk hjertesygdom,,, Metformin,,,, Sulfonylurinstoffer, Insulin 20

21 Glitazoner Figur 3 (revideret udfra: Guidelines Diabetes Care 2006 og Diabetologia 2008). Diagnose Livsstilsintervention + metformin HbA 1C 7% Tillæg basal insulin - mest effektivt Tillæg SU - billigere Tillæg glitazon - ikke hypoglykæmi Tillæg GLP1 analog/dpp4 hæmmer vægt neutral, ikke hypoglykæmi HbA 1C 7% HbA 1C 7% HbA 1C 7% HbA 1C 7% Intensiveret insulin Tillæg GLP1 analog/dpp4 hæmmer eller glitazon Tillæg SU Insulin + metformin Tillæg SU HbA 1C 7% HbA 1C 7% HbA 1C 7% Intensiveret insulin + metformin 21

22 DPP-4 hæmmere og GLP-1 analoger, Behandling af hyperglykæmi i praksis Glykæmisk behandling af patienter med diabetes mellitus og hjerteinsufficiens Metformin,, Sulfonylurinstoffer Insulin, Glitazoner, 22

23 DPP4- antagonister og GLP-1 analoger 23

24 Kapitel 7: Behandling af stabil iskæmisk hjertesygdom ved diabetes Medicinsk behandling Acetylsalicylsyre og clopidogrel ACE-hæmmere, Betablokkere Statiner,, Antihypertensiva Revaskulariserende behandling 24

25 , Boks 6 Medicinsk behandling til alle diabetespatienter med iskæmisk hjertesygdom omfatter: Revaskulariserende behandling anbefales: 25

26 Kapitel 8: Behandling af akut koronart syndrom ved diabetes,,,,,,,, Medicinsk behandling acetylsalicylsyre clopidogrel, lavmolekylært heparin/ufraktioneret heparin, nitroglycerin, morfika, furosemid og ilt Betablokkere statinbehandling, ACE-hæmmer,,, Adjuverende blodfortyndende behandling ved AKS Boks 7 Anbefalinger for blodfortyndende behandling ved akut STEMI med PCI Før invasiv intervention: Under PCI Efter PCI,, Revaskulariserende behandling ved UAP og NSTEMI, Revaskulariserende behandling ved STEMI, 26

27 Glykæmisk kontrol ved akut koronart syndrom, Boks 8 Anbefaling vedr. glykæmisk kontrol ved AKS 27

28 Rehabilitering af diabetespatienter med IHS, Boks 9 Anbefalinger vedr. behandling af AKS hos patienter med diabetes Medicinsk behandling omfatter akut opstart af: Derudover anbefales: Revaskularisering: Rehabilitering: 28

29 Kapitel 9: Behandling af hjerteinsufficiens ved diabetes, Hjerteinsufficiensbehandling ACE-hæmmere/angiotensin-II-receptor-antagonister, Diuretika, Øvrig behandling Non-systolisk hjerteinsufficiens Boks 10 Beta-blokker-behandling,, 29

30 Kapitel 10: Organisation Udredning for iskæmisk hjertesygdom og/eller hjerteinsufficiens ved diabetes Henvisning til kardiologisk afdeling: Opfølgning efter udredning og kardiologisk behandling: Kronisk iskæmisk hjertesygdom og/ eller hjerteinsufficiens udredning for diabetes AKS udredning for diabetes Opfølgning af ændringer i glukosestofskiftet: Kendt diabetes: Ny-diagnosticeret diabetes: Program for den nykonstaterede T2DM-patient 30

31 Nedsat glukosetolerance (IGT) og/eller øget faste plasma glukose (IFG): Opgavefordeling og informationsudveksling: 31

32 Referenceliste Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. 2006:24 Obes Res Ugeskr Laeger Diabetes Care Arch Intern Med Diabetes Care Diabetologia Circulation Circulation Eur Heart J Lancet N Engl J Med Diabetologia Diabetes Care Eur Heart J Eur Heart J Diabet Med Ugeskr laeger Diabet Med Diabetologia Ugeskr laeger Diabetes Lancet Eur Heart J Diabetes Care Circulation Heart Eur Heart J Lancet J Intern Med Eur Heart J Diabetes Care Int J Cardiol Diabetes Care 32

33 Diabetologia Diabetes Care N Engl J Med N Engl J Med Lancet Diabetologia Diabetes Care Arch Intern Med N Engl J Med N Engl J Med Lancet N Engl J Med Lancet Diabetologia N Engl J Med Diabetes Care Diabetes Care Diabetologia Circulation JAMA Diabetes Ann Intern Med Diabetes Care Eur Heart J Diabetes Care Eur Heart J Am Heart J Diabetes Care Diabetes Care Am J Cardiol Am Heart J Diabetes Care Circulation Am Heart J Diabetes JAMA Med Decis Making Am J Cardiol Am J Cardiol J Am Coll Cardiol Am J Cardiol BMJ 33

34 Nutr Metab Cardiovasc Dis Cochrane Database Syst Rev Cochrane Database Syst Rev Ugeskr Laeger Diabetes Care Diabetologia Diabetologia N Engl J Med Lancet N Engl J Med JAMA Lancet Lancet Lancet BMJ Nat Clin Pract Nephrol Lancet Kidney Int Suppl Diabetologia Br Med J (Clin Res Ed) Diabetologia Diabetologia Diabetologia Diabetologia N Engl J Med Ann Intern Med N Engl J Med Kidney Int Circulation N Engl J Med N Engl J Med N Engl J Med Diabet Med Kidney Int Circulation Diabetes Care Am J Kidney Dis J Hypertens Diabetes Care J Hypertens 34

35 Hypertension Blood Press Monit Lancet Circulation Diabetes N Engl J Med J Hypertens J Hypertens Hypertension J Hypertens Lancet Diabetes Care JAMA Am J Cardiol N Engl J Med Diabetes Care N Engl J Med Circulation N Engl J Med Circulation Lancet Lancet Diabetes Care N Engl J Med Lancet Annals of Internal Medicine Diabetes Care N Engl J Med Arch Intern Med Lancet Lancet N Engl J Med Diabet Med Curr Opin Lipidol Diabetes Care N Engl J Med JAMA Lancet N Engl J Med Circulation Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 35

36 Heart N Engl J Med JAMA BMJ Diabetes Care Am J Cardiol Eur Heart J Lancet N Engl J Med Lancet N Engl J Med Diabetes Care BMJ Cochrane Database Syst Rev Ann Intern Med BMJ J Intern Med Eur J Intern Med BMJ Diabetes Care CMAJ Circulation BMJ Eur Heart J Lancet Journal of the American College of Cardiology N Engl J Med JAMA JAMA diabetesjournals org/cgi/reprint/31/1/173 pdf 2007 October 25. Diabetologia emea europa eu/pdfs/human/press/pr/ en pdf Diabetes Care JAMA JAMA Journal of Cardiac Failure Eur Heart J Arch Intern Med N Engl J Med Eur Heart J BMJ Lancet N Engl J Med 36

37 Eur J Cardiovasc Prev Rehabil Circulation J Am Coll Cardiol Ann Thorac Surg Circulation Circulation Circulation Am J Cardiol J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol Circulation N Engl J Med Am J Cardiol Circulation Lancet J Am Coll Cardiol Lancet J Am Coll Cardiol Ann Intern Med Circulation Eur Heart J J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol Coron Artery Dis Arch Intern Med Scand Cardiovasc J Circulation Am Heart J Circulation J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol Cardiovasc Revasc Med J Invasive Cardiol Am J Cardiol Circulation N Engl J Med Lancet 37

38 J Am Coll Cardiol JAMA Lancet N Engl J Med Lancet Am Heart J J Am Coll Cardiol Heart Am J Cardiol Lancet Circulation Eur Heart J BMJ Eur Heart J Metabolism Am J Ther Diabetes Care Circulation JAMA N Engl J Med Circulation Am J Med Cochrane Database Syst Rev Am Heart J Diabet Med Am Heart J Hjerterehabilitering. Rationale, arbejdsmetode og erfaringer fra Bispebjerg Hospital Cardiac rehabilitation. A guide to practice in the 21th century. Am J Med Am J Cardiol Exercise in the clinical management of diabetes. The clinical application of exercise in type 2 diabetes Eur Heart J Lancet Lancet The Lancet N Engl J Med N Engl J Med 38

39