Kort introduktion til leverkirurgi Tarmkræft konference 18. marts 2015 Nicolai Schultz, speciallæge, Ph.d. Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik CTx, Hepatobiliære sektion Rigshospitalet Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Introduktion til leverkirurgi Sygdomme Colorektal cancer levermetastaser HCC Cholangiocarcinomer (Klatskin tumor) Akut og kronisk leversvigt Operationsprincipper Leverresektion - anatomisk - ikke-anatomisk RF-ablation Levertransplantation Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Forventet leverkirurgisk aktivitet på RH Afd. C i 2015 275 leverresektioner for colorektal cancer metastaser 75 leverresektioner for andre tumores 25 komplekse leverresektioner (Klatskin, in-situ hypothermi og veno-venøs by-pass etc.) 20-25 bilio-digistive anastomoser 50 Lever transplantationer Ca. 50-70 perkutane eller åbne RFA-beh., primært for HCC Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Multidiciplinær tumorkonference Leverkirurger Onkologer (RH og Herlev) Radiolog Repræsentant for specielle radiologiske dicipliner Nuklearmediciner Hepatolog (HCC) Andre Transplantationskonferencer Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
3500 3000 2500 2000 1500 1628 2203 2896 No. Pt.s 1000 500 0 2004 2005 139 418 567 2006 2007 2008 2009 786 924 1038 2010 2011 2012
Lever resektioner på Rigshospitalet 77% colorectal cancer liver metastasis
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Leverresektion Ikke anatomiske resektioner / atypiske / lokale som et stykke af lagkagen Anatomiske resektioner af 1-6 segmenter, efter at have isolering og kontrol af karrene Typisk hø. eller ve. sidig hepatectomi Kar- og galdevejs rekonstruktioner Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Leverresektion, colorektal cancer levermetastaser Radikal operation med frie resektionsrande Bevarelse af tilstrækkeligt levervolumen (20-30% hos leverraske), mindst 2 sammenhængende segmenter med bevaret inflow, veneafløb og bevaret galdeafløb* Ekstrahepatisk sygdom er ikke en absolut kontraindikation, hvis det kan fjernes. Gælder kun for colorectal cancer!! * Fong kriterierne Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Colorectal cancer levermetastaser Incidencen af colorectal cancer ~ 4000 / år Ca. 35 % udvikler levermetastaser 17-18 % synkrone 17-18 % metakrone Med moderne kemoterapi og kirurgi kan næsten 50 % af patienter med levermetastaser opereres Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
400 National trend in number of liverresections 350 300 250 200 150 Danmark Hovedstaden(RH) Syddanmark (Odense) Midt (Århus) Nord (Ålborg) 100 50 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Colorectal cancer levermetastaser Case 1 60 årig kvinde med nydiagnostiseret lav rektumcancer og levermetastase. På kolo-rektal MDT konference besluttes rektumextirpation forudgået af præoperativ stråle-kemoterapi, såfremt levermetastasen kan fjernes radikalt. Sagen sendes til levertumor-mdt Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Colorektal cancer levermetastaser Case 1 MDT: Patienten har solitær metastase i segment 8 Leverresektion mulig Problem: Levermetastasen er stor og sidder et ubehageligt sted i relation til store kar. Lange udsigter til radikal leverkirurgi, hvis den primære tumor (rektum cancer) skal fjernes først Hva så?? Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Colorectal cancer levermetastaser Case 1 Liver first i vinduet mellem endt stråle-kemoterapi og rectumextirpationen, optimalt efter 2 uger. Den lokale onkologisk afdeling sender tidsplan for stråle-kemoterapi og leveroperation bookes. Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)
Colorektal cancer levermetastaser Case. Segment 8 Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Colorectal cancer levermetastaser Case. Segment 8 Patienten følger optimeret postperativt forløb og udskrives uden komplikationer 5. postoperative dag 5 uger senere radikal rektumresektion Adjuverende kemoterapi Kontrolforløb. Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
fra LiverMet Survey Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Colorektal cancer levermetastaser Case. 61 årig mand Coecum cancer og synkrone levermetastaser. Opereres på kirurgisk afd. marts 2013 med hø. sidig hemicolectomi. T4N1M1 Comorbiditet: Forhøjet blodtryk, by-pass opereret i 2008 Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi Schultz et al.
08.04.2013 MDT Konference Rigshospitalet CT viser en 4 cm stor tumor i segment 8 og en mindre metastase i segment 6. Metastasen i segment 8 er operabel med en hø. anterior resektion, og metatstasen i segment 6 kan fjernes med en lokalresektion. Patienten skal først færdigbehandles for infektion i maven. Hvis dette trækker ud skal der bestilles en ny CT-scanning. Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Colorektal cancer levermetastaser Case. 11.06.2013 Operation på RH Begge metastaser måler nu 8 cm i største diameter, + mindre metastase dybt i segment 3 0g en lille overfladisk i segment 2. Teknisk resektabel med en lidt udvidet hø. sidig hepatectomi + lokal resektioner i segment 2+3. Men ve. leverlap er for lille til at man tør udføre dette indgreb. What to do??? Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
11.06.2013 Operation på RH Two-stage procedure: Der udføres portalveneligering på hø. side for at få kompensatorisk hypertrofi af ve. leverlap samt 2 lokal resektioner på ve. side. Der planlægges CT efter 6-8 uger mhp. vækst af ve. leverlap og tumor progression/regresion Henvises til kemoterapi på lokale onkologisk afd. mhp. at opnå tumorkontrol frem mod 2. del af proceduren Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
Two-stage hepatektomi Foredrag KKHH 13.10.2010
11.06.2013 Operation på RH Two-stage procedure: Der udføres portalveneligering på hø. side for at få kompensatorisk hypertrofi af ve. leverlap samt 2 lokal resektioner på ve. side. Der planlægges CT efter 6-8 uger mhp. vækst af ve. leverlap og tumor progression/regresion Henvises til kemoterapi på lokale onkologisk afd. mhp. at opnå tumorkontrol frem mod 2. del af proceduren Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
11.06.2013 Operation på RH Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Juni August: 4 serier CAPEOX + Avastin Henvises på ny til MDT Konference medio august efter 3. serie. 19.08.2013 MDT LeverPancreas Konference Rigshospitalet Progression af metastaser i hø. Leverlap strækkende sig ind i ve. side. Forandring i lunge som kan repræsentere solitær lungemetastase. Man bemærker volumenøgning af ve. leverlap. Skiftes til FOLFIRI, herefter yderligere 4 serier kemoterapi med godt respons, inden han på ny henvises til MDT Konference Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
CT 28.11.2013 Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
30.11.2012 MDT Konference Rigshospitalet Betydelig effekt af kemoterapi. Metastaserne dog fortsat beliggende klods på mediavenen. Kan opereres med hø. sidig hepatectomi / udvidet hø. sidig hepatectomi. Det estimerede volumen af ve. leverlap er 650 ml, svarende til 39% af det samlede standard levervolumen Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
30.12.2013 Operation på Rigshospitalet Hø. sidig hepatectomi (helt klods på mediavenen) + resektion af Lobus Caudatus, mindre resektion af Vena Cava. Følger optimeret leverforløb. Udskrives på 5. dagen med henvisning til onkologerne. Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Giver så ekstensiv leverkirurgi mening? Primært ikke resektable patienter fra LiverMet Survey Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
Giver så ekstensiv leverkirurgi mening? Two-stage hepatektomi fra LiverMet Survey Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz)
ALLPS PROJEKT Sammenligning af 2 metoder til stimulation af levervæksten, for at muliggøre kirurgisk fjernelse af udbredte dattersvulster I leveren, stammende fra tyk-eller endetarmskræft (LIGRO Trial) ALLPS vs. konventionel two-stage leverresektion Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz
fra LiverMet Survey
Optimerede leverforløb Fast track
Br J Surg. 2013 Jan;100(1):138-43. Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Introduction of Fast Track Principles for Liver Resections An attempt to implement fast track principles for liver resections Liver surgery in Denmark 2002-2007, nationwide data based on the National Patient Registry*: Median length of stay (LOS) after liver resections = 9 days Median LOS after right hepatectomi = 15 days * Lone S. Jensen et al, Ugeskrift for Læger 2009 Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Three categories of resections Major open resectons: 3 segments Minor open resections: < 3 segments Laparoscopic resections Exclusion criterias: Klatskin tumours Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Standard operating procedures (SOPs) Nasogastric tube Laparoscopic Minor open Major open Removed immediately after surgery Adominal drain No Optional (out POD 1) Removal of Urinary katheter POD 0 POD 1 morning Mandatory (out POD 1) POD 1 Sent to ward POD 0 POD 0 POD 0 or POD 1 Epidural analgesia POD 0-3 morning POD 0 3 morning Blood tests POD 1 POD 1 POD 1-3 Analgesics: Gabapentin + Celecoxib + Paracetamol Laxatives: Chewing gum + Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Magnesia 1g POD 0 - + (local analgesic In incisions) + Paracetamol: Individual assessment + + + Navn (Sidehoved/fod)
Nutrition and mobilisation: Laparoscopic and open Normal eating and drinking from POD 0 Out of bed 2 h from POD 0 (individual assessment for patients staying at the perioperative unit) Out of bed 8 h and exercise from POD 1. Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Discharge Discharge criteria Pain control with oral analgesia only The patient is comfortable with discharge No untreated complications to surgery Aims at discharge day 3 for laparoscopic resections day 5 for all open resections Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Length of stay LOS Median (range) Mean (S.D.) 25 percentiles 75 percentiles All (n=100) Laparoscopic (n=13) All open (n=87) Minor open (n=55) Major open (n=32) 5 (2;15) 5.38 (2.38) 4 6 2 (2;9) 2.92 (2.00) 2 3 5 (3;15) 5.71 (2.26) 4 6 5 (3;10) 5.1 (1.64) 4 6 6 (4;15) 6.8 (2.74) 5 8 Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Readmissions (POD 21) Laparoscopic: 1 readmision at local Hospital (astma) Minor open: 1 patient with two readmissions because of wound dehiscence Major open: 2 readmissions readmissions because of wound dehiscence and 2 readmissions at local hospitals (1 pulmonary embolism; 1 pain) No 30-days mortality Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Conclusions Fast track principles have been successfully implemented for open and laparoscopic liver resections Fast track liver surgery is safe for the patients Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Impact Foredrag i Melbourne Publikation i BJS Studiebesøg fra Lund, Gøteborg, Karolinska (Stockholm), Oslo, Helsinki Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Fast track version 2.0 Faster than ever!! soon on a hospital near you Fast track liver resections Schultz et al.
Hvordan kan vi hjælpe High volume leverkirurgisk center Optimerede patientforløb efter leverresektion 4 ugentlige leverkonferencer, heraf 2 levertumor MDT (onsdag og fredag) Mulighed for second opinion Fast track liver resections,. Melbourne 2011 Schultz et al.
Tak for opmærksomheden Kort introduktion til leverkirurgi Nicolai Schultz