Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for: Patienter med hoftenære frakturer Marts 2009 Region Syddanmark i samarbejde med de 22 kommuner i regionen
Forord Ifølge sundhedsaftalen om genoptræning 2008 udarbejdes tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser med det formål at beskrive arbejdsdelingen mellem kommunerne og sygehusene og samtidig sikre kvaliteten i det sammenhængende genoptræningsforløb. Udarbejdelse af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser er en omfattende proces fagligt, ressourcemæssigt og organisatorisk. Det er med stor tilfredshed, at vi nu kan se udbyttet af den store indsats i form af de første tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser indeholdende kliniske retningslinjer de første i landet. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet i et tæt og konstruktivt samarbejde mellem sygehusene, praksissektoren og kommunerne i Region Syddanmark. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er godkendt af Det Administrative Kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget i møde den 18. februar 2009. Kontaktforumet understreger, at genoptræningen indgår som en del af den samlede rehabilitering i kommunerne. Nærværende genoptræningsforløbsbeskrivelse indeholder den til dato bedste viden og kan betragtes som en anbefaling fra kompetente fagprofessionelle til beslutningstagere og praktikere i Region Syddanmark og kommunerne i regionen. Vi anbefaler, at genoptræningsforløbsbeskrivelsen anvendes som inspiration for den lokale planlægning og implementering af indsatsen, som vil ske i regi af de lokale samordningsfora. Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen er derfor både beslutningstagere og praktikere i regionen og kommunerne. Praktikere vil qua det faglige tunge indhold få det største udbytte af genoptræningsforløbsbeskrivelsen. Med udarbejdelsen af genoptræningsforløbsbeskrivelsen er der undervejs i processen høstet megen læring, organisations- og kulturforståelse hos alle, som har været involveret i arbejdet. Derfor er det forventeligt, at de kommende genoptræningsforløbsbeskrivelser og processerne omkring dem, løbende bliver justeret ligesom de allerede udarbejdede genoptræningsforløbsbeskrivelser skal justeres. Der vil derfor fortsat være behov for, at alle parter er aktive og bidrager til den fortsatte udvikling af genoptræningsforløbsbeskrivelserne. Arne Nikolajsen Direktør for sundhed og omsorg Esbjerg Kommune Jane Kraglund Direktør Sundhedsområdet Region Syddanmark
Indholdsfortegnelse Forord...1 Indholdsfortegnelse...2 Del 1 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer...4 Sundhedsaftale for genoptræning...4 Resumé og læsevejledning...4 Anbefalinger for den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer...5 Genoptræning under indlæggelse...6 Overgang fra genoptræning under indlæggelse til kommunal genoptræning...6 Kommunal genoptræning...7 Kliniske retningslinier...8 1. Klinisk retningslinie for fase 1 akutfasen...8 2. Klinisk retningslinje for fase 2 genoptræning...10 3. Klinisk retningslinje for fase 3 - udskrivelse...13 4. Klinisk retningslinje for fase 3 kommunal genoptræning...15 5. Klinisk retningslinje for fase 3 - kommunal genoptræning - afslutning...18 Del 2 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer...20 Områdedækning...20 Indhold...20 Genoptræningsforløbsbeskrivelsen...21 Tests og indeks...22 Arbejdsgruppens anbefaling af tests, indeks og undersøgelsesredskaber...23 Patienter inddelt i 3 patientgrupper ud fra genoptræningspotentiale...24 Anbefalinger i forhold til ergoterapeutisk og fysioterapeutisk genoptræning...26 Forskning vedrørende omfang af fysioterapi...26 Effekten af selvtræning...26 Effekten af styrketræning...26 Effekten af vægtbærende øvelser...27 Genoptræning målrettet selvstændighed indenfor ADL-aktiviteter...27 Forskning vedrørende omfang af ergoterapi...27 Anbefalinger...28 Genoptræning under indlæggelse...28 Overgang fra genoptræning under indlæggelse til kommunal genoptræning...28 Kommunal genoptræning...29 Det anbefales, at...29 Genoptræningsplaner...29 Vedrørende hjemmebesøg...30 Fase 1 Under indlæggelse - Akutfasen Til og med første postoperative dag...30 Vurdering, undersøgelse og test...30 Konklusion og målsætning...31 Fase 2. Under indlæggelse - Genoptræning...31 Genoptræning...31 Hjælpemidler...32 Vurdering, undersøgelse og test...32 Udskrivelse...32 Kommunikation, Koordination og Kontinuitet...32 Fase 3 Kommunal genoptræning...34 Vurdering, undersøgelse og tests...35 Konklusion og målsætning...35 Planlægning, dokumentation og kommunikation...35 2
Genoptræningen...35 Fase 3 Afslutning...35 Kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og -måling...36 Forfattere...36 Dato for seneste opdatering...37 Referencer...38 Bilag 1: Evidensniveauer...40 Bilag 2: Links til undersøgelsesredskaber, index og tests...41 Bilag 3: Faseinddeling...42 3
Del 1 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer (ICD-10 diagnosekoder: S 72.0 Fractura trochanterica, S72.1 Fractura pertrochanterica, S72.2 Fractura subtrochanterica) Sundhedsaftale for genoptræning Her præsenteres den tværsektorielle beskrivelse af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Forløbsbeskrivelsen giver anbefalinger til sammenhæng og god kvalitet i genoptræningsforløbet. Anbefalingerne må dog aldrig tilsidesætte, at patienten altid er i centrum for genoptræningsforløbet. Derfor skal anbefalingerne altid ses i sammenhæng med den enkelte patients oplevede behov, ønsker, prioriteter og individuelle mål. I medfør af kommunalreformen samarbejder Region Syddanmark med regionens 22 kommuner om en række opgaver på sundhedsområdet. Det gælder bl.a. opgaver inden for genoptræningsområdet. Samarbejdet sker i form af sundhedsaftaler (http://www.regionsyddanmark.dk/wm199147), hvori der indgås et formaliseret, forpligtende samarbejde mellem region og kommune for at sikre sammenhæng i patientforløb, der går på tværs af region og kommune. I sundhedsaftalen for genoptræning er der, som et led i arbejdsdelingen af genoptræningsopgaverne mellem parterne, blandt andet aftalt, at der skal udarbejdes sygdomsspecifikke, sammenhængende genoptræningsforløbsbeskrivelser og ergoterapeutiske og fysioterapeutiske kliniske retningslinjer (herefter kliniske retningslinjer). Genoptræningsforløbsbeskrivelserne skal indeholde kvalitetsmål for at sikre, at patienter modtager genoptræningsydelser, der lever op til en aktuel høj faglig kvalitet og en ensartet regional kvalitet indenfor genoptræningsområdet. De kliniske retningslinjer skaber grundlag for regionalt udarbejdede kvalitetsstandarder og indikatorer til opfyldelse af centrale kvalitetsmål i forhold til patientoplevet kvalitet, organisatorisk kvalitet og sundhedsfaglig kvalitet Resumé og læsevejledning Genoptræningsforløbsbeskrivelsen præsenterer den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer fra indlæggelse i den akutte fase 1, genoptræningsindsatsen under indlæggelse i fase 2, herefter overgang fra indlæggelse til kommunal genoptræning, hvor kommunikation, kontinuitet og koordination er vigtige faktorer samt genoptræning i kommunalt regi i fase 3.(se nedenstående figur) Patienterne anbefales inddelt i grupper ud fra et fagprofessionelt vurderet genoptræningspotentiale. Nedenstående model til genoptræningsforløbsbeskrivelse er valgt som en form for disponering af indholdet. Yderligere illustrerer modellen samarbejdet mellem sygehus og kommune for at skabe det sammenhængende forløb. 4
Model for genoptræningsforløbsbeskrivelse Fase 1 Fase 2 Fase 3 Akut-fasen VURDERING UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION GENOPTRÆNING GENOPTRÆNING VURDERING UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION Kommunikation Koordination Kontinuitet VURDERING, UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING Genoptræning Genoptræning PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION GENOPTRÆNING AFSLUTNING Udarbejdet af arbejdsgruppen vedr. dokumentation, kvalitet og faglig udvikling på træningsområdet Genoptræningsforløbsbeskrivelsen bygger i videst muligt omfang på den evidens, arbejdsgruppen har fundet vedrørende genoptræning til patienter med hoftenære frakturer. Det Ortopædiske Selskabs reviderede nationale referenceprogram Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud 2008, Det Nationale Indikatorprojekts indikatorer for patienter med hoftenære frakturer samt Den Danske Kvalitetsmodels akkrediteringsstandarder er således lagt til grund for en række anbefalinger. Derudover er der søgt evidens på relevante databaser (herunder Cochrane Library, Pubmed og Cinahl) ikke mindst for at kunne beskrive den ergoterapeutiske indsats. Evidensniveauer fremgår ved angivelser af bogstaver og tal i forlængelse af anbefalingerne. Evidenshierarkiet er præsenteret i bilag 1. Evidensen er suppleret med konsensus af kliniske erfaringer fra daglig praksis. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er således udarbejdet på baggrund af en kombination af evidensbaserede anbefalinger og beskrivelser af genoptræningsindsats baseret på arbejdsgruppens vurdering af best practise. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt [1]. Arbejdsgruppen har med afsæt i dette formål udarbejdet anbefalinger og kliniske retningslinier for praksis, som følger umiddelbart efter dette resume. De kliniske retningslinjer efterfølges af uddybende beskrivelser af genoptræningsforløbets faser, evidensbasering og heraf afledte anbefalinger. Anbefalinger for den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer I det følgende er de overordnede anbefalinger for hver af faserne (1, 2 og 3) trukket frem. Anbefalinger vedrørende afslutningen af genoptræningsforløbet er placeret efter fase 3. Anbefalingerne er i videst mulig omfang baseret på evidens og sundhedsaftalerne indgået mellem kommunerne i regionen og Region Syddanmark. Se skemaer over evidensniveauer i bilag 1. 5
I de tilfælde, hvor en anbefaling er baseret på evidens, er evidensstyrke (A-D) angivet i parentes. I de tilfælde, hvor en anbefaling er baseret på sundhedsaftalerne er det angivet med (S). Genoptræning under indlæggelse Det anbefales, at patienter med hoftenære frakturer opdeles i tre grupper, hvor indsatsen målrettes i forhold til det genoptræningspotentiale, det vurderes patienten har alle patienter som udgangspunkt behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialistteam med fokus på tidlig planlægning af udskrivning. (A) al træning bør fokuseres på, at Definition af interdisciplinær indsats Hver faggruppe yder sit særlige bidrag til den fælles opgave inden for rammerne af fælles mål og behandlingsprincipper. Shrawan Kumar: Multidisciplinary approach to rehabilitation, Butterworth-Heinemann 2000 patienterne hurtigst muligt genvinder selvstændighed i basismobilitet og ADL (der tages udgangspunkt i den enkelte patients præfraktur niveau). patienterne medinddrages i at opstille konkrete mål for genoptræningen med udgangspunkt i det habituelle ADL-niveau og individuelle behov. (D) patienterne skal informeres om betydningen af og motiveres til størst mulig grad af selvstændighed og aktiv deltagelse i generhvervelse af ADL - med start umiddelbart efter operationen patienterne tilbydes daglig fysioterapi og ergoterapi (B/A). patienterne tilbydes daglig træning af basismobilitet med fokus på hurtig generhvervelse af selvstændighed i funktioner, der er en forudsætning for at kunne udskrives direkte til oprindelig bolig (C) patienterne tilbydes daglig træning og vurdering af de basale ADL-funktioner (C) patienter, der er i stand til at gennemføre selvtræningsøvelser under indlæggelsen som supplement til træningen med fysioterapeut, instrueres i et progredierende øvelsesprogram ud fra udleveret træningsguide styrketræning med monitorering af 1RM, der på kort sigt har vist sig effektivt, integreres i den fysioterapeutiske træning såvel vægtbærende som ikke-vægtbærende øvelser indgår i træningen (C). Overgang fra genoptræning under indlæggelse til kommunal genoptræning Det anbefales, at patientens basale ADL-niveau vurderes ved udskrivelsen C der ved udskrivning anvendes test, som monitorerer den funktionelle mobilitet, der er følsomme for ændringer over tid og evt. kan prædikere nye fald, eksempelvis Timed Up & Go testen (C). elektronisk genoptræningsplan anvendes i forbindelse med overdragelse af genoptræningsopgaven til hjemkommunen (IT-strategien i Region Syddanmark) patienter, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal tilbydes en individuel skriftlig genoptræningsplan (Bekendtgørelse om genoptræningsplaner. BEK nr. 1266 af 05/12/2006) genoptræningsplanen udarbejdes ud fra den regionale retningslinje for genoptræningsplan(s) der senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen i kommunen / på sygehuset, kontaktes patienten af kommunen eller det sygehuse, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb (S) der ved afslutning af indlæggelse anvendes tests og indeks, der monitorerer den opnåede funktionsevne. De valgte tests og indeks skal være følsomme overfor ændringer over tid 6
der udarbejdes en terapeutisk slutstatus, som beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af borgerens forløb ud fra afsluttende funktionstests, ADL-vurdering og borgerens egenvurdering. Kommunal genoptræning Det anbefales, at den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats tager afsæt i ICF som referenceramme, hvorved indsatsen omfatter træning, vejledning og støtte til: daglige gøremål og meningsfulde aktiviteter udadrettede aktiviteter og deltagelse i sociale sammenhænge personlig ADL der trænes på træningscenter og/eller i hjemmet med henblik på øget styrke, stabilitet, balance og bevægelighed. der trænes forflytninger og færden i hjemmet, udendørs ud fra hjemmet behovet for og anvendelsen af hjælpemidler og boligændringer vurderes iværksætte faldforebyggende indsats og hensigtsmæssige arbejdsstillinger rådgive i coping af smerter rådgive om videre træning og aktiviteter efter endt genoptræning med henblik på at fastholde funktionsniveau og forebygge fald udveksle informationer med pårørende og samarbejdspartnere. der udarbejdes terapeutisk slutstatus, der beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af patientens forløb ud fra afsluttende funktionstests, ADL-vurdering og patientens egenvurdering Ifølge det nationale indikatorprojekt (NIP): 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion forud for hoftebruddet 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen 90 % af patienterne bør i forbindelse med mobilisering systematisk have vurderet deres smerter ved hjælp af en smerteskala 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen [50] 7
Kliniske retningslinier 1. Klinisk retningslinie for fase 1 akutfasen Dokumentets titel Hoftenære frakturer. Genoptræning. Fase 1 akutfasen. Målgruppe Formål Ergoterapeuter og fysioterapeuter som genoptræner patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Beskrivelse af indholdet i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 1 af genoptræningsforløbet for patienter med hoftenære frakturer Definitioner Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Fase 1: Den del af genoptræningsforløbet, som finder sted under sygehusindlæggelse i den akutte fase. Fremgangsmåde Som udgangspunkt bør alle patienter behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialist team med fokus på tidlig planlægning af udskrivning. Patientens funktionsevne og funktionsevnenedsættelse fastlægges ud fra alle tilgængelige informationer. Det anbefales, at følgende validerede tests, undersøgelsesredskaber og indeks anvendes: Ved den daglige genoptræningspraksis Barthel-20 ADL-taxonomien under indlæggelse/ COPM i kommunalt regi Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS) Ved afklaring af gruppetilhørsforhold Barthel-20 Orientation-Memory-Concentration (OMC) New Mobility Score (NMS) Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Det anbefales, at: patienterne mobiliseres senest første postoperative dag og tilbydes fysioterapi og ergoterapi alle ugens syv dage patienterne tilbydes daglig træning af basismobilitet med fokus på hurtig generhvervelse af selvstændighed i funktioner, der er en forudsætning for at kunne udskrives direkte til oprindelig bolig såvel vægtbærende som ikke-vægtbærende øvelser indgår i træningen der er adgang til relevante hjælpemidler der anvendes metoder, der inddrager patienten i forhold til målsætning og planlægning af forløbet 8
Dokumentation Genoptræningsindsatsen dokumenteres ved hjælp af SKS-kodning i det patientadministrative system. Indikatorer Andelen af patienterne, der får vurderet deres ADL funktion forud for knoglebruddet Krævet målopfyldelsesgrad 90% af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion forud for knoglebruddet Litteratur/kilder Agree-gennemgang 1. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab 2008. 2. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar 2008. 3. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på www.nip.dk (14.04.2008) 4. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark. 2008. Akkrediteringsstandard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud eller opdateringer heraf. Dokumentnummer Dato for oprettelse Forfatter(e) Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Dækningsområde Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord 9
2. Klinisk retningslinje for fase 2 genoptræning Dokumentets titel Hoftenære frakturer. Genoptræning. Fase 2 Målgruppe Formål Ergoterapeuter og fysioterapeuter som genoptræner patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Beskrivelse af indholdet i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 2 af genoptræningsforløb for patienter med hoftenære frakturer Definitioner Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Fase 2, genoptræning: Den del af genoptræningsforløbet, som finder sted under sygehusindlæggelse i genoptræningsfasen. Fremgangsmåde Som udgangspunkt bør alle patienter behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialist team med fokus på tidlig planlægning af udskrivning. Patientens funktionsevne og funktionsevnenedsættelse fastlægges ud fra alle tilgængelige informationer. Det anbefales, at følgende validerede tests, undersøgelsesredskaber og indeks anvendes: Ved den daglige genoptræningspraksis Barthel-20 ADL-taxonomien under indlæggelse/ COPM i kommunalt regi Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS) Ved afklaring af gruppetilhørsforhold Barthel-20 Orientation-Memory-Concentration (OMC) New Mobility Score (NMS) Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Det anbefales: at al træning fokuserer på, at patienterne hurtigst muligt genvinder selvstændighed i basismobilitet og ADL (der tages udgangspunkt i den enkelte patients præfraktur niveau). at patienterne medinddrages i at opstille konkrete genoptræningsmål med udgangspunkt i det habituelle ADL niveau og individuelle behov. at patienterne skal informeres om betydningen af og motiveres til størst mulig grad af selvstændighed og aktiv deltagelse i generhvervelse af ADL, med start umiddelbart efter operation at patienterne tilbydes daglig fysioterapi og ergoterapi at patienterne tilbydes daglig træning af basismobilitet med fokus på hurtig generhvervelse af selvstændighed i funktioner, der er en 10
forudsætning for at kunne udskrives direkte til oprindelig bolig at patienterne tilbydes daglig træning og vurdering af de basale ADL funktioner at patienter, der er i stand til at gennemføre selvtræningsøvelser under indlæggelsen som supplement til træningen med fysioterapeut, instrueres i et progredierende øvelsesprogram ud fra udleveret træningsguide at der anvendes et egnet scoringssystem til monitorering af udviklingen i basismobilitet under indlæggelsen at styrketræning med monitorering af 1RM, der på kort sigt har vist sig effektivt, integreres i den fysioterapeutiske træning at såvel vægtbærende som ikke-vægtbærende øvelser indgår i træningen der er adgang til relevante hjælpemidler. Dokumentation Genoptræningsindsatsen dokumenteres ved hjælp af SKS-kodning i det patientadministrative system. Indikatorer Andelen af patienterne, der får vurderet deres ADL funktion forud for knoglebruddet Andelen af patienterne, der får vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen Andelen af patienterne, deri forbindelse med mobilisering systematisk får vurderet deres smerter ved hjælp af en smerteskala Andelen af patienterne, der får udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen Krævet målopfyldelsesgrad 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion forud for knoglebruddet 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen 90 % af patienterne bør i forbindelse med mobilisering systematisk have vurderet deres smerter ved hjælp af en smerteskala 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen Litteratur/kilder 5. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab 2008. 6. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar 2008. 7. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på www.nip.dk )(14.04.2008) 8. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark. 2008. Agree-gennemgang 11
Akkrediteringsstandard Dokumentnummer Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud eller opdateringer heraf. Dato for oprettelse Forfatter(e) Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Dækningsområde Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord 12
3. Klinisk retningslinje for fase 3 - udskrivelse Dokumentets titel Hoftenære frakturer - udskrivelse Målgruppe Formål Definitioner Fremgangsmåde Ergoterapeuter og fysioterapeuter som genoptræner patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats i forbindelse med udskrivelse af patienter med hoftenære frakturer Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Udskrivelsen: Den del af genoptræningsforløbet under sygehusindlæggelse som direkte er tilknyttet udskrivelse. Der fokuseres på kontinuitet herunder koordination og kommunikation i genoptræningen i forbindelse med overgangen fra sygehus til kommune. Ved behov foretages hjemmebesøg som led i behandlingen, kommunikationen og vidensdelingen sektorerne imellem. Ved lægefagligt vurderet behov for genoptræning udarbejdes genoptræningsplan ud fra regional retningslinje for genoptræningsplan og videreformidles elektronisk, når der er behov for overlevering af genoptræningsopgaven. En række gennemgående tests gennemføres i bestræbelserne på at sikre kontinuitet i beskrivelsen af funktionsniveauet på tværs af sektorer. Det anbefales, at følgende validerede tests, undersøgelsesredskaber og indeks anvendes: Dokumentation Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Dokumentation af, at der er vurderet et genoptræningsbehov. At der er udarbejdet en genoptræningsplan sker ved hjælp af SKS-kodning i det patientadministrative system samt dokumentation i elektronisk genoptræningsplan. Indikatorer Andelen af patienterne, der får vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen Andelen af patienterne, der får udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen Krævet målopfyldelsesgrad 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen 13
Litteratur/kilder Agree-gennemgang 9. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab 2008. 10. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar 2008. 11. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på www.nip.dk) (14.04.2008) 12. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark. 2008. Akkrediteringsstandard Dokumentnummer Dato for oprettelse Forfatter(e) Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud eller opdateringer heraf. Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Dækningsområde Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord 14
4. Klinisk retningslinje for fase 3 kommunal genoptræning Dokumentets titel Målgruppe Formål Hoftenære frakturer. Genoptræning. Fase 3 kommunal genoptræning. Ergoterapeuter og fysioterapeuter som genoptræner patienter med hoftenære frakturer i kommunerne i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 3 af genoptræningsforløbet for patienter med hoftenære frakturer Definitioner Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Fase 3: Den del af genoptræningsforløbet som finder sted i kommunalt regi. Fremgangsmåde I kommunalt regi, sættes der ud fra ICF som referenceramme generelt fokus på genoptagelse af en selvstændig tilværelse med social integration og meningsfulde aktiviteter. Målsætningen vil derfor have øget fokus på aktivitets og/eller deltagelsesniveauet i forhold til de tidligere faser. Patienter informeres og vejledes om kommunens tilbud og valgmuligheder mht. træning og rådgivning og evt. fritvalgsordning. Målsætning og plan for genoptræningen aftales i samarbejde med patient og evrntuelt pårørende. Det anbefales, at: der ikke er ventetid til genoptræning. hjemmebesøg tilbydes hurtigst muligt efter udskrivelsen ved kommunal terapeut, hvis det er relevant. Formålet med besøget er at vurdere ADL og funktionsniveau i egen kontekst, aftale funktionelle mål for genoptræningen på aktivitets- og deltagelsesniveau, at gennemgå bolig samt adgangsforhold i omgivelserne med henblik på at vurdere evt. behov for hjælpemidler og boligændringer, at forebygge fald og således følge op på de ved udskrivelsen iværksatte initiativer. dialog med pårørende og involverede faggrupper foregår løbende og tilpasses den enkelte borgers konkrete situation og problemstillinger der anvendes tests som støtte til vurdering, målsætning og dokumentation af genoptræningen. Genoptræningen Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats tager afsæt i ICF som referenceramme, hvorved indsatsen omfatter træning, vejledning og støtte til: daglige gøremål og meningsfulde aktiviteter udadrettede aktiviteter og deltagelse i sociale sammenhænge personlig ADL træning på træningscenter og/eller i hjemmet med henblik på øget styrke, stabilitet, balance og bevægelighed. 15
forflytninger og færden i hjemmet, udendørs ud fra hjemmet vurdering af behov for og anvendelse af hjælpemidler og boligændringer faldforebyggende indsats og hensigtsmæssige arbejdsstillinger rådgivning i coping af smerter rådgivning om videre træning og aktiviteter efter endt genoptræning mhp. at fastholde funktionsniveau og forebygge fald Dokumentation I borgerens kommunale omsorgsjournal dokumenteres, at: kommunen har modtaget en genoptræningsplan der inden for 5 hverdage er taget kontakt til patienten genoptræningsbehovet er vurderet mål og plan for genoptræningsforløbet er aftalt kommunen benytter samme tests som regionen træningen beskrives løbende især ved væsentlige ændringer der skrives slutstatus i journalen ved forløbets afslutning med kortfattet beskrivelse af forløb, målopfyldelse og funktionsniveau. slutstatus sendes til patienten, sygehuset samt egen læge SKS-koder indberettes til Sundhedsstyrelsen iht. Sundhedslovens 140: Indikatorer Andelen af borgere med hoftenære frakturer, der kontaktes indenfor 5 dage af kommunale terapeuter Andelen af borgere med hoftenære frakturer, der starter genoptræning inden for 10 hverdage Krævet målopfyldelsesgrad 90 % af borgere med hoftenære frakturer bør kontaktes indenfor 5 hverdage af kommunale terapeuter 90% af borgere med hoftenære fracturer bør have startet kommunal genoptræning inden for 10 hverdage efter udskrivelse Litteratur/kilder Agree-gennemgang 13. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab 2008. 14. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar 2008. 15. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på www.nip.dk )(14.04.2008) 16. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark. 2008. Akkrediteringsstandard Dokumentnummer Dato for oprettelse Forfatter(e) Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, 16
tværsektoriel Dækningsområde Søgeord 17
5. Klinisk retningslinje for fase 3 - kommunal genoptræning - afslutning Dokumentets titel Målgruppe Formål Hoftenære frakturer. Genoptræning. Fase 3 kommunal genoptræning afslutning Ergoterapeuter og fysioterapeuter der genoptræner patienter med hoftenære frakturer i kommunerne i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 3 af genoptræningsforløb for patienter med hoftenære frakturer Definitioner Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Fase 3: Den del af genoptræningsforløbet som finder sted i kommunalt regi. Fremgangsmåde I kommunalt regi udarbejdes en terapeutfaglig slutstatus, der beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af borgerens forløb ud fra nedenstående funktionstests, ADL-vurdering og borgerens egenvurdering: Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Dokumentation Mål, planlægning og dokumentation tager udgangspunkt i ICF som begrebsrammen Kommunens elektroniske omsorgssystem anbefales anvendt til dokumentationen, og status udleveres til borger samt sendes elektronisk til egen læge og udskrivende sygehus. SKS-koder indberettes til Sundhedsstyrelsen iht. Sundhedslovens 140. Indikatorer Andelen af borgere med hoftenære frakturer, der har fået udfærdiget en slutstatus Krævet målopfyldelsesgrad 90 % af borgere med hoftenære frakturer bør have udarbejdet en slutstatus Litteratur/kilder 17. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab 2008. 18. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar 2008. 18
Agree-gennemgang 19. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på www.nip.dk )(14.04.2008) 20. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark. 2008. Akkrediteringsstandard Dokumentnummer Dato for oprettelse Forfatter(e) Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Dækningsområde Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord 19
Del 2 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer (ICD-10 diagnosekoder: S 72.0 Fractura trochanterica, S72.1 Fractura pertrochanterica, S72.2 Fractura subtrochanterica) En tværsektoriel beskrivelse af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Områdedækning Genoptræningsforløbsbeskrivelsen omfatter genoptræning af patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark fra indlæggelsen på sygehus til overgangen fra sygehus til kommune til afslutningen af genoptræningen i kommunalt regi. Arbejdsgruppen bag forløbsbeskrivelsen er nedsat af arbejdsgruppen vedr. dokumentation, kvalitet og faglig udvikling på gentræningsområdet og er en tværsektoriel gruppe bestående af ergoterapeuter og fysioterapeuter. Arbejdsgruppen referer til Følgegruppen for genoptræning. Formålet med udarbejdelsen af genoptræningsforløbsbeskrivelsen er, at udarbejdelse af sygdomsspecifikke genoptræningsforløb og kliniske retningslinier vil medvirke til at ensarte og evidensunderbygge den daglige praksis på sygehusene og i kommunerne. Derudover er der et ønske om, at den kan inspirere til kvalitetsudvikling af de ergoterapeutiske og fysioterapeutiske ydelser som led i de tværfaglige teams samlede rehabiliteringsindsats. Den beskrevne indsats, er den Region Syddanmark og kommunerne i regionen ønsker at arbejde hen imod, men det skal pointeres, at den regionale indsats er underlagt nationale indsatser, som f.eks. Den danske kvalitetsmodel (DDKM), Det nationale indikatorprojekt (NIP) og Det Ortopædiske Selskabs reviderede nationale referenceprogram Referenceprogram om hofterbrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hofterbrud 2008. På tilsvarende vis kan evt. lokale retningslinjer og instrukser være underlagt herværende regionale beskrivelser. Målgruppen er primært ergoterapeuter og fysioterapeuter, som genoptræner patienter med hofternære frakturer i kommunerne i regionen og i Region Syddanmark, dvs. terapeuter på både akut- og rehabiliterings-sygehuse, samt i den kommunale sektor. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen og de kliniske retningslinjer har været i høring på sygehusene, i kommunerne, i relevante faglige specialeråd og i praksissektoren. Nærværende materiale er tilrettet ud fra høringssvar og godkendes af Det Administrative Kontaktforum. Indhold Genoptræningsforløbsbeskrivelsen bygger på lovgivningen, sundhedsaftalen for genoptræning i Region Syddanmark herunder det regionale snitfladekatalog og den regionale retningslinje for genoptræningsplaner. Genoptræning efter sundhedsloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt [1]. samt på nedenstående faglige referenceramme og definition af rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, 20
pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats [2] I forløbsbeskrivelsen gives anbefalinger, som i vid udstrækning er baseret på Dansk Ortopædisk Selskabs nationale referenceprogram for behandling af patienter med hoftenære frakturer. Derudover er der søgt evidens på relevante databaser (herunder Cochrane Library, Pubmed og Cinahl) ikke mindst for at kunne beskrive den ergoterapeutiske indsats, da beskrivelsen i det nationale referenceprogram er utilstrækkelig. Der er ikke foretaget en systematisk evidens- og litteraturgennemgang, men anbefalingerne er i videst mulig omfang baseret på evidens. Evidensniveauerne er angivet med bogstaver (fra A til D) efterfølgende de udsagn, som evidensen henviser til og gengivet i bilag 1. Evidensen er suppleret med konsensus af kliniske erfaringer fra daglig praksis. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er således udarbejdet på baggrund af en kombination af evidensbaserede anbefalinger og beskrivelser af genoptræningsindsats baseret på arbejdsgruppens vurdering af best practise. Arbejdsgruppen har på baggrund af genoptræningsforløbet udarbejdet kliniske retningslinier for ergoterapeutisk og fysioterapeutisk praksis. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen Rehabiliteringen af patienter med hoftenære frakturer er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces, som rettes mod, at patienterne opnår optimal funktionsevne herunder mulighed for selvstændigt at varetage meningsfyldte aktiviteter og deltage i sociale sammenhænge. Personer, der indlægges med hoftebrud, er samlet set en yderst heterogen gruppe. Gruppen spænder fra kognitiv velfungerende og selvstændige ældre borgere til sårbare og svækkede personer med komplekse helbredsproblemer og med stort behov for støtte i hverdagen. Det optimale rehabiliteringsforløb forudsætter således en velkoordineret, tværfaglig og individuelt tilrettelagt interdisciplinær indsats. I det nationale referenceprogram for behandling af patienter med hoftenære frakturer har en lang række undersøgelser vist, at faktorer som alder, kognitivt niveau, bopæl, konkurrerende lidelser, frakturtype, funktionel mobilitet og niveau for ADL forud for et hoftebrud har stor indflydelse på outcome [4] III/C. Der er derudover påvist sammenhæng mellem det habituelle funktionsevneniveau, mobilitetsniveau og outcome for patienten: jo bedre habituelt funktionsevneniveau, - jo større sandsynlighed for, at dette genvindes [5,6,7III/C,8IIb/B,9]. I forbindelse med udarbejdelsen af det reviderede nationale referenceprogram [4] er der fundet tre systematiske review/metaanalyser, der undersøger effekten af indsatsen i forskellige afdelinger/ rehabiliteringsenheder. Et Cochrane review [10] Ia/A bestående af ni randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), der undersøger effekten af rehabilitering forestået af et interdisciplinært specialist team i forhold til en almindelig ortopædkirurgisk afdeling, viste, at de tilgængelige studier havde forskellige mål, interventioner og resultater. En kombination af resultater (f.eks. dødelighed og udskrivning til institution) viste dog en positiv tendens for patienter, der havde modtaget en koordineret rehabilitering under indlæggelsen, men resultaterne var heterogene og ikke statistisk signifikante [10] Ia/A. Et nyere systematisk review [11]Ia/A med samme fokus belyser blandt flere effekten af behandling i den ortopædkirurgiske afdeling med et interdisciplinært specialist team med ekspertise i såvel den akutte fase som videre rehabilitering, der i varierende grad involverede geriatriske læger. Interdisciplinært specialist team er her i dette studie defineret ved at involvere tværfaglige og 21
specialiserede sundhedsprofessionelle, som med tæt tværfaglig koordinering målrettet arbejder sammen hen imod at forbedre funktionsniveauet for patienter med hoftenære frakturer, idet de anvender aktivitetsbaseret tilgang med henblik at optimere patientens pleje, behandling og genoptræning [11]. En metaanalyse af fire studier viste signifikant flere patienter udskrevet til egen bolig med reduktion i indlæggelsestid på ni dage i forhold til kontrolgruppen, som normalt blev behandlet i en almindelig ortopædkirurgisk afdeling. Ligeledes var der i studier med tidlig planlægning af udskrivning, signifikant flere udskrevet til oprindelig bolig med en kortere samlet indlæggelsestid. Derimod fandtes der ikke nogen sikker effekt af behandling for patienter udskrevet til rehabiliteringsenhed. Dog vurderes det, at sidstnævnte kan være relevant for patienter med et længerevarende rehabiliteringsbehov [11] Ia/A. Senest har et systematisk review [12] Ia/A af 11 RCT er, der sammenligner koordineret multidisciplinær rehabilitering med konventionel ortopædkirurgisk behandling vist en 16 % reduktion i en kombination af mortalitet og udskrivning til plejehjem med flere udskrevet til eget hjem. Dertil kommer et nyere svensk RCT-studie [13] Ia/A, hvor et multidisciplinært postoperativt interventions program viste signifikant færre komplikationer under indlæggelsen, kortere indlæggelsestid og højere funktionsniveau på såvel kort- som lang sigt i forhold til kontrolgruppen, der blev behandlet "konventionelt". Det er væsentligt at påpege, at det er de samlede programmer, der er vurderet i disse review/metaanalyser, hvorfor det ikke er muligt at konkludere noget om, hvilken betydning de enkelte indsatsområder har haft i forhold til hinanden. I det nationale referenceprogram anbefales derfor: at alle patienter som udgangspunkt behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialist-team med fokus på tidlig planlægning af udskrivning (A) Tests og indeks Patientens funktionsevne og funktionsevnenedsættelse fastlægges ud fra alle tilgængelige informationer: journal, oplysninger fra patienten, pårørende, primærsektor, egen læge, sygehus, observation, tværfaglig dialog med mere. Referenceprogrammet har følgende konkrete anbefalinger i forhold til valg af test og indeks: At der ved indlæggelsen anvendes validerede test/scoringssystemer, der vurderer genoptræningspotentialet C, eksempelvis, the New Mobility Score, Functional Recovery Score eller Barthel-20 indeks. At der anvendes et valideret og enkelt scoringssystem til daglig monitorering af udviklingen i basismobilitet under indlæggelsen C, eksempelvis the Cumulated Ambulation Score. At der ved udskrivning anvendes test der monitorerer den funktionelle mobilitet, der er følsomme for ændringer over tid og som evt. kan prædikere nye fald C, eksempelvis Timed Up & Go Testen. Ifølge det nationale referenceprogram, er der udviklet forskellige metoder til vurdering af ADLniveauet og mobiliteten, men der foreligger ikke international eller national konsensus om valg af metode til patienter med hoftebrud. En ADL-score til vurdering af det habituelle ADL-niveau hos patienter med hoftebrud bør indbefatte alle funktioner af dagliglivets aktiviteter, såvel de basale (ex. påklædning, toiletbesøg) som de instrumentelle (ex. indkøb, rengøring, tøjvask) ADL-funktioner, herunder mobilitet og kognitivt niveau III, IV. En målrettet individuel genoptræning af de basale ADL-funktioner under indlæggelsen fordrer, at ADL-scoren er tilstrækkelig sensitiv til at identificere behovet for intervention og kompensationstræning, herunder anvendelsen af 22
hjælpemidler. Scoren skal kunne monitorere udviklingen med henblik på at opnå en samlet vurdering af patientens mulighed for at kunne fungere i eget hjem. Krav til ADL-scoringssystem: 1. Skal kunne identificere det habituelle funktionsniveau i forhold til basal og instrumental ADL. 2. Skal kunne anvendes til daglig vurdering af genoptræningsbehovet samt som opfølgning. 3. Skal være valideret samt vurderet som klinisk anvendelig. Der er ikke evidens for, hvornår vurderingen af habituelt funktionsniveau bør foretages. Dog anbefales det, at ADL-vurderingen foretages ved indlæggelsen, senest inden for 48 timer. Ia/A I Referenceprogrammet anbefales: At patienternes basale og instrumentelle ADL-niveau vurderes ved indlæggelsen ud fra en valideret score, eksempelvis Functional Recovery Score eller Barthel-20 index. C Nedenstående undersøgelsesredskaber har arbejdsgruppen vurderet som værende best practice, idet de er validerede i forhold til vurdering af ADL-funktion: COPM (Canadian Occupational Performance Measure) kan anvendes i forbindelse med afdækning af de aktivitetsproblemer, patienten oplever i det daglige. Ud fra resultaterne af COPM, udarbejdes en aktivitetsorienteret målsætning for rehabiliteringen i samarbejde med patienten. D AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) er et observationsredskab, der anvendes til at vurdere kvaliteten af personers udførelse af dagligdagsaktiviteter. Kvaliteten af personens aktivitetsudførelse vurderes ved at måle på graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder. C, D ADL taxonomi, der er et dokumentationsredskab til at beskrive personers aktivitetsformåen indenfor en række hverdagsaktiviteter. (4) Afdækningen af personens aktivitetsproblemer kan foregå enten som et interview eller observationer. Resultatet kan enten opsummeres på et undersøgelsesskema eller en ADL cirkel. Der er foretaget flere studier, som har styrket redskabets struktur og begrebsvaliditet C Arbejdsgruppens anbefaling af tests, indeks og undersøgelsesredskaber På baggrund af referenceprogrammet og egne erfaringer fra daglig praksis anbefaler arbejdsgruppen en række tests, indeks og undersøgelsesredskaber Ved den daglige genoptræningspraksis anbefales brug af: Barthel-20 ADL-taxonomien under indlæggelse/ COPM i kommunalt regi Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS) Ved afklaring af gruppetilhørsforhold (uddybes i det efterfølgende afsnit) i forhold til vurdering af genoptræningspotentiale Barthel-20 Orientation-Memory-Concentration (OMC) New Mobility Score (NMS) Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 23
Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Der henvises til bilag 2, hvor links til ovenstående tests og supplerende tests er oplistet. Patienter inddelt i 3 patientgrupper ud fra genoptræningspotentiale Arbejdsgruppen anbefaler, at patienter med hoftenære frakturer opdeles i tre grupper, hvor indsatsen målrettes i forhold til det genoptræningspotentiale, der kan vurderes at være til stede. Genoptræningspotentiale defineres i denne sammenhæng som Den enkelte patients potentiale for genoptræning og tilbagevenden til oprindelig bolig. Genoptræningspotentialet er afhængigt af faktorer som alder, kognitivt niveau, bopæl, konkurrerende lidelser, frakturtype, funktionel mobilitet og ADL-niveau forud for hoftebruddet [7III/C, 14]. New Mobility Score (NMS), der vurderer præfraktur funktionsniveau, har med et skæringspunkt på 5 vist sig at kunne prædikere mortalitet et år efter hoftebrud [15]III/C samt genoptræningspotentiale og funktionsniveau seks måneder efter operation [16]III/C. Et skæringspunkt på 7 kan prædikere, hvornår der opnås selvstændighed i basismobilitet under indlæggelsen [17] III/C. I overensstemmelse med anbefalingen fra udkastet til det nationale referenceprogram beskriver Häkkinen et al.[18]b, at der er størst sandsynlighed for, at patienter med hoftenære frakturer kan genvinde deres funktionsniveau, hvis rehabiliteringsprogrammer målrettes på baggrund af kognitiv status. Undersøgelsen viser, at i en gruppe af akutte patienter med hoftebrud indlagt i et geriatrisk afsnit, som alle modtager det samme multidisciplinære rehabiliteringsforløb, er der signifikant forskel på, i hvor høj grad grupper af patienterne genvinder den tidligere funktionsevne indenfor ADL-aktiviteter og dermed profiterer af genoptræningen. Gruppen af patienter, som scorer MMSE < 18 har mindre fremgang i selvstændigt at kunne varetage ADL-aktiviteter og har 12 måneder efter bruddet svære funktionsevnenedsættelser, som følge af hoftebruddet. Gruppen af patienter, som scorer MMSE > 17 nærmer sig i betydeligt højere grad den tidligere funktionsevne indenfor ADLaktiviteter uden dog at genvinde denne fuldstændigt. En canadisk undersøgelse beskriver ligeledes, at rehabiliteringsprogrammer er mest effektive, hvis de målrettes på basis af patientens mentale status. Undersøgelsen viser, at patienter, som scorer MMSE < 22, næsten alle bliver afhængige af hjælp efter hoftebrud. Blandt patienter, som scorer MMSE > 22, har dårligt selvvurderet helbred, flere sygdomme og høj alder betydning for risikoen for ikke at genvinde tidligere funktionsniveau. I undersøgelsen deles patienter i MMSE > 22 gruppe i 1) en gruppe uden hjælp før fraktur og 2) en gruppe med nogen hjælp. Hyppigst er tab af ADLfunktionsevne i gruppe 2 og ses i form af mistet evne til at klare bad og klæde sig på [19]. Et studie viste signifikant kortere indlæggelsestid blandt patienter med moderat (MMSE 12-17) til mild (MMSE 18-23) demens, der fulgte et intensivt tværfagligt rehabiliteringsforløb i en geriatrisk afdeling frem for det lokale hospital, med signifikant flere patienter i egen bolig 3 måneder efter operation. Patienter modtog her fysioterapi to gange dagligt under indlæggelsen, et hjemmebesøg hvis vurderet nødvendigt, og alle havde ti besøg af fysioterapeut efter udskrivelse til egen bolig [20]Ib/A. Patienter med nedsat kognitivt niveau kan have svært ved at indgå i et aktivt samarbejde omkring genoptræningen, dog har undersøgelser vist, at patienter opnår samme effekt af 24