Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk Husk at udfylde samtykkeerklæringen. Der kan være spørgsmål, som du synes er overflødige, eller spørgsmål der mangler. Det håber vi, du har forståelse for. Alle besvarelser og undersøgelsesresultater bliver behandlet strengt fortroligt efter reglerne om lægelig tavshedspligt. Hvis der er spørgsmål i spørgeskemaet, du er i tvivl om, hvordan du skal besvare, er du velkommen til at ringe til os på telefon 4732 2900. Telefonnr. hjemme evt. arbejde evt. mobil Nuværende eller sidste arbejdssted Firmanavn: Adresse: Postnummer: By: Hvad er/var dit fag (stilling): Anfør evt. fagforening: Adresse: Postnummer: By: Køge Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1
1. Skolegang, uddannelse og beskæftigelse Hvilket år gik du ud af skolen? Hvilken klasse afsluttede du skolen med: 7. klasse 8. klasse 9. klasse 10. klasse/realeksamen Studentereksamen, HF, HTX eller lignende Evt. andre uddannelser (angiv også uddannelsesår) Til (angiv nøjagtigt, f.eks. møbelsnedker, ikke blot snedker) Til afsluttet år afsluttet år Er du for tiden: i mit sædvanlige arbejde overgået til andet arbejde sygemeldt under revalidering arbejdsløs førtidspensionist efterlønsmodtager folkepensionist andet hvad: Hvordan vurderer du din nuværende arbejdsevne sammenlignet med, da den var bedst? Forestil dig, at din arbejdsevne er 10 point værd, når den er bedst. Hvor mange point vil du give din nuværende arbejdsevne (1 betyder at du ikke kan arbejde for tiden). Sæt ring. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Ansættelser Skriv i skemaet alle de ansættelser du har haft, siden du gik ud af skolen. Skriv også, hvis der har været længere sygeperioder, orlovsperioder eller arbejdsløshed. Skemaet bedes udfyldt så præcist som muligt, Hvis du ikke kan huske årstallene, kan du nøjes med at skrive cirka-årstal eller firmaerne i rækkefølge og i stedet angive hvor mange år, du har arbejdet i hvert firma. Hvis du har haft mange ansættelsesforhold, kan du evt. nøjes med at angive de ansættelser, du mener, har haft betydning for henvisningen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Årstal fra til Antal år i alt Virksomhed Adresse 2003 2007 7 Klaver- og Møbeltransport A/S Rentemestervej 81 2400 København V Stilling/arbejdsopgaver Flyttemand Løft af flygler og pengeskabe Årstal fra til Antal år i alt Virksomhed Adresse Stilling/arbejdsopgaver 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Fortsæt evt. på et ekstra ark papir.
3. Indlæggelser Skriv nedenfor alle de gange, du har været indlagt på sygehus eller hospital. Skriv både hvornår, hvor og hvordan du blev indlagt. Årstal Sygehus/afdeling Årsag til indlæggelsen 2001 Køge Sygehus, Kirurgisk Ortopædkirurgisk Afdeling Knæ Årstal Sygehus/afdeling Årsag til indlæggelsen 4. Ambulante undersøgelser, også røntgenundersøgelser Skriv nedenfor de gange du har været ambulant undersøgt af speciallæge vedr. din nuværende sygdom. Skriv både hvordan og hvornår. Skriv gerne både læges navn og speciale, hvis du kan huske det. Undersøgelser hos din praktiserende læge skal ikke medregnes. Årstal Lægens navn, speciale og adresse Årsag til undersøgelsen 2001 Køge Sygehus, Kirurgisk Ortopædkirurgisk Afdeling Knæ Årstal Lægens navn, speciale og adresse Årsag til undersøgelsen 5. Har du tidligere været undersøgt på en Arbejdsmedicinsk Afdeling? Nej Ja år: Hvor
6. Har du eller har du haft én eller flere af nedenstående sygdomme? Nej Har haft Har nu Forhøjet blodtryk Åreforkalkning/blodprop i hjertet Hjerneblødning/blodprop i hjernen Psykisk sygdom Sukkersyge Bronkitis/for store lunger Astma/høfeber Sygdomme i muskler og led Kræft Eksem/hudlidelse Andre sygdomme, anfør hvilke 7. Medicin Hvis du tager medicin, bedes du udfylde skemaet nedenfor. Skriv hvad medicinen hedder, hvor meget du tager, og hvorfor du tager den. Eksempler Medicinens navn Styrke Mængde Årsag Panodil 500 mg 3 tabl. dagligt Smerter i ryggen Spirocort spray 200 mikrogr/dosis 2 pust dagligt Astma Eksempler Medicinens navn Styrke Mængde Årsag
8. Tobak Har du aldrig røget, skal du sætte kryds her Ellers bedes du besvare følgende: Ryger du nu? Ja: Hvor meget ryger du om dagen? Nej: Hvornår holdt du op? år: 9. Alkohol Hvor mange genstande drikker du? på fredage, lørdage, søndage på alm. hverdage (mandage til torsdage) Ca. per dag Ca. per dag 10. Motion/sport i fritiden Anfør nedenfor hvilken motion/sport du dyrker, herunder cykling til og fra arbejde antal timer per uge antal timer per uge antal timer per uge 11. Socialt Er du gift/samboende Ja Nej Hvor mange hjemmeboende børn har du 12. Allergi Har du nogen form for overfølsomhed (allergi)? Ja Nej Hvis ja, medicin 13. Andet: andet (pollen, støvmider etc.) Din vægt kg Din højde cm Er du højrehåndet? Er du venstrehåndet? Er du beggehåndet?
14. Hvilke forventninger har du til undersøgelsen på Arbejdsmedicinsk Afdeling?