Lægebehandling ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri

Lægebehandling ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri Manual for medicinsk behandling, psykoedukation og støttende, ressourceorienterede samtaler 4. version Randomiseret klinisk forsøg: PTF4 Udarbejdet oktober 2013 - marts 2014 Udarbejdet af: Jessica Carlsson, Morten Ekstrøm, Jasmina Ryberg, Marianne Kastrup, Charlotte Sonne, Sigurd Uldall, Signe Lund Skammeritz, Hinuga Sandahl, Laura Lindberg og Maja Nordbrandt. Læger og forskningskoordinator ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) Region Hovedstadens Psykiatri

Forord Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) er et specialtilbud til folk med psykiske lidelser, som har en anden etnisk baggrund end dansk og hvor kulturelle faktorer spiller en væsentlig rolle i sygdomsbilledet. CTP er beliggende på Psykiatrisk Center Ballerup og er dermed en del af Region Hovedstadens Psykiatri. Den største patientgruppe er voksne flygtninge med traumerelaterede psykiatriske lidelser som PTSD og depression. En mindre patientgruppe er typisk indvandrere eller familiesammenførte personer som har andre psykiatriske lidelser, men hvor kulturelle aspekter dominerer i sygdomsbilledet. Der er mange komplicerende sociale og somatiske faktorer samt en høj grad af komorbiditet med blandt andet psykotiske oplevelser, personlighedsforstyrrelser og misbrug. Behandlingsforløbene varetages af læger, psykologer, sygeplejersker og fysioterapeuter i tæt samarbejde med socialrådgivere, tolke og sekretærer. CTP har 30 medarbejdere, 30 timelønnede tolke og studentermedhjælpere samt praktikanter og kandidatstuderende tilknyttet. CTP har såvel regionsfunktion som højt specialiseret funktion. Denne manual er en videreudvikling af tidligere lægemanualer, er udarbejdet i fællesskab af læger ansat ved CTP. Denne manual beskriver de lægelige opgaver ved visitation, behandling, journalføring og rating af målgruppen. Fundamentet i lægebehandlingen er evidensbaseret med udgangspunkt i individuel psykoedukation og antidepressiv medicin. Al behandling i CTP foregår som veldefinerede behandlingspakker. Et almindeligt behandlingsforløb for traumatiserede flygtninge (T-pakke) strækker sig over et halvt år og består af 10 lægesamtaler og 16 psykologsamtaler. I CTP er behandling og forskning tæt integreret og fra 2013-2015 pågår et randomiseret klinisk forsøg med henblik på at vurdere effekten af supplerende fysioterapi. For patienter som ikke er velegnede til T-pakken har vi PLUS pakkerne. PLUS står for Psykolog, Læge, Udredning og Sygeplejerske. PLUS-pakke er en intern betegnelse og det er vedtaget at vi bruger betegnelserne Udrednings-pakke og Behandlings-pakker til ekstern kommunikation. De er ikke diagnose afhængige men tilbydes i henhold til patienternes behov. Efter et udredningsforløb (U-pakke) kan man tilbydes pakkeforløb med kun lægebehandling (L-pakke), kun psykoterapi (P-pakke) eller overvejende sygeplejerske samtaler (S-pakke). Ved alle pakker er der tilbud om socialrådgiver samtaler. Manualen er tilgængelig for alle interesserede og kan på forespørgsel tilsendes pr. E-mail som vedhæftet PDF-fil. Manualen revideres i 2015, hvor et nyt forskningsprojekt opstarter. Morten Ekstrøm, Overlæge, ph.d.

Indhold Introduktion af nye læger i CTP... 5 Møder for læger i CTP... 6 Koordinationsmøde... 6 Fælles morgenbord... 6 Behandlingsmøde... 6 Alle lægemøde... 6 Overlægemøde... 7 Supervision af yngre læger... 7 Transkulturel journalclub... 7 TRAFIK (Transkulturel Film og Kogekunst)... 7 Lægefagligt forum... 7 Tolkning i CTP... 8 Resumé... 8 Formål... 8 Retningslinjer for rekvirering af tolk... 8 Retningslinjer for den praktiske anvendelse af tolk... 8 Betaling... 9 Ansvar og opgavefordeling... 9 Ydelser i CTP... 10 Hvad er en ydelse?... 10 Hvordan registreres ydelserne?... 10 Hvor mange ydelser?... 10 Aggressive og latent aggressive patienter i CTP... 11 Resumé... 11 Definition... 11 Stillingtagen... 12 Tidspunkt... 12 Lokale... 12 Kolleger... 12 Alarm... 13 Deeskalering... 13 Bagefter... 13 Visitation... 14 Henvisning... 14 Målgruppe... 15 Visitationssamtale... 16 Journal... 19 Visitationsjournal (se Bilag 1)... 19 Psykiatrisk profil (se Bilag 3)... 19 Løbende journalføring... 19 Behandlingsplan (se Bilag 5)... 20 Patientforløb... 21 Patientforløb i PTF4 (Psykiatrisk TraumeForskning)... 21 Fase 1... 22 3/136

Fase 2... 23 Patientforløb: Udredningspakke (U-pakke)... 25 Behandlingsforløb: PLUS-pakker... 26 S-pakke... 26 P-pakke... 27 L-pakke... 28 Psykoedukation... 30 Generelle forhold... 30 Medicinsk behandling... 32 Vejledning angående EKG-håndtering... 32 Medicinsk behandling under PTF4... 33 Sertralin... 35 Venlafaxin... 39 Mianserin... 43 Amitriptylin... 45 Quetiapin... 49 Medicinsk behandling under PLUS-pakker... 52 Medicinskemaer... 52 Relevant litteratur... 53 Bilag 1: Visitationsjournal... 55 Bilag 2: Klinisk vurdering... 82 Bilag 3: Psykiatrisk profil... 86 Bilag 4: U-pakke anbefaling... 87 Bilag 5: Behandlingsplan PTF4 og B-pakker... 88 Bilag 6: Lægesamtale... 89 Bilag 7: Psykoedukation - HUSK... 92 Bilag 9: Ratingpakker + HoNOS rating... 110 Bilag 10: Erklæringer og korrespondance... 127 Bilag 11: Flowchart, lægebehandling PTF4... 134 Bilag 12: Flowchart U- og B-pakker... 135 4/136

Introduktion af nye læger i CTP Ansvarlige for uddelingering af opgaver ifm. introduktion: Morten (klinik/overordnet), Maritxell (MA) (administrativt) og Jessica (JC) (forskning) Introduktion: - Introduktionsprogram tilsendes inden ansættelsesstart. - Udlevering af Introduktionsmatriale - Tage SCAN-kursus - CV skal foreligge underskrevet og dateret - Introduktion til forskning og journal. - Manualer og lægemappe udleveres (ICD-10 forskningskriterier, læge- og psykologmanual) - Underskrift på uddelegeringsliste - Alle læger anbefales at tage online GCP-kursus og aflevere certifikat. - Deltage i formelt intro-program for PCB. - Kontrakt, login, arbejdsplads, email og andre formalia - 5-10 visitationer sammen med anden læge (første 2 hvor anden læge er hovedaktør og sidste 2-3 hvor anden læge er observatør) - Gennemgang af lægemanual inkl. medicinering og psykoedukation og lægebreve. 5/136

Møder for læger i CTP Koordinationsmøde Tidspunkt: mandage klokken 08.30 09.00 Deltagere: alle ansatte i CTP Sted: konferencelokalet Form: overlægen fungerer som mødeleder. Der laves indledningsvist en dagsorden, hvor hver deltager melder ind med punkter. Det kan have karakter af almindelig information, orientering, forslag, opklarende spørgsmål, drøftelser, etc. Der tages på skift referat som gemmes på P-drevet. Fælles morgenbord Tidspunkt: onsdag 08.30-09.00 Deltagere: alle ansatte i CTP Sted: konferencelokalet Form: ugens duks fremgår af en liste på sekretariatet. Ansatte i CTP har på skift en uge, hvor man skriver referat fra K-møde, køber morgenmad onsdag og har et øje på køkkenet. Behandlingsmøde Tidspunkt: onsdag 09.00-10.00 Deltagere: læger, psykologer, socialrådgivere og fysioterapeuter i CTP Sted: konferencelokalet Form: ugens ordstyrer fungerer som mødeleder. Der laves en dagsorden, hvor hver deltager melder ind med relevante kliniske problemstillinger. På skift præsenteres disse problemstillinger kort og præcist med en problemformulering og gerne et eller flere løsningsforslag. Efter en drøftelse af forskellige muligheder tages en beslutning. Patienter, der har været igennem U-pakke drøftes, behandlingsansvarlig læge er ansvarlig for at beslutningen fra konferencen føres ind i OPUS efter orienterende samtale med patienten. Der skrives ikke referat. Alle lægemøde Tidspunkt: første onsdag i hver måned kl 12-13 Deltagere: læger Sted: konferencelokalet 6/136

Overlægemøde Tidspunkt: Deltagere: Sted: onsdag i hver måned kl 12-13, fraset første onsdag, hvor der er alle lægemøde. overlæger konferencelokalet Supervision af yngre læger Tidspunkt: hver anden onsdag fra 13-14 Deltagere: yngre læger Sted: overlæge kontor Form: problemstillinger vedr. patienter kan diskuteres. Transkulturel journalclub Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-17 Deltagere: læger, psykologer, socialrådgivere og fysioterapeuter Sted: konferencelokalet Form: 3 forskningsartikler gennemgåes og diskuteres i plenum. Der er blandt andet fokus på forskningsdesign og metode. TRAFIK (Transkulturel Film og Kogekunst) Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-20 Deltagere: Alle ved CTP Sted: konferencelokalet Form: Fagligt oplæg i arbejdstiden fra kl. 15 16 eller længere ved behov. Herefter valgfri deltagelse i socialt arrangement med filmfremvisning og fælles middag. Lægefagligt forum Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-17 Deltagere: læger ved PCB Sted: konferencelokalet Form: Oplæg og efterfølgende diskusion i plenum. Emnerne er klinisk relevante for læger i CTP. 7/136

Tolkning i CTP Resumé Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) er forpligtet til at rekvirere tolk til patienter, som ikke behersker dansk. Det er den enkelte behandler, der vurderer behovet for tolkning. Tolken rekrutteres primært ved hjælp af tolkekoordinatoren. Tolken rekvireres/ bookes af sekretærerne. Formål At sikre en optimal kommunikation med patienter og deres pårørende, således at man kan tilbyde en høj faglig kvalitet i behandlingen. Retningslinjer for rekvirering af tolk Hvis det vurderes, at patienten ikke behersker dansk, skal tolken bestilles så tidligt som muligt af hensyn til planlægningen. Bemærk at en tolkesamtale tager dobbelt så lang tid som en samtale, der foregår på dansk. Dette skal derfor tages i betragtning, når man bruger tolk. Hvis det drejer sig om at give en besked til patienten eller en kort samtale, hvor patientens fysiske fremmøde ikke er nødvendig eller mulig, kan tolkningen foregå på telefon. CTPs sekretærer skal kontaktes med hensyn til bestilling af tolk. I tilfælde af deres fravær henvises som første valg til CTPs tolkeliste (forefindes i sekretariatet). Såfremt det ikke er muligt at rekvirere en tolk fra denne liste, må man rekvirere en tolk fra Social-Medicinsk Tolkeservice (www.tolkeservice.dk). Familiemedlemmer, særligt børn og patientens venner bør ikke benyttes som tolke. Afbestilling af tolkning skal finde sted senest 24 timer inden tolkningstidspunktet, ellers betales fuldtakst. Retningslinjer for den praktiske anvendelse af tolk Vær opmærksom på at bestille en tolk, der taler det rigtige sprog Hvis patienten ønsker at bruge en bestemt tolk, meddeles patienten, at vi kun bruger de tolke fra vores egen liste. Såfremt særlige forhold gør sig gældende, kan denne regel undtagelsesvis omgås efter aftale med de tolkeansvarlige personer. Orienter tolken om indhold og varighed af samtalen. Sekretariatet søger for, at tolkene ved 1. samtale på CTP får udleveret retningslinjerne for tolkning (se pjecen Generelle retningslinjer for tolkning i CTP_2014 ) Tolken placeres et sted, hvor tolken kan se og høre alle parter. Hvis der er flere behandlere til stede, er det mest hensigtsmæssigt, at tolken sidder ved siden af patienten. Giv tolk og patient tid til at udveksle nogle ord med hinanden inden samtalen En tolketime er på 50 minutter 8/136

Præciser tolkens og din egen tavshedspligt Præciser overfor begge, at alt skal tolkes i samtalen, og at samtalen er mellem personale og patient Start med small talk Tal i korte sætninger Se på patienten ikke på tolken Tal i 1. person direkte tale Giv ikke for mange informationer ad gangen og gentag det væsentlige Vær særlig opmærksom på anvendelsen af slang og humor, som er svært at oversætte Aftal ny tid Lad tolk og patient udveksle et par afsluttende bemærkninger Brug ikke tolken som stik-i-rend-dreng Gennemgå evt. tolkeforløbet med tolken efter samtalen Hvis der har været kommunikationsproblemer, misforståelser eller tvivlsspørgsmål om patientens reaktioner, spørg tolken, hvorvidt der er nogen kulturelle aspekter, man skal tage hensyn til For- og eftersamtalen samt udfyldelse af bilag skal foregå indenfor den tid, tolken er bestilt til Ved yderligere spørgsmål med hensyn til, hvordan tolkesamtalen skal foregå, kan overlæger kontaktes (ME, JR). Betaling Efter hver samtale underskriver behandleren tolkebilaget. Tolkeskemaet skal udfyldes, uanset om der benyttes en tolk fra CTPs tolkeliste eller fra Social-Medicinsk Tolkeservice. Tolken sender regningen elektronisk til CTP. Af hensyn til regnskabet skal tolken aflevere/ sende tolkebilagene til sekretariatet. Det er vigtigt at holde tolkesamtalen inden for 50 minutter, da overskridelse af denne tidsramme vil udløse en times ekstrabetaling til tolken. Ansvar og opgavefordeling Tolkekoordinatoren er ansvarlig for at rekruttere nye tolke og aftale honorering. Tolkebrugeren er ansvarlig for, at tolkesamtalen afvikles hensigtsmæssigt (jvf. Praktiske retningslinjer ). De tolkeansvarlige personer er ansvarlige for at orientere og uddanne personalet vedrørende anvendelsen af tolke. Tolkene har det fulde ansvar for tolkningens korrekthed. 9/136

Ydelser i CTP Hvad er en ydelse? Det er enhver patient kontakt med et behandlingsmæssigt perspektiv i bredeste forstand. Siger man blot goddag til patienten eller aftaler hurtigt en ny tid er der ikke tale om en ydelse. Hvis man derimod sidder med patienten og taler om en eller flere problemstillinger af behandlingsmæssig karakter er det at betragte som en ydelse. Hvis man sidder med patienten og booker en række tider for en længere periode er det også at betragte som en ydelse. Det er altså ikke varigheden som er afgørende. Der kan således være tale om en kort samtale af f.eks.10 minutters varighed eller en visitation. Bliver man f.eks. bedt om at skrive en recept, eller får man en snak om hvordan patienten har det aktuelt eller har haft det siden sidste samtale er det at betragte som en ydelse. Ved de fleste samtaler er der afsat en time, hvoraf ca. 45 min. går til direkte patientkontakt og ca. 15 min. til journalføring og pause. Hvordan registreres ydelserne? Hver eneste gang man har haft en ydelse skal det noteres og registreres i OPUS. Som behandler i CTP skriver man alle notater selv. Det er således behandlerens eget ansvar at få registreret alle sine ydelser. Sekretariatet gennemgår de elektroniske kalendere og registrerer udeblivelser og afbud. Derfor er det vigtigt, at det bliver noteret i den elektroniske kalender, når der er afbud/udeblivelse. Hvor mange ydelser? En fuldtidsarbejdende behandler på CTP har en kapacitet på 800 ydelser om året dvs. 67 ydelser pr. måned i gennemsnit. Det er klart, at man har mindre end 67 ydelser en måned, hvor man f.eks. afholder ferie, men så har man mere end 67 ydelser de øvrige måneder. 800 ydelser er det reelle antal ydelser dvs. ikke inkluderet udeblivelser, afbud, etc. Er man ansat en dag pr. uge har man kapacitet til 160 ydelser om året, to dage pr. uge 320 ydelser om året, etc. 10/136

Aggressive og latent aggressive patienter i CTP Resumé Af og til vil patienter i CTP vise sig at være latent aggressive eller endog frembyde decideret aggressiv adfærd. Denne instruks er udarbejdet med henblik på at skitsere de forholdsregler man som ansat i CTP bør og kan tage overfor denne patientgruppe. Definition Den aggressive patient Ved aggressiv adfærd forstås direkte fysiske udfald mod personer eller ting. Der kan også være tale om verbale trusler om aggression eller en stemmeføring (f.eks. højrøstet, agiteret, bydende, afbrydende) der i sig selv virker truende og aggressiv. Endelig kan kropsholdningen og ansigtsudtrykket (f.eks. fremoverbøjet, hævede skuldre, knyttede næver, stirrende & vredt blik) også i sig selv være et tegn på aggressivitet. Den latent aggressive patient Det er mere vanskeligt at beskrive eller definere den latent aggressive patient fordi han/hun netop ikke er egentlig aggressiv - kun potentielt. Ved den kliniske vurdering fremtræder den latent aggressive patienter typisk moderat til meget anspændt, irritabel og med dårlig emotionel kontakt. Patienten vil også ofte fremtræde moderat til meget forpint, koncentrationsbesværet og med dårlig formel kontakt. En del vil tillige fremtræde psykosesuspekte eller deciderede psykotiske med begrebsmæssig disorganisering, vrangforestillinger og måske hallucinationer. Tidligere aggressiv adfærd, tendens til udadprojicering og mistanke om en præmorbid dyssocial personlighedsstruktur øger risikoen for aggressive episoder. Endelig skal man være opmærksom på den følelse patienten efterlader i en - det kan være en udefinerlig følelse af f.eks. ubehag, ængstelse eller øget vagtberedskab, selvom der ikke umiddelbart er noget i patientens adfærd som direkte signalerer aggression. 11/136

Stillingtagen Henvisning Såfremt det af henvisningen fremgår, at patienten tidligere har frembudt aggressiv adfærd eller man får indtryk af potentielt aggressiv adfærd men alligevel tilhører målgruppen skal patienten til visitationssamtale hos ME. Visitation Såfremt den visiterende læge får indtryk af aggressiv eller latent aggressiv adfærd hos patienten skal patienten konfereres med en overlæge før nye samtaler eller aftaler. Der er tre muligheder 1) patienten afsluttes, 2) patienten overgår til ME til videre vurdering og evt. behandling, 3) patienten fortsætter hos den pågældende læge hvis det skønnes forsvarligt. Samtaleforløb Såfremt en patient undervejs i et samtaleforløb fremtræder aggressiv eller latent aggressiv konfereres det først med anden behandler involveret i patienten og dernæst med en overlæge. Patienten kan tages op på behandlingskonference førstkommende onsdag. Tidspunkt Har man at gøre med affektspændte patienter der vurderes som latent aggressive skal man altid henlægge samtalerne til tidsrummet 9-15, hvor de fleste i CTP normalt er til stede. Ved disse patienter er det direkte kontraindiceret, at henlægge samtalerne til tidligt om morgenen eller sent om eftermiddagen, hvor kun få er til stede eller vagtskifte i centeret. Lokale I tilfælde af anspændte, latent aggressive patienter kan man vælge at henlægge samtalerne til konferencerummet. Kolleger Er man utryg ved en patient skal man altid sørge for, at orientere kollegerne i CTP om, at man har en samtale, hvor de skal være ekstra opmærksomme på larm eller højrøstet samtale. Har kollegerne den mindste mistanke om, at en kritisk situation er under udvikling skal de banke på og forhøre sig. 12/136

Alarm I CTPs sekretariat findes mobile overfaldsalarmer, som alle behandlere ved CTP kan bære hvis de ønsker det. I den almindelige hverdag på CTP er det normalt ikke relevant at bære disse alarmer. Hvis man derimod skal til samtale med en patient man føler sig det mindste utryg ved, bør man hente en mobil alarm. Hvis denne alarm udløses vil kolleger straks løbe efter lyden og åbne døren til det kontor hvor alarmen er udløst. Hvis man hører alarmen fra et andet kontor skal man ligeledes straks løbe efter lyden uanset hvad man er beskæftiget med på pågældende tidspunkt. Deeskalering Det er vigtigt at man som behandler lærer deeskalerings teknikker i forhold til aggressive eller latent aggressiv patienter. Der afholdes to gange årligt kursus i deeskalering, som behandlere ved CTP kan vælge at deltage i. Der henvises i øvrigt til relevante dokumenter på VIP Portalen herunder Voldspolitik samt Risikovurdering og deeskalering af vold og trusler. Bagefter Det er vigtigt at behandlere og tolke som oplever truende eller deciderede aggressive episoder får mulighed for at tale episoden igennem snarest muligt dels mht. afgiftning dels mht. at drøfte, hvordan lignende kan undgås fremover. Det er bedst umiddelbart efter episoden, ellers senere samme dag og hvis det ikke kan være anderledes den næste dag. Afhængig af episodens art kan flere forskellige deltage 1) først og fremmest de implicerede parter, 2) andre behandlere tilknyttet patienten, 3) en overlæge og 4) evt. andre kolleger. Der henvises i øvrigt til relevante dokumenter på VIP Portalen: Eftermøde Defusing efter voldelig episode Psykologisk debriefing Registrerings- og samtaleskema efter trussels- og voldsepisode Arbejdsskade 13/136

Visitation Henvisning Kun læger kan henvise til CTP: Alment praktiserende læger Speciallæger i psykiatri Læger fra de psykiatriske centre Henvisningen sendes til Psykiatriens Centrale Visitation (CVI) og bør ideelt indeholde: Basale data inklusiv telefon, sprog og behov for tolk Tidligere psykiatrisk status inklusiv behandling Aktuel psykiatrisk status Somatisk status Aktuel medicin Særlige sociale forhold af relevans Motivation Henvisninger vurderes dagligt af en overlæge (ME eller JR). På baggrund af henvisningen indkaldes patienten til en visitationssamtale ved CTP senest 2 måneder efter at henvisningen er modtaget. Hvis det er oplagt at patienten falder udenfor målgruppen eller tidligere har fået lignende behandlingstilbud meddeles dette skriftligt til CVI gerne med forslag om alternative henvisningsmuligheder. Se nedenstående flowchart for et overblik over henvisning og behandlingspakker i CTP. VISITATIONSSAMTALE HOS LÆGE UDREDNINGSPAKKE TRAUMEPAKKE LÆGEPAKKE TVÆRFAGLIG KONFERENCE SYGEPLEJERSKE PAKKE PSYKOTERAPEUT PAKKE PSYKODYNAMISK KOGNITIV EMDR 14/136

Målgruppe Traumepakke Målgruppen for T-pakker er flygtninge eller familiesammenførte (> 18 år) med opholdstilladelse i Danmark: som har været udsat for traumer som krig, forfølgelse, fængsling og tortur med en eller flere traumerelaterede lidelser typisk PTSD og/eller depression som er motiveret for behandling uden afhængighedssyndrom af alkohol eller stoffer som ikke opfylder kriterierne for en psykotisk lidelse (F2) Lægepakke Hvis patienten er målgruppe for CTP, men er så forpint og dårligt fungerende at han/hun tilhører den mest syge gruppe af patienter som primært har behov for medicinsk behandling kan man tilbyde en L-pakke. Det er typisk patienter som: kan have svært ved at overholde aftale om fremmøde kun kan forholde sig til få personer lider af psykose eller har et misbrug har behov for at få justeret deres medicin har behov for en helt basal støtte eventuelt hurtigt kan henvises videre til distriktspsykiatrien Udredningspakke Når lægen ved visitationen ikke mener at patienten umiddelbart skal afsluttes og ikke umiddelbart mener at patienten er målgruppe for en T-pakke i forsøg iværksættes en supplerende udredning ved sygeplejerske og psykolog. Umiddelbart derefter tages patienten op på B-konference hvor der besluttes om patienten - afsluttes med anbefalinger tilbydes en S-pakke eller P-pakke evt. tilbydes en T-pakke eller L-pakke. Psykoterapipakke Til patienter som typisk har et afgrænset behov for og ønske om psykoterapi dvs.: er ved udredning fundet egnet til psykoterapi har ikke behov for eller ønske om lægelig herunder medicinsk behandling sygeplejefaglig intervention skønnes ikke relevant ved konference tages stilling til KAT, EMDR eller korttidspsykodynamisk terapi. Sygeplejerskepakke Til patienter som typisk har behov for en mere bred støtte af såvel sygeplejerske, læge og socialrådgiver men hvor psykoterapi er mindre relevant. 15/136

Visitationssamtale Det er en lægelig opgave at visitere patienterne til behandling i CTP, hvilket sker ved 1-3 visitationssamtaler á en times varighed. Sekretærerne booker de tre tider på forhånd med en uges mellemrum. Afsluttes patienten efter 1. visitations samtale skal man huske at aflyse de to øvrige planlagte samtaler med tolken. Sekretærerne undersøger på forhånd i OPUS om patienten tidligere har haft tilknytning til psykiatrien. Dette noteres på henvisningen så lægen er orienteret. Formålet med 1. visitationssamtale (vis1) er primært at vurdere, om patienten: overhovedet kommer er målgruppe er motiveret har praktisk mulighed for at komme til behandlingen allerede har været eller aktuelt er i anden relevant behandling Indledning Afklaring Indledningsvist præsenterer man sig for patienten og sikrer sig at tolken har præsenteret sig. Man spørger patienten om sprogkundskaber og sikrer sig om der er behov for tolk. Man sikrer sig at tolk og patient forstår hinanden. Man orienterer om tavshedspligt for såvel behandlere som tolke ved CTP. Man orienterer om, at vi tilstræber at anvende den samme tolk under hele forløbet dog vil vi i tolkens fravær (ferie, sygdom eller andet) finde en anden af vores tolke. Vi anvender kun vores egne tolke, IKKE tolke som patienten f.eks. kender fra tidligere og ønsker at benytte sig af igen. Man spørger om patienten kender noget til CTP og orienterer ganske kort om vores funktion. Udover behandling ved læge, psykolog og evt. fysioterapeut anfører man, at CTP er en forskningsbaseret klinik, at vi arbejder målrettet for hele tiden at undersøge om den behandling vi tilbyder virker tilfredsstillende. Man ridser kort op, at patienten er blevet henvist af læge XX som skriver YY og danner sig det første indtryk af, om patienten selv er helt indforstået med henvisning og evt. behandling. Man beskriver formålet med samtalen, at man vil stille en række spørgsmål mht. at vurdere, om vi har et relevant behandlingstilbud til patienten ved CTP. Man anfører at der både vil blive stillet mundtlige og skriftlige spørgsmål og at det er afgørende vigtigt, at vi får et så detaljeret indtryk af patientens problemer som muligt, hvis vi skal kunne vurdere om vi kan hjælpe patienten. Man spørger hvilke forventninger og mål patienten har. Man spørger grundigt ind til patientens egen motivation samt transport muligheder og tidsmæssige muligheder for at starte behandling. 16/136

Man spørger til tidligere og nuværende psykiatrisk behandling særligt om patienten har været i behandling ved andre centre for traumatiserede flygtninge. Man danner sig et indtryk af diagnoser særligt om der er tale om psykose eller misbrug. Man indhenter skriftligt samtykke så relevant info kan indhentes f.eks. fra Oasis eller Dignity. Hvis tiden tillader det, begynder man med ratings. Efter vis1 nedfældes alle de indsamlede informationer i en psykiatrisk profil og CRF udfyldes. Man laver en liste over manglende punkter i CRF og tager udgangspunkt i denne liste ved vis2 og vis3. Baggrund Man beder patienten om kort at beskrive sin baggrund. Man kan evt. blive nødt til at spørge mere konkret og tage udgangspunkt i de oplysninger man allerede har fra henvisningen. Man spørger til traumeanamnese men beder ikke patienten om at beskrive den tortur de evt. har været udsat for. Man noterer kun de torturformer som patienten selv spontant fortæller om. Man forsøger at få overblik over årstal og tidsperioder for traumerne. Man forsøger at få indtryk af præmorbidt funktionsniveau. Man spørger evt. supplerende til tidligere psykiatrisk behandling. Man spørger kort til deres aktuelle sociale situation bl.a. for at afklare, om der er forhold som forhindrer et behandlingsforløb ved CTP. Ellers afdækkes den sociale situation mere detaljeret ved socialrådgiversamtale. Diagnostisk interview og ratings (se Bilag 9) Man spørger patienten hvilke overordnede problemer som fylder mest og som han/hun helst vil have gjort noget ved. Man spørger ind til patientens oplevelse af kulturelle faktorers påvirkning af sygdomsbilledet. Mht. at vurdere tilstedeværelse og grad af depression, angst og PTSD præsenterer man HTQ og HSCL-25 for patienten og guider igennem spørgsmålene evt. med tolkens hjælp. Jo mere patienten selv kan klare det jo bedre. Man stiller screening spørgsmål og om nødvendigt gennemfører et struktureret diagnostisk interview med psykosedelen af SCAN for at vurdere evt. tilstedeværelse af psykose. Evt. misbrugsanamnese kortlægges. Aktuel medicinering kortlægges. Somatiske problemstillinger kortlægges og patienten udfylder somatiseringsdelen af SCL-90. VAS for de fire smertedele udfyldes. SDS og WHO-5 udfyldes af patienten mht. vurdering af funktionsniveau og livskvalitet. Afslutning Lægen vurderer nu om patienten tilhører CTPs målgruppe og om patienten er motiveret for og egnet til behandling. Der tages stilling til traumepakke, lægepakke eller udredningspakke. 17/136

Såfremt patienten er motiveret og målgruppe til traumepakke forklarer lægen om det igangværende kliniske forsøg ved CTP og der indhentes samtykke til forskning. Patienten randomiseres og orienteres om det samlede behandlingstilbud. Er lægen i tvivl konsulteres en af overlægerne og er der fortsat tvivl tages patienten med til næste behandlingskonference. 18/136

Journal Visitationsjournal (se Bilag 1) Psykiatrisk profil (se Bilag 3) Efter første visitationssamtale udfærdiger lægen en psykiatrisk profil. Der findes en skabelon til denne i mappen SKABELONER under TRAUMEKLINIKKEN. Denne profil bør ikke fylde mere end et A4 ark og derfor være i telegraf / stikordsform. Den placeres på indersiden af journalomslaget. Den revideres løbende under visitationsfasen men når patienten enten afsluttes eller inkluderes lægger sekretærerne profilen i OPUS. Hvis der herefter tilkommer nye, relevante oplysninger noteres de blot i den løbende journalføring. Den psykiatriske profil gemmes elektronisk i patientens mappe under TRAUMEKLINIKKEN ligesom alle andre dokumenter (breve, erklæringer, etc.) der udfærdiges vedr. patienten. Løbende journalføring Ved den løbende journalføring udfylder lægen dels den forskningsrelevante del med bl.a. hvilke psykoedukative temaer der er arbejdet med samt klinisk vurdering. Dels laves et struktureret journalnotat i OPUS med psykiske, somatiske, sociale, medicinske og psykoedukative temaer for samtalen samt emner til næste samtale. Se vedlagte skemaer over lægesamtale nr. 1 og 10 samt journalføringsark i Bilag 6. Registrering af fremmøde og nummerering af samtaler Ved udeblivelser/aflysninger er det behandlerens ansvar at: Udeblivelse/aflysning registreres i fremmødeplan. Samtidig med at udeblivelse/aflysning registreres i fremmødeplan overstreges den første side i CRF en svarende til den planlagte samtale og dato for udeblivelse/aflysning udfyldes på dette ark. (Dette gøres for at sikre overensstemmelse mellem datoer i fremmødeplan og patientsamtaler i CRF.) Ved samtaler (>1) som aflyses i god tid i forvejen på grund af ferie/sygdom eller lignende kan nummerering af samtaler i fremmødeplan ændres. I øvrige situationer ændres aldrig ved de oprindelige numre i fremmødeplan. Nummerering af samtaler i OPUS kommer således ikke altid at følge nummer i fremmødeplan, CRF eftersom det mest logiske her er at nummerere løbende for de samtaler hvor der er fremmøde. 19/136

Behandlingsplan (se Bilag 5) Alle patienter ved CTP får udleveret en behandlingsplan ved første behandlings samtale hos lægen, hvor den gennemgås med patienten. Behandlingsplanen indeholder alle de informationer som Region Hovedstaden kræver at patienterne skal informeres om. På følgende side ses et eksempel på en behandlingsplan. 20/136

Patientforløb Patientforløb i PTF4 (Psykiatrisk TraumeForskning) Ved et standard patientforløb har lægen ideelt 10-13 samtaler med patienten. Varigheden af patientforløbene er ½ år og indeholder: 1-3 visitationssamtaler med en uges mellemrum seks samtaler i Fase 1 med en uges interval fire samtaler i Fase 2 med en måneds interval en afsluttende evalueringssamtale sammen med psykolog Under visitationssamtalen såfremt patienten er motiveret og målgruppe for PTF4 (se Bilag 11 for flowchart): Man beder patienten underskrive en samtykkeerklæring til forskning og en til videregivelse/indhentning af sundhedsoplysninger. Man orienterer om, at der er samtale med socialrådgiver og denne bookes ved sekretæren. Man orienterer om, at der er samtale med en lægestuderende fra CTP med henblik på yderligere vurdering af angst og depression (Hamilton) og denne bookes ved sekretæren. Man orienterer evt. om fysioterapi. Patienten medgives en liste over tider til det indledende behandlingsforløb. Man beder patienten om at gå på laboratoriet og få taget standard blodprøver og EKG samme dag/uge og bestiller dette hos sekretærerne (dette overgår evt. til sygeplejerske). Efter samtalen Journalen udfyldes inkl. egnethed til behandling, klinisk vurdering og GAF (symptom & funktion) og HoNOS (se Bilag 9) Der udfærdiges en psykiatrisk profil på max. 1 side (se Bilag 3) Der udfærdiges og sendes elektronisk brev til egen læge (se Bilag 10). Der sendes kopi til henvisende læge, hvis denne ikke er egen læge. Der lægges to kopier i journalen, hvoraf den ene udleveres til patienten ved næste lægesamtale. Hvis patienten opstarter behandling ved CTP udfærdiges behandlingsplan (se Bilag 5). To kopier lægges i journalen, hvoraf den ene udleveres til patienten ved næste lægesamtale. Socialrådgiver orienteres såfremt særlige sociale problemstillinger allerede har afsløret sig. Der foretages rating ved visitationssamtalen, ved afslutning af fase 1, ved afslutning af fase 2 og ved de opfølgende samtaler. 21/136

Fase 1 1. lægesamtale Før den første lægesamtale i Fase 1 orienterer man sig i journalen vedr. sociale forhold og er der særlige problemstillinger drøftes disse med socialrådgiveren i CTP. Man tjekker EKG og blodprøvesvar. Ved samtalen fokuseres på følgende emner: Såfremt man ikke blev færdig med at spørge til samtlige informationer i visitationsjournalen indhentes disse oplysninger. Man uddyber evt. patientens egne mål med behandlingen. Såfremt disse er urealistiske (f.eks. total helbredelse ved en mangeårig, kronisk lidelse) må man skånsomt realitetskorrigere patienten. Den sorte behandlingsmappe udleveres til patienten. Behandlingsplan gennemgås og udleveres til patienten (placeres i behandlingsmappen). Evt. psykoedukation om samtale- og medicinsk behandling. Kopi af brev til egen læge gennemgås og udleveres til patienten. Man gør særligt opmærksom på de undersøgelser der anbefales (blodprøver & EKG). Medicin drøftes ud fra medicinalgoritmen (se senere) lægges der en plan for opstart af medicin, evt. seponering/udtrapning af præparater og opstart Begrebet psykoedukation introduceres og de forskellige temaer præsenteres (se senere). Diverse psykiske, somatiske eller sociale problemstillinger kan blive bragt på bane af patienten. Lægen har primært en lyttende og støttende tilgang og må ud fra en konkret vurdering tage stilling til, hvor meget man skal gå ind i de fremførte problematikker. Hvis patienten er i forskning og EKG er normalt, bookes efter 1. lægesamtale en vurdering hos en fysioterapeut. Patienten informeres om at dette er en initial vurdering og samtale med fysioterapeuten, og at patienten den dag bør tage tøj på, som vedkommende kan bevæge sig i. 2.-5. lægesamtale Ved disse samtaler fokuseres på følgende emner: Hvordan har du haft det den forløbne uge? Være lyttende og støttende i forhold til de problemer patienten fremfører, men hele tiden forsøge at holde fokus på positive oplevelser, styrker og ressourcer hos patienten. Tilgangen er hele tiden, hvad patienten selv kan gøre for at løse sine problemer. Et nyttigt redskab kan i nogle tilfælde være at lave en dagsorden med patienten. Man kan bede patienten skrive ned mellem samtalerne hvilke emner de ønsker at tage op. Drøfte somatiske problemstillinger og vurdere om egen læge er tilstrækkelig involveret. Drøfte sociale problemstillinger og vurdere om sagsbehandler er involveret. En afspændings- eller vejrtrækningsøvelse kan ofte med fordel introduceres til patienten. Medicinsk behandling bivirkninger justering udlevering medicinlister etc. Psykoedukation (se nærmere nedenfor) 22/136

Ved ca. 4. lægesamtale præsenteres psykologen for patienten og der planlægges psykolog- og evt. fysioterapeut samtaler for 1-2 måneder. 6. lægesamtale Ved denne sidste samtale i Fase 1 berører man kun ganske kort visse af ovennævnte emner. Fokus ved denne samtale er den 2. rating.. Efter den 6. lægesamtale udfyldes GAF (som ligger i fremmødepapirerne). Planlægning af lægesamtaler i fase 2 varetages ofte bedst af den ansvarlige psykolog og lægen aftaler med denne at booke lægetider i forbindelse med psykologtider ca. med en måneds mellemrum. Fase 2 7.-9. lægesamtale Bygger på samme principper som 2.-5. lægesamtale. Midtvejs i fase to drøftes patienten med psykologen. Det er lægens og psykologens ansvar at koordinere indbyrdes. Forslag til dagsorden for behandlerkoordinationsmøde: Status og evt. problemstillinger drøftes Det vurderes om der er behov for social intervention Fælles retning for behandling fastlægges Det drøftes om patienten skal tilbydes forlængelse en måned Tidspunkt for 10. lægesamtale fastlægges ca. en uge efter sidste psykolog samtale Dato for evalueringssamtalen fastlægges og det drøftes om socialrådgiver med fordel bør deltage Sidste lægesamtale Tredje rating gennemføres og GAF udfyldes af lægen efterfølgende. Herudover vil det være relevant med en opsummering af forløbet, evt. med udgangspunkt i svarene fra rating. Man kan sammenligne de aktuelle besvarelser med rating fra visitationen. Dato for evalueringssamtalen aftales og patienten informeres om indhold af denne og muligheden for at medbringe pårørende. Hvis patienten er i kontrolgruppe, bookes tid til anden og sidste fysioterapeutvurdering. 23/136

Evalueringssamtale Ca. en uge efter 10. lægesamtale afholdes den afsluttende evalueringssamtale hvor patienten med læge og psykolog samt evt. socialrådgiver, tolk og pårørende deltager. Man drøfter sammen behandlingsforløbet, patient og behandlere evaluerer og det sammenholdes med de tre ratings. Man taler fremtid, herunder fortsat medicinering og kontakt til egen læge og evt. andre behandlere. Man berører sociale forhold og aftaler om der er behov for en afsluttende udtalelse fra CTP til patientens kommune. Man orienterer om, at CTP vil kontakte patienten efter ½ år med henblik på en opfølgende samtale og rating. Der udleveres desuden et spørgeskema til patienten omkring tilfredshed af forløbet. Dette udfyldes evt. sammen med tolken før eller efter samtalen. Det er vigtigt at det ikke forgår mens behandlerne er til stede. Afslutningen af et behandlingsforløb er en vigtig begivenhed i patientens samlede behandlingsforløb. Afslutningen er samtidig begyndelsen på noget nyt og netop denne sammenhæng er genstand for evalueringssamtalen. I den gode evalueringssamtale indgår også perspektiver for fremtiden, man formår at fastholde og synliggøre de to dimensioner uden at blive stram og formel. Den evaluerende dimension handler især om: Hvordan har patienten oplevet behandlingsforløbet? Hvilke mål havde patienten og hvordan er det gået med at nå dem? Hvad er patientens egen vurdering af sin indsats og sine præstationer? Hvordan harmonerer dette med de involverede behandleres vurderinger? Hvilket funktionsniveau har patienten nået? Hvordan vurderer patienten behandlingsprocessen? Fremmende elementer og hæmmende elementer? Den perspektiverende dimension handler især om: Hvilke mål og værdier skal formuleres for fremtiden i lyset af erfaringerne fra det nu afsluttede behandlingsforløb? Hvilke kompetenceområder - faglige, personlige, samarbejdsmæssige - skal der især fokuseres på? Hvilken type af behandlingsmetoder skal der fortsat tænkes i? Hvad foretages for at forebygge tilbagefald? Her kan lægen resumere fremtidige planer for medicinering og psykologen resumerer øvelser og opmærksomhedspunkter fra terapien. Opfølgende samtale Både 6 og 18 måneder efter afsluttet forløb kontaktes patienten mht. en opfølgende lægesamtale. Det primære formål med denne opfølgning er ved hjælp af hhv. 4. og 5. rating at vurdere hvordan symptomer, funktionsniveau og livskvalitet opleves af patienten på dette tidspunkt. 24/136

Patientforløb: Udredningspakke (U-pakke) Forløb (se flowchart i Bilag 12) Såfremt lægen ved visitationen ikke mener at patienten skal afsluttes og ikke mener at patienten er målgruppe for en T-pakke i forsøg iværksættes en mere grundig udredning. Ved visitationssamtale: Sekretær booker udredningssamtale indenfor én måned hos sygeplejerske og psykolog helst samme dag i forlængelse af hinanden. Tid på førstkommende B-konf efter de to samtaler Tid til orienterende lægesamtale efter B-konf Noterer patientens navn i den behandlingsansvarlige læges kalender på datoen for B-konf, således at vedkommende kan være til stede eller ved fravær uddelegere opgaven til en kollega. Sekretariatet sørger for, at journalen foreligger ved B-konf. Patienten medgives en liste over tider til det indledende behandlingsforløb. Efter visitationssamtalen Journalen udfyldes inkl. egnethed til behandling, klinisk vurdering og GAF (symptom & funktion) og HoNOS (se Bilag 9) Der udfærdiges en psykiatrisk profil på max. 1 side (se Bilag 3) Der udfærdiges U-pakke dokument (se Bilag 4) Socialrådgiver orienteres såfremt særlige sociale problemstillinger allerede har afsløret sig. Ved orienterende lægesamtale: informeres patienten om konklusionen fra behandlingskonferencen. bookes tid hos lægen til 1. Lægesamtale og hos sygeplejerske eller psykolog med patienten og evt. tolk hos sekretær. Bestilles blodprøver og EKG, og patienten bedes gå i laboratoriet såfremt det ikke er sket tidligere. Efter den orienterende lægesamtale: skriver lægen brev til egen læge og behandlingsplan, som udleveres til patienten ved næste lægesamtale (se Bilag 5) Antal ydelser 1 sygeplejerske samtale (1 time) 1 psykolog samtale (1 time) 1 orienterende lægesamtale om behandlingstilbud 25/136

Periode Udredningen fra visitation til B-konf. bør ikke tage mere en 1 måned. Behandlingsforløb: PLUS-pakker S-pakke Til patienter som typisk har behov for en mere bred støtte af såvel sygeplejerske, læge og socialrådgiver men hvor psykoterapi er mindre relevant. Modul 1 Behandlingsplan Umiddelbart efter beslutning om S-pakke ved B-konf. Udarbejder behandlingsansvarlig læge (ved ferie eller andet fravær en stedfortræder) en behandlingsplan som kontaktpersonen udleverer som en del af behandlingsmappen ved første samtale (se Bilag 5) Antal ydelser 12 sygeplejerske samtaler 3 lægesamtaler 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode 3 måneders forløb med ugentlige sygeplejerske samtaler og månedlige lægesamtaler (lægges så vidt muligt i forlængelse af hver 4. sygeplejerske samtale). Hvis patienten afsluttes efter modul 1 lægges den sidste læge- og sygeplejerske samtale samlet som en afsluttende evaluerings samtale. Kontaktperson Sygeplejerske Konference Hvis behandlerne skønner, at det evt. kunne være en fordel at forlænge behandlingsforløbet med modul 2 tages patienten af sygeplejersken op på B-konf. mht. en kort drøftelse Modul 2 Antal ydelser 6 sygeplejerske samtaler 3 læge samtaler 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov 26/136

Periode Supplerende 3 måneders forløb med sygeplejerske samtaler 2 gange om måneden og lægesamtale 1 gang om måneden (lægges evt. i forlængelse af hver 2. sygeplejerske samtale). Den sidste lægeog sygeplejerske samtale lægges samlet som en afsluttende evaluerings samtale. Formidling Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge UK og socialrådgiver orienterende brev til kommunen. P-pakke Til patienter, som typisk har et afgrænset behov for og ønske om psykoterapi og hvor man ikke har udtalt behov for medicinsk behandling eller social og sygeplejefaglig intervention. Modul 1 Behandlingsplan Umiddelbart efter beslutning om P-pakke ved B-konf. udarbejder behandlingsansvarlig læge (ved ferie eller andet fravær en stedfortræder) en behandlingsplan som kontaktpersonen udleverer som en del af behandlingsmappen ved første samtale. Antal ydelser 12 psykoterapi samtaler ved psykoterapeut dvs. psykolog eller sygeplejerske (EMDR) 1 læge samtale 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode 3 måneders forløb med ugentlige psykoterapi samtaler. Hvis patienten afsluttes efter modul 1 lægges den sidste læge- og psykoterapeut samtale samlet som en afsluttende evaluerings samtale. Kontaktperson Psykoterapeut Konference Hvis psykoterapeuten efter nogle måneder vurderer, at det evt. kunne være en fordel at forlænge behandlingsforløbet med modul 2 tages patienten af psykoterapeuten kort op på B-konf. Hvis behandlingen forlænges udskydes lægesamtale. Modul 2 Antal ydelser 6 psykoterapi samtaler 1 læge samtale 27/136

0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode Supplerende 3 måneders forløb med psykoterapi samtaler 2 gange om måneden. Den sidste lægeog psykoterapeut samtale lægges samlet som en afsluttende evaluerings samtale. Formidling Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge UK og socialrådgiver et orienterende brev til kommunen. L-pakke Til patienter som er meget dårlige, ofte psykotiske, fremmøde er tvivlsomt, kun kan forholde sig til få personer, har behov for justering af medicin og basal støtte, evt. snarlig viderehenvisning til f.eks. DPC. Modul 1 Behandlingsplan Umiddelbart efter beslutning om L-pakke ved B-konf. udarbejder behandlingsansvarlig læge (ved ferie eller andet fravær en stedfortræder) en behandlingsplan som udleveres til patienten som en del af behandlingsmappen ved første samtale. Antal ydelser 6 læge samtaler 0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode 3 måneders forløb med 2 læge samtaler om måneden. Hvis patienten afsluttes efter modul 1 er den sidste samtale en afsluttende evaluerings samtale. Kontaktperson Læge Konference Hvis lægen efter nogle måneder vurderer, at det evt. kunne være en fordel at forlænge behandlingsforløbet med modul 2 tages patienten af lægen kort op på B-konf. Modul 2 Antal ydelser 3 læge samtaler 28/136

0-3 socialrådgiver samtaler efter behov Periode Supplerende 3 måneders forløb med læge samtale 1 gang om måneden. Formidling Ved afslutning skriver behandlingsansvarlig læge og socialrådgiver et orienterende brev til kommunen. 29/136

Psykoedukation Generelle forhold Målet med psykoedukation er at øge patientens kendskab til sin sygdom / symptomer, til behandlingen og i særdeleshed bevidstgøre om egne muligheder for at arbejde for bedring. Psykoedukation sigter mod at gøre det lettere at acceptere, at leve med en kronisk lidelse. Patienten lærer at fokusere på livsstilsfaktorers indflydelse, psykosociale ressourceområder og mestringsstrategier for dermed at opnå bedre livskvalitet og større selvoplevet funktionsniveau. I CTP arbejdes psykoedukativt med fem overordnede temaer: Sygdomsforståelse stress, angst og depression / hjernen / koncentration & hukommelse Behandling samtaler / medicin / vandhane Livsstil socialt / motion / søvn / kost Afspænding tanke øvelser / vejrtræknings øvelser Smerter generelt om smerter / nakke og ryg øvelser Inden for disse fem temaer er der udarbejdet ti huskelister. Disse lister gennemgås af lægen og listen udleveres efterfølgende til patienten med opfordring om, at gemme den i behandlingsmappen. Lægen vurderer fra gang til gang, hvilke temaer der er mest naturlige og relevante at tage op med patienten. Ved journalføring afkrydses hvilke temaer der har været arbejdet med under konsultationen og om der blev udleveret huskelister. Listerne giver en række konkrete informationer suppleret med forslag til, hvordan man med fordel kan ændre en række faktorer i sin dagligdag. Det er vigtigt at man under hele forløbet, drøfter med patienten hvad de i forvejen gør, hvad de tidligere har forsøgt og hvilke konstruktive forslag til forbedring de selv kan komme med. I psykoedukationen tager man udgangspunkt i 9F-Modellen: 1) Fokus hvilken problemstilling og hvilket tema skal man arbejde med ved dagens konsultation. 2) Funktionsindskrænkning patienten bliver bedt om at forklare, i hvilken grad og på hvilken måde det givne problem hæmmer funktionen i dagligdagen. 3) Forespørgsel lægen stiller en række åbne spørgsmål til patienten vedr. problemstillingen / temaet. 4) Forestillinger patienten opfordres til at beskrive sine tanker om problemet / temaet. 5) Frygt patienten bliver spurgt af lægen om der er særlige ting han/hun frygter. 6) Fakta relevant faktuel viden på området skitseres. 7) Formidling lægen drøfter med patienten hvordan denne viden kan have relevans for patienten. 8) Forslag lægens konkrete forslag til handlinger. 30/136

9) Forventninger lægen beder patienten redegøre for hans/hendes egne forventninger til sig selv efter dagens konsultation, hvordan kan han/hun ændre på sine handlemønstre så han/hun kommer til at fungere bedre i dagligdagen. Patienten bedes angive på en skala fra 0-10, hvor stor sandsynligheden er for, at han/hun kan formå at ændre adfærd. Se Bilag 7 for de 16 huskelister, CTP anvender til psykoedukation. 31/136

Medicinsk behandling Vejledning angående EKG-håndtering Der tages rutimemæssigt EKG og standardblodprøver på patienter, der henvises til CTP. Når svar på EKG kommer tilbage Svar læses på Cardio Perfect: http://rghcardiop001/ccweb/default.asp?view=main Som udgangspunkt når autosvaret fra EKG-aflæsningen siger normalt EKG, er EKG et oftest også okay. Hvis man er i tvivl eller vil læse det manuelt, ses primært efter følgende: 1. QRS> 120 ms? tegn på grenblok. 2. T-tak inversion? Kan være tegn på kronisk myokardieiskemi (det er dog okay i afledningen AVR) 3. Langt QT-interval (> 440ms)? (kan især være tilfældet ved antipsykotika) Hvis nogen af ovenstående tegn findes i EKG, konfereres med kardiologisk forvagt/bagvagt på tlf. 75300 / 75303. Hvis EKG viser abnorme tegn, spørges ind anamnestisk og logaritmen nedenfor følges Forklaring: hvis én af ovenstående anamnestiske symptomer er til stede OG der findes et abnormt EKG konferér med kardiologisk for-/bagvagt. 32/136

Generelt: Hvis man bliver i tvivl, ringes til kardiologisk for- eller bagvagt der ved at få oplyst pt s cpr.nr, kan kigge med fra vedkommendes egen computer. Vejledning er lavet i samarbejde med kardiologisk 1. reservelæge Christian Jøns på Kardiologisk afdeling, Gentofte. Medicinsk behandling under PTF4 MTV-rapporten Behandling og rehabilitering af PTSD, herunder traumatiserede flygtninge fra 2008 konkluderer, at SSRI herunder Sertralin, foreløbig er den bedst dokumenterede farmakologiske behandling af PTSD. Man konkluderer dog også, at det næppe er sufficient ved kronisk kompleks PTSD. Flere dual action præparater har vist sig lovende i forhold til behandling af denne gruppe, heriblandt Venlafaxin som påvirker bl.a. amygdala, der menes at være ansvarlig for affektdysregulering hos patienter med kronisk kompleks PTSD. Nyere undersøgelser og kliniske cases tyder på, at Venlafaxin er lige så godt og i nogle tilfælde bedre end SSRI til behandling af PTSD, men dette har ikke været tidligere været undersøgt på gruppen af traumatiserede flygtninge. PTF3 blev derfor designet med henblik på at undersøge om Sertralin eller Venlafaxin giver de bedste resultater. Ud fra et overblik over nyeste forskning på området og en drøftelse i lægegruppen, er der blevet valgt nedenstående algoritme i forhold til den medicinske behandling af patienter i CTP under PTF4: Medicinalgoritme for PTF4 patientforløb Forklaringer til behandlingsalgoritmen A. Sertralin (100-200 mg 1 gang dagligt). (Ved søvnbesvær: + Mianserin, 10-30 mg) Som udgangspunkt startes med Sertralin som førstevalg. Undtagelser: 33/136

1) hvis patient tidligere eller under nuværende behandlingsforløb har været behandlet med Sertralin i sufficient dosis (100-200 mg) og i sufficient tidsrum (min 3 mdr.) uden effekt eller 2) hvis patient tidligere har haft voldsomt intolerable bivirkninger. Patienten bør i denne forbindelse psykoedukeres om at alle antidepressiva i nogen grad kan give bivirkninger i starten. Hvis ét af ovennævnte punkter er opfyldt, skiftes til B. B. Venlafaxin (225-375 mg 1 gang dagligt). (Ved søvnbesvær: + Mianserin, 10-30 mg) Venlafaxin er andetvalg. Undtagelser: 1) hvis patient tidligere eller under nuværende behandlingsforløb har været behandlet med Venlafaxin i sufficient dosis (225-375 mg) og i sufficient tidsrum (min 3 mdr.) uden effekt eller 2) hvis patient tidligere har haft voldsomt intolerable bivirkninger. Patienten bør i denne forbindelse psykoedukeres om at alle antidepressiva i nogen grad kan give bivirkninger i starten. Hvis ét af ovennævnte punkter er opfyldt, skiftes til C. C. Valg af præparat afhænger af patientens kliniske præsentation: * Patienttype 1: Patienter hvor svær depression/suicidalitet præger det kliniske billede. Her erstattes tidligere antidepressiva med Amitriptylin (150-200 mg dagligt fordelt på 1-2 doser). NB! Husk at sep. Mianserin. **Patienttype 2: Patienter hvor angst/ptsd/psykotiske symptomer (kompleks PTSD) præger det kliniske billede. Her tillægges antipsykotika i form af Quetiapin (300-600 mg dagligt fordelt på 2 doser, max døgndosis 800 mg) det/de øvrige psykofarmaka. Dog kan man vælge at seponere Mianserin. NB! I tilfælde af tvivl bør der tages en drøftelse af den konkrete sag på behandlingskonferencen. 34/136

Sertralin Sertralin er et antidepressiv med indikationerne moderate til svære depressioner, Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) hos voksne samt børn og unge (6-17 år), socialfobi, panikangst og post-traumatisk stresstilstand (PTSD). Sertralin er valgt, da Fluoxetin, Seroxat og Sertralin er de præparater som pt. anbefales som 1. valgs præparater mod PTDS i henhold til den begrænsede evidens på området. Fluoxetin har mange interaktioner, mens Seroxat er dyrere. Farmakokinetik Maksimal plasmakoncentration nås efter 4,5-8 timer. Steady-state nås inden for ca. 1 uge. Plasmahalveringstiden er ca. 26 timer. Indikationer Moderate til svære depressioner. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD). Socialfobi. Panikangst. Doseringsforslag Initialt 25 mg daglig. Dosis kan øges med 25 mg om ugen. Øges til højest tålelig dosis dog maximalt 200 mg. En del patienter vil ikke opnå maksimal døgndosis på grund af bivirkninger eller ønske om at tage mindre medicin. Dosis bør reduceres ved nedsat leverfunktion. I visse tilfælde kan optrapningen gå langsommere af hensyn til udtrapning af anden medicin eller evt. bivirkninger. Seponeringssymptomer ved SSRI-behandling På grund af risiko for seponeringssymptomer bør seponering foretages gradvis. Symptomerne opstår oftest 3-4 dage efter seponering varierende fra 1 døgn til 2 uger med en varighed fra få dage til flere uger. Seponeringssymptomer omfatter svimmelhed, ataksi, gastrointestinale symptomer, influenzalignende symptomer, imsomni, mareridt, angst, agitation, grådlabilitet, irritabilitet, overaktivitet, koncentrations- og hukommelsesproblemer, nedsat stemningsleje, konfusion, depersonalisationssymptomer og kramper. Desuden kan ses fornemmelse af elektriske stød i ekstremiteterne og svimmelhed, der forværres ved bevægelser. Generelt anbefales aftrapning af antidepressiv medicin over mindst en 4-ugers periode. Sidste del af perioden bør der aftrappes med særligt små ændringer ad gangen, dette gælder især for stoffer med kort halveringstid. Hvis seponeringssymptomerne er milde, behøver de ikke at blive behandlet. I sværere tilfælde overvejes at starte med det oprindelige antidepressive medikament i den dosis, som var effektiv i behandlingen, og så gradvist trappe ud. I svære tilfælde eller efter forgæves forsøg på gradvis udtrapning, overvejes skift til fluoxetin og derefter gradvis udtrapning af dette stof. Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 10th Edition, 2009 Isocarboxacid (marplan) Seponer og vent 2 uger før opstart med sertralin 35/136

Moclobemid (aurorix) Tricykliske antidepressiva Citalopram (SSRI) Paroxetin (SSRI) Fluoxetine (SSRI) Reboxetine (NaRI) Venlafaxine (SNRI) Mirtazapine-(NaSSA) Duloxetine (cymbalta) Seponer og vent 1 dag før opstart med sertralin 1/2 dosis-opstart sertralin-langsom udtrapning Seponer og opstart sertralin Seponer og opstart sertralin Seponer og vent 1 uge før opstart med sertralin Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning Seponer og opstart sertralin Seponer og opstart sertralin Graviditet Kan om nødvendigt anvendes. Før eventuel behandling skal konfereres med overlæge. Amning Kan anvendes. Kontraindikationer/interaktioner Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, tramadol og triptaner) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom (se nedenfor) Behandling med linezolid. Behandling med pimozid. Samtidig indgift af cimetidin kan øge plasmakoncentration af sertralin. Øget forekomst af tremor er set ved samtidig behandling med lithium. Risiko for øget blødningstendens ved kombination med midler, der påvirker trombocytfunktionen (fx NSAID) Samtidig brug af naturlægemidler indeholdende perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering. Grapefrugtjuice kan øge plasmakoncentrationen af sertralin med ca. 100% og bør undgås. Serotonergt syndrom Dette er betegnelsen for en alvorlig komplikation til behandling med lægemidler der potenserer den serotonerge neurotransmission. Tilstanden beror på en hyperserotonerg tilstand i hjernestamme og rygmarv. Man antager, at navnlig en overstimulation af 5-HT-1a-receptorerne er afgørende. Under behandling med specifikke serotoningenoptagshæmmere og serotonin- og noradrenalinvirkende præparater kan dette toksiske syndrom optræde. Som regel udvikles syndromet som følge af lægemiddelinteraktion og listen over relevante interagerende lægemidler er lang. Tilstanden ses som følge af kombinationsbehandling med MAO-hæmmere, SSRI, TCA, serotonin- og noradrenalinvirkende præparater, lithium med flere. Ses typisk i starten af behandlingen eller ved dosisøgning. 36/136

Klinisk billede: Hovedsymptomer er hypertermi over 38 grader og muskelspasmer, ledsaget af en række andre symptomer, hvoraf mindst 3 af disse er til stede ved fuldt udviklet serotoninsyndrom: Ændring af mental status (konfusion, hypomani), agitation, hyper- eller hypotension, takykardi, diarre, øget svedtendens, kulderystelser, tremor, ukoordinerede bevægelser og hyperrefleksi. Andre årsager til symptomerne som fx infektion, metaboliske forstyrrelser, abstinenser eller stofmisbrug skal udelukkes. Tilstanden udvikles hurtigt efter få timer efter tabletindtagelse. Dødeligt forløbende tilfælde er beskrevet. Behandling: Seponering af al medicin samt symptomatisk behandling. Patienter med udtalte symptomer bør observeres på intensiv afdeling. Forsigtighedsregler Øget risiko for suicidal adfærd i starten af behandlingen. Ved panikangst kan angsten forbigående intensiveres i starten af behandlingen. Ved skizofreni kan de psykotiske symptomer forværres. Forsigtighed tilrådes ved behandling af patienter med epilepsi, tidligere blødningsforstyrrelser, kardiovaskulære sygdomme og nyligt overstået hjerteinfarkt samt hos personer med tidligere manifestationer af mani/hypomani. Behandlingen seponeres ved tegn på mani, forværret epilepsi eller nedsat krampetærskel. Risiko for hypoglykæmi hos patienter med diabetes mellitus. Hos patienter over 50 år er der set øget forekomst af knoglebrud ved behandling med SSRI. Undersøgelser tyder på, at SSRI kan mindske knoglemassen og dermed øge risikoen for knoglebrud. Mindskning af knoglemassen er imidlertid også iagttaget ved ubehandlet depression. Ved samtidig behandling med elektrostimulation (ECT) bør udvises forsigtighed. Forgiftning Agitation, somnolens, tremor, takykardi, svimmelhed og kvalme. Sjældent er set koma. Dødsfald som følge af forgiftning alene med sertralin er meget sjældne. 37/136

Bivirkninger SERTRALIN Abdominalsmerter Aggressive reaktioner Agitation Allergiske reaktioner Alopecia Angst. Anafylaktoid reaktion Ansigtsødem Apati Artralgi Bradycardi Bronchospasme Bruxisme Brystsmerter Diaré/løs afføring Depressive symptomer Dermatitis Dyskinesier Dyspepsi Dyspnø Ejakulationsforstyrrelser Epistaxsis Eufori Feber Flatulens Gaben Galaktorré Glaukom Gynæcomasti Hallucinationer Hedeture. Hepatitis Hovedpine Hududslæt Hukommelsesbesvær Hyperglykæmi Hyperkolesterolæmi Hyperprolaktinæmi Hypertension Hyponatræmi Hypæstesi Hypoglykæmi Hyponatriæmi Hypothyroidisme Ildebefindende Infektioner; øret, underlivet, luftveje Koma Koncentrationsbesvær Kramper Kvalme Laryngospasme Leverpåvirkning Leukopeni Lymfadenopati Nedsat appetit Nervøsitet Mani / hypomani. Mareridt Menstruelle forstyrrelser Migræne Motoriske forstyrrelser Mundtørhed Muskelsvaghed Myalgi Mydriasis Myokardieinfarkt Obstipation Ophidselse Opkastning Pancreatitis Palpitationer Paræstesier Perifer iskæmi Perifert ødem Periorbitalt ødem Personlighedsforstyrrelse Pharyngitis Priapisme Pruritus Psykose Purpura Quincke s ødem Rhinitis Seksuelle forstyrrelser smagsforstyrrelser Stevens-Johnsons syndrom Stomatitis Suicidal adfærd Syndrom for ukorrekt ADHsekretion Synkebesvær Synsforstyrrelser Svimmelhed Synkope Tab af libido Takykardi Talebesvær Tinnitus Toksisk epidermal nekrolyse Tremor Trombocytopeni Træthed Ufrivillige muskelsammentrækninger Urininkontinens Urinvejsretention Urticaria Vaginalblødning Vandladningsbesvær Vægttab Vægtøgning Ændret hæmorragisk diatese Ændret trombocytfunktion Øget appetit Øget blødningstendens Øget muskeltonus Øget risiko for knoglebrud Øget spytsekretion Øget svedtendens Øsofagitis 38/136

Venlafaxin Venlafaxin er et SNRI præparat med indikationerne forebyggelse og behandling af moderate til svære depressioner, socialfobi, generaliseret angst og panikangst. Venlafaxin er valgt fordi nyere undersøgelser og kliniske cases indikerer at Venlafaxin kan give en lige så god eller bedre effekt som Sertralin hos målgruppen af patienter med kompleks, kronisk PTSD. Farmakokinetik Maximal plasmakoncentration opnås efter 5,5-9 timer. Steady state koncentration opnås efter 3 dage. Halveringstiden er ca. 11 timer. Indikationer Forebyggelse og behandling af moderate til svære depressioner, socialfobi, generaliseret angst og panikangst. Doseringsforslag Venlafaxin gives i form af depottabletter og optrappes over en periode med 37,5-75 mg/uge til max. 375 mg/døgn. I visse tilfælde kan optrapningen gå langsommere af hensyn til udtrapning af anden medicin eller evt. bivirkninger. En del patienter vil ikke opnå maksimal døgndosis på grund af bivirkninger eller ønske om at tage mindre medicin. Ved sværere lever- eller nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min.) bør døgndosis reduceres med 50 % eller mere. På grund af risiko for seponeringssymptomer bør seponering efter mere end 6 ugers anvendelse foretages gradvis. Seponeringssymptomer ved SNRI behandling Behandlingsophør med Venlafaxin (specielt hvis behandlingen ophører brat) medfører almindeligvis seponeringssymptomer. Svimmelhed, føleforstyrrelser (inkl. paræstesi), søvnforstyrrelser (inkl. insomni og voldsomme drømme), agitation eller angst, kvalme og/eller opkastning, rysten, hovedpine og influenzasyndrom er de mest almindelige, indberettede reaktioner. Generelt er disse tilfælde milde til moderate og er selvbegrænsende, men hos nogle patienter kan de dog være alvorlige og/eller vare længere tid. Der tilrådes derfor gradvis ophør med aftrapning af dosis, når behandling med Venlafaxin ikke længere er nødvendig. Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 10th Edition, 2009 Isocarboxacid (Marplan) Moclobemid (Aurorix) Tricykliske antidepressiva Citalopram Paroxetin Fluoxetin Seponer og vent 2 uger før opstart med Venlafaxin Seponer og vent 1 dag før opstart med Venlafaxin Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg. Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg og øg langsomt Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg og øg langsomt Seponer og optrap Venlafaxin langsomt med startdosis 37,5 mg. 39/136

Reboxetin Sertralin Mirtazapin Duloxetin Ved ophør med Venlafaxin Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning med startdosis Venlafaxin 37,5 mg Forsigtig overkrydsning Seponer og opstart Venlafaxin Gradvis udtrapning over 4 uger Graviditet Kan om nødvendigt anvendes. Før eventuel behandling skal konfereres med overlæge. Amning Kan om nødvendigt anvendes. Kontraindikationer/interaktioner Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, tramadol og triptaner) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom (se nedenfor) Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation. Kan forstærke den antikoagulerende virkning af warfarin. Samtidig brug af naturlægemidler, der indeholder perikon, bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering. Serotonergt syndrom Dette er betegnelsen for en alvorlig komplikation til behandling med lægemidler der potenserer den serotonerge neurotransmission. Tilstanden beror på en hyperserotonerg tilstand i hjernestamme og rygmarv. Man antager, at navnlig en overstimulation af 5-HT-1a-receptorerne er afgørende. Under behandling med specifikke serotoningenoptagshæmmere og serotonin- og noradrenalinvirkende præparater kan dette toksiske syndrom optræde. Som regel udvikles syndromet som følge af lægemiddelinteraktion og listen over relevante interagerende lægemidler er lang. Tilstanden ses som følge af kombinationsbehandling med MAO-hæmmere, SSRI, TCA, serotonin- og noradrenalinvirkende præparater, lithium med flere. Ses typisk i starten af behandlingen eller ved dosisøgning. Klinisk billede: Hovedsymptomer er hypertermi over 38 grader og muskelspasmer, ledsaget af en række andre symptomer, hvoraf mindst 3 af disse er til stede ved fuldt udviklet serotoninsyndrom: Ændring af mental status (konfusion, hypomani), agitation, hyper- eller hypotension, takykardi, diarre, øget svedtendens, kulderystelser, tremor, ukoordinerede bevægelser og hyperrefleksi. Andre årsager til symptomerne som fx infektion, metaboliske forstyrrelser, abstinenser eller stofmisbrug skal udelukkes. Tilstanden udvikles hurtigt efter få timer efter tabletindtagelse. Dødeligt forløbende tilfælde er beskrevet. Behandling: Seponering af al medicin samt symptomatisk behandling. Patienter med udtalte symptomer bør observeres på intensiv afdeling. 40/136

Forsigtighedsregler Øget risiko for suicidaltanker- og adfærd i starten af behandlingen hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen. Specielt forsigtighed ved tidligere suicidal adfærd. Hos børn og unge under 18 år er både set øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet. Forsigtighed ved tidligere krampetendens, forhøjet intraokulært tryk, ved risiko for akut snævervinklet glaukom, blødningstendens og tidligere mani. Kontrol af blodtryk anbefales. Forsigtighed ved hypertension eller anden hjertelidelse. QT c -forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen samt under behandling hvis der er symptomer. Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QT c -interval. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog. Kontrol af serum-kolesterol kan overvejes ved langvarig behandling Forgiftning Almindeligvis kun somnolens, men sopor/koma er beskrevet hos 7% af et materiale på 146 forgiftede, kramper hos 5%. 2,75 g indtaget sammen med 0,5 mg thyroxin medførte 2 krampeanfald og QTcforlængelse i ekg. Dødsfald er beskrevet efter 8,4 g og efter ukendt dosis. Behandling: Symptomatisk. 41/136

Bivirkninger VENLAFAXIN Abnorm akkommodation, Abnorm orgasme (kvinder), Abnorm sædafgang/ orgasme (mænd) Abnorme drømme, Abnorme leverfunktionsprøver Agitation Akatisi/psykomotorisk rastløshed, Alopeci Anafylaksi Angioødem Anorgasme Apati Astheni (træthed) Balanceforstyrrelser Bloddyskrasier Blodudtrædning Blødning fra slimhinder Bruxisme Delirium Depersonalisation Diarre. Dysuri Ekstrapyramidale reaktioner (inkl. dystoni og dyskinesi), Ejakulationsforstyrrelser Erythema multiforme, Forlænget blødningstid Forvirring Forøget muskeltonus (hypertoni) Fotosensibilitet Gaben Gastro-intestinal blødning. Hallucinationer Hepatitis, Hjertebanken Hovedpine. Hyperkolesterolæmi Hypertension Hypomani Hyponatriæmi Hypotension Inkontinens Konfusion Koordinationsbesvær Kraftesløshed Kramper Kulderystelser Kvalme Lysoverfølsomhedsreaktion Mani Menstruationsforstyrrelser med forøget blødning eller forøget, uregelmæssig blødning (f.eks. menoragi, metroragi), Mundtørhed. Mydriasis Myokloni Nedsat appetit Nedsat libido Nervøsitet Neuroleptisk malignt syndrom (NMS), Obstipation Opkastning Ortostatisk hypotension. Palpitationer Pancreatitis Paræstesier Personlighedsforstyrrelser Perspiration (inkl. nattesved) Pollakisuri Postural hypotension Pruritus Pulmonal eosinofili Rhabdomyolyse Sedation Serotoninsyndrom Snævervinklet glaukom Suicidale forestillinger og adfærd Stevens-Johnsons syndrom Svimmelhed Svækket koordination og balance Syndrome of Inappropriate Hormone Secretion (SIADH), Synkope Synsforstyrrelser Søvnløshed Søvnighed Takykardi Tardive dyskinesier Tinnitus Toksisk epidermal nekrolyse Tremor Trombocytopeni Udslæt Urinretention Urticaria Vandladningsproblemer (ofte startbesvær) Ventrikulær takykardi (inkl. Torsade de Pointes) Vægtændring. Ændret smagsfornemmelse Øget prolaktin Øget muskeltonus 42/136

Mianserin Mianserin tilhører gruppen af Adrenerge receptorhæmmere (NaSSA). Mianserin har en betydelig sederende og anxiolytisk effekt og er derfor velegnet til behandling af søvnproblemer ved PTSD og depression. Desuden er der, i modsætning til traditionelle hypnotika, minimal risiko for tolerensudvikling og stoffet er ikke afhængighedsskabende. Præparatet er relativt billigt. Derfor har man ved CTP valgt mianserin til bedring af søvnen. Farmakokinetik Maksimal plasmakoncentration nås efter 2-3 timer. Steady state-plasmakoncentration nås inden for ca. 6 dage. Plasmahalveringstiden er 10-17 timer. Indikation Depressionssymptomer, særligt søvnbesvær. Doseringsforslag Initialt 10 mg daglig. Maximalt 30 mg til natten. Graviditet Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data. Amning Kan anvendes. Kontraindikationer/interaktioner Mani. Kombination med MAO-hæmmere er kontraindiceret. Kombinationen kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Mianserin kan forstærke den sederende virkning af alkohol. Den antikoagulerende effekt af warfarin kan nedsættes. Kraftige hæmmere af CYP2D6 (fx fluoxetin, paroxetin, terbinafin) kan hæmme omsætningen af mianserin. Forsigtighedsregler Øget risiko for suicidal adfærd i starten af behandlingen. Forsigtighed tilrådes ved nedsat lever- og nyrefunktion samt ved epilepsi og nedsat krampetærskel. Behandlingen bør seponeres ved knoglemarvsdepression, kramper, icterus eller ved symptomer på mani. Eksisterende psykotiske symptomer kan forværres. Ændring i glucosetolerancen hos patienter med diabetes mellitus er beskrevet, hvorfor blodsukkerværdier må kontrolleres hyppigt under behandlingen. 43/136

Forgiftning Stoffet har vist sig mindre toksisk end de tricykliske antidepressiva og kardiale symptomer synes ikke at være fremtrædende. Dominerende symptom er kraftig sedation. Bivirkninger MIANSERIN Agranulocytose Aplastisk anæmi Artralgi Bradykardi efter den første dosis Døsighed, specielt initialt Eksantem Forøget leverenzymniveau Generelle eller lokale ødemer Granulocytopeni Gynækomasti. Hypomani. Hypotension. Icterus. Krampeanfald Malignt neuroleptikumsyndrom Myalgi. Selvmordstanker og selvmordsadfærd Svimmelhed Uro i benene Vægtstigning 44/136

Amitriptylin Amitriptylin er et tricyklisk antidepressivum. Det kan vælges til patienter hvor svær depression/suicidalitet præger det kliniske billede eller hvor behandling med Sertralin eller Venlafaxin ikke er acceptabel grundet bivirkninger eller grundet mangel på positiv effekt. Amitritylin er valgt grundet sederende effekt, som kan bruges positivt ved patienter med svære søvnforstyrrelser. Indikation Moderat til svær depression. Farmakokinetik Maksimal plasmakoncentration nås efter ca. 4 timer. Steady state-plasmakoncentration nås inden for ca. 1 uge. Plasmahalveringstid 9-46 timer for amitriptylin og 18-95 timer for nortriptylin. Terapeutisk plasmakoncentrationsområde er 400-900 nanomol/l (110-250 mikrogram/l) bestemt som summen af amitriptylin og den aktive metabolit nortriptylin og summen udtrykt som amitriptylin. Niveauer over 300-400 mikrogram/l kan give øget risiko for overledningsforstyrrelser. Doseringsforslag Voksne. Initialt 25 mg 2 gange dgl., stigende med 25 mg hver 2. dag til 150-200 mg dgl. fordelt på 1-2 doser. Ældre. Initialt 10 mg 2 gange dgl., gradvis stigende til 75-100 mg dgl. fordelt på 1-2 doser. Bemærk: Bør seponeres gradvis på grund af risiko for seponeringssymptomer som hovedpine, søvnforstyrrelser, irritation og utilpashed. Præparatskift iht. The Maudsley Prescribing Guidelines 11th Edition, 2012 Isocarboxacid (marplan) Moclobemid (aurorix) Tricykliske antidepressiva Citalopram (SSRI) Paroxetin (SSRI) Fluoxetine (SSRI) Reboxetine (NaRI) Venlafaxine (SNRI) Mirtazapine-(NaSSA) Sertralin Duloxetine (cymbalta) Ved ophør med Amitriptylin Seponer og vent 2 uger før opstart med Amitriptylin Seponer og vent 1 dag før opstart med Amitriptylin Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Amitriptylin Seponer og vent 4-7 dage, lav startdosis Amitriptylin og optrap meget langsomt. Forsigtig overkrydsning Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Amitriptylin Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Amitriptylin Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Amitriptylin Forsigtig overkrydsning med lav startdosis Amitriptylin Gradvis udtrapning over 4 uger 45/136

Graviditet Kan om nødvendigt anvendes. Før eventuel behandling skal konfereres med overlæge. Amning Kan om nødvendigt anvendes. Kontraindikationer/interaktioner Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret. Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx MAO-hæmmere, SSRI, SNRI og lithium) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom. Behandling med linezolid. Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere vil øge plasmakoncentrationen af amitriptylin. Fluconazol kan øge effekten af amitryptilin/nortriptylin. Bestemmelse af plasmakoncentrationen anbefales ved starten af behandlingen og efter en uge. Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser. Dopamin frigør noradrenalin og kan givet sammen med amitriptylin øge blodtrykket. Den antihypertensive virkning af adrenerge neuronblokkere (fx clonidin) svækkes af amitriptylin. Plasmakoncentrationen af amitriptylin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt phenobarbital og enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin). Antihistaminer øger den antikolinerge effekt. Mefloquin kan sammen med amitriptylin give risiko for ledningsforstyrrelser i hjertet, og kombinationen bør anvendes med stor forsigtighed. Levodopa forstærker risikoen for hypertension og kardiotoksicitet. Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT c -intervallet, bl.a. lithium, visse antiarytmika (fx amiodaron, sotalol), visse makrolider (fx erythromycin), visse antidepressiva (fx citalopram, escitalopram) samt moxifloxacin. Amitriptylin øger plasmakoncentrationen af amfetamin. Den sederende effekt af alkohol og hypnotika kan forstærkes. Snævervinklet glaukom. Hjerteinsufficiens. Må ikke anvendes før 6 måneder efter akut myokardieinfarkt. Forsigtighedsregler Risiko for overdosering i suicidalt øjemed. Øget risiko for suicidal adfærd i starten af behandlingen hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen. Specielt forsigtighed ved tidligere suicidal adfærd. De psykotiske symptomer hos patienter med skizofreni kan forværres, især hvis amitriptylin er eneste behandling. Skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation resp. eksacerbation af symptomer. 46/136

Risiko for forværring af kardielle ledningsforstyrrelser. QT c -forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen samt under behandling, hvis der er symptomer. Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QT c -interval. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog. Risiko for forværring af anfaldstendens hos patienter med epilepsi eller udvikling af kramper hos patienter med nedsat krampetærskel. Overdødelighed ved behandling af specielt ældre og patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art. På grund af øget cariesrisiko tilrådes regelmæssig tandlægekontrol. Hos patienter over 50 år er der set øget forekomst af knoglebrud ved behandling med TCA Forgiftning Ved forgiftning kan se arytmier (bradyarytmier alvorligst), hypotension, kramper/koma. Ofte alvorligt forløb. De fleste fatale tilfælde udvikles hurtigt med bradyarytmier, koma og chok i løbet af de første timer. Dødsfald er sjældne mere end 24 timer efter indtagelse. 47/136

Bivirkninger AMITRIPTYLIN Agranulocytose Aggressivitet Akkomodationsbesvær Alopeci Angst Ansigtsødem Arytmier Caries Delirium Diarré Ekg-forandringer (herunder forlænget QT interval og øget bredte af QRS-komplekset, AV-blok, grenblok) Ekstrapyramidale gener (herunder akatisi, ataksi, dystoni, parkinsonisme, og tardive dyskinesier) Eosinofili Erektil dysfunktion Feber Forhøjet intraokulært tryk Fotosensibilitet Galaktoré Gingival hypoplasi Gynækomasti Hallucinationer Hepatitis Hovedpine Hududslæt Hypertension Hypotension Impotens Knoglemarvsdepression Kognitiv dysfunktion Kolestase Konfusion Koncentrationsbesvær Kramper Kutan vaskulitis Kvalme Leverpåvirkning Mani Mareridt Mundtørhed Myokardieinfakt Nedsat libido Obstipation Opkastning Ortostatisk hypotension Palpitationer Paralytisk ileus Paræstesier Pupildilatation Sedation Seksuelle forstyrrelser Sløret syn Smagsforstyrrelser Stomatitis Svimmelhed Søvnløshed Takykardi Tinnitus Tremor Trombocytopeni Træthed Tungeødem Urinretention Urticaria Vægttab Vægtøgning Øget appetit. Øget svedtendens

Quetiapin Quetiapin er et dibenzothiazepinderivat og et såkaldt 2. generations antipsykotikum med nogen sedativ effekt. Quetiapin er førstevalgspræparat blandt antipsykotika i region hovedstadens psykiatri. Det er valgt grundet få ekstrapyramidale bivirkninger (alle antipsykotika kan dog medføre malignt neuroleptika syndrom), få seksulle bivirkninger, lav forekomst af antikolinerge bivirkninger, lav forekomst af metabolisk syndrom, ringe risiko for QTc forlængelse. Ved en mindre gruppe af patienterne i behandling ved CTP forekommer psykotiske symptomer. Ofte har antipsykotisk medicin ingen effekt overfor disse symptomer og det må i første omgang tilrådes udelukkende at fokusere på behandling med antidepressiv medicin. Hvis dette er forsøgt over 2-3 måneder og patienten uændret er forpint af psykotiske symptomer kan lægen vælge at tillægge Quetiapin. Farmakokinetik Maksimal plasmakoncentration nås i løbet af ca. 1,5 timer for tabletter og ca. 6 timer for depottabletter. Plasmahalveringstid ca. 7 timer. Indikationer Tabletter og depottabletter. Skizofreni og andre psykotiske tilstande præget af forandringer i følelseslivet, tankeforstyrrelser, hallucinationer og vrangforestillinger, evt. psykomotorisk uro og excitation. Behandling af moderat til svær manisk episode samt moderat til svær depressiv episode ved bipolar lidelse. Forebyggelse af manisk eller depressiv episode ved bipolar lidelse, hvor quetiapin tidligere har haft effekt. Depottabletter. Som supplerende behandling af depressive episoder ved unipolar depression hvor monoterapi med et antidepressiva ikke har været tilstrækkeligt Doseringsforslag Bør som andre antipsykotika doseres individuelt. Dosis tages sædvanligvis ved sengetid.1. dag: 50 mg, 2. dag: 100 mg, 3. dag: 200 mg og 4. dag: 300 mg. Derefter titreres dosis afhængig af effekt. Den normale vedligeholdelsesdosis er 300-750 mg fordelt på 2 doser. Sikkerhedsstudier har vist, at det er forsvarligt at øge dosis til 1200 mg i døgnet. Bemærk: Seponeres gradvist over 1-2 uger pga. risiko for seponeringssymptomer (bl.a. søvnløshed, opkastning og svimmelhed). Graviditet Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data. 49/136

Amning Kan om nødvendigt anvendes. Den relative vægtjusterede dosis er under 2%. Kontraindikationer/interaktioner Samtidig administration af CYP3A4-hæmmere (fx HIV-protasehæmmere, azoler, erythromycin, clarithromycin, nefazodon, grapefrugtjuice). Effekten af levodopa, dopamin og andre sympatomimetika kan hæmmes. Carbamazepin og phenytoin nedsætter plasmakoncentrationen af quetiapin. Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT c -intervallet, bl.a. lithium, visse antiarytmika (fx amiodaron, sotalol), visse makrolider (fx erythromycin), visse antidepressiva (fx citalopram, escitalopram) samt moxifloxacin. Forsigtighedsregler Forsigtighed ved: Kardiovaskulære og cerebrovaskulære sygdomme, organisk hjernelidelse, nedsat krampetærskel, stærkt nedsat leverfunktion, tidligere suicidal adfærd. QT c -forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen samt under behanlding, hvis der er symptomer. Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QT c -interval. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog. På grund af risiko for svær hyperglykæmi bør patienten løbende vurderes. Det gælder især patienter med diabetes eller diabetesdisposition, hvor blodsukker bør kontrolleres med passende mellemrum. Bmi og taljemål bør følges. Desuden forsigtighed til ældre - bl.a. pga. øget risiko for ortostatisk hypotension. Behandling med antipsykotika medfører overdødelighed hos demente ældre. Venøs tromboemboli (VTE) kan ses ved behandling med antipsykotika. Ekstra opmærksomhed bør udvises ved risikofaktorer for VTE. Antipsykotika kan påvirke reguleringen af kropstemperaturen - forsigtighed ved ekstrem varmepåvirkning, kraftig motion eller andre forhold, der kan øge kroppens kernetemperatur. Prolaktinstigning kan ses ved brug af antipsykotika. Forsigtighed ved anvendelse til kvinder i behandling for brystcancer. Depressive episoder: I starten af behandlingen kan ses øget risiko for suicidal adfærd. Hos unge under 25 år er der generelt set en øget risiko for suicidal adfærd. Forgiftning Akut dystoni involverer ofte hoved- og nakkemuskler, evt. med opistonus. Tilstanden er akut behandlingskrævende på intensiv afsnit. Malignt neuroleptikasyndrom (parkinsonisme, dystone træk, forhøjet temperatur og puls, labilt blodtryk, sved, bevidsthedsændringer samt leukocytose og forhøjet kreatininfosfokinase). 50/136

Bvirkninger QUETIAPIN Abnorme drømme Agranulocytose Anafylaktisk reaktion Angioødem Anæmi Diabetes mellitus Dyb venetrombose Dyspepsi Dyspnø Ekstrapyramidale gener Eosinofili Erythema multiforme Forhøjede levertransaminaser Forhøjet plasmakreatinkinase Forlænget QTc-interval Galaktoré Hepatitis Hyperkolesterolæmi Hyperglykæmi, Hyperprolaktinæmi Hypersensitivitet Hypertriglyceridæmi. Hyponatriæmi, Hypotermi Hypotyroidisme Hovedpine Icterus Irritabilitet Kraftesløshed Kramper Leukopeni Malignt neuroleptikasyndrom Menstrationsforstyrrelser Mundtørhed Neutropeni Obstipation Opkastning Ortostatisk hypotension Pancreatitis Palpitationer Perifere ødemer Priapisme Rhabdomyolyse Rhinitis Seksuelle forstyrrelser Sløret syn Somnolens Stevens-Johnsons syndrom Suicidal adfærd Svimmelhed Synkebesvær Synkope Takykardi Tardive dyskinesier Temperaturstigning Toksisk epidermisk nekrolyse Torsades de pointes Trombocytopeni Vægtøgning Øget appetit

Medicinsk behandling under PLUS-pakker Når det skønnes relevant i forhold til den pågældende patient og diagnose følges flowchart for medicinsk behandling og øvrige anvisninger for PTF4, og ellers benyttes de regionale vejledninger. Medicinskemaer Medicin ordineret i CTP registreres i EPM og ændringer foretaget der printes og lægges ind i journalen. Samtidig medicin (fra egen læge og andet) skrives manuelt på arket samtidig medicin (se Bilag 1) 52/136

Relevant litteratur Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al.: Consensus statement on Posttraumatic Stress Disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Journal of Clinical Psychiatry 61:60 66, 2000. Benham E. Coping strategies: A psychoeducational approach to posttraumatic symptomatology. Journal of Psychosocial Nursing, 33(6), 30-35, 2005. Bisson J & Andrew M.: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009. Bride BE.: The impact providing psychosocial services to traumatized populations. Stress, Trauma and Crisis, 7, 29-46, 2004. Carlsson JM, Mortensen EL, Kastrup M.: A follow-up study of mental health and health-related quality of life in tortured refugees in multidisciplinary treatment. J Nerv Ment Dis 2005 Oct;193(10):651-7. Cipriane A et al: Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysisthe Lancet, Vol. 373No. 9665pp 746-758, Feb 28, 2009 Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64. Druss B, Rosenheck R, Stolar M.: Patient satisfaction and administrative measures as indicators of the quality of mental health care. Psychiatric Services 50:1053 1058, 1999. Foa E, Kozak M.: Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin 1:20 35, 1986. Foa E, Meadows E: Psychosocial treatments for Posttraumatic Stress Disorder: A critical review Annual Review of Psychology 48:449 480, 1997. Folker F, Folker AP.: WHO-5 som et simpelt instrument til måling af livskvalitet i den daglige klinik Ugeskrift for Læger, 2008, 170 (10), 830-834. Foy D, Kagan B, McDermott C, et al.: Practical parameters in the use of flooding for treating chronic PTSD. Clinical Psychology and Psychotherapy 3:169 175, 1996. Frueh B, Pellegrin K, Elhai J, et al.: Patient satisfaction among combat veterans receiving specialty PTSD treatment. Journal of Psychiatric Practice 8:326 332, 2002. Frueh BC, Turner SM, Beidel DC, et al.: Assessment of social functioning in combat veterans with PTSD Aggression and Violent Behavior 6:79 90, 2001. Geddes J, Freeemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic overview and meta-regression analysis. BMJ. 2000;321:1371-76. 53/136

Gray MJ, Elhai JD, Frueh BC.: Enhancing patient satisfaction and increasing treatment compliance: patient education as a fundamental component of PTSD treatment. Psychiatric Quarterly, Vol. 75, No. 4, Winter 2004. Hermann J.: Trauma and Recovery. New York: Basic Books, 1992. Hinton DE, Pham T, Tran M, Safren SA, Otto MW, Pollack MH.: CBT for Vietnamese refugees with treatment-resistant PTSD and panic attacks: a pilot study. J Trauma Stress 2004 Oct;17(5):429-33. Keane T, Wolfe J.: Comorbidity in Posttraumatic Stress Disorder: An analysis of community and clinical studies. Journal of Applied Social Psychology 20:1776 1788, 1990. King D, King L, Foy D, et al.: Posttraumatic stress disorder in a national sample of female and male Vietnam veterans: Hardiness, postwar social support and additional stressful life events Journal of Abnormal Psychology 108:164 170, 1999. Liebermann JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of AntipsychoticDrugs in Patients with Chronic Schizofrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23. Lund M, Sørensen JH, Christensen JB, Ølholm A.: MTV om behandling og rehabilitering af PTSD - herunder traumatiserede flygtninge. Region Syddanmark, Center for Kvalitet; 2008. Moller MD, Rice MJ.: The BE SMART trauma reframing psychoeducation program Archives of Psychiatric Nursing, 20(1), 21-31, 2006. Phoenix BJ.: Psychoeducation for Survivors of Trauma.Perspectives in Psychiatric Care Vol.43, No.3, july, 2007. Prett S, Rosenberg S, Mueser K, et al.: Evaluation of PTSD psychoeducational program for psychiatric inpatients.journal of Mental Health, Vol.14, No.2, april 2005, pp.121-127(7). Rice MJ, Moller MD.: Wellness outcomes of trauma psychoeducation. Archives of Psychiatric Nursing, 20(2), 94-102, 2006. Schnurr P, Spiro A, Paris A.: Physician-diagnosed medical disorders in relation to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychology, 19:91 97, 2000. Sheehan KH, Sheehan DV.: Assessing treatment effects in clinical trials with the Sheehan Disability Scale. International Clinical Psychopharmacology, 2008, 23 (2), 70-83. Stein DJ et al.: Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder (PTSD) Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. Sundhedsstyrelsen, 2007. The National Collaborating Centre for Mental Health: Posttraumatic stress disorder - the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care National Institute for Clinical Excellence, 2005. 54/136

Bilag 1: Visitationsjournal Visitation Indhold til visitationsjournal Udfyldt af (Hvis flere behandlere har udfyldt, skrives alle på) Dato -- (Dato for første visitationssamtale) 1. Formalia 1.1 Label 1.2 Telefon Hjemme Mobil Mobil pårørende 1.3 E-mail 1.4 Evt. kontaktperson (navn og telefon) 1.5 Kommune 1.6 Navn på egen læge 55/136

1.7 Adresse egen læge 1.8 Navn på anden henviser 1.9 Henvist fra Psykiater Hospital Egen Læge Andet 1.10 Henvisningsdato (dd/mm/åååå) -- 1.11 Køn Mand Kvinde 1.12 Alder 18-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år 90-99 år 1.13.1 Oprindelsesland Iran Irak Afghanistan Palæstina Syrien Eksjugoslavien Libanon Tjetjenien Andet 1.13.2 Etnisk gruppe Kurder Palæstinenser Anden Specificer 1.14 Religion Kristen Muslim Buddhist Ingen Anden Specificer 1.15 Samtykke til behandling (mundtligt) Ja 1.16 Samtykke til forskning (skriftligt) Ja Patienten har ret til både mundtlig og skriftlig information. Hvis patienten ikke kan læse bør tolken læse højt. 56/136

1.17 Patientinformation givet Mundtligt Ja Skriftligt Ja 1.18 Behov for tolk Til læge Ja Til psykolog Ja 1.19 CTP-behandler taler modersmål Læge Ja Psykolog Ja Fysioterapeut Ja 1.20 Modersmål Farsi Arabisk Russisk Eksjugoslavisk Engelsk Andet Specificer 1.21 Navn på CTP-læge 1.22 Navn på CTP-psykolog 1.23 Navn på CTP-fysioterapeut 1.24 Navn på tolk 2. Traumeanamnese 2.1 Årstal for ankomst til DK (åååå) 57/136

2.2 Flygtningebaggrund Flygtning Familiesammenført Ingen af delene 2.3 Traumatisering 2.3.1 Levet i et land med krig <1 år 1-5 år 6-10 år >10 år Aldrig 2.3.2 Flygtningelejr før ankomst til Danmark <1 måned <1 år 1-5 år >5 år Aldrig 2.3.3 Flugtens varighed (inkl. flugt i hjemland) <1 uge <1 måned <1 år >1 år Aldrig 2.3.4 Ophold i asylcenter <1 måned <1 år 1-5 år > 5 år Aldrig 2.3.5 Tortur Ja Kun ja, hvis patienten kan beskrive mere detaljeret ved udspørgen til metoder. Hvis ja til tortur, fortsæt nedenfor ved 2.3.5.1 Udført af. Hvis nej til tortur, gå videre til 2.3.6 Fængsel. 2.3.5.1 Tortur udført af Offentlig myndighed Anden 2.3.5.2 Hvor mange forløb 1 2-5 >5 2.3.5.3 Hvornår <1 år siden 6-10 år siden 1-5 år siden >10 år siden 58/136

2.3.5.4 Hvor længe <1 måned 1-5 år <1 år >5 år 2.3.6 Fængsel Ja Hvis ja til fængsel, fortsæt nedenfor ved 2.3.6.1 Antal gange. Hvis nej til fængsel, gå videre til 2.3.7 Forfølgelse på basis af. 2.3.6.1 Antal gange 1 2-5 >5 2.3.6.2 Sammenlagt periode <1 måned <1 år 1-5 år over 5 år 2.3.7 Forfølgelse på basis af: (sæt evt. flere krydser) Køn Social gruppe Politisk Religion Etnicitet Aldrig Andet Specificer 2.3.8 Soldat (eller anden krigstjeneste) <1 år 1-5 år 6-10 år > 10 år Aldrig 2.3.9 Politisk aktiv i hjemland Ja Ved ikke 2.3.10 Vold fra nærtstående Ja Hvis ja, pt s alder: 0-14 år 15 år 59/136

2.3.11 Seksuelle overgreb Ja Hvis ja, pt s alder: 0-14 år 15 år 2.3.12 Kranietraume (inkl. slag mod hovedet) Ja Hvis ja, Enkeltstående Gentagne Med bevidsthedstab Uden bevidsthedstab 2.3.13 Tid siden første betydelige traumatisering <1 år 1-5 år 6-10 år ( Hvornår oplevede du første gang i dit liv noget voldsomt og ubehageligt som du husker den dag i dag (alt inkl. tab af nære pårørende, krig)? ) 11-15 år 16-20 år >20 år 3. Psykiatrisk anamnese 3.1 Symptomdebut Hvor lang tid er der ca. gået siden symptomdebut? ( Hvornår lagde du første gang mærke til de symptomer du har beskrevet i spørgeskemaet? ) <1 år 1-5 år 6-10 år 11-15 år 16-20 år >20 år 3.2 Symptoms tilstedeværelse Periodevis siden traumet Konstant siden traumet Efter latensperiode efter traumet Gradvis forværring 3.3 Betydelig funktionsnedsættelse Hvor lang tid har patienten oplevet betydelig funktionsnedsættelse? ( Hvornår begyndte disse symptomer at betyde, at du ikke kan fungere i din dagligdag? ) <1 år 1-5 år 6-10 år 11-15 år 16-20 år >20 år 3.3.1 Var der en udløsende årsag? Ja Hvis ja Fysisk Psykisk Socialt Andet 60/136

Specificer 3.4 Tidligere behandling 3.4.1 Psykoterapi 3.4.1.1 Antal terapiforløb (Terapiforløb = min. ca. 5 samtaler à min. 45 minutter) 1 2-3 >3 Ingen Ved ikke 3.4.1.2 Årsag (sæt evt. flere krydser) PTSD / Angst Anden Depression Specificer Psykose Ukendt Ikke relevant 3.4.1.3 Tidspunkt i forhold til traumet Før Efter Både/og Ukendt Ikke relevant 3.4.2 Anden ambulant behandling for psykisk lidelse 3.4.2.1 Antal forløb 1 2-3 >3 Ingen Ved ikke 3.4.2.2 Årsag (sæt evt. flere krydser) PTSD/Angst Depression Psykose Ukendt Ikke relevant Anden 3.4.2.3 Tidspunkt i forhold til traumet Før Efter Både/ og Ukendt Ikke relevant 3.4.3 Psykiatrisk indlæggelse 3.4.3.1 Antal indlæggelser 1 2-3 >3 Ingen Ved ikke 61/136

3.4.3.2 Årsag (sæt evt. flere krydser) PTSD/Angst Anden Depression Psykose Ukendt Ikke relevant 3.4.3.3 Tidspunkt i forhold til traumet Før Efter Både / og Ukendt Ikke relevant 3.4.4 Medicin-præparater 3.4.4.1 Antidepressiva 1 2-3 3.4.4.2 Tidspunkt i forhold til traumet >3 Ved ikke Før Efter Både / og Ukendt Ikke relevant 3.4.4.3 Anxiolytika/hypnotika 1 2-3 >3 Ved ikke 3.4.4.4 Tidspunkt i forhold til traumet Før Efter Både / og Ukendt Ikke relevant 3.4.4.5 Antipsykotika 1 2-3 >3 Ved ikke 3.4.4.6 Tidspunkt i forhold til traumet Før Efter Både / og Ukendt Ikke relevant 62/136

3.4.4.7 Stemningsstabiliserende 1 2-3 >3 Ved ikke 3.4.4.8 Tidspunkt i forhold til traumet Før Efter Både / og Ukendt Ikke relevant 3.4.4.9 Psykofarmaka uspecificeret 1 2-3 >3 Ved ikke 3.4.4.10 Tidspunkt i forhold til traumet Før Efter Både / og Ukendt Ikke relevant 3.4.5 Alternativ behandling 3.4.5.1 Tidligere alternativ medicin Ja Hvis ja, beskriv hvilken og evt. effekt 3.4.5.2 Nuværende alternativ medicin Ja Hvis ja, beskriv hvilken og evt. effekt 3.4.5.3 Tidligere alternativ behandling Ja Hvis ja, beskriv hvilken og evt. effekt 3.4.5.4 Nuværende alternativ behandling Ja Hvis ja, beskriv hvilken og evt. effekt 63/136

4. Misbrug 4.1 Alkohol 4.2 Amfetamin 4.3 Opioder 4.4 Andre centralstimulantia 4.5 Hash 4.6 Sedativa/ Hypnotika 4.7 Andet Tidligere Aktuelt (Kun aktuelt hvis afhængighedssyndrom) Aldrig Hvis andet, specificer: 4.8 Tobak Tidligere ryger Ryger Aldrig 5. Symptomer (Nedenstående (5.1 og 5.2) afkrydses på baggrund af patientens selvratings. Lidt svarer til Ja ) 5.1 ICD-10 for PTSD 5.1.1 Symptomer opstået indenfor 6 mdr. efter traumet Ja 5.1.2 Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning Ja 5.1.3 Tilbagevendende genoplevelser af traumet Ja 5.1.4 Stærkt ubehag ved omstændigheder, der minder om traumet Ja 5.1.5 Undgåelse af alt, der minder om traumet Ja 5.1.6 Delvis eller fuld amnesi for den traumatiske oplevelse Ja 5.1.7 Ind- eller gennemsovningsbesvær Ja 5.1.8 Irritabilitet eller vredesudbrud Ja 5.1.9 Koncentrationsbesvær Ja 64/136

5.1.10 Hypervigilitet Ja 5.1.11 Tilbøjelighed til sammenfaren Ja 5.2 ICD-10 for depression 5.2.1 Generelle kriterier for depressiv episode opfyldte Ja 5.2.2 Nedtrykthed Ja 5.2.3 Nedsat lyst eller interesse Ja 5.2.4 Nedsat energi eller øget trætbarhed Ja 5.2.5 Nedsat selvtillid eller selvfølelse Ja 5.2.6 Selvbebrejdelser eller skyldfølelse Ja 5.2.7 Tanker om død eller selvmord Ja 5.2.8 Tænke- eller koncentrationsbesvær Ja 5.2.9 Agitation eller hæmning (klinisk skøn) Ja 5.2.10 Søvnforstyrrelser Ja 5.2.11 Appetit- og vægtændring Ja 5.3 Klinisk vurdering forenelig med selvratings? 5.3.1 PTSD I høj grad 5.3.2 Depression I høj grad I nogen grad I nogen grad I ringe grad I ringe grad Ingen overensstemmelse Ingen overensstemmelse 5.4 Psykose SCAN udført 5.4.1 Kapitel 1 udført Ja 5.4.2 Kapitel 14 udført Ja Hvis 0 i Opstemthed (1.004), udfyld kapitel 10 5.4.3 Kapitel 10 udført Ja Hvis 0 i kapitel 14, udfyld relevante af kapitel 16-19 5.4.4 Kapitel 16 udført Ja 5.4.5 Kapitel 17 udført Ja 5.4.6 Kapitel 18 udført Ja 5.4.7 Kapitel 19 udført Ja Egentlige psykotiske symptomer (ikke bevaret realitetstestning): Ja 5.4.8 Persekutoriske vrangforestillinger Ja 65/136

5.4.9 Hvis ja, relateret til traume Ja 5.4.10 Andre vrangforestillinger Ja 5.4.11 Hvis ja, relateret til traume Ja 5.4.12 Synshallucinationer Ja 5.4.13 Hvis ja, relateret til traume Ja 5.4.14 Hørehallucinationer Ja 5.4.15 Hvis ja, relateret til traume Ja 5.4.16 Andre hallucinationer Ja 5.4.17 Hvis ja, relateret til traume Ja 5.4.18 Formelle tankeforstyrrelser Ja Hvis ja til formelle tankeforstyrrelser, specificer: Psykoselignende symptomer (bevaret realitetstestning efter, men ikke nødvendigvis under episoden): Ja 5.4.19 Forfølgelsesforestillinger Ja 5.4.20 Hvis ja, beskriv 5.4.21 Andre usædvanlige forestillinger Ja 5.4.22 Hvis ja, beskriv 5.4.23 Ser syner Ja 5.4.24 Hvis ja, beskriv 5.4.25 Hører lyde/stemmer Ja 5.4.26 Hvis ja, beskriv 5.4.27 Andre usædvanlige sanseoplevelser Ja 66/136

5.5 Mistanke om anden psykisk lidelse Ja 5.4.28 Hvis ja, beskriv Hvis ja, specificer: 5.6 ICD-10 for personlighedsændring efter katastrofeoplevelse (Udfyldes ved afslutning) 5.6.1 Vedvarende personlighedsændring efter udsættelse for exceptionel belastning (KZ-lejr, tortur, krigshandling, naturkatastrofe) Ja Mindst to af følgende: 5.6.2 Fjendtlig eller mistroisk holdning Ja 5.6.3 Social isolationstendens Ja 5.6.4 Tomheds- eller håbløshedsfølelse Ja 5.6.5 Kronisk anspændthed eller vagtsomhed Ja 5.6.6 Følelse af fremmedgjorthed Ja 6. Somatiske lidelser / symptomer Alle tre følgende: 5.6.7 Påvirkning af dagliglivsfunktioner Ja 5.6.8 Varighed >2 år Ja 5.6.9 Ingen tidligere påfaldende personlighedstræk Ja 6.1 CNS (hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, tinitus eller lignende) Ja Hvis ja, specificér 6.2 Hjerte-Lunger Ja Hvis ja, Specificér 6.3 Mave-Tarm Ja Hvis ja, Specificér 67/136

6.4 Urogenitalt Ja Hvis ja, Specificér 6.5 Bevægeapparat Ja Hvis ja, Specificér 6.6. Kendt D-vitaminmangel Ja 6.7 Sukkersyge Type 1 Type 2 Ingen kendt diabetes 6.8 Allergi Ja Hvis ja, specificér 6.9 Vægt (klinisk skøn) 6.10 Andet somatisk Ja Undervægt Normalvægt Let overvægt Moderat overvægt Svær overvægt Hvis ja til andet, specificér 7. Diagnoser (I henhold til ICD10 forskningskriterier) 7.1 PTSD F43.1 Ja 7.2 Depression enkeltepisode F32.9 Ja 7.3 Depression periodisk F33.9 (mindst to måneders remission) Ja 68/136

7.4 Personlighedsændring efter katastrofeoplevelse Ja 7.5 Andet Ja Hvis ja, specificér 7.6 Antal psykiatriske diagnoser. Herunder PTSD og depression 0 1 2 >2 8. Inklusionskriterier 8.1 Voksne (18 år eller ældre) Ja 8.2 Flygtninge eller familiesammenførte med flygtninge Ja 8.3 Symptomer på PTSD i henhold til ICD-10 diagnosekriterierne Ja 8.4 Psykisk traume i anamnesen. Traumerne vil typisk være fængsling eller tilbageholdelse med tortur (i henhold til FN s tortur-definition) eller grov, umenneskelig og nedværdigende behandling eller straf. Der kan også være tale om organiseret vold, længerevarende politisk forfølgelse og chikane eller krigs- og borgerkrigsoplevelser Ja 8.5 Af læge vurderet motiveret for behandling Ja 8.6 Informeret samtykke Ja 9. Eksklusionskriterier 9.1 Svær psykotisk lidelse (defineret som patienter med ICD-10 diagnose F2x og F30.1- F309). Patienterne ekskluderes kun hvis de psykoselignende oplevelser vurderes at være et led i en selvstændig psykotisk lidelse og ikke et led i en svær PTSD og/eller depression Ja 9.2 Aktivt misbrugende (F1x.24-F1x.26) Ja 9.3 Indlæggelseskrævende Ja 9.4 Manglende informeret samtykke Ja 9.5 Fysiske handicap som gør personen ude af stand til at deltage i den fysiske aktivitet Ja 9.6 Hjertearytmi identificeret ud fra EKG før start på fysioterapibehandlingen Ja Hvis ja, specificér 69/136

9.6.1 EKG taget Dato -- 9.6.2 Begrundet mistanke om hjertesygdom Ja Hvis ja, specificér 10. Inklusion i PTF4 10.1 Indgår patienten i PTF4 Ja 10.2 Hvis nej, hvorfor ikke? Ønsker ikke at deltage i forskning Ønsker ikke fysisk aktivitet Opfylder ikke inklusionskriterier/ ekskluderes pga. ekslusionskriterier Beskriv Andet 10.3 Hvis ja, hvilken gruppe randomiseres patienten til? K1 (Kontrol) B2 (Basic Body Awareness Therapy) M3 (Mixed physical activity) 11. Klinisk vurdering Pt. fremtræder i dag: 11.1 Depressiv nej lidt moderat meget 11.2 Grådlabil 11.3 Suicidaltruet 11.4 Somatiserende 70/136

11.5 Angst 11.6 Anspændt 11.7 Irritabel 11.8 Forpint 11.9 Koncentrationsbesværet 11.10 Hukommelsesbesværet 11.11 Dårlig i den emotionelle kontakt 11.12 Dårlig i den formelle kontakt 11.13 Begrebsmæssigt og tankemæssigt disorganiseret 11.14 Paranoid 11.15 Hallucineret 11.16 Med bristet realitetstestning 12. Ratings udført Nr. Startdato (dd-mm-åååå) Slutdato (dd-mm-åååå) -- -- WHO-5 Ja GAF-Funktion Ja Score GAF-Symptom Ja Score 71/136

HoNOS SDS HTQ Ja Ja Ja Score HSCL-25 SCL - 90 Ja Ja VAS (Der krydses i ja hvis rating er udfyldt og i nej hvis rating ikke er udfyldt) VAS-scores udfyldes ved indtastning 1. Smerter i ryg og nakke Ja Score 2. Smerter i overekstremitet Ja Score 3. Smerter i underekstremitet Ja Score 4. Smerter i hovedet Ja Score 13. HoNOS 1. Overaktiv, aggressiv, urolig eller ophidset adfærd 0 1 2 3 4 2. Selvforskyldt skade, som ikke skyldes en ulykke 0 1 2 3 4 3. Problematisk alkohol- eller narkotikaforbrug 0 1 2 3 4 4. Kognitive problemer 0 1 2 3 4 5. Fysisk sygdom eller problemer p.g.a. funktionsnedsættelse 0 1 2 3 4 72/136

73/136 6. Problemer i forbindelse med hallucinationer og vrangforestillinger 0 1 2 3 4 7. Problemer med nedtrykt sindsstemning 0 1 2 3 4 8. Andre psykiske og adfærdsmæssige problemer (angiv nærmere: A, B, C, D, E, F, G, H, I eller J) 0 1 2 3 4 9. Problemer med sociale relationer 0 1 2 3 4 10. Problemer med daglige gøremål 0 1 2 3 4 11. Problemer med levevilkår 0 1 2 3 4 12. Problemer med beskæftigelse og aktiviteter 0 1 2 3 4 14. Psykosociale ressourcer som prædiktorer for behandlingsudbytte Lægevurdering Dato -- Motivation 0 1 2 3 4 Opvækstforhold 0 1 2 3 4 Relevant behandling forsøgt uden sikker effekt 0 1 2 3 4 Kroniske smerter 0 1 2 3 4 Psykisk tilstand kronisk 0 1 2 3 4 Psykologvurdering Dato -- Forståelse for konceptet terapi 0 1 2 3 4 Åbenhed/acceptabilitet overfor psykologbehandling 0 1 2 3 4 Refleksionsevne 0 1 2 3 4

74/136 Motivation for aktiv deltagelse 0 1 2 3 4 Kognitive ressourcer 0 1 2 3 4 Socialrådgivervurdering Dato -- Sociale relationer 0 1 2 3 4 Uddannelse 0 1 2 3 4 Bolig 0 1 2 3 4 Jobsituation 0 1 2 3 4 Integration 0 1 2 3 4 Fysioterapeutvurdering Dato -- Motivation for aktiv deltagelse i fysioterapi 0 1 2 3 4 Funktionsniveau (nuværende) 0 1 2 3 4 Erfaring med fysisk aktivitet 0 1 2 3 4 Angst for smerte ved fysisk aktivitet 0 1 2 3 4 Forståelse for sammenhæng mellem krop og psyke 0 1 2 3 4 Vejledning til udregning af score: Score fra 0-60: Gruppe A: 40-60 = Gode psykosociale ressourcer Gruppe B: 20-39 = Moderate psykosociale ressourcer Gruppe C: 0-19 = Få psykosociale ressourcer 0 1 2 3 4

Motivation Patienten giver klart udtryk for ikke at ønske behandling/har følt sig tvunget til at opsøge behandling af fx offentlige instanser Patienten udtrykker stor tvivl ang. behandlingseffekt eller bekymringer for praktiske forhold som transport og har derfor begrænset motivation for at opstarte behandling Behandler og/eller patient er noget i tvivl om behandlingen har interesse. Pt. giver måske udtryk for gerne at ville forsøge behandling men tvivler på det vil hjælpe. Patienten udtrykker ønske om forandring og håb for behandling med enkelte forbehold, fx en smule skepsis ift. delelementer af behandlingen. Patienten giver klart udtryk for at ønske forandring og bedring gennem behandling. Behandler oplever patienten som reelt interesseret og med oprigtigt tro på at behandlingen vil hjælpe. Opvækstforhold Gennem hele opvækst levet under svært belastede forhold fx i under krigslignende forhold i flygtningelejr, forældreløs, sult, vold eller overgreb i barndommen. Gennem det meste af barndommen levet under belastede forhold men med enkelte tryghedsskabende faktorer fx en primær omsorgsperson gennem meste af barndommen Opvokset under relativt trygge former men med nogle afsavn, fx hos belastet eneforsøger, manglet omsorg/interesse fra forældre, opvokset i fattigdom eller lign. Gennem det meste af barndommen levet under trygge forhold men i kortere perioder lidt mindre afsavn. Gennem hele barndommen levet under fuldt ud trygge forhold med begge forældre og tilstrækkelig omsorg og tryghed samt økonomi til at dække materielle behov. Relevant behandling forsøgt uden sikker effekt 0 1 2 3 4 Har tidligere fået et fuldt tværfagligt forløb med både antidepressiva i relevant dosering > ½ år + psykoterapi > 8 sessioner Har tidligere fået et fuldt monofagligt forløb f.eks. antidepressiva i relevant dosering > ½ år ELLER psykoterapi > 8 sessioner Behandling delvist forsøgt fx antidepressiva i suboptimal dosering eller få mdr. hvis psykoterapi da < 8 sessioner Talt med fx EL om problemer men aldrig fået hverken antidepressiva eller psykoterapi Aldrig tidligere talt med nogen om problemer og derfor heller aldrig fået nogen form for behandling Kroniske smerter Har > 2 år haft så voldsomme smerter at det udgør en betydelig indgriben i dagligdagen forhindrer at pt kan klare sig med indkøb, madlavning etc. Har > 2 år haft konstante smerter fra store dele af bevægeapparatet og/eller konstant, svær hovedpine men klarer dog almindelige dagligdags aktiviteter Er moderat generet af smerteproblemer men med varighed eller omfang mindre end 0 og 1. Har kun begrænset smerteproblematik fra et enkelt område i kroppen, fx et knæ eller en hofte og uden betydelig funktionsindskrænkning. Har ingen eller kun forbigående smerter som ikke overstiger det man finder hos almenbefolkningen x enkelte dage/mdr med hovedpine. 75/136

Psykisk tilstand kronisk Nuværende symptomer med samme sværhedsgrad og påvirkning af funktionsevne har stået på > 10 år Nuværende symptomer med samme sværhedsgrad og påvirkning af funktionsevne har stået på 2-10 år Nuværende symptomer med samme sværhedsgrad og påvirkning af funktionsevne har stået på 1-2 år Nuværende symptomer med samme sværhedsgrad og påvirkning af funktionsevne har stået på < 1 år Nuværende symptomer med samme sværhedsgrad og påvirkning af funktionsevne er opstået indenfor seneste 6 mdr. Forståelse for konceptet terapi Åbenhed/acceptabilitet overfor psykologbehandling Udtrykker overhovedet ingen forståelse for konceptet terapi eller hvad det skal gøre godt for Tror på ingen måde ikke på at psykologbehandling kan hjælpe eller finder det kulturelt helt uacceptabelt at gå til psykolog. Udtrykker begrænset forståelse for konceptet terapi Udtrykker en del skepsis ift. psykologbehandling og tvivler stærkt udbyttet af behandlingen Udtrykker nogen forståelse for konceptet terapi Rimelig åbenhed overfor at give psykologbehandling en chance, udtrykker evt. nogen skepsis ift. resultater Udtrykker god forståelse for konceptet terapi Er overordnet set positiv overfor at skulle starte psykologbehandling, har evt. hørt godt om det fra andre. Udtrykker fuld forståelse overfor konceptet terapi, har evt. prøvet det tidligere med god effekt Har selv haft et stort ønske om at komme til psykolog, mener psykologbehandling en er en helt essentiel del af behandlingsforløbet og har evt. gode erfaringer fra tidligere forløb Refleksionsevne 0 1 2 3 4 Ingen selvindsigt og Ganske begrænset God selvindsigt og refleksionsevne, selvindsigt og reflektionsevne helt sort-hvidt og reflektionsevne med få unuanceret billede begrænsninger fx ift af sig selv og enkelte personer omverden eller situationer Nogen selvindsigt men man får indtryk at et ikke helt realistisk billede af egen situation og ressourcer som fx ses i overdrevent positivt eller negtivt lys. Fremragende selvindsigt og demonstrer fine evner til at reflektere over egen situation, ressourcer og begrænsninger. Motivation for aktiv deltagelse Fremstår fuldstændig passiv og giver udtryk for at det er behandler der skal helbrede patient samt fremstår helt afvisende overfor at skulle deltage aktivt og fx lave hjemmearbejde. Bidrager kun i mindre grad aktivt og fremstår det meste af tiden passiv og appellerende Giver udtryk for at ville forsøge at deltage aktivt, men behandler noget i tvivl om patientens egentlige motivation/evne til at bidrage aktivt Udtrykker ønske om at deltage aktivt med mindre forbehold, fx bekymring ift egne evner mestre de givne opgaver Giver klart udtryk for forståelse for nødvendigheden af aktiv deltagelse og ønske om at ville arbejde aktivt for forbedringer både under og mellem samtaler, fx via hjemmearbejde. 76/136

Kognitive ressourcer (hukommelse, koncentrationsevne + evne til at holde fokus) Husker /forstår ikke selv basale oplysninger, tingene må gentages rigtig mange gange og patienten virker fraværende og formår slet ikke at følge med i samtalen Klart hukommelsessvækket under samtalen men formår at holde fokus kortere tid af gangen Hukommelse eller koncentrationsevne uden tvivl lettere nedsatte men pt. klarer at holde fokus og følge med i samtalen det meste af tiden Kun ubetydelige problemer at holde fokus, fx i slutningen af samtalen Ingen problemer med hukommelse eller koncentration, klarer uden problemer at følge samtalen og spørger relevant til det der diskuteres Sociale relationer Ingen eller mindre end ugentlig kontakt med andre (venner/familie) Stort set ingen venner og klarer knap nok sufficient kontakt med nærmeste familie (ægtefælle, børn) Ok kontakt med nærmeste familie (ægtefælle, børn), men ser kun få personer ud over dette. Ok kontakt med både nærmeste og lidt fjernere familie og har derudover nogen venner God kontakt med både familie (hvis familie i DK) samt ser flere venner og opsøger aktivt sociale sammenhænge i det daglige. Uddannelse 0 1 2 3 4 Ingen eller kun få års uddannelse og er analfabet eller skriver/læser kun få ord Gennemført det meste eller hele folkeskoleuddannelse Gennemført gymnasiel uddannelse eller tilsvarende Genemført mellemlang uddannelse Gennemført universitetsuddannelse Bolig Boligløs Usikker boligsituation/ kun midlertidig bolig Har bolig men med åbenlyst utilstrækkelig plads eller problemer med boligens beliggenhed Umiddelbart sufficiente boligforhold ift. behov men pt alligevel utilfreds fx med pris eller størrelse Bor under fuldt tilfredsstillende forhold Jobsituation Intet job + husstandsindkomst og klarer sig fx ved lån fra familie Usikker jobsituation fx under afklaring til flexjob/førtidspension eller der er lagt op til dette i umiddelbar Midlertidig ydelse som patienten kan få i noget tid frem, fx starthjælp, kontanthjælp eller sygedagpenge men Forholdsvis sikker fremtidig jobsituation men klarer ikke fuldtidsjob. Ex deltidsjob, fleksjob Har fast fuldtidsarbejde 77/136

forlængelse af behandlingsforløbet her hvor patienten er midlertidigt fredet fra aktivering eller afklaring under behandlingsforløbet her eller har fået tildelt førtids- eller folkepension. Integration Lever fuldstændig udenfor samfundet, taler ikke sproget og har ingen kontakt med andre etniske grupper end egen Føler sig dårligt integreret og uden for det resterende samfund og håber/drømmer evt. om en dag at kunne vende tilbage til hjemland, men klarer dog nødvendig kontakt med omkringliggende samfund. Har nogen kontakt med det omkringliggende samfund men føler sig på nogle måder ekskluderet, fx gr. sprogproblemer eller negative oplevelser med racisme eller lign. Føler sig velintegreret, taler sproget godt nok til at klare sig i hverdagen og har kontakt med mennesker udenfor egen etnisk gruppering. Føler sig dansk, taler flydende dansk. Betragter Danmark som sit hjemland og kunne aldrig tænke sig at vende tilbage til oprindelsesland Motivation for aktiv deltagelse i fysioterapi 0 1 2 3 4 Fremstår passiv og giver udtryk for, at det er fysioterapeuten, som skal helbrede patienten. Afviser at kunne lave nogen øvelser selv derhjemme Mener kun i mindre grad at kunne deltage i fysioterapi og fremstår passiv og appellerende Giver udtryk for at ville forsøge at deltage aktivt, men fysioterapeuten er noget i tvivl om patientens egentlige evne til at bidrage aktivt Udtrykker forståelse for at skulle deltage aktivt med mindre forbehold, f.eks. evne til at lave hjemmeøvelser Giver klart udtryk for at det er nødvendigt at deltage aktivt og vil arbejde aktivt både under og mellem fysioterapibehandlingerne Funktionsniveau (nuværende) Sidder eller ligger hele dagen. Kan ikke overkomme ADL Overkommer ADL i hjemmet Overkommer ADL også uden for hjemmet. F.eks. indkøb, følge børn i skole Varetager ADL samt går/ cykler el. laver anden motion mindre end 1 x ugl. Varetager ADL samt er fysisk aktiv minimum 1 x ugl. Erfaring med fysisk Har selv eller Har aldrig været Har aldrig været Har tidligere Er aktuelt fysisk 78/136

aktivitet kender nogen der har negative erfaringer med fysisk aktivitet og er derfor tvivlende overfor at bevæge sig fysisk aktiv, og er derfor forbeholden fysisk aktiv, men vil gerne prøve det erfaringer med fysisk aktivitet aktiv Angst for smerte ved fysisk aktivitet Er overbevist om, at fysisk aktivitet vil give en forværring af tilstanden /smerter og giver udtryk for modstand mod fysisk aktivitet Mener, at det er sandsynligt at fysisk aktivitet vil kunne forværre tilstanden /smerter men vil alligevel gerne forsøge at deltage i fysisk aktivitet Er usikker på om fysisk aktivitet vil kunne forværre tilstanden /smerter Mener ikke, at fysisk aktivitet vil kunne forværre tilstanden /smerter, men er usikker på om fysisk aktivitet kan give en forbedring i tilstanden/ smerter Har ingen forbehold i forhold til fysisk aktivitet og mener at fysisk aktivitet vil kunne hjælpe med at få det bedre Forståelse for sammenhæng mellem krop og psyke Total score (0-60) Mener ikke der er nogen sammenhæng mellem hvordan han/hun har det psykisk og hvordan kroppen føles/opleves. Mener ikke, at det at arbejde med kroppen kan ændre på den psykiske tilstand Gruppe Mener, at der måske er en sammenhæng mellem hvordan han/hun har det psykisk og hvordan kroppen føles/opleves, samt at det at arbejde med kroppen måske kan ændre på den psykiske tilstand. Tror dog ikke rigtig på det i fht. sig selv (A,B,C) Mener, at der måske er en sammenhæng mellem hvordan han/hun har det psykisk og hvordan kroppen føles/opleves, samt at det at arbejde med kroppen måske kan ændre på den psykiske tilstand Mener, at der er sammenhæng mellem krop og psyke, - og at det at arbejde med kroppen kan ændre på den psykiske tilstand Mener, at der er sammenhæng mellem krop og psyke og kan give eksempler på egen oplevelse af dette Kommentarer: 79/136

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Samtidig medicin Får patienten anden medicin ved start af forsøget? (sæt kryds) JA NEJ Hvis ja, udfyld da nedenstående side(r): Listen gennemgås med patient ved forsøgets afslutning. Der registreres ændringer i psykofarmaka undervejs. Medicin (Generisk navn) Dosis Evt. Indikation Ca. startdato ddmmåå Ca. slutdato ddmmåå 80/136

81/136 Samtidig medicin (fortsat) Slutdato ddmmåå Startdato ddmmåå Evt. Indikation Dosis Medicin (Generisk navn) 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bilag 2: Klinisk vurdering Ved samtlige læge- og psykologkonsultationer udfyldes følgende skema: 11. Klinisk vurdering Pt. fremtræder i dag: 11.1 Depressiv nej lidt moderat meget 11.2 Grådlabil 11.3 Suicidaltruet 11.4 Somatiserende 11.5 Angst 11.6 Anspændt 11.7 Irritabel 11.8 Forpint 11.9 Koncentrationsbesværet 11.10 Hukommelsesbesværet 11.11 Dårlig i den emotionelle kontakt 11.12 Dårlig i den formelle kontakt 11.13 Begrebsmæssigt og tankemæssigt disorganiseret 82/136

11.14 Paranoid 11.15 Hallucineret 11.16 Med bristet realitetstestning Vejledning i klinisk vurdering Patienten fremtræder: nej lidt moderat meget Depressiv Upåfaldende, neutralt stemningsleje Fremtræder lettere trist men kan tidvis afledes og smile Fremtræder mere gennemgribende trist men kan dog se enkelte lyspunkter i tilværelsen Fremtræder helt sortseende, hæmmet, mimikfattig og fåmælt med latenstid Grådlabil Ingen tegn på gråd Fugtige øjenkroge, tårer enkelte gange Græder adskillige gange under samtalen Græder under store dele af samtalen Suicidaltruet Evt. mere diffuse tanker om døden men pt. er på overbevisende måde helt afvisende overfor suicidale tanker eller planer Tanker om at man kunne gøre en ende på sit liv men ikke konkrete suicidale tanker eller impulser man befrygter ikke reel suicidalfare Mere konkrete tanker men ingen impulser man befrygter ikke akut suicidalrisiko normalt ikke indlæggelsesbehov Både konkrete tanker og impulser man befrygter akut suicidalrisiko man taler med pt. om behov for indlæggelse Somatiserende Helt normalt forhold til somatiske problemstillinger Somatiske symptomer synes at fylde lidt mere end gennemsnitligt Somatiske symptomer har en fremtrædende plads, men pt. har primært fokus på sin psykiske tilstand Stærkt optaget af somatiske symptomer fylder mere end psykiske klager Angst Fremtræder rolig og upåfaldende Virker lettere nervøs Tydelige angstsymptomer - sveder, ryster, etc. men kan dog relativt ubesværet gennemføre samtalen Vanskeligt ved at gennemføre samtalen pga. udtalt angst med åndenød, motorisk uro og evt. panikanfald 83/136

Anspændt Almindelig afslappet Virker initialt lettere anspændt men slapper mere af senere i samtalen Tydelig anspændt under det meste af samtalen Udtalt vagtsomhed, sitren, stirrende eller flakkende blik, etc. Irritabel Venlig og imødekommende under hele samtalen Virker lettere vrissen og snappende Bliver nemt vred og man må overveje sine ord for ikke at tirre pt. Vredladen, opfarende og højrystet under det meste af samtalen Forpint Fremtræder almindeligt velbefindende Virker plaget af sin tilstand i lettere grad Tydeligt forpint, men kan dog afledes og samtalen forløber uden problemer Svært forpint hvilket pt. både verbalt og nonverbalt tydeligt viser, præger samtalen Koncentrationsbesværet Virker klar, samlet og nærværende under stort set hele samtalen Udtrættes i løbet af samtalen og har efter nogen tid svært ved at holde koncentrationen Hurtig tendens til at virke fraværende, udtrættes og distraheres let Fra starten af klart usamlet, fraværende og måske noget desorienteret Hukommelsesbesværet Husker klart og præcist Hukommelsen skønnes let nedsat i forhold til det forventelige Hukommelsen mere tydeligt svækket, dog ikke i en grad så samtalen vanskeliggøres Hukommelsen svært kompromiteret, kan f.eks. ikke huske hvilken medicin der gives, alder på sine børn, antal år i DK Dårlig i den emotionelle kontakt Kontaktformen naturlig, åben og direkte Kontakten mere usikker, man mærker en hvis distance, måske præget af ambivalens Uautentisk i kontakten, virker fjern, vigende øjenkontakt, måske med klar appel eller udadprojicering Kontakten helt på pt. s præmisser, svært tillukket og garderet, sparsom øjenkontakt Dårlig i den formelle kontakt Talen normal i form og mængde Samtalen flyder lidt besværet, svarer nogenlunde sufficient men aspontant Er noget vag og ukonkret i sine svar, lidt svært at holde samtalen i gang Fåmælt, svarer tidvist ikke, er vanskelig at forstå, svarer på andet end der spørges om, måske helt usammenhængende, man har klart indtryk af formelle tankeforstyrrelser 84/136

Begrebsmæssigt og tankemæssigt disorganiseret Upåfaldende og relevant i tanke og tale Tidvis præget af diskrete logiske brister Mere klart præget af manglende logik, fx med betydningsglidninger eller privat sprogbrug Samtalen er styret af patientens egen uindfølelige logik med manglende sammenhæng og relevans Paranoid Almindelig åben og tillidsfuld i forhold til sine omgivelser Virker skeptisk og mistroisk med selvhenføringstend ens Mistanke om tilstedeværelse af egentlige vrangforestillinger Uden tvivl præget af egentlige vrangforestillinger Hallucineret Ingen mistanke om perceptionsforstyrrelser Man er i tvivl om, hvorvidt pt. måske huser hallucinatoriske oplevelser Man er ikke i tvivl om tilstedeværelse af hallucinationer, men det er ikke noget der præger pt. under samtalen Tydeligt hallucineret f.eks. på hørelsen inadækvat lyttende, taler med sig selv, ser sig uroligt omkring Med bristet realitetstestning Fuldt bevaret realitetstestning Undersøger er tidvis lidt i tvivl om, hvorvidt der på visse områder er læderet realitetstestning. Undersøger er ikke i tvivl om brist i realitetstestningen men kun på få velafgrænsede områder Pt. har uden tvivl omfattende brist i realitetstestningen på en lang række områder * Realitetstestningen er den refleksive, kritiske, undersøgende og korrigerende funktion hvorved man afgør hvad der er virkeligt. Det er med andre ord en meta-kognitiv evne til at vurdere (teste) virkelighedspræget af egne oplevelser. 85/136

Bilag 3: Psykiatrisk profil Psykiatrisk profil Dato: Navn: Cpr nr: Tolk: Læge: Psykolog: Baggrund: Traumer: Dispositioner til psykisk sygdom: Tidligere psykisk: Præmorbid psyke: Aktuelt psykisk: Objektiv psykisk: Motivation/Forventninger til behandlingsforløb i CTP: Socialt: Familie/netværk (obs på børnestatus): Beskæftigelse: Somatisk: Medicin: Misbrug: Konklusion/diagnoser (husk at skrive hvilken gr pt er randomiseret til): 86/136

Bilag 4: U-pakke anbefaling Dato -- U-pakke: Anbefaling Anbefaling L-pakke T-pakke S-pakke P-EMDR P-Psykolog Lægens vurdering af kulturelle faktorer: Patientens oplevelse af, hvordan kulturelle faktorer påvirker sygdomsbilledet: 87/136

Bilag 5: Behandlingsplan PTF4 og B-pakker Behandlingsplan Navn: Cpr. nr. Dato: Du er nu startet i behandling ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri på Gentofte Hospital. Kompetencecenteret er det eneste specialtilbud af sin art i Region Hovedstadens Psykiatri. Du starter behandling da du har diagnoserne posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) samt depression. Fysisk tilstand Du har oplyst at du lider af smerter i kroppen, hovedpine og svimmelhed. Psykisk tilstand Du har oplyst at du er generet af angst, søvnproblemer, koncentrationsbesvær og tristhed. Behandling Behandlingen består af 10 lægesamtaler, 16 psykologsamtaler og 20 fysioterapibehandlinger. Til sidst har vi en fælles samtale, hvor vi evaluerer behandlingen, og taler om hvad der skal ske fremover. Varighed Forløbet i Kompetencecenteret strækker sig over ½ år. Medicin En del af behandlingen består af medicin, der hjælper mod tristhed, søvnbesvær, ængstelse og uro. Vi anvender typisk to præparater, Sertralin og Mianserin, som normalt kun giver få bivirkninger. De mest almindelige er træthed, mundtørhed, svimmelhed eller mavegener. Mål Målet er, at du kommer til at fungere bedre i dagligdagen, får færre generende symptomer og en bedre livskvalitet. For at kunne vurdere, om vi sammen når disse mål, beder vi dig undervejs om at udfylde nogle spørgeskemaer. Socialt Du tilbydes samtaler med vores socialrådgiver ved starten af dit behandlingsforløb. Socialrådgiveren kan i begrænset omfang hjælpe dig med eventuelle sociale problemstillinger. Du tilbydes mulighed for at få en familiesamtale. Du har oplyst at du har XX mindreårige børn for hvem der ikke er aktuelle sociale problemstillinger. Motivation Vi kan kun hjælpe dig, hvis du selv deltager aktivt i behandlingen. Det er en forudsætning, at du møder frem til de aftalte tider, ellers må vi afslutte behandlingstilbuddet. Ferie eller andet fravær af mere end to ugers varighed under behandlingsforløbet er uhensigtsmæssigt. Husk at melde afbud i god tid såfremt du bliver forhindret i at komme. Samarbejde Når du afslutter behandlingen i Kompetencecenteret fortsætter du hos din egen læge. Det er vigtigt, at din egen læge er orienteret om vores behandling og løbende tager sig af de fysiske problemer du har. Du vil få udleveret en kopi af de breve der bliver sendt til din egen læge under behandlingsforløbet. Ansvarlig for din behandling er Læge: Dato: Navn: 88/136

Bilag 6: Lægesamtale Lægesamtale nr. 1 Dato (dd-mm-åååå) 1. Psykoedukation -- Følgende temaer er gennemgået: (mulighed for at sætte flere krydser) 1.1 Sygdomsforståelse Depression Angst Stress Hjernen Koncentration og Hukommelse 1.2 Behandlingen Samtaleforløb Medicin Vandhanemodel 1.3 Livsstil Socialt Fysisk aktivitet Søvn Kost Angst og bevægelse 1.4 Afspænding Tankeøvelser Vejrtrækningsøvelser 1.5 Smerter Generelt om smerter Muskelspændinger og nakke-rygøvelser 1.6 Andet Specificer 1.7 Huskeliste udleveret Ja Hvis ja, hvilken 1.8 Ingen emner gennemgået 2. Søvn 2.1 Hvor mange timer har du gennemsnitligt sovet pr. nat i perioden siden du var her sidst? (angives i timer) 2.2 Hvor mange timer har det gennemsnitligt taget dig at falde i søvn i perioden siden du var her sidst? (angives i minutter)

2.3 Hvordan har din søvnkvalitet overordnet været i perioden siden du var her sidst? Meget god Relativ god Relativ dårlig Meget dårlig 3. Klinisk vurdering Pt. fremtræder i dag: nej lidt moderat meget 3.1 Depressiv 3.2 Grådlabil 3.3 Suicidaltruet 3.4 Somatiserende 3.5 Angst 3.6 Anspændt 3.7 Irritabel 3.8 Forpint 3.9 Koncentrationsbesværet 3.10 Hukommelsesbesværet 3.11 Dårlig i den emotionelle kontakt 3.12 Dårlig i den formelle kontakt 3.13 Begrebsmæssigt og tankemæssigt disorganiseret 3.14 Paranoid 3.15 Hallucineret 3.16 Med bristet realitetstestning 4. Sociale problemer Sociale problemer, der fylder meget for pt. aktuelt: 4.1 Bolig Arbejde Økonomi Familie Opholdstilladelse Ingen Andet Beskriv 5. Hændelser 90/136

5.1 Har du siden vi sås sidst haft nogen ændring i din fysiske tilstand? Ja Alle hændelser registreres på separat ark. Noter: 6. Psykotisk 6.1 Beretter om psykoselignende oplevelser siden sidste samtale? Ja 6.2 Vurderes relateret til traumet? Ja 6.3 Beskriv Ved ikke 7. Medicin 7.1 Medicinjusteringer foretaget? Ja 7.2 Hvis ja: print fra EPM af medicinjustering foretaget Ja Kommentarer: Husk rating og GAF ved 6. og 10. lægesamtale 91/136

Bilag 7: Psykoedukation - HUSK 92/136

Depression angst stress Livstruende hændelser og usikre livsvilkår er årsager til fysisk og psykisk stress. Når man er stresset øges kroppens produktion af stresshormon. Det kan være gavnligt på kort sigt, men langvarigt stress kan give en lang række vedvarende psykiske problemer som: angst med fysiske reaktioner som hjertebanken, sveden og rysten søvnproblemer måske med mareridt tristhed og manglende energi konstante genoplevelser af traumerne øget irritabilitet og anspændthed koncentrations- og hukommelsesbesvær selvbebrejdelser og skamfølelse tanker om døden isolation og ensomhed vanskelighed ved at stole på og knytte sig til andre mennesker Gode råd Vær ikke bange for, at du er ved at blive sindssyg. Dette er normale reaktioner på stress hos folk der har oplevet svære traumer som tortur, krig og flugt. Symptomer fra angst er ubehagelige, men ikke farlige. De går over. En måde at håndtere genoplevelser af dine traumer på, er at aflede opmærksomheden med praktiske gøremål og fysisk aktivitet. Find din egen metode til at bevare kontrollen, hvis du føler dig irriteret og vred. Gå f.eks. en lille tur, tænk på noget positivt, tæl til 100 eller lignende. Bebrejd ikke dig selv. Det er andre og ikke dig selv som er skyld i, at du har det svært i dag. Der er en mening med ethvert menneskeliv. Find de ting i tilværelsen som giver netop dig størst mening. Undlad at isolere dig. Det gør dine symptomer værre og mere fastlåste. Undgå at lade frygten for alt, der kan minde dig om traumerne styre din hverdag. Det er dig som skal tage styring med dit liv, ikke fortidens onde ånder. 93/136

94/136

Samtaler Målet med samtalerne her er, at du skal blive bedre til at håndtere din dagligdag fremover. Vi vil hjælpe dig til at få øje på metoder og strategier til at mestre de problemer du står overfor. Man kan faktisk lære at blive bedre til at kontrollere sin adfærd, sin angst og andre følelsesmæssige reaktioner. Gennem samtaler kan man blive bedre til at se sine egne styrker og ressourcer. Derved kan man finde mere mening med tilværelsen, blive mere aktiv og målrettet end tidligere. Du vil måske i en overgang føle, at samtalerne får dig til at genopleve gamle traumer og måske forværrer dine symptomer. Men på længere sigt vil behandlingen hjælpe dig til at få det bedre. Gode råd For at behandlingen kan virke, er det vigtigt, at du så vidt muligt møder op til alle planlagte samtaler. Samtalerne er en vigtig del af behandlingen lige så vigtig som medicinsk behandling. Det er vigtigt, at du selv deltager aktivt i behandlingen. Både til selve samtalerne og i tiden mellem samtalerne. Samtalebehandling er ikke noget vi som behandlere gør VED dig, men noget vi gør sammen MED dig. Mellem samtalerne skal du dels arbejde med de ting, vi allerede har talt om, og dels med emner du gerne vil tale om ved næste samtale. Det er vigtigt at sætte konkrete og realistiske mål for behandlingen. 95/136

Medicin Sertralin, som vi anvender her, mindsker symptomer på stress, angst og depression. Hvis der opstår bivirkninger, vil de typisk komme i de første uger af behandlingen. De mest almindelige bivirkninger er mundtørhed, lette maveproblemer og svimmelhed. Nogle mennesker oplever også seksuelle bivirkninger. Der går ofte flere måneder før medicinen begynder at hjælpe og den virker først når man når en dosis på typisk 100-200 mg dagligt. Mianserin, som vi også anvender, bedrer søvnen. Hyppigste bivirkning kan være træthed eller en tung følelse i kroppen om morgenen. Denne medicin virker ret hurtigt, og typisk allerede ved en dosis på 10-30 mg dagligt. Du bliver ikke afhængig af Sertralin og Mianserin og medicinen ændrer ikke din personlighed. Medicinen udleveres gratis under behandlingsforløbet her. Efter behandlingen kan du selv købe medicinen billigt på apoteket. Gode råd Tag medicinen som ordineret af din læge ellers virker den ikke. Hold ud selvom der er nogle bivirkninger i starten. De aftager eller forsvinder ofte efter kort tid. Hvis du oplever bivirkninger kan det ofte hjælpe, at prøve at tage medicinen på en andet tidspunktet på døgnet. Tal med lægen om bivirkninger i stedet for selv at stoppe behandlingen i utide. Hvis du og lægen kan mærke, at medicinen har hjulpet dig, bør du fortsætte med at tage medicin i en længere periode fremover. Når du slutter behandlingen her, kan din familielæge eller psykiater skrive recepter til dig. 96/136

Medicin Venlafaxin, som vi anvender her, mindsker symptomer på stress, angst og depression. Hvis der opstår bivirkninger er det typisk de første uger af behandlingen. Mest almindeligt er mundtørhed, lette maveproblemer og svimmelhed. Nogle kan også få seksuelle bivirkninger. Der går ofte flere måneder før medicinen begynder at hjælpe, effektiv dosis er typisk 225-375 mg dagligt. Mianserin, som vi også anvender, bedrer søvnen. Hyppigste bivirkning kan være træthed eller en tung følelse i kroppen om morgenen. Denne medicin virker ret hurtigt, effektiv dosis er typisk 10-30 mg dagligt. Venlafaxin og Mianserin skaber ikke afhængighed og ændrer ikke din personlighed. Medicinen udleveres gratis under behandlingsforløbet på Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri og er billig at købe selv bagefter. Gode råd Tag medicinen som ordineret af din læge - ellers virker den ikke. Hold ud selvom der er nogle bivirkninger i starten de aftager eller forsvinder ofte efter kort tid. Er der gener ved behandlingen kan det ofte hjælpe, at ændre tidspunktet på døgnet, hvor man tager medicinen. Tal med lægen om bivirkninger i stedet for selv at stoppe behandlingen i utide. Hvis du sammen med lægen bliver enig om, at medicinen har hjulpet bør du fortsætte med at tage den i en længere periode fremover. Når du slutter i Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri, kan din familielæge eller psykiater skrive recepter til dig. 97/136

Virkning af antidepressiv medicin Når man er deprimeret, kan hjernen ikke opbevare de stoffer der er ansvarlige for det gode humør. Disse stoffer kommer derfor til at mangle. Hjernen producerer hele tiden humørstofferne, men de løber ud igen og bliver ødelagt. Medicinen fungerer som en prop, der sætter sig de steder, hvor de gode stoffer forsvinder. På den måde lukkes hullet og langsomt opsamles de naturlige humørstoffer. De opsamles meget langsomt og der går mindst 1-2 måneder før man begynder at kunne mærke, at medicinen hjælper. 1 2 måneder 98/136

Koncentration og hukommelse Mange mennesker, som har været udsat for alvorlige traumer, har problemer med at huske og har svært ved at koncentrere sig. Det er normalt at kunne huske alt det onde man har oplevet før i tiden og at glemme små ting i dagligdagen. Det er der flere grunde til: De ubehagelige tanker og minder bliver ved med at køre i ring og fylder bevidstheden. Der bliver nærmest ikke plads i hovedet til nutiden. Dårlig søvn - måske med mareridt - betyder at man konstant er træt og uoplagt. Man føler sig anspændt og på vagt over for andre mennesker og så har man svært at holde fokus i nuet. Smerter og hovedpine svækker ens opmærksomhed. Hukommelsen og evnen til at koncentrere sig kan være nedsat som en del af en depression. Hjernen skal genoptrænes ligesom en muskel, der er blevet slap. Gode råd = Gør ting som afleder dig fra de negative tanker og minder fra fortiden. For at holde din opmærksomhed i nuet kan du for eksempel tælle alle de røde ting i rummet eller koncentrere dig aktivt om at smage på noget mad/frugt. Din livsstil generelt har også betydning for koncentrationen og hukommelsen. Sørg for at være fysisk aktiv og spis regelmæssigt og sundt. Bryd isolationen, vær sammen med andre selvom det er svært. Følg rådene for at bedre din nattesøvn. Træn din hukommelse og evne til at koncentrere dig. Læs hver dag, eventuelt bare få minutter ad gangen. Tegn ting du har set i løbet af din dag med så mange detaljer som muligt eller spil huskespil med dine børn. Skriv ting ned, måske i en dagbog, eller hold kalender eller brug en huskebog til at notere i. Du kan også bruge din telefons alarmfunktion til at huske aftaler. 99/136

Socialt samvær Mange mennesker, som har været udsat for alvorlige traumer, synes at det er svært at være sammen med andre mennesker. Det kan være fordi, man har svært ved at stole på andre, let bliver irriteret over småting, bliver træt i hovedet af tale eller bare føler sig utilpas ved at være sammen med mange mennesker. Som mennesker har vi behov for kontakt med andre mennesker. Et liv alene i isolation øger på lang sigt de psykiske problemer man har. I ensomheden bliver man let mere fastlåst i sin smerte og får svært ved at finde en mening med livet. Undersøgelser har vist, at mennesker med et godt socialt netværk er mindre syge. Et socialt netværk er de mennesker du omgiver dig med. Det kan bestå af din familie, venner, bekendte, naboer, arbejdskolleger eller fagpersoner i det offentlige system. Undersøgelser af livskvalitet viser, at det betyder meget for ens velvære, at man er aktiv med noget meningsfyldt i løbet af dagen. Det kan være et job, men også frivilligt arbejde, fritidsinteresser, familieliv, naturoplevelser og andre aktiviteter kan være med til at øge ens livskvalitet. Gode råd Forsøg at være mere aktiv og udadvendt i hverdagen. Søg støtte i dit sociale netværk. Styrk dit netværk, forsøg at være mere udadvendt og opsøgende selvom det er hårdt for dig. Vær opmærksom på aktivitetsmuligheder i dit lokalområde. Tal eventuelt med din sagsbehandler eller vores socialrådgiver om, hvilke tilbud der findes. 100/136

Fysisk aktivitet Ved at være fysisk aktiv i ½ time om dagen kan man: forbedre sit humør øge sin energi samt sitfysiske og psykiske overskud regulere appetitten og forbedre fordøjelsen forbedre sin søvn mindske oplevelser af smerte forebygge sygdomme Når man starter med at træne kan man opleve at få ondt i kroppen. Det kaldes træningsømhed. Det forsvinder efter noget tid og er ikke et faretegn, men tværtimod kroppens naturlige reaktion, når man ikke har været fysisk aktiv i lang tid. Gode råd Overvej hvordan fysisk aktivitet kan blive en naturlig del af din hverdag. Det er vigtigt, at du vælger at gøre noget du kan lide noget du måske har gjort da du var yngre. Gåture er det nemmeste. Det kræver ikke forberedelse og det koster ingen penge. Man kan gradvist begynde at udvide med løbeture. Husk at investere i nogle gode løbesko. Cykling er godt. Det er ikke så belastende for benene som løb og man kommer desuden hurtigt omkring i lokalområdet. Cyklen kan også tages med i toget. Svømning er en nem, billig og harmonisk måde at få brugt hele kroppen på. Træning i dit lokale fitness-center kan blandt andet hjælpe dig med at styrke dine muskler i ryg og skuldre og dermed mindske smerter i ryg og hoved. Vi har en DVD med instruktioner til motion på forskellige sprog, som du kan få med hjem og lære at dyrke motion hjemme. Vi kan hjælpe dig til at undersøge mulighederne for at dyrke sport eller fysisk aktivitet i dit område. Du kan også selv undersøge det via hjemmesider eller lokalaviser. 101/136

Angst og bevægelse Når man starter med at træne kan man opleve at få ondt i kroppen. Det kaldes træningsømhed, forsvinder efter noget tid og er ikke et faretegn, men tværtimod kroppens naturlige reaktion, når man ikke har været fysisk aktiv i lang tid. For nogle er det en udfordring, at fysisk aktivitet kropsligt kan minde om angst: Gode råd Når du laver fysisk aktivitet så mind dig selv om, at det godt kan være ubehageligt især i starten. Men også at det er godt for dig at gøre det, og at det er en aktiv handling DU gør, for at få det bedre. Det er i sig selv en sejr. Husk at holde pauser undervejs når du har brug for det. Husk at gentagelser og regelmæssighed er grundlaget for at opnå fysisk og mental styrke og udholdenhed. Ting tager tid: selv om du måske ikke kan mærke nogen forandring med det samme, så er du aktivt i gang med at gøre noget godt for dig selv. Forandringen kan ofte først mærkes efter noget tid. Men du bliver lidt bedre hver gang. Mind dig selv om, at du er modig, at du giver dig i kast med fysisk aktivitet, da det for mange føles rigtig svært. Fortæl dig selv, at du gør det så godt du kan. 102/136

Tankeøvelser Gennem enkle øvelser kan man lære at slappe mere af i sind og krop. Find et sted med fred og ro og sørg for ikke at blive forstyrret mens du laver øvelsen. Nedenfor er to simple øvelser beskrevet, brug den du synes bedst om. Mange synes i starten, at øvelserne er svære. Man bliver derfor nødt til at øve sig mange gange, før man lærer at bruge øvelserne rigtigt. Det gælder om ikke at give op, selvom man i starten har svært ved at holde koncentrationen. 1. øvelse 1. Sæt dig behageligt til rette eller læg dig ned. 2. Luk øjnene og forestil dig nu, at du befinder dig nederst på en trappe med 10 trin. 3. Gå ganske langsomt og roligt op ad trappen. 4. For hvert trin du går op trækker du vejret roligere og bliver mere og mere afslappet. 5. Når du er nået helt op åbner du øjnene langsomt. 2. øvelse 1. Sæt dig behageligt til rette eller læg dig ned. 2. Luk øjnene og tænk på et rart sted du kender eller et du fantaserer dig til - en strand, en eng eller lignende. 3. Forestil dig nu, at du befinder dig på dette rare sted - hører lydene, mærker duftene, ser farverne. Det er vigtigt at fokusere på detaljerne én af gangen, fx solens varme mod din hud og blomsternes dufte. 4. Mærk ro og fred brede sig i din krop og sjæl. 5. Åbn dine øjne langsomt og stræk din krop. 6. Husk at du altid kan vende tilbage til dette sted når du har brug for ro og fred i kroppen eller sjælen. 103/136

Vejrtrækning Stress og angst hænger sammen med måden, man trækker vejret på. Jo mere urolig, nervøs og stresset man er, jo mere hurtig og overfladisk bliver ens vejrtrækning. Sådan en vejrtrækning kan give fysiske symptomer som prikkende eller snurrende fornemmelser i hænderne eller svimmelhed med frygt for besvimelse. De fysiske oplevelser kan gøre en endnu mere stresset og angst og man er kommet ind i en ond cirkel. Denne onde cirkel kan man bryde ved at kontrollere sin vejrtrækning. Man kan indlære nogle enkle øvelser, som giver en rolig vejrtrækning og som dermed også indirekte mindsker angst og stress. Øvelse Det er vigtigt, at din vejrtræning er rolig og dyb. Du skal kunne se din mave udvide sig ved indånding og du skal trække vejret ind og ud gennem næsen. Du starter med at lytte til din krop og din vejrtrækning uden at ændre vejrtrækningen, du lægger bare mærke til, hvordan den er. Er den dyb eller overfladisk? Trækker du vejret gennem næsen eller munden? Er den hurtig eller langsom? Skal du bruge kræfter eller kører den af sig selv? Hvilken følelse har du i kroppen? Nu begynder du at ændre din vejrtrækning. Du gør din vejtrækning dyb og rolig. Du trækker vejret gennem næsen. Hvis vejrtrækningen sidder højt i brystkassen, flytter du den ned i maven. Hver gang du trækker vejret ind, skal maven udvide sig. Læg en hånd på din mave og mærk efter. Træk nu vejret på denne måde et par minutter eller længere. Sådan bør det være Både ind- og udånding foregår gennem næsen. Træk vejret med maven, dvs. indåndingen foregår med mellemgulvet. Brystkassen løfter sig passivt og maven bevæger sig ud. Udånding foregår helt passivt: Mellemgulvet slapper af, brystkassen sænker sig og maven bevæger sig ind. Udånding kan være noget længere end indånding, pausen halvt så lang. Med tiden vil du opleve, at du kan blive bedre og bedre til at slappe af med denne simple vejrtrækningsøvelse. 104/136

Søvn De fleste mennesker med stress og depression har store søvnproblemer. F.eks. har de svært ved at falde i søvn og sove igennem. Dårlig søvn påvirker humør og koncentrationsevne om dagen, små ting kan virke uoverskuelige og man bliver lettere irritabel. Dårlig nattesøvn kan udvikle sig til en ond cirkel, hvor man til sidst sover om dagen og er vågen om natten. Almindelig sovemedicin er vanedannende og mister og over tid sin virkning. Den type medicin bruger vi ikke. Da søvnproblemer er et af symptomerne ved stress og depression, vil behandlingen af din lidelse også med tiden hjælpe på din søvn. Gode råd Undgå at indtage opkvikkende ting som cola, te og kaffe om aftenen efter aftensmaden. Kamillete kan dog virke beroligende og søvndyssende. Alkohol og tobak giver en dårlig søvnkvalitet. Undgå at se oprivende ting i fjernsynet som for eksempel reportager fra krigsområder - specielt i timerne før sengetid. Læs lidt, hør behagelig musik eller lav en afspændingsøvelse før sengetid. Dyrk motion, men gør det om dagen. Om aftenen skal man ikke anstrenge sig for meget, men gerne gå en tur. Sørg for gode soveomgivelser - frisk luft og ro. Brug eventuelt ørepropper. Invester i en god seng med en madras der passer til dig. Stå op hvis du ikke kan sove og gå først i seng igen når du er søvnig. Undgå store måltider de sidste timer før sengetid, men gå ikke sulten i seng. Hold ikke øje med klokken om natten. For at sove ordentligt er det vigtigt at kroppen og hjernen har en fast døgnrytme. Stå op nogenlunde samme tid hver dag og sov ikke mere end 30 minutter i løbet af dagen. Her bruger vi Mianserin til bedring af søvn. Det er ikke vanedannende. 105/136

Smerter Mange mennesker, som har været udsat for traumer, lider af smerter. Smerterne kan have forskellig karakter og komme fra mange forskellige dele af kroppen. Smerterne kan stamme fra ødelagte nerver eller delvist være psykisk udløst. Hvis man er deprimeret eller angst, vil smerterne opleves stærkere, end hvis man psykisk er i balance. De tanker og forestillinger, man gør sig om smerten, påvirker også oplevelsen af smerte. Hvis man er bekymret og tænker negative tanker om smerten, oplever man at have flere smerter, end hvis man ikke er bekymret eller tænker neutralt. Smerter kan behandles med medicin, men en vigtig del af behandlingen er også afspændingsøvelser og motion. Smerterne forsvinder sjældent fuldstændigt, men de fleste kan opnå en lindring og man kan lære bedre at leve med smerterne. Gode råd Aftal en stabil medicinsk behandling med din læge. Prøv at undgå for stærke og eventuelt vanedannende præparater. Smerte har ofte en sammenhæng med angst og frustration, som giver muskelspændinger. Derfor kan den medicin, vi bruger her, også hjælpe lidt på smerterne. Afspænding kan også hjælpe med at kontrollere stress samt forebygge og reducere muskelspændinger. Inaktivitet forværrer smerterne. Dyrk motion til smertegrænsen, også selvom du oplever træthed og/eller ømme muskler i starten. Fysioterapi med instruktion i øvelser du selv kan lave, er ofte en hjælp. Isolation forværrer smerterne. Søg derfor kontakt med andre, styrk dit netværk, styrk din sociale side og dermed dit forsvar mod smerterne. Sæt dig som mål at komme videre i livet på trods af smerterne. Det skal være dig, som styrer smerterne og ikke smerterne, som styrer dig. Giv evt. din smerte et navn, fx Peter. Når du oplever smerterne som stærke, kan du gå i dialog med din smerte: Nå, Peter, er du nu dér igen. Hvor længe har du tænkt dig at blive denne gang? eller Du tror, du skal bestemme, om jeg skal gå tur, men jeg gør det alligevel du må bare gå med, hvis du ikke vil forsvinde. 106/136

Kost Undersøgelser viser, at sunde kostvaner spiller en stor rolle for psyken og helbredet. Som udgangspunkt, er der ikke noget mad og drikke, du ikke må indtage. Det handler om hvor meget og hvor ofte. Sund mad og drikke er med til at bedre såvel dit fysiske som psykiske helbred og velbefindende, så du føler dig mindre irritabel og depressiv samt sover og koncentrerer dig bedre. Sund mad - gerne kombineret med regelmæssig motion - kan blandt andet mindske blodtrykket, mindske kolesterol og regulere blodsukkeret. Gode råd Spis varieret. Så er du sikker på at få nok mineraler og vitaminer. Tag også gerne en daglig vitamintablet. Når du ændrer din kost, så sørg for stadig at købe ting du kan lide. Ellers er det svært at holde en kostændring i længden. Spis hyppige små måltider i stedet for ét stort, dagligt måltid. Gerne 3 hovedmåltider og 2-3 små mellemmåltider. Det giver stabilt blodsukker og er også det bedste hvis man ønsker at tabe sig. Spis flest af de kulhydrater, som giver en lille og langsom stigning i blodsukkeret, f.eks. rugbrød, havregryn, fuldkornspasta, brune ris, bønner, linser og ærter. Undgå de kulhydrater, der giver kraftig og hurtig stigning i blodsukkeret, f.eks. lyst brød, cornflakes og sukker. Erstat slik med nødder, figner eller riskiks. Spiser du chokolade, skal det være så mørkt som muligt. Drik rigeligt vand, mindst 2,5 liter om dagen. Undgå sukkerholdige drikke som juice/sodavand. Spis mange kostfibre f.eks. grove grøntsager, frugt og fuldkornsprodukter. Det forbedrer din blodsukkerregulering og fordøjelse. Spis gerne fisk 1-2 gange om ugen, det giver ekstra D-vitamin og er sundt for hjertet. På varedeklarationen på mad og drikkevarer kan du se indholdet af fedt og kulhydrater og den samlede mængde energi. Det grønne nøglehulsmærke fra Fødevarestyrelsen, betyder at produktet er sundt. Følg kostcirklen: ½ tallerken med grove grønsager og frugt, ¼ tallerken med magert kød/fisk og max ¼ tallerken med kulhydrater, som f.eks. pasta, ris og kartofler. 107/136

Muskelspændinger, nakke- og rygøvelser Stress og spændinger i musklerne er den mest almindelige årsag til smerter i ryg og nakke. Dette kan give spændingshovedpine, som er den mest almindelige type hovedpine. Hvis man har kronisk spændingshovedpine, er der mange dage, hvor man har ondt i hovedet fra man står op om morgenen til man går i seng om aftenen uanset hvad man laver. Spændingshovedpine kan f.eks. udløses af: Bekymringer og stress, mangel på søvn eller dårlig søvn Stort forbrug af smertestillende piller (fx mere end 25 stk. panodil pr uge) - Pas på man kan få hovedpine af et stort forbrug af hovedpinepiller! At sidde lang tid i den samme eller en dårlig stilling, f.eks. foran fjernsyn eller computer Hvis man ikke får motion bliver muskler og led stive og gør ondt, når man forsøger at bevæge dem præcis som en rusten vandhane som er svær at åbne. Gode råd Behandling består først og fremmest i et dagligt øvelsesprogram for skuldre og nakke. Øvelserne skal laves hver dag, 3-4 gange om dagen gennem længere tid (uger-måneder) for at have effekt: Øvelse 1: Stræk af brystryggen: Fold hænderne bag nakken, træk albuerne bagud og saml skulderbladende. Øvelse 2: Sidebøjning: Træk hagen ind og bøj nakken langsomt til siden så øret nærmer sig skulderen. Træk den modsatte skulder nedad og mærk strækket. Øvelse 3: Drejning: Træk hagen ind og drej nakken langsomt til siden så næsen nærmer sig skulderen. Drej så langt du kan til begge sider. Øvelse 4: Udspænding af nakkemuskler: Træk hagen ind og bøj nakken langsomt forover, så hagen nærmer sig brystet. Læg den ene hånd på baghovedet og tryk blidt til du mærker et stræk. Øvelse 5: Ret nakken ud: Sid med ret ryg. Træk hagen ind og gør nakken lang som om nogen trak i dit hår op mod loftet. Du skal kunne føle nakken blive rettet ud og at det strammer på bagsiden af nakken. 108/136

Bilag 8: OPUS notat Klinikjournal lægesamtale Lægesamtalenr. Initialer: Psykisk: Somatisk: Socialt: Medicin: Psykoedukation: Næste samtale: 109/136

Bilag 9: Ratingpakker + HoNOS rating CTP måler vi patienternes bedring på fire parametre nemlig symptomer, funktionsniveau, social funktion/relationer og livskvalitet. Mest omfattende er symptomdelen hvor vi måler på PTSD, angst, depression og somatisering. De anvendte skemaer er HTQ, HSCL-25, SCL-90 somatiseringsdel og VAS for smerter. Ved måling af livskvalitet anvender vi WHO-5 og til funktionsniveau SDS. Denne ratingpakke udfylder patienten ved visitation, efter 2 måneders behandling, ved afslutning og ved 6- måneders opfølgning. Ved måling af social funktion/relationer anvendes SAS-SR og CSS, der udfyldes ved forsøgsstart -og afslutning af patienten, når de er til socialrådgiversamtale. Vi anvender ratingpakken på følgende sprog: arabisk, farsi, serbo-kroatisk og dansk/engelsk. 110/136

111/136

112/136

113/136

114/136

115/136

116/136

117/136

118/136

119/136

120/136

121/136

122/136

123/136