PoC behovet i udviklingslandene - erfaringer fra malaria forskningen Michael Alifrangis Lektor Center for Medicinsk Parasitologi Institut for International Sundhed, Immunologi og Mikrobiologi micali@sund.ku.dk IRIN news
PoC- Malaria Malaria diagnostik Kvalitetssikring af lægemidler (malaria) Lægemiddel resistensovervågning Diagnostik af andre infektionssygdomme Andre behov Slide 2
Malaria the good news Reduktion i malaria tilfælde (hospitalsindlæggelser med malaria eller malaria associeret mortalitet) med mere en 50% i de senere år: Algeria Cape Verde Madagascar Rwanda South Africa Zambia Tanzania & Zanzibar Botswana Eritrea Namibia Sao Tome and Principe Swaziland Pga. kontrol interventioner: Myggenet, bedre diagnose & effektive lægemidler bl.a.
Malaria Zanzibar Bhattarai et al. Plos Med 2007 4(11) 2002-2005 Fald i malaria outpatients diagnoser, malaria patient indlæggelser, blod transfusioner (severe malaria) 4 folds fald i malaria-associeret mortalitet
Malaria Tanzania Tanga region, Tanzania
Malaria Tanzania
Malaria Tanzania 2011 Ishengoma, (unpublished results ) Prævalens af malaria parasitter i børn under 5 år
Malaria diagnostik Symptombaseret Billig og hurtig! Andre sygdomme med samme symptomer Mikroskopi Sensitiv og specifik (artsdiagnostik, densitet) => færre behandlinger (mindsker risiko for resistens udvikling) Mikroskop og lab personale Rapid Diagnostic Tests (RDT) Sensitiv and specifik (afhængig af test) => færre behandlinger Hurtig Dyr (men bliver subsidieret)
Malaria diagnostik Tanzania Symptomer = malaria => Behandling Symptomer = Malaria? Prævalens af malaria parasitter i børn under 5 år Ishengoma, (unpublished results )
Malaria diagnostik - Rapid diagnostic tests (RDTs) I tilfælde af malaria symptomer => Diagnostik vha. mikroskopi/rdt før malaria behandlingen er startet I 2010: 37 af 43 malaria-endemiske lande i Afrika har adopteret policy, i høj grad styret af udbredelsen af RDTs. RDTs fremstillet steg fra: 45mill i 2008 til 88mill i 2010 Nye RDTs udvikles løbende; testes årligt
Malaria diagnostik - Rapid diagnostic tests (RDTs) RDTs I stand til at detektere 200 parasitter/µl (P. falciparum) Detektere P. vivax Falsk positive http://www.who.int/malaria/diagnosis_treatment/diagnosis/rdt_selection_criteria.pdf
Malaria diagnostik Fremtidig behov 2011 Hvordan fjernes de sidste parasitter Slide 12
Malaria diagnostik - hotspots Dry season Wet season Parasite carriage in humans (low to high) Mosquito exposure (low to high) Typisk er få hushold hotspots for vedvarende transmission Metoden til fjernelse af hotspots er aktiv overvågning & screening Slide 13
Malaria diagnostik - hotspots Dry season Wet season Parasite carriage in humans (low to high) Mosquito exposure (low to high) Typisk er parasitaemien lav & asymptomatisk => RDTs vil ikke fange alle inficerede => ikke optimale Alternative løsninger; Simpel håndholdt PCR (eller lignende) til applikation i felten => real time diagnostik => behandling => blokering af malaria transmissionen Slide 14
Kvalitetssikring af lægemidler (malaria) En fortsat succes i bekæmpelsen af malaria kræver effektive lægemidler: Høj kvalitet og ingen resistens http://www.fdbghana.gov.gh/ Slide 15
Kvalitetssikring af lægemidler (malaria) AQ+ART $6 Private marked - Mali Coartem $8 SP Artesunate +SP $8 Mefloquine artesunate $8 Halofantrine
Kvalitetssikring af lægemidler (malaria) Stort marked for privat salg af lægemidler 21 lande i Afrika syd for Sahara, seks lægemiddelgrupper: 35% (796/2297) klarede ikke den kemiske analyse 20% (79/389) var klassificeret som fake drugs Nayyar et al. Lancet 2012 (12):488-96 Slide 17
Kvalitetssikring af lægemidler (malaria) Nuværende metoder til kvalitetssikring: HPLC National Drug Board, Accra, Ghana Alternative metoder; simple dipstick tests Haves: monoklonale antistoffer mod 4 lægemidler Et problem mht. andre lægemidler? Slide 18
Lægemiddel resistensovervågning En fortsat succes i bekæmpelsen af malaria kræver effektive lægemidler: Høj kvalitet og ingen resistens Slide 19
Lægemiddel resistensovervågning Klorokin Pyrimethamin/sulfadoxin (Fansidar ) SØ. Asien Afrika Slide 20
Lægemiddel resistensovervågning 2001: WHO anbefaler kombinations behandling baseret på artemisininer (ACTs) 42 af 43 P. falciparum malaria-endemiske lande benytter ACTs Yderst effektive, ingen resistens I Afrika Afrika Noedl al. (2010). Artemisinin resistance in Cambodia: a clinical trial designed to address an emerging problem in Southeast Asia. Clin. Infect. Dis. 51: e82-e89
Lægemiddel resistensovervågning Molekylære markører for resistens: DNA punkt mutationer i malaria parasitten (P. falciparum) => resistens in vivo Ingen klar sammenhæng imellem en infektion med en genotypisk resistent parasit in vivo og manglende behandlingseffekt, men 100% sammenhæng imellem infektion med en genotypisk sensitiv parasit in vivo og effektiv behandling Ingen markør for ACT resistens, men for klorokin og Fansidar Slide 22
Lægemiddel resistensovervågning Når klorokin ikke anvendes mere, hvad sker der med resistens? Mozambique, to landsbyer Blod fra malaria inficerede individer i 2009 vs. 2010 100 80 CVMNK CVMNK Punkt mutationer i P. falciparum genet, Pfcrt Pecentage (%) 60 40 CVMNK haplotype: P. falciparum population som er sensitive overfor klorokin 20 0 A CVIET CVIET 2009 2010 Fra 44% I 2009 til 66% I 2010 Year Thomsen (submitted) Ergo, 66% kunne teoretisk set behandles med klorokin Slide 23
Lægemiddel resistensovervågning Ndiaye et al. Am J Trop Med Hyg. Published online August 27, 2012; Viden om molekylære markører; => RDT-baseret diagnostik af parasit modtagelighed overfor et lægemiddel, før lægemidlet anvendes? Kræver bl.a.: at etikken er på plads samt høj sensitivitet af system, Slide 24
Diagnostik af andre infektionssygdomme Slide 25
Diagnostik af andre infektionssygdomme Konstant antal af infektioner som ikke skyldes malaria Er det essentielt at gøre noget ved? 26
Diagnostik af andre infektionssygdomme 4474: alvorlige komplikationer Alle diagnosticeret som og behandlet for malaria KUN 46% var malaria positive ved mikroskopi (ekspert) Af de negative (54%) (- med andre sygdomme), 66% var ikke behandlet for andet end malaria og 12 % døde BMJ 2004: 329
Diagnostik af andre infektionssygdomme Tanzania, Muheza Sampling periode: Juni 2006-Maj 2010 6836 meget syge børn 18% (1248): Bakterier isoleret fra blod => 10% (846) patogene 28% (1898): Kompliceret malaria 2% (167): med begge 52% (3523): Uidentificerede årsager til symptomer Mtove et al. Malaria Journal 2011 10:320 28
Diagnostik af andre infektionssygdomme Generelle krav: Low-tech/simpelt, billigt, strømuafhængigt RDT - diagnostik af diverse bakterielle infektioner RDT - diagnostik af virale infektioner Dengue Chikungunya West Nile Virus Test findes, men generelt dyre, samt baseret på serologi Børn: Integrated management of childhood illnesses (IMCI): Malaria, luftvejsinfektioner, mæslinger, diarre: mhealth: mobil algoritme til IMCI samt registrering Slide 29
Christentze Schmiegelow: chsch@sund.ku.dk Andre ønsker fra fødegangen /generelt (Tanzania) Generelle krav: Low-tech/simpelt, billigt, strømuafhængigt Ultralydsscanning af gravide; håndholdt Kombineret malaria RDT + graviditetstest (pga. lægemiddel bivirkninger i tidlig fase af graviditet) Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) med modstand (behandling af nyfødte med respiratoriske problemer) Sikker opbevaring af blod i blodbank C-reaktiv protein (CRP)-måling Glucose måling, alternativ til Hemocue (dyr) samt, HbA1C Slide 30
Slide 31