Modtagelse og behandling af akut syg patient materiale til print

Modtagelse og behandling af akut syg patient materiale til print Dette materiale er en del af e-learningkurset Modtagelse og behandling af akut syg patient, udarbejdet af DIMS og E-learningenheden i samarbejde med Akutmodtagelsen på Herlev Hospital. Sidst opdateret: 21. oktober 2010 Indhold ABCDE systematikken...2 Formålet med ABCDE systematikken...2 Hvorfor bruge ABCDE?...2 Start altid med A (airway)...2 Kliniske tegn:...2 Hvad gør jeg ved et A problem?...3 Når du har løst patientens A problem fortsættes til B (breathing)...3 Kliniske tegn på en vejrtrækningsbesværet patient kan være:...3 Hvad gør jeg ved et B problem?...3 Når du har løst patientens A og B problem fortsættes til C (cirkulation)...3 Kliniske tegn på en cirkulatorisk påvirket patient er:...3 Hvad gør jeg ved et C problem?...4 Når du har løst patientens A, B og C problem fortsættes til D (disability)...4 Kliniske tegn på en bevidsthedspåvirket patient er:...4 Hvad gør jeg ved et D problem?...4 Efter A, B, C og D fortsættes med E (exposure/environment)...5 Hvad gør jeg ved et E problem?...5 Se-føl-lyt...5 Hvad ser jeg?...5 Hvad føler jeg?...5 Hvad lytter jeg til?...5 OBS-kriterier Respiration...6 OBS-kriterier Cirkulation...6 OBS-kriterier Bevidsthedsniveau...6 Triage...7 Formålet med triage...7 Hvad er triage?...7 Hvorfor udføres triage?...8 Hvordan udføres triage?...8 Triagerinsalgoritmen: BSS-patienter...8 Triageringsalgoritmen: FSS-patienter...8 Supplerende risikovurdering...9 1

ABCDE systematikken Formålet med ABCDE systematikken ABCDE systematikken er en arbejdsmetode, der bidrager til at skabe overblik ved hjælp af en enkel, ensrettet og systematisk vurdering af patienten. Ved anvendelse af ABCDE systematikken laver du en VURDERING af patienten. Den vurdering er dit udgangspunkt for, hvordan du skal behandle patienten. Med anvendelse af ABCDE systematikken skal du ud fra brugen af dine sanser kunne HANDLE hvis patienten ikke har normal tilstand i ABCDE kriterierne. Ved at handle menes der at stabilisere patientens tilstand, så nærmere undersøgelse, diagnostik og behandling kan påbegyndes under rolige forhold. Diagnosearbejdet har ikke plads i din vurdering af patientens ABCDE problem. Her er det vigtigt, at du, med dine observationer, kan afhjælpe de problematikker du finder, så du kan undgå, at patientens problem forværres. Ud fra din VURDERING og OVERVÅGNING af patienten, skal du nu SKELNE mellem flere problemstillinger, så du først behandler det, som er mest livstruende for patienten! Hvorfor bruge ABCDE? ABCDE systematikken hjælper dig til at prioritere, når du står med en akut dårlig patient, så du først behandler det, som er mest livstruende for patienten! Start altid med A (airway) Patienten med øvre obstruerede luftveje (A-problem) er truet, hvis luften ikke kan passere frit frem og tilbage i luftvejene. Patienten vil dø inden for få minutter, hvis problemet ikke løses. Derfor skal luftvejsproblemer løses først. Der kan være tale om en hel eller delvis øvre obstruktion: hel obstruktion ses ved total aflukning af luftvejene. Der er ingen respirationslyde ved mund eller næse. Delvis obstruktion høres når vejrtrækningslyden er pibende og/eller hvæsende, fordi passagen af luft er delvis blokeret. Som fx hos patienter med inspiratorisk stridor pga. hævelse i øvre luftvej. Kliniske tegn: Hel obstruktion ses når brystkassen bevæger sig paradokst; en bølgende bevægelse af brystkassen fra bryst til abdomen, fordi luften hverken kommer ind eller ud En hel eller delvis obstrueret luftvej er også, når patientens svælg er obstrueret af tungen, madrester, protese, eller andet. Hel obstruktion ses ved total aflukning af luftvejene. Der er ingen respirationslyde ved mund eller næse. Bevidsthedspåvirkning/bevidstløshed hvor patienteningen, eller nedsatte, reflekser har til at kunne afværge opkast i at komme i luftrøret (aspiration), hører også under kategorien truet luftvej. Denne 2

situation kræver tracheal-intubation. Hvad gør jeg ved et A problem? 1. Vurderer om patienten er vågen og kan tale. Hvis ikke, ser i munden for fremmedlegemer, skaber frie luftveje og ser-føler-lytter efter vejrtrækning (ser om brystkassen hæver og sænker sig, lytter/føler om der er luftskifte over næse og mund). 2. Fjerner evt. fremmedlegemer (protese, mad, slim, opkast, blod) fra svælget. Sætter patienten op, eller alternativt lægger patienten i sideleje og trækker kæben frem, hvorved tungen ikke falder tilbage og obstruerer svælget (ses specielt hos bevidsthedspåvirkede). 3. Giver 10 liter ren ilt på iltmaske med reservoir. 4. Kalder hjælp. Når du har løst patientens A problem fortsættes til B (breathing) En patient med vejrtrækningsbesvær (B-problem) vil have en påvirket udveksling af ilt (O2) og kuldioxid (CO2) i lungerne. Det kan føre til respiratorisk svigt med cirkulatorisk svigt til følge. Kliniske tegn på en vejrtrækningsbesværet patient kan være: Patienten bruger alle muskler i brystkassen på at trække vejret. Dette ses som indtrækninger ved kravebenet, mellem ribbenene og under ribbens-kurvaturen. Patienten er svedende, rødblussende, perifer kold, bleg eller cyanotisk. Vejrtrækningen er besværet på en sådan måde, at udvekslingen af ilt og kuldioxid sker insufficient. Som fx hos KOL patienter. Deres vejrtrækningsmønster er kendetegnet ved en forlænget ekspiration. På ekspirationen er der en pibende og/eller hvæsende lyd pga. bronchospasme (forsnævret bronchiegrene). Lungerne er fyldt med luft, som patienten kun meget langsomt kan komme af med pga. de forsnævrede bronchiegrene (deraf den forlængede ekspiration og den pibende lyd). Den betændelsesagtige tilstand i bronkiegrene og alveoler medfører, at patienten ofte har en øget dannelse af sekret i luftvejene, hvorfor disse patienter er besværet af sekretionophobning. En del patienter udvikler emfysem, taber i vægt, udvikler tiltagende træthed samt hviledyspnø (åndedrætsbesvær i hvile). Hvad gør jeg ved et B problem? 1. Giver 10 liter ren ilt på iltmaske med reservoir 2. Behandler udløsende faktor (lungeødem, KOL, astma, medicinoverdosering, etc.) 3. Kalder evt. hjælp Når du har løst patientens A og B problem fortsættes til C (cirkulation) En patient med lavt blodtryk (C-problem) vil have nedsat transport af ilt fra blodet til organerne. Det kan føre til cirkulatorisk svigt, men også påvirke vitale organer som hjerne, nyrer og hjerte. Kliniske tegn på en cirkulatorisk påvirket patient er: Patienten er kold og bleg som tegn på en perifer karsammentrækning (vasokonstriktion). Kapilærfyldningstiden er over 2 sekunder efter tryk på huden i 5 sekunder og er et udtryk for en 3

perifer vasokonstriktion med nedsat perfusion (blodgennemstrømning) til det perifere væv. Forlænget kapilærrespons kan være et tidligt tegn på cirkulatorisk svigt. Patienten kan være bevidsthedspåvirket: urolig og kan ikke sidde stille, har akut opstået forvirring, og/eller hallucinationsom tegn på nedsat blodgennemstrømning til hjernen (cerebral hypoperfusion). Ved hypovolæmi (mindsket blod- eller væskevolumen) er blodtryksfald et klinisk tegn der kommer sent i forløbet, hvorfor det er vigtigt at bemærke,om hjertefrekvensen er normal. Hvis den er forhøjet, kan det være et tegn på, at patienten prøver at kompensere for det lave blodtryk. Hvis hjertefrekvensen er for lav, kan det være et tegn på, at patienten ikke længere kan kompensere for det lave blodtryk og erved at gå i cirkulatorisk shock. Hvad gør jeg ved et C problem? 1. Giver 10 liter ren ilt på iltmaske med reservoir 2. Etablerer IV adgang - gerne 2 3. Behandler med IV væske (NaCl) 20 ml/kg såfremt der ikke er tegn på akut lungeødem. Giver evt. yderligere væske. 4. Kalder hjælp. Når du har løst patientens A, B og C problem fortsættes til D (disability) D står for disability (vurdering af neurologisk tilstand). Først når A, B og C er sikret, vurderes patientens bevidsthedsniveau og neurologiske tilstand. Kliniske tegn på en bevidsthedspåvirket patient er: Patienten er ikke klar og relevant mentalt i forhold til eksempelvis tid og sted, har akut opstået forvirring og/eller er hallucineret. Patienten kan have kramper, være motorisk urolig, ude af stand til at sidde stille eller være i ro. At patienten er bevidsthedssløret, kan skyldes, at han/hun har et blodsukker under 3 mmol. Hvis patienten er dybt bevidstløs, er luftvejene truede, og patienten har et A-problem gå straks tilbage til A og løs patientens A-problem. I akutmodtagelsen er fokus primært på de systemiske komplikationer ved cerebral svigt, altså iltmangel i blodet (hypoxæmi), lavt blodtryk (hypotension), forhøjet kuldioxidindhold i blodet (hypercapni), for lavt kuldioxidindhold i blodet (hypocapni), temperatur forhøjelser og på blodmangel (anæmi). Hvad gør jeg ved et D problem? 1. Behandler hypoxæmi (iltmangel i blodet) som under C 2. Behandler hypovolæmi som under C 3. Konstaterer om blodsukkeret er lavt (afslører hypoglykæmi, diabetisk ketoacidose) Samtidig vurderes patientens motoriske uro og mentale tilstand i øvrigt (har han akut opstået 4

forvirring, er han hallucineret, svarer han relevant på spørgsmål om tid og sted) for at bedømme cerebral påvirkning, og især ændring af denne, fordi bevidsthedsændringer ofte ses som led i forværring af et sygdomsforløb. Efter A, B, C og D fortsættes med E (exposure/environment) E står for exposure/environment (eksponering/omgivelser). Som det sidste vurderes hele patienten afklædt mhp. hud, sår, trykskader, brud, øvrig sygdom, etc. Samtidig danner man sig et overblik over ydre omstændigheder, der kan have betydning for patienten. Hvad gør jeg ved et E problem? 1. Orienterer dig om patienten har sår, tryk eller brud 2. Måler temperatur. Temperaturforhøjelse ses ofte i forbindelse med en infektion. Temperaturforhøjelse over 38 grader C skal tages alvorligt og fokus skal søges. Se-føl-lyt Du vurderer din patient ved brug af dine sanser: Ved brug af de oplysninger du får fra, det du SER-FØLER-LYTTER, kan du vurdere, om din patient har NORMALE parametre i ABCDE kategorierne. Hvad ser jeg? - Vejrtrækning: Er den besværet/hurtig/langsom? - Hud: Er patienten bleg/ cyanotisk/rødblussende? - Bevidsthedstilstand: Er patienten vågen/sovende/bevidstløs/motorisk urolig/har patienten akut opstået forvirring? Hvad føler jeg? - Hud: føles den kølig/varm /klam /svedig/er der forskel på huden perifert og centralt? Hvad lytter jeg til? - Vejrtrækning: Er vejrtrækningen hvæsende/pibende/hel eller delvis obstrueret? - Bevidsthedstilstand: Er patienten relevant i sin tale/taler patienten uklart (sort)? - Oplysninger fra patienten: Klager patienten over smerter /ubehag/kvalme? På baggrund af den systematiske observation og måling af vitalparametre kan det afgøres, om en patient har tidlige tegn på organsvigt/sepsis og dermed kan være kritisk syg. 5

OBS-kriterier Respiration Patienten har en IKKE NORMAL respiration når: - Saturationen hos patienten er under 90 % - Respirationsfrekvensen er under 8/min (hypoventilation) eller over 20/min (hyperventilation). Tæl respirationsfrekvens fordi: En patient med nedsat saturation ofte vil hyperventilere i et forsøg på at øge iltoptagelsen i lungerne. Hyperventilerer patienten i længere tid, opstår der på et tidspunkt udtrætning pga. det store respiratoriske muskelarbejde. Udtrætning vil medføre udsættende respiration og hypoventilation (respirationsfrekvens under 8). En udtrættet patient vil ofte være rødblussende og svedende. Tæl altid respirationsfrekvens når du giver ilt fordi: Får patienten iltbehandling, kan en saturation være normal samtidig med, at patienten ophober kuldioxid pga. lav respirationsfrekvens. Fx pga. medicinpåvirkning. En sådan patient kan udvikle bevidsthedspåvirkning pga. kuldioxidophobning. Iltbehandling af patienter med KOL kan hos mindre end 10 % medføre hypoventilation og dermed stigende pco2. Alligevel skal KOL patienter have ilttilskud i den akutte behandling, da et for lavt iltniveau også kan udvikle bevidsthedspåvirkning pga. kuldioxidophobning. OBS-kriterier Cirkulation Patienten har en IKKE NORMAL cirkulation når: - Systolisk blodtryk er under 90 mmhg eller over 200 mmhg - Puls er over 50/min eller under 90/min. Lavt blodtryk (hypotension) er en alvorlig tilstand, der giver nedsat ilttilførsel til vitale organer som hjerne, nyrer, hjerte, etc. Hypotension kan derfor lede til: - Bevidsthedspåvirkning med risiko for cerebralt infakt - Nedsat urinproduktion med risiko for nyresvigt - Kardiel iskæmi med risiko for AMI - Nedsat blodgennemstrømning (perfusion) af tarmen med risiko for tarmiskæmi og celledød - Nedsat perfusion i hud og ekstremiteter (kolde blege ekstremiteter) med risiko for perifer iskæmi. (Måles der lavt blodtryk hos en patient, skal det altid overvejes, om blodtrykket er for lavt i forhold Til, hvad der er normalt for patienten). OBS-kriterier Bevidsthedsniveau Patienten har et IKKE NORMALT bevidsthedsniveau når: - Patienten ikke er klar og relevant i forhold til eksempelvis tid og sted, når patienten har akut opstået forvirring/hallucination og/eller har motorisk uro. 6

Bevidsthedsændringer ses hyppigst ved: - Nedsat iltmængde i blodet (hypoxæmi) - Forhøjet kuldioxidindhold i blodet (hypercapni) - Hypotension - Sepsis - Hypoglycæmi - Diabetisk ketoacidose - Apoplexia cerebri - Medicinpåvirkning - Kramper (Observeres der en ændring i patientens bevidsthed, skal den cerebrale tilstand så vidt muligt vurderes i forhold til, hvad der er normalt for patienten). Triage Formålet med triage I triagen sorteres patienterne ud fra en medicinsk risikovurdering, der på baggrund af en kort og præcis beskrivelse af patientens hovedsymptom, henvendelsesårsag og vitale parametre, tildeler patienten et forløb svarende til alvorlighedsgraden i deres sygdom. Når ordet TRIAGE anvendes i akutmodtagelsen, beskriver det den ovennævnte arbejdsmetode. Denne arbejdsmetode er særlig anvendelig i akutmodtagelser, idet personaleressourcerne ofte er begrænsede i forhold til patientflowet, tiden og den fysiske plads i afdelingen. Akutjournalen er et kommunikationsredskab og ADAPT er et risikovurderingssystem. Når disse to redskaber anvendes sammen, er det for at få fokus på øget patientsikkerhed ved hjælp af tre komponenter: en risikovurdering af patienten, en sikring af at patienten tildeles et korrekt behandlingsforløb, og at personalet videreformidler deres viden på en professionel måde (kan kommunikere patientforløb). Hvad er triage? TRIAGE er et spottjek (bedømmelse af patientens helhedssituation) indeholdende en kort ABCDEgennemgang, tjek af vitalparametre (VP) og en beskrivelse af patientens hovedsymptom og henvendelsesårsag. Triage er således en risikovurdering af patienten. Triagen må tage mellem 5-8 minutter. I triageringen foretages ingen diagnostik fx EKG, blodprøver eller andet. 7

Hvorfor udføres triage? Fordi patienten skal have den rette behandling til den rette tid. Vi ved, at tidlig indsats/behandling, ved forværring i patientens tilstand, øger overlevelsen hos den kritisk syge patient. Det er derfor vigtigst tidligt at FINDE den kritisk syge patient og ENSRETTE behandlingen, så patienten får den rigtige behandling fra start og tilses i forhold til dennes sygdomsgrad. Hvordan udføres triage? Der arbejdes ud fra vitalparametre, et hovedsymptom og en henvendelsesårsag, som kort beskrives. Der er to overordnede patientforløb patienten kan tildeles: et forløb med et begrænset symptom eller skade (BSS) og et forløb med foranderligt symptom eller skade (FSS). Hvis der er tale om et begrænset symptom eller skade, vil det sige, at patienten er hæmodynamisk stabil. Tildeles patienten et forløb med et foranderligt symptom eller skade, betyder det, at denne vurderes hæmodynamisk ustabil. Alle patienter tilses af en triagesygeplejerske og, afhængig af sygdomsgrad, skal patienterne visiteres til supplerende risikovurdering eller klinisk vurdering. Farvekategorien patienten tildeles, symboliserer hvor syg patienten vurderes at være, og hvor tæt denne skal observeres og revurderes, samt hvor lang tid der må gå inden, der skal laves et tilsyn af læge og sygeplejerske i en supplerende risikovurdering. Triagerinsalgoritmen: BSS-patienter BSS patienter (kategoriseringen er baseret på triagesygeplejerskens kliniske vurdering og kaldes i daglig tale "klinisk vurderings-patienter") har brug for tilsyn af læge men har ikke behov for en supplerende risikovurdering. Farvekategorierne afgør hvor tæt overvågning patienten kræver, og hvor lang tid der må gå, før der er tilsyn fra behandlende læge. Orange patient beskriver et forløb med et begrænset symptom eller skade, der ikke kræver akut overvågning, men som har brug for snarlig tilsyn af læge (inden ½ time) Gul patient beskriver et forløb med et begrænset symptom eller skade, og skal tilses af læge inden 1 time Grøn patient har normale vitalparametre, og behøver ingen umiddelbar behandling, men skal tilses af læge inden 1 time. Triageringsalgoritmen: FSS-patienter FSS patienter skal vurderes i en supplerende risikovurdering. Farvekategorierne afgør hvor tæt overvågning patienten kræver, og hvor lang tid der må gå, før der sker en supplerende risikovurdering af henholdsvis læge og sygeplejerske. Rød patient: patienten er kritisk syg og skal behandles umiddelbart. Rødt alarmforløb og rødt medicinsk forløb foregår primært på akutstuerne. 8

Orange patient: patienten mistænkes for at være alvorligt syg og skal overvåges, da det er en ustabil patient. Tilsyn af læge skal ske inden for 30 minutter for 90 % og 60 minutter for 100 % og af sygeplejerske inden 15 minutter. Gul patient: patienten har let påvirkede vitalparametre. Gule patienter skal ikke tilses før grønne, kun ud fra det tidspunkt de er ankommet til akutmodtagelsen. Tages altså efter tur. En gul patient skal tilses af læge inden for 1 time for 90%, 2 timer for 100%. Skal have foretaget supplerende risikovurdering af sygeplejerske inden for 30 minutter. Grønne vitalparametre: patienten har normale vitalparametre og indgår i risikovurderingen på lige fod med de patienter som har gule vitalparametre. Tages altså efter tur. Skal ses af læge inden for 1 time for 90%, 2 timer for 100%. Skal have foretaget supplerende risikovurdering af sygeplejerske inden for 90 minutter. Supplerende risikovurdering Triagering tildeler altså patienten et speciale og en afdeling, som er ansvarlig for den første medicinske risikovurdering, hvis dette vurderes nødvendigt. Den medicinske risikovurdering kaldes i denne sammenhæng en supplerende risikovurdering. Fordeling af et forløb, speciale og afdeling gøres ud fra en symptomliste. Symptomlisten er en Fordelingsnøgle, der indeholder 133 symptomer for sygdomme og skader. Den overvejende del af patientforløbene under TRIAGEN er foranderlige (foranderlig symptom eller skade; FSS), og patientens tilstand kan forværres eller forbedres. En løbende revurdering af ABCDE kriterierne og en supplerende risikovurdering er derfor nødvendig. 9