24. august 2012 66. årgang Dansk Psykolog Forening 13 Mandens domæne De børsnoterede selskaber har næsten ingen kvinder i bestyrelsen. Det kan forklares psykologisk. Side 4 De anderledes unge Hvordan går vi bedst til den opgave at hjælpe børn og unge anbragt uden for eget hjem? SIDE 8 En menneskelig psykiatri Fokus skal bort fra fejl og mangler. Allan Holmgren ønsker sig andre tankesæt i psykiatrien. SIDE 14 Til brug for debatten Debatten om med eller uden ydernummer bør støtte sig til viden om praksisoverenskomsten SIDE 18
24. august 2012 66. årgang Dansk Psykolog Forening Hvordan går vi bedst til den opgave at hjælpe børn og unge anbragt uden for eget hjem? SIDE 8 Fokus skal bort fra fejl og mangler. Allan Holmgren ønsker sig andre tankesæt i psykiatrien. SIDE 14 13 De børsnoterede selskaber har næsten ingen kvinder i bestyrelsen. Det kan forklares psykologisk. SIDE 4 Debatten om med eller uden ydernummer bør støtte sig til viden om praksisoverenskomsten SIDE 18 LEDER Psykisk velfungerende borgere og medarbejdere gavner både virksomhedernes og vores alle sammens fælles pengepung. De anderledes unge Mandens domæne En menneskelig psykiatri Til brug for debatten Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Et fælles ansvar U enighed er godt stof. Der er ikke meget medieinteresse i en erklæring om, at man er på linje med nogen. Jeg trodser dog med glæde denne tendens og bifalder varmt den kronik, vores sundhedsminister Astrid Krag havde i Politiken den 7. august 2012. Budskabet, som blev udtrykt i overskriften, var: Det er ikke din skyld! Kronikken handlede om, at de belastninger, borgere oplever fx i forlængelse af et stressende arbejdsliv eller en psykisk lidelse, ikke er et problem, som den enkelte har en forpligtelse til at håndtere på egen hånd. Det er et samfundsproblem, et fælles anliggende. Blandt andet fordi den måde, vi indretter samfundet på, er en del af forklaringen på, hvorfor så mange bukker under for hverdagens udfordringer. Ministerens første pointe er, at de psykiske lidelser må ses helt på niveau med de fysiske, som vi behandler. Oveni kommer den udfordring, de psykiske nedbrud skaber for de offentlige kasser. Og endelig, at vores velstand beror på et større arbejdsudbud, men at dette udhules af en eksplosion i psykiske lidelser. Det skal der laves om på! siger ministeren. Og netop det er jeg i særlig grad enig med hende i. For det er ikke nok at udvise mod og nytænkning på det erkendelsesmæssige plan; der må konkrete politiske initiativer til. Og handling er der lagt op til alene med regeringens bebudede indsats for at sikre, at et godt psykisk arbejdsmiljø betragtes som vigtigt på lige fod med det fysiske. Der ligger et lovforslag klar, som et folketingsflertal står bag det mål har Psykologforeningen arbejdet hen mod nærmest siden foreningens tilblivelse. Modargumentet, som forslaget fra visse sider mødes med: at det koster penge holder også kun på kort sigt. Psykisk velfungerende borgere og medarbejdere gavner både virksomhedernes og vores alle sammens fælles pengepung. Men indsatsen for succes er flerfoldig. Med en reform i tænkningen om psykiske lidelser og deres årsag forpligter vi os samtidig på at hjælpe virksomhederne med at etablere et godt psykisk arbejdsmiljø. Ingen påfører jo med vilje sine medarbejdere psykiske belastninger, der overstiger den enkeltes smertegrænse. Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: dp@dp.dk www.danskpsykologforening.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: 35 25 97 07. Redaktion: Claus Wennermark, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: 0901-7089 Layout og Tryk: Jørn Thomsen Elbo A/S Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): 9.030 ex. Trykoplag: 9.950 ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: Colourbox NYT: Annoncer 2012 Job- og tekstsideannoncer mv.: DG Media, epost@dgmedia.dk Anfør Psykolog Nyt i emnefeltet Små rubrikannoncer (maks. 1/6 side): Psykolog Nyt, p-nyt@dp.dk, tlf. 35 25 97 06 www.dp.dk > Psykolog Nyt > Annoncer Abonnement/2012: 1.250 kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 15 3/9 21/9 16 17/9 5/10 17 1/10 19/10 Eva Secher Mathiasen, formand for Dansk Psykolog Forening
I KORT FORM Psykologen og loven Tavshedspligt. Pligt til at videregive oplysninger. Journalpligt. Aktindsigt. Myndigheder. Klager over psykologen. Sundhedsstyrelsen. Samtykke. Vidnepligt. Titelbeskyttelse. Og så videre. Ingen psykolog undgår møder med juraen. I gamle dage samlede Dansk Psykolog Forening derfor de vigtigste lovtemaer i en pjece. Området er imidlertid så foranderligt, at en pjece hurtigt forældes. Derfor er Psykologen og loven nu samlet som tema på foreningens hjemmeside og der vil til stadighed blive bygget på. Find svar på de vigtigste spørgsmål på www.dk.dk > Løn og arbejdsvilkår > Lovgivning. jc Lukker Kommunalreformen kombineret med kommunernes dårlige økonomi koster en lang række specialtilbud livet. Hårdt ramt er således hjerneskadecentrene, hvoraf mere end hvert tredje er lukket siden 2009. Og flere endnu er lukningstruede, fordi kommunerne holder patienterne hjemme i deres egne tilbud i stedet for at købe hjælpen, hvor der er ordentlig specialistviden. Aktuelt risikerer to centre at lukke, herunder Center for Hjerneskade i København. Formanden for KL s Social- og Sundhedsudvalg, Anny Winther (V), forklarer over for Politiken udviklingen med, at kommunerne i væsentligt omfang kan klare opgaverne selv, og at de lokale løsninger i kraft af nærhedsprincippet tilgodeser både patienter og pårørende. på stribe Fra fagligt hold køber man dog ikke synspunktet, og professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet betegner lukningerne som en meget kortsigtet besparelse: Kommunerne oplever det uden tvivl som en dyr affære at henvise til centrene, men de glemmer, at resultaterne ofte er så gode, at det hurtigt aflaster kommunekassen på lang sigt, siger han til avisen. Op mod gennemførelsen af kommunalreformen var netop risikoen for afspecialisering Dansk Psykolog Forenings væsentligste anke. Hjerneskadecentrene tilbyder et tæt samarbejde mellem neurologer, talepædagoger, psykologer og fysioterapeuter, som forsvinder i de kommunale tilbud. jc Skift Spor -stipendium Den høje ledighed får mange akademikere til at overveje deres fremtidige arbejdsliv. Går overvejelserne i retning af at skifte spor og blive selvstændig, freelancer eller iværksætter, er der nu gennem Statens Center for Kompetenceudvikling åbnet et tilbud til akademikere i staten. Skift Spor, som tilbuddet kaldes, retter sig mod, hvordan opsagte og uopsagte akademikere i staten kan bruge deres kompetencer til at etablere egen virksomhed eller blive freelancer, Der er mulighed for at få et stipendium på 30.000 kr. til et forløb, der letter vejen mod en selvstændig karriere. De næste ansøgningsfrister er 10. oktober og 30. november 2012. Ansøgningen skal ske sammen med arbejdspladsen. På SCK s hjemmeside www.kompetenceudvikling.dk oplyses det, hvordan man kan søge et stipendium. jc PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 3
MAGTENS KORRIDORER Mænd dominerer i erhvervslivets top. Danner skellet mellem kommunikativ og eksekutiv kompetence også skellet mellem kvinders og mænds karriereforløb? Mænd, kvinder magt & N æsten hundrede år efter kvinders formelle ligestilling er der stadig en massiv kønsmæssig skævhed der, hvor den virkelige magt er placeret. I selskabsbestyrelserne er der kun en fjerdedel, som er kvinder. Hvis vi ser på den økonomiske magts helt tunge skyts, de børsnoterede selskaber, er vi nede på kun lidt over en tiendedel, knap 12 %. (Erhvervsog Selskabsstyrelsen, maj 2009). Hvad er baggrunden for denne massive forskel? I forbindelse med udarbejdelsen af en dokumentationsrapport om vores test Pro- Person (omtalt i Bruun, Hansen & Karpatschof: Designet til udvikling og coaching, Psykolog Nyt, 21/2009) undersøgte vi også kønsforskelle ved testens 26 skalaer for de godt 2700 testpersoner, hvor vi har indsamlet data. Disse skalaer afspejler de konsekutive faser i en samlet problemløsningsproces, som gennemførelsen af et projekt i en organisation typisk gennemløber. Denne model er vist i Tabel 1 på næste opslag. Når vi undersøger, hvilke af disse skalaer der fremviser en stærkt eller endog meget stærkt signifikant kønsforskel, finder vi: Egenskaber, hvor kvinder ligger højest: Intuition, Følelsesmæssig tænkning, Anerkendelsesbehov, Empati, Engagement. Egenskaber, hvor mænd ligger højest: Målrettethed, Overbevisning, Selvtillid, Stresshåndtering, Konflikthåndtering. Datamaterialet er baseret på 2748 testpersoner, og de nævnte kønsforskelle er alle meget stærkt signifikante (p<.001) Alle forskelle er kontrolleret for organisationsniveau, så når fx kvinderne på en given skala har et højere gennemsnit end mændene, gælder dette, uanset hvilket niveau i organisationen personerne tilhører. Fund bliver bekræftet Ser man nærmere på, hvilke træk kvinderne scorer højere på end mændene og omvendt viser sig det ovenstående mønster. Fem af skalaerne viser en kvindelig føring, og fem af skalaerne en mandlig overvægt. De første fem tilhører procesmodellens fem første blokke, mens de fem øvrige ligger i de tre sidste blokke. Denne systematik er i sig selv stærk signifikant, p<.01. Kvinderne gør sig altså i højere grad end mændene gældende i den præliminære del af den samlede problemløsningsproces, mens det er mændene, som dominerer i den afsluttende del, hvor det forberedende arbejde skal eksekveres. Vores testmateriale viser således, at kvinderne udmærker sig i de kommunikative kvaliteter, mens mændene ligger højst i de eksekutive funktioner. Litteraturen om personlighedsmæssige kønsforskelle bekræfter dette billede. I den grundige metaanalyse, Gender Differences in Personality A Meta-Analysis (Feingold, 1994) fremgår det således, at mænd ligger højere end kvinder på selvhævdelse (assertiveness), mens kvinder ligger højst med hensyn til (tendermindedness) sensitivitet. Feingold skriver herom, at resultaterne fra metaanalysen stemmer overens med teorien om, at forskellen mellem mænd og kvinder kan beskrives som et kontinuum med betoning af den individuelle handlefrihed i den ene ende og fællesskabets interesser i den anden. Dette er også beskrevet af Bakan (1966) som postulerer, at mænd i større grad end kvinder lægger vægt på det handlemæssige (ekspressive træk). De personlighedstræk, som i størst omfang differentierede mellem kønnene, var selvhævdelse og sensitivitet. Netop disse to træk, handlefrihed (agency) og fokus på fællesskabets interesser (tendermindedness), er også genstandsområdet for Diehl, Owen and Youngblade (2004). I artiklen Agency and communion attributes in adults spontaneous self-representations konkluderer de, at mænd besidder flere selvstændige og handlerelaterede egenskaber i deres selv-re præsentationer, mens kvinder omvendt har mere fokus på fællesskabsrelaterede egenskaber end mænd. Disse undersøgelser bekræfter således SIDE 4 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012
modelfotos: colourbox vores eget fund. Og vi kan nu vende tilbage til vores spørgsmål om årsagen til kvinders underrepræsentation i direktioner og bestyrelser. Ærkemandligt og -kvindeligt Når det nu viser sig, at der på trods af årtiers ligestillingsbestræbelser stadig er overvægt af mænd i direktioner og bestyrelser, er dette så en konsekvens af, at det er de bløde værdier blandt de 26 skalaer, hvor kvinderne har føringen, mens det er de hårde værdier, hvor mændene ligger højest? I vores database, hvor godt 2700 testpersoner har svaret på de 260 spørgsmål, som udtrykker disse mænds og kvinders selvvurdering, fremstår et billede af, at mændene er udstyret med den handlingsmæssige gennemslagskraft, som er den hår de valuta i magtens korridorer. Til gengæld er denne ærkemaskuline egenskab (agency-handlefrihed) åbenbart ofte udviklet på bekostning af kommunikativ kompetence (tendermindedness fællesskab), som kvinderne til gengæld excellerer i. Hvilken morale kan man nu uddrage af disse kønsforskelle? Man kan selvfølgelig som sædvanlig sende sorteper videre til skolen og kræve, at der bliver sat et program i gang, som lærer drengene at kommunikere og pigerne at være mere handlekraftige. Man kan imidlertid også angribe den flaskehals, som er erhvervslivets topledere. Dem, som udpeger fx bestyrelsesmedlemmer. Og så rette en oplysningskampagne om den øjensynlige i alt fald delvis forskellige lederstil hos de to køn. Kvinderne inddrager i højere grad deres følelser og deres sociale indstilling. Mændene er mere tilbøjelige til at se disse størrelser som irrelevante eller endog forstyrrende. PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 5
Tabel 1. Faser og funktioner i ProPerson Testens procesmodel I. IDÉFASE 1. Åbenhed over for nye ideer 2. Idémæssigt nyskabende 3. Intuition II. ANALYSEFASEN II a. Opfattelses-funktioner 4. Helhed 5. Detalje 6. Lokal-global perspektiv II b. Tænkestils-funktioner 7. Abstrakt tænkning 8. Konkret tænkning 9. Følelsesmæssig tænkning III PLANUDVIKLINGSFASE 10. Regelbundethed 11. Selvstændighed 12. Behov for anerkendelse IV UDFØRELSESFASE (for beslutning) IV a. Impressive funktioner 13. Situationsfornemmelse 14. Empati 15. Engagement IV b. Expressive funktioner 16. Synlighed 17. Målrettethed 18. Overbevisningsevne (kommunikation) FASE V REALISATIONSFASE (af projekt) V a. Selvforvaltningsfunktioner 19. Handleevne 20. Risikovilligheden 21. Selvtillid 22. Stresshåndtering V b. Relationsforvaltnings-Fase 23. Gennemslagskraft 24. Delegering 25. Ansvarsforvaltning 26. Konflikthåndtering De gyldne skørter Efter at Norge har indført en lov om kønskvoter i selskabsbestyrelser, har der været en del empirisk forskning, som har set på, om der ud fra en ren økonomisk målestok har været en positiv eller negativ effekt af at have kvinder i bestyrelsen. Resultaterne er ikke entydige, hvad der blandt andet kan hænge sammen med, at der endnu i Norge er en meget lille pulje af kvalificerede erhvervskvinder at udtage bestyrelsesmedlemmer fra. Man omtaler denne kvindeelite som de gyldne skørter. (Adams & Ferreira, 2004; Matsa & Miller 2011. Se også artiklen i Weekendavisen, 1. juni 2012 (Hessel 2012)). Referencer Mon ikke det vil være en berigelse for de fleste bestyrelser og direktioner ikke bare at have en bedre balance mellem mænd og kvinder, men også en bedre balance mellem hårdhudet beslutningskraft på den ene side og intuition og empati på den anden?! Benny Karpatschof, dr.phil., lektor emeritus, Inst. for Psykologi Jane Bruun, adm. direktør, cand.psych., ProPerson Carsten Rosenberg Hansen, lektor emeritus, DPU, Aarhus Universitet Adams, R.B. & Ferreira, D. Gender Diversity in the Boardroom, ECGI Working Paper Series in Finance, 2004. Bakan, D. The duality of human existence: Isolation and communion in Western man. Chicago: Rand McNally; 1966. Bruun, J., Hansen, J.C. & Karpatschof, B. Designet til udvikling og coaching. Psykolog Nyt, 2009, nr. 21, s. 20-23. Diehl, M., Owe, K. and Youngblade, L.M., Agency and communion attributes in adults spontaneous self-representations, Int. J Behav Dev. 2004; 28: 1-15. Feingold, A. Gender Differences in Personality A Meta-Analysis, Psychological Bulletin,Vol. 116, No. 3, 429-456. Hessel, N.B. Kvinder i bestyrelsen, Weekendavisen, 1. juni 2012. Matsa, D.A. & Miller, A.R. A Female Style in Corporate Leadership? Evidence from Quotas, Social Science Research Network. 2011. SIDE 6 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012
NYE BØGER Arnhild Lauveng: Egentlig altid mest levende om unge og psykisk sygdom. Bogens første del beretter om 13 unge med forskellige grader af psykiske problemer og diagnoser. Anden del indeholder kapitler med nyttig information, bl.a. om psykiske sygdomme, brug af diagnoser, hvor man kan få hjælp, tavshedspligt, indlæggelse, medicin og prognose alt fremstillet på en nuanceret måde. Et hovedbudskab til de unge og deres pårørende er, at uanset hvad problemet er, så er det muligt at få det bedre. Og der er gode eksempler på, hvordan voksne kan få en afgørende rolle. Akademisk Forlag, 2012, 333 sider, 329 kr. Martin Pedersen; Jacob Klitmøller; Klaus Nielsen (red.): Deltagerobservation. Sætter fokus på en overset kvalitativ metode inden for psykologien. Med deltagerobservation bliver det muligt at lave nuancerede og detaljerige beskrivelser af psykologiske fænomener, eftersom disse fænomener undersøges som en del af den kontekst, de udfolder sig i. Man indsamler data dels gennem deltagelse i aktiviteter, dels gennem observation, idet man som forsker registrerer, hvad andre foretager sig enten uden at gribe ind eller ved at deltage aktivt som en del af gruppen. Hans Reitzels Forlag, 2012, 256 sider, 300 kr. Karen Pallesgaard Munk:: Coping. Manual til kvalitativ mikroanalyse. Bogen viser, hvordan Lazarus copingteori kan udnyttes i en systematisk kortlægning og sammenligning af individers eller gruppers måde at opleve og håndtere stress. Metoden kaldes kvalitativ mikroanalyse. Mikroanalysen opsætter en psykologisk-teoretisk ramme for udforskning af belastninger og stress og anvender emotionsanalyse af de udforskede cases. Aarhus Universitetsforlag, 2012, 159 sider, 200 kr. Sandra Bates; Anna Grönberg: Om og om og om igen. Tidligere mente man, at tvangstanker og tvangshandlinger var svære at behandle, men kognitiv adfærdsterapi og især eksponering med responsprævention har vist sig at være en effektiv behandlingsmetode, der hviler på et solidt empirisk grundlag. Bogen indeholder en teoretisk del, der giver viden om sygdommen og dens behandling samt om de psykologiske mekanismer, der er på spil. En praktisk del giver konkrete trin for trin-anvisninger om tilrettelæggelse og gennemførelse af behandlingen herunder motivation af patienten. Dansk Psykologisk Forlag, 2012, 331 sider, 368 kr. Lis Kunckel; Annette Stauning Flicker; Birgit Signora Toft: Benzodiazepiner afhængighed på recept. Benzodiazepiner bruges som mirakelmiddel mod bl.a. angst, uro, søvnløshed og stresssymptomer af mindst 400.000 danskere. Efter kort tids anvendelse virker pillerne imidlertid ikke optimalt, men holder man op med at tage dem, kan man få abstinenser i form af angst, panik, hjertebanken m.fl. Bogen henvender sig til afhængige, til pårørende og behandlere. Hans Reitzels Forlag, 2012, 183 sider, 199 kr. Morten Ejrnæs; Merete Monrad: Vignetmetoden. Med vignetmetoden kan man undersøge holdninger, som ellers kan være svære at afdække. Ved hjælp af vignetter det vil sige fiktive cases kan holdninger og såkaldt tavs viden bringes frem i lyset. Vignetmetoden kan blandt andet belyse: Holdninger i en praksisnær kontekst. Fordomme. Normer, bl.a. normer for følelser. Professionelles holdninger til, hvordan der skal handles i bestemte situationer. Etiske spørgsmål på en konkret og praksisnær måde. Akademisk Forlag, 2012, 285 sider, 329 kr. NYE BØGER præsenterer løbende de nye bogudgivelser primært inden for det psykologiske område. Det redaktionelle princip er at søge inspiration til omtalen fx i forlagenes pressemeddelelser. En omtale er en omtale ikke redaktionens anbefaling af bogen. Prisangivelserne er vejledende. PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 7
BEHANDLING De ander Børn og unge anbragt uden for eget hjem udfordrer fagfolks opfattelse af, hvad der er den rette pædagogiske behandling. Hvordan går vi bedst til den opgave at hjælpe dem? I ndimellem omtaler medierne det pædagogiske arbejde med børn og unge anbragt uden for eget hjem. I den sammenhæng opstår der debat også mellem fagfolk, hvor en del af uenigheden synes at bygge på manglende præcision i begreberne og i forståelsen af forskellen mellem pædagogisk behandlingsarbejde og psykologisk behandling. I nogle sammenhænge sættes der spørgsmålstegn ved, om de psykologiske teorier, der anvendes i andre sammenhænge, som fx psykoterapi, arbejdet i folkeskolen og daginstitutioner, kan anvendes i behandlingsarbejde med svært omsorgssvigtede børn og unge anbragt uden for eget hjem (se fx Nielsen & Skyt 2012). Jeg ser to principielle diskussioner i et sådant udsagn. Der er en etisk diskussion i, om man kan tillade sig at kamodelfotos: colourbox SIDE 8 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012
ledes unge tegorisere nogle mennesker som så anderledes, at de psykologiske teorier, der anvendes på alle andre, ikke kan anvendes over for disse personer det være sig børn og unge anbragt på døgninstitution, mennesker med infantil autisme eller ADHD osv. Det er en nærliggende glidebane, hvor mennesker, der er så anderledes, gerne må behandles efter andre normer og spilleregler end dem, normer, der gælder for os andre. Psykologiens historie har rigeligt med eksempler på, at mennesker fx på grund af organisatoriske rammer kan glide ud i at behandle andre umenneskeligt fx Milgram. Det kan være en risiko, man er nødt til at løbe, hvis de vitterlig er anderledes, og det fører videre til den anden overvejelse: Er de det, eller formuleret anderledes: Er det den bedste beskrivelse, vi har i psykologien, at de er kvalitativt anderledes? I nogle af de teoretiske traditioner har man set en afvigende psykisk udvikling og funktion som en fiksering af udviklingen på tidligere udviklingstrin eller som konflikter og dilemmaer, man mangler at have gennemlevet og dermed fået på plads. Det fører til behandlingstiltag, hvor man arbejder på at gå tilbage i udviklingen, stille dem over for ikke-alderssvarende dilemmaer eller give klienten den trygge relation, kærlighed og omsorg, som han ikke fik i sin opvækst. Den måde at beskrive opgaven på placerer kernen i problemet som en intrapsykisk fejl i individet set isoleret fra en sammenhæng og med en ofte uformuleret normalitetsforståelse. Tilsvarende når man opererer med mangelfulde personlighedsstrukturer. Min indvending går på, at problemstillingerne dermed ses som en apparatfejl og samtidig beskrives uafhængigt af den sammenhæng, den unge skal fungere i. Det er en forkert afgrænsning af problemstillingen og en a-historisk måde at forstå den på, der samtidig mangler refleksioner over den sammenhæng, den unge engang i fremtiden skal fungere i. I stedet er det mere konstruktivt at opfatte den behandlingskrævende som et individ, der med sine særegne dispositioner er vokset op og har udviklet kompetencer til at leve i et miljø som opvækstmiljøet (Fischer et al. 1997). Altså et individ, der har udviklet nogle højt specialiserede kompetencer til at håndtere de udfordringer, opvækstmiljøet bød på. Når det så bliver til en behandlingsopgave, skyldes det, at resten af samfundet ikke fungerer efter samme spilleregler og dermed ikke vil acceptere den måde at tackle livet på, at den unges måde at fungere på u-intenderet spærrer for egne ønsker, eller i andre tilfælde at individet kommer til kort og bliver låst fast i en pinefuld tilværelse. Derfor fungerer behandlingskrævende børn og unge ikke efter en anden psykologi end normale børn, men de samme dynamikker kommer somme tider til udtryk på andre måder end hos normaltudviklede, og de behandlingskrævende har ofte udviklet meget uhensigtsmæssige måder at tackle deres tilværelse på. Det ændrer ikke ved, at de faktisk prøver at tackle deres tilværelse efter bedste evne, og det er der, vi må starte. Vi må kunne opleve tilværelsen, som de oplever den, for at kunne hjælpe dem med nye måder at opleve på og nye måder at håndtere den på. Her er styrken i det pædagogiske behandlingsarbejde, at disse børn og unge ikke står alene med at udvikle nye kompetencer, og modsat psykoterapeutisk behandling så bliver de også støttet i dagligdagen med at indøve nye kompetencer. Behandlingstænkning og problemforståelse I psykoterapeutisk behandling taler man om tilværelsen, om måder at forstå og tackle den på, men det er klienten, der selv står med udfordringen med at realisere nye handlemåder. Når terapitimen er slut, kan han godt have opgaver, skemaer mv. med sig, men terapeuten står ikke ved siden af i hverdagen og løfter den del af udfordringen, klienten ikke selv magter. I pædagogisk behandlingsarbejde er det netop karakteristisk, at pædagogen og den unge sammen tackler den unges tilværelse (Jensen 2011). I starten og i nogle situationer er det pædagogen, der har overblikket og kompetencen til at få tingene til at glide, og efterhånden som den unge udvikler nye kompetencer, overtager han selv stadig større dele af dette ansvar ideelt set indtil han kan klare sig selv. Netop derfor kan pædagogisk behandling håndtere opgaver, som psykoterapi ikke er så velegnet til. I psykoterapi skal klienten selv løfte refleksionerne fra terapisessionerne ud i hverdagen, mens realiseringen af forandringerne i pædagogisk behandlingsarbejde er en fælles opgave for pædagog og den unge. En anden side af pædagogisk behandlingsarbejde er, at ikke alle lærer bedst og hurtigst gennem refleksioner og samtale, mentalisering. Nogle sider er lettere at forholde sig til, når man arbejder side om side med noget fælles tredje. Så kan der falde småbemærkninger af undervejs, et klap på skulderen og gensidig forståelse, uden at det nødvendigvis skal udpensles i ord. Det kan være lidt fremmed PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 9
Baggrund Forfatteren har praktisk erfaring med at arbejde med unge anbragt uden for hjemmet, både inden at have uddannet sig til psykolog og siden hen professionelt. Som psykolog har han skrevet ph.d. om dette faglige felt og forsker i det på Aalborg Universitet. for psykologer, der er tilbøjelige til at skulle forholde sig til alting gennem ord, og det skal ikke forstås, som at ord, begreber og sprog kan undværes. Pædagoger har brug for at udvikle deres faglige forståelse gennem diskussioner af episoder i arbejdet, men i forholdet til de unge kan en ikke-sproglig formidling af tryghed, forståelse osv. somme tider være en bedre vej. Et væsentligt element af det tidlige mor-barn-samspil er moderens reaktioner på barnets følelsesmæssige udtryk, idet barnet lærer sine egne følelser at kende via moderens reaktioner. Det betyder både at barnets forståelse af egne følelser nuanceres, men også at barnet lærer, hvilke følelser det er i orden at vise, hvilke der skal undertrykkes, og hvilke der måske er farlige. Der sker en socialisering til samfundets normer. For at barnet kan udvikle denne forståelse af egne følelser kræver det en tryghed, og går barnet i affekt og bliver udad-reagerende, er det moderens opgave at beskytte barnet. Moderen skal signalere ro og ingen fare, at dette kan håndteres og ikke er farligt. Nogle af de anbragte børn og unge er bange for deres egne følelser og deres handlen, når de går i affekt, og det bliver her pædagogernes opgave at gøre situationen så tryg, at de ikke bliver mere bange for sig selv dvs. pædagogerne må sørge for, at de ikke kommer til skade eller forvolder skade, de bagefter vil fortryde. Dermed kan en fysisk magtanvendelse faktisk medvirke til dannelse af en tryg base (sammenlign Hagelquist 2012), men det er sværere at lave en tryg situation med en ung, end det er med et spædbarn alene på grund af fysiske størrelser. Dette er et andet og måske knap så rosenrødt aspekt af en tryg base. Derimod er situationen, hvor unge er i affekt, eller hvor der anvendes fysisk magt næppe, anvendelige til refleksiv læring for den unge. Magtanvendelse og magttænkning Hvis en fysisk magtanvendelse skal fungere positivt, kræver det, at pædagogerne er dygtige til at leve sig ind i den unge og handle efter dette. Groft sagt kan man måske tale om to forskellige situationer, SIDE 10 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012
hvor magtanvendelse kunne overvejes: 1) Affekt-reaktioner, hvor den unge oplever angst, smerte og håndterer dette ved at være voldsom overfor ting, sig selv eller andre. 2) Voldsomme reaktioner som forsøg på at påvirke sin omverden med magt. Jeg mener, at situationerne af den første slags skal håndteres med så lidt magtanvendelse og dramatik som muligt, og målet er at overstå situationen og falde til ro. Ud over erfaringen af, at de voksne kan og vil håndtere situationen, er der intet læringspotentiale i den, for den unge er så angstpræget, at refleksioner, kommentarer osv. ikke fæstner sig. For at gøre situationen tryg og udramatisk bør der være så få pædagoger til stede som mulig men det kan være klogt at have opbakning parat rundt om hjørnet. Et større publikum gør blot situationen mere pinlig for den unge at tænke tilbage på og fremmer ikke udvikling af selvværd. I alt pædagogisk arbejde kommer man somme tider til at presse de unge mere end hensigtsmæssigt, og så kan man komme ud i disse situationer, men ideelt set er det bedre at balancere på kanten, hvor man som tryg base står sammen med den unge og oplever udfordringer, skuffelser, voldsomme følelser i overkommelige doser. Situationer af den anden type er ofte en coping-stil, den unge har lært fra opvækstmiljøet. Her må målet være at undgå, at situationen kommer ud i en fysisk konfrontation, for så har vi bekræftet den unge i de spilleregler, han er vokset op med: de, der har den fy- siske magt, bestemmer. Her er der ingen mening i at opsøge konflikter, derimod gælder det om at demonstrere andre måder at tackle uenigheder på. Det betyder ikke, at man skal være konfliktsky eller eftergivende, men de unge har brug for at lære at håndtere konflikter på nye måder. Alle situationer kan opleves på flere forskellige måder, der er lige rigtige (Ricoeur 1981), så hvis man stiller sig op som autoritet og fortæller den unge, hvad der skete, hvordan situationen skal opleves rigtigt, og hvad den unge føler, siden han reagerer sådan, så rummer det et implicit budskab om, at den unge er forkert på den, ikke kan stole på sin egen oplevelse, og hvis han fx føler sig berettiget provokeret, så passer det ikke, for vi ved, hvad der i virkeligheden skete, og hvad han i virkeligheden føler. Det samme gælder i øvrigt, hvis man i psykoterapi dikterer klienten, hvad den rigtige tolkning er. Dermed får den unge to muligheder: enten at acceptere sin egen utilstrækkelighed og pædagogernes fuldstændige autoritet også på hans intrapsykiske oplevelser, eller at være trodsigt imod. Det sidste kan så godt følges med en skin-tilpasning, hvor man undlader at protestere, fordi man så hurtigere kommer ud derfra, hvorefter man kan droppe fernissen og igen prøve at håndtere tingene selv. Disse overvejelser går på det hensigtsmæssige i at tiltage sig definitionsmagten (Bae 1996) over den unge. Det kunne håndteres ved at gøre det til en fælles undersøgelse sammen med den unge af, hvad Tilknytningsmønstre i en behandlingskontekst Behovet for tilknytning er et livslangt fænomen. Når voksne mennesker oplever sygdom, overgreb, psykiske vanskeligheder eller tab, motiverer tilknytningsbehovet personen til at søge hjælp og støtte. Den faktiske henvendelse om hjælp er dog påvirket af tidligere erfaringer med omsorgspersoners støtte og pålidelighed. Sarah Daniel Relation og fortælling Tilknytningsmønstre i en behandlingskontekst Relation og fortælling gennemgår teori og forskning om tilknytningsmønstre hos voksne med henblik på at give professionelle hjælpere og behandlere indblik i, hvordan forskellige tilknytningsmønstre kommer til udtryk og påvirker daglig behandlingspraksis. www.rf.samfundslitteratur.dk Af Sarah Daniel Annonce 31490 Sommer 2012.indd 1 06/07/12 12.36 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 11
det var, der skete, hvordan han oplevede det, hvad der kunne være af forklaringer på dette osv., men denne fælles refleksion må ske bagefter, når der er faldet mere ro på igen. På et teoretisk plan kan jeg godt være i tvivl om, hvorvidt vi egentlig er så kloge, at vi altid kan fortælle andre, hvordan de føler. Og endelig er der jo igen et etisk aspekt også. En tilgang til behandling, hvor man tiltager sig en så massiv definitionsmagt, kommer meget nemt til at udmønte sig i skjult eller Nogle af de anbragte børn og unge er bange for deres egne følelser og deres handlen, når de går i affekt, og det bliver her pædagogernes opgave at gøre situationen tryg åbenlys magtudøvelse. Der ligger en magttænkning bag, der som skitseret ovenfor nemt kan udmønte sig i flere situationer med fysisk magtanvendelse, og typisk vil man så beskrive dem som fremprovokeret eller udløst af den unge selv. Hvis mennesker skal underkaste sig en så massiv styring, skal de opleve en forståelse og mødes med respekt for deres måde at opleve på, så de trygt læner sig op ad autoriteten. Det kan jo ses som en accept af ydre styring. Ydre og indre styring I diskussionen om adfærdsvanskeliges behandling (fx Hagelqvist 2012, Nielsen & Skyt 2012) oplever jeg en skiftende forståelse af begreberne om indre og ydre styring. Indre styring anvendes som betegnelse for, at de unge er styret af deres behov og ikke kan tage hensyn til situationen (negativt), og som at de personlighedsmæssigt er udviklede, så de kan udskyde egne behov og tage hensyn til situationen (positivt). Tilsvarende anvendes betegnelsen ydre styring om det at være styret af situationen og ikke kunne bestemme selv, hvordan man vil tackle situationen (negativt), og som det at agere efter sociale normer, eventuelt fordi institutionen opstiller strukturer og rammer omkring én (positivt?). Det peger for mig at se på et behov for nuancering af begreberne, som fx kunne være personstyret versus situationsstyret og en anden dimension som behovsstyret versus normstyret. Centralt i arbejdet står ønsket om udviklingen af et individ, der både kan udskyde egne behov, så det ikke forstyrrer den sociale funktion unødigt, og som stadig kan arbejde for at tilgodese egne behov, og samtidig et menneske, der kan bidrage og være en del af det sociale fællesskab. Her vil jeg igen pege på det fællesskab mellem pædagogen og den unge, der sammen varetager den unges tilværelse. Parallelt med billedet af forældre, der i starten styrer alt for og om det spæde barn, men som i løbet af opvæksten overdrager en stadigt større del af styringen til barnet indtil det kan flytte hjemmefra og klare tilværelsen selv. For mig er der ingen tvivl om, at der set fra den vinkel skal være en ydre styring, men de unge er ikke ubeskrevne blade, når de flytter ind. Derfor er der en væsentlig opgave i at etablere et forhold mellem pædagogen og den unge et socialpædagogisk fællesskab, som jeg kalder det (Jensen 2011) så den unge accepterer pædagogens engagement i den unges tilværelse. De unge har af nød typisk lært at klare sig selv, så de kan som regel sagtens holde os i armslængdes afstand, hvis de ikke stoler på os. Der behøver ikke være tale om en tæt følelsesmæssig relation, men der skal være et minimum af tillidsfuldt samarbejde. Her er igen et punkt, hvor en del psykologer og pædagoger har en upræcis forståelse af pædagogisk behandlingsarbejde, idet de mener, at en forudsætning er en følelsesmæssig relation, hvilket ikke er nødvendigt. Der er eksempler på, at den ydre struktur tillægges en betydning i sig selv og derfor udgør en uomgængelig del af behandlingen. Her oplever vi tit, at når de unge flytter fra institutionen, dropper de strukturen og nærmest starter forfra med at lære at håndtere tilværelsen på egen hånd. Efter min opfattelse skyldes det ofte, at de ikke har været med til at fastlægge strukturen på institutionen og dermed ikke har lært selv at strukturere (se også Schwartz 2000). Strukturen er blevet pædagogernes redskab til at styre de unge og ikke de unges redskab til at håndtere tilværelsen med de forudsætninger, de har. Dette er en fejl, der i øvrigt også tit begås i arbejdet med børn og unge inden for autisme-spektret og med ADHD. Omvendt skal der selvfølgelig arbejdes med struktur og styring på en behandlingsinstitution, men det har den bedste virkning, hvis det sker i et samarbejde med den unge, og det betyder også, at det ikke kan være en fast struktur for hele forløbet lagt på forhånd, men at den må udvikles i samarbejdet. Referencer Mogens Jensen, cand.psych., ph.d., Aalborg Universitet mogensj@hum.aau.dk Bae, B. (1996) Det interessante i det alminnelige. Oslo: Pedagogisk Forum. Fischer, K.W., Ayoub, C., Singh, I., Noam, G., Maraganore, A. & Raya, P. (1997) Psychopathology as adaptive development along distinctive pathways in Development and Psychopathology 9 p. 749-779. Hagelquist, J.Ø. (2012) Udsat for en fast hånd. I Psykolog Nyt nr. 6, 18-20. Jensen, M. (2011) Socialpædagogisk behandlingsarbejde I Tidsskrift for Socialpædagogik nr. 27, 3-10. Nielsen, J.B. & Skyt, G. (2012) Bag om en TV-serie. I Psykolog Nyt nr. 10, 8-11. Ricoeur, P. (1981) The question of proof in Freud s psychoanalytic writings i Hermeneutics and the human sciences, Ricoeur, P. Cambridge: Cambridge University Press. Schwartz, Ida (2000). Indre kaos hos børn kræver ydre styring eller gør det? Social Kritik, nr. 70, 58-73. SIDE 12 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012
KLUMME Overvægt: to scenarier N år vi i dag taler om overvægtige, så kædes overvægt sammen med en række negative personegenskaber som at være doven, grænseløs, ukontrolleret eller slet og ret at have haft en vanskelig barndom, været i et problematisk parforhold eller blot have en svag personlighed eller psyke. Der er ingen tvivl om, at overvægt i dag er en stærk markør for en række negative egenskaber hos den overvægtige. Overvægt er ikke længere blot en besværlighed ja, det er naturligvis besværligt at veje for meget overvægt er blevet til et socialt problem. Og har vi først fået øje på et problem, så skal det naturligvis løses. Men hvilke løsningsscenarier indskrives overvægtige i i dag? Og hvilke identiteter tilbyder disse scenarier den overvægtige? En måde at anskue overvægt på er ud fra en simpel model, hvor der udelukkende fokuseres på den fysiske side af sagen: Der indtages flere kalorier end der forbrændes, ergo skal den overvægtige holde op med at spise så meget eller også bevæge sig mere. Så enkelt kan en årsags-virkningssammenhæng konstrueres, når det drejer sig om overvægt. Dette scenario gør arbejdet med overvægtige til en ret overkommelig opgave: man kan orientere om kost og forbrænding, og man kan tilbyde motion. Et andet scenario det hyppigst an- vendte i dag er at relatere overvægt til vanskelige sociale og psykologiske forhold. I denne model fokuseres der ikke længere primært på den fysiske side af sagen; nu er det i stedet det psykologiske, der er i centrum. Fokus er nu på, hvorfor den overvægtige mon spiser mere, end han eller hun forbrænder. I dette scenario åbnes der således for antagelser om diverse psykologiske og sociale problemer, som den overvægtige nok også har, og som antages at bevirke, at han eller hun spiser mere end nødvendigt. Dette scenario vil modsat det første kræve andre eksperter end kost- og motionseksperter, nu skal psykologer og coaches og andre inddrages med deres viden om, hvordan psykologi og adfærdsmønstre hænger sammen. Hvis du skulle vælge Mit ærinde er ikke at afgøre, hvilke modeller der virker bedst, hvilket i øvrigt også ville være en vanskelig opgave, da bedst jo i det andet scenario ikke primært måles i forhold til vægttab, men i stedet skal måles i forhold til psykisk velbefindende. Det er imidlertid en overvejelse værd, hvilke identiteter de to scenarier tilbyder de overvægtige. I det første scenario forbliver overvægt en besværlighed, der antages at forringe livskvaliteten, og hvor indsatsen bliver at hjælpe den overvægtige til at ændre spise- og motionsvaner. Det gør det således muligt for den overvægtige fortsat at fremstå som en god forældre, en dygtig arbejdstager, en kærlig kæreste osv. Overvægten er og forbliver en besværlighed, der på visse fysiske områder begrænser den overvægtige. I det andet scenario er overvægt transformeret til et socialt problem, der på kompliceret vis antages at hænge sammen med en række øvrige problemer i den overvægtiges liv. I dette scenario er overvægt blevet til et symptom på en række meget mere alvorlige problemer. Fokus er ikke længere på den fysiske side af overvægtsproblemet, men primært på den overvægtiges vanskelige sociale og psykologiske situation. Dette scenario bevirker således, at det snarere må være reglen end undtagelsen, at den overvægtige har problemer i familien, blandt venner, på arbejdspladsen eller alle tre steder på én gang. Dette sidste scenario problemgør dermed ikke blot personens vægt, men hele personens liv. Hvis du, min læser, var overvægtig, hvilke scenario ville du så foretrække? Nanna Mik-Meyer, antropolog lektor ved Institut for Organisation, CBS KLUMMEN (lat. columna) Psykolog Nyts klummetekster skrives på skift af seks personer, som har fået frie hænder til at ytre sig om tendenser i det moderne liv og samfund. Skribenterne repræsenterer vidt forskellige fagområder og opgaven lyder ikke på at skrive om psykologi. PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 13
PSYKIATRI Men allerførst patienten Nej tak til evidensrytteriet og kampen mellem de forskellige psykoterapeutiske skoler. Allan Holmgren vil have patienten sat i centrum i psykiatrien og har tillid til, at den udvikling er hastigt på vej. P sykiatrien lytter ikke til patienterne og har ikke tillid til, at de kan komme sig. Der er behov for en revolution for at få en mere menneskelig psykiatri. Og den er på vej! Så kategorisk udtrykker mag.art. i psykologi, adjungeret professor Allan Holmgren sig med henvisning til Psykolog Nyts artikler om stigmatisering lige før sommer. Artiklerne, der blandt andet fulgte op på DR1 s programmer Gal eller normal?, henviste til undersøgelser og udsagn om tendensens til, at psykiatrien stempler patienterne som uhelbredeligt syge og dermed fratager dem håbet om bedring. Sammen med en psykiater og en psykiatrisk sygeplejerske indgik Allan Holmgren i et fagligt panel i udsendelserne. Hvor sygeplejersken oplevede udsendelserne som en kæmpe øjenåbner og psykiateren omtalte det som en oplevelse, der overgik alt, hvad han tidligere havde prøvet i sin faglige tilværelse, følte Allan Holmgren sig bekræftet i, hvad han vidste i forvejen. Han genkender kun alt for godt den beskrivelse, som Siri Bryndidardottir en af udsendelsens hovedpersoner i Psykolog Nyt gav af sine erfaringer med psykiatrien. - En tilsvarende oplevelse hører jeg fra alle! De eneste, der lytter til patienterne forenklet udtrykt er personalet på gulvet, altså sosu-assistenterne og rengørings- og køkkenpersonalet. Sådan siges der. Psykologer og psykiatere kommer i for høj grad med deres psykologiske forklaringsskemaer, kognitive terapi mv. og lægger deres fordomsfuldhed ned over de mennesker, der kommer i kontakt med dem. Patienterne føler sig behandlet som et nummer, som en diagnose, og ikke som levende mennesker med egne færdigheder. Allan Holmgren finder, at der med en sådan attitude skabes et adskillelsessamfund, et dem og os, og henviser til, hvad den norske sociolog og professor i kriminologi ved Oslo Universitet Nils Christie kalder en tendens. Psykologer og psykiatere er jo ikke eksperter på patienternes liv, det er patienterne selv, påpeger Allan Holmgren. Lyt til mennesker Ifølge Allan Holmgren har psykiatrien tilbøjelighed til at sætte fokus på fejl og mangler. I stedet bør psykiatrien lytte til og bygge på det, som mennesker kan. Man skal opgradere menneskers erfaringer, lyder hans opfordring. SIDE 14 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012
Baggrund - Det starter allerede i navngivningsproblematikken. Det er navnet, der er enhver begivenheds hemmelighed. Psykiatrien kalder det måske skizofreni, men hvad kalder patienten det? Hvilke ord sætter patienten selv på sin oplevelse af sin egen tilstand? Enhver skal finde sin egen forklaring og sætte sine egne ord på. Man skal have sat begreber på sit liv og sine oplevelser for at kunne få greb om sit liv. Det tager lang tid, men det er vigtigt, for begrebet samler sansningen. Vi fornemmer hele tiden stemninger, toner i samværet først når vi får sat ord på, får vi en refleksiv distance. - Den samtaleterapi, der fungerer, er, når man lytter til patienten og bekræfter dem på deres egne betingelser. Man skal give folk et fundament at stå på, interessere sig for de kræfter og styrker, som gør, at det enkelte menneske fx trods modgang formår at overleve og stå på benene. Allan Holmgren henviser igen til Nils Christie, der i Små ord om store spørgsmål (Mindspace 2012) foreslår psykiaterne at skrive små noveller om de mennesker, de møder. - Det gælder om at opgradere menneskets erfaringer, for når mennesker bliver mødt på den måde, får de mod og styrke til at udtale sig på flere arenaer, siger han. Etik frem for teknik - Der kører en politisk kamp mellem forskellige psykoterapeutiske skoler. Den kognitive terapi påberåber sig evidens, men man har overset, at der ikke er evidens for, at evidensbaseret terapi virker bedre end andre terapiformer. Jeg giver ikke noget for evidensrytteriet. Det er en rent politisk kamp. I stedet skulle psykiatrien lære at lytte til patienterne og ikke pådutte dem skemaer og fortolkninger. Selv praktiserer Allan Holmgren det narrative perspektiv, hvor patienterne gennem deres foretrukne fortællinger om det, der er vigtigt for dem i deres liv, bliver mødt med nysgerrighed, interesse og opbakning og på den baggrund får øje på nye muligheder i deres eget liv. Allan Holmgren understreger vigtigheden i, at man er metodebevidst. Man skal vide, hvad man gør. Men lige så vigtig er behandlerens holdning til patienten. Når han selv underviser i fx narrativ psykoterapi, gør han meget ud af at sige, at patienttilgangen Artiklen er en opfølgning på Til kamp mod fordommende og Gal eller normal, Psykolog Nyt 12/2012. Allan Holmgren har arbejdet i psykiatrien i mere end 30 år, bl.a. som forstander på en psykiatrisk behandlingsinstitution. Siden 1990 har han været direktør for DISPUK. skal bygge på etik frem for teknik. Endelig skal psykiatrien give patienten en tro på, at der er håb. - Der skal selvfølgelig være et grundlag for det, man laver. Det er en katastrofe, når psykiatrien ikke lytter til patienterne og ikke har tillid til, at patienterne kan komme sig. Der er behov for en revolution i psykiatrien. Vi skal have smidt diagnosetænkningen ud og have psykiatrien ud af den medicinske tankegangs kløer. - Der er intet galt med medicin eller elektrochok. Men man må ikke forveksle noget, der kan lindre eller bedøve, altså effekten af et indgreb, med årsagen til lidelserne. Mennesker bliver syge af det konkrete liv, de lever. Socialpsykiatrien kan være et skridt i den rigtige retning, fordi man med en socialpsykiatrisk tankegang kommer længere væk fra hospitalsmiljøet og sygeliggørelsen af mennesker med psykiske lidelser og problemer. - Jeg tror på, at der er en revolution på vej. Jeg ser et stort håb for psykiatrien fx i de kampagner, der retter sig mod at udbrede kendskabet til, at patienter med psykiske lidelser rent faktisk kan komme sig, og som arbejder for at bedre psykiatriens dialog med patienterne. Det kan lade sig gøre, det har jeg stor tillid til. - Det er klart, at der jo er en magtkamp, hvor lægerne kæmper for de ledende stillinger og for, at den medicinske tankegang skal være den dominerende i psykiatrien. Lægerne kunne fint fungere som konsulenter ud fra deres specifikke ekspertise. Hvis verden så ud, som jeg foreskriver, så ville vi have en langt mere menneskelig psykiatri, slutter Allan Holmgren. Nana Lykke, webredaktør, Dansk Psykolog Forening PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 15
foto: scanpix Mindful ijakarta At få perspektiv på den danske virkelighed kan være et meningsfuldt udbytte af at deltage i en psykologkonference på den anden side af jordkloden. Her var det ikke nemt at være mindful. SIDE 16 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012
KONFERENCE 32 grader fugtig tropevarme i en af verdens mest hektiske byer med over ti millioner indbyggere. Sådan var de klimatiske rammer for APA s konference med temaet Mindfulness, Well Being & Positive Psychology. Lidt af en udfordring! For en ordens skyld: APA er i denne sammenhæng Asian Psychological Association, og værtsbyen Indonesiens største by, Jakarta. Jeg har i de seneste år haft opgaver og den fornøjelse at arbejde med danske globale firmaer, hvor asiatiske ansatte og deres arbejdskultur altid er et interessant tema. Det var min baggrund for at tilmelde mig konferencen og få et nærmere indtryk af, hvordan psykologkolleger i Asien arbejder med problemstillinger som well-being, jobtilfredsstillelse, work-life balance, stress, som var nogen af de problematikker, konferencen forhåndsannoncerede. Allerede ved indtjekning til konferencen mærker jeg de dagligdags udfordringer, som indoneserne, og med dem mange asiatere, møder hver dag blot ved transport fra bopæl til arbejdsplads. Jeg boede på et hotel i luftlinje højst to kilometer væk, men det var ikke ualmindeligt at bruge en lille time i taxa til konferencen. Hvis man aldrig har været i en virkelig crowded asiatisk by, gør man sig ikke forestillinger om det inferno, man befinder sig i af biler, busser, motorcykler, knallerter, som alle vil frem hurtigt. Men det er det eneste, man ikke kommer. Man holder i kø. Kæmper med konstant at skifte vognbane i håb om bedre flow, men mest alt sker det modsatte. Et af de tankevækkende oplæg blev givet af Monty Satiadarma, som netop beskrev den udfordring, det er at agere mindful i en dagligdag, hvor en arbejdsdag begynder og slutter i et inferno. Satiadarma er professor på Tarumanagara University, hvor konferencen blev afholdt. Han beskrev, at han boede fem kilometer væk, og på dårlige dage brugte han to timer i bil for at komme hjem fra arbejde. Men ham skulle vi ikke have ondt af. Mange af de studerende bruger tre-fire timer hver vej! At cykle eller gå er ikke en option. En dag forsøgte jeg dette eksperiment, men måtte hurtigt opgive. Fortovene i Jakarta er forbeholdt gadesælgere af enhver slags, og det er praktisk fuldstændig umuligt at krydse de mange firesporede veje, som dominerer overalt. Til gengæld koster det under 20 kr. at køre i taxa i over en time. Blandt andet derfor er det bestemt en udfordring at være mindful i Jakarta, og prisværdigt, at psykologerne forsøger at holde fokus herpå. Men de trafikale problemer er dog kun en beskeden udfordring i forhold til blot at skaffe daglige fornødenheder og tag over hovedet. Fattigdommen og kampen for overlevelse er en endnu større udfordring. Udsendt fra det lykkelige land Trods det fylder velkendte danske problematikker som onlinekulturen og den distraktion, det medfører, en væsentlig tematisering på konferencen. Man er også optaget af, hvordan man bevæger ledere fra at tænke jobtilfredsstillelse til at tænke jobengagement, idet man erkender, at alt for mange forlader job, fordi man ikke oplever et engagement i forhold til virksomheden. På den måde oplevede jeg diskussioner, som ikke er væsentlig forskellige fra, hvad vi er optaget på danske arbejdspladser, når fokus er på det psykiske arbejdsmiljø. Jeg var den eneste europæer, som deltog i konferencen, selv om den havde deltagelse fra hele 22 lande. Det gav en naturlig (og sjov) interesse for, hvad jeg mon var for én. Jeg var heller ikke uden en vis national stolthed, når Danmark af flere oplægsholdere blev nævnt som et land, hvor mennesker er lykkelige. Det betød klap på skulderen og Hey, Mister you come from a happy country. Og så er det ikke lige her, at du ønsker at tale om den danske brokkekultur og utilfredsheden med den seneste skattepakke. Organiseringen af konferencen ligner, hvad jeg har oplevet ved lignede konferencer papiret siger ét, og virkeligheden noget ganske andet. Jeg tror, at kun godt halvdelen af de annoncerede indlæg blev afholdt. Det var ikke nemt at finde ud af hvorfor. Man syntes ej heller fra organisationskomiteen at interessere sig herfor. Det var mere et de facto, og så var der ingen grund til at tænke mere på det. Så sandelig en udfordring for en lineær kausal tænkende dansker; eller er jeg blot ikke mindful?! Formodentlig afspejler denne oplevelse den daglige arbejdskultur mange steder i Asien, hvis du ikke har magt (penge) nok til at trumfe noget igennem. Måske afspejler aflysningerne noget uforsætligt; man har ikke kunnet nå frem, eller kommunikationen har været uklar, men i lige så høj grad kan det skyldes, at den udeblevne oplægsholder har fået en bedre mulighed eller blot prioriterer anderledes. Loyalitet går vertikalt fra bund til top, men ikke horisontalt fra kollega til kollega eller endnu mindre nedad i systemet. Det er der selvfølgelig mange forklaringer på, men tiltalende er det ikke. Tankevækkende var det også at mærke, hvor feteret man er, når man kommer fra et rigt samfund (og trods muslimsk dominans oplevede jeg ingen fjendtlighed mod Danmark). Man befinder sig i en asymmetri, hvor det er svært ikke at dømme dem mindre udviklet i meget bred forstand. Sådan oplevede jeg det i hvert fald. Det kommer nemt til én, når nogen fremviser en sådan interesse og umiddelbar respekt. En ung psykologstuderende kunne fortælle, at hun havde læst S. Kirkegaard og H.C. Andersen, og jeg kunne ikke komme i tanke om en eneste indonesisk filosof eller forfatter Hvor indbildsk er jeg!? slår det mig. Det var ikke fagligt, jeg lærte så meget. Men jeg lærte så meget andet. Jeg fik perspektiv på vores danske problemer. Jeg blev refleksiv på en konstruktiv måde. Jeg trænede mindfulness on the spot og ikke på et nice retreat. Jeg fik diskuteret, tænkt og grinet med kolleger, som jeg ellers aldrig ville have mødt. Derfor kan jeg kun kraftigt opfordre til, at vi danske psykologer rejser til kongresser, vi ellers ikke lige plejer at deltage i. Vi har brug for Jakarta og de har brug for os. Og du har råd til det det har de ikke! Søren Braskov, cand.psych. PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 17
PRAKSISOVERENSKOMST Bedre med end Praksisoverenskomsten kritiseres, men sikrer psykologerne indflydelse og en vigtig placering i sundhedssystemet. Alternativet er ringere sundhedstilbud på markedsvilkår. P sykologbehandling er som bekendt en del af det offentlige sundhedstilbud til danskerne. På det liberale område sker det under praksisoverenskomsten og bekendtgørelsen om psykologhjælp, populært kaldet ydernummerordningen. Indimellem rejser spørgsmålet sig, hvorfor Dansk Psykolog Forening nu på 17. år har en overenskomst med Danske Regioner om psykologbehandling. Hvad betyder den, og hvilke fordele og ulemper afstedkommer en sådan aftale? Hvordan spiller overenskomsten ind på sundhedspolitikken, på psykologstanden og på de omfattede psykologers vilkår? Sådanne spørgsmål har altid relevans, men føles lige nu særligt påtrængende. Aktualiteten har med de seneste overenskomster at gøre og med den standende debat om psykologernes vilkår inden for og uden for ydernummerordningen. Ikke mindst til støtte for debatten er der behov for, at medlemmerne kender rammerne for området, og at der også skabes forståelse for, at foreningen forhandler og på anden vis agerer inden for grænser, vi ikke er ene om at sætte. For hvis Dansk Psykolog Forening var ene om at bestemme, så tilbuddet til danskerne helt anderledes ud. Der er meget politik i dette stof, men også en portion tekniske realiteter, der nemt forsvinder i debatten. Hvad er praksisoverenskomsten? Praksisoverenskomsten (ydernummerordningen) er anderledes end de traditionelle overenskomster. De offentlige overenskomster regulerer alle væsentlige løn- og ansættelsesvilkår for de ansatte psykologer løn, pension, arbejdstid, ferie, barsel osv. og begrænser derved ledelsens ret til at lede og fordele arbej- det. Bag de offentlige overenskomster er såkaldte hovedaftaler og regler for fx forligsmandens indgriben i forbindelse med konflikter på arbejdsmarkedet i form af strejke, blokade og lockout. Dette kaldes den kollektive arbejdsret. Praksisoverenskomsten bygger ikke på samme måde på den kollektive arbejdsret, men er en aftale mellem to selvstændige parter: Dansk Psykolog Forening og Danske Regioner. Der gælder ikke nogen hovedaftale med strejkeret mv. De selvstændige psykologer kan ikke strejke, men kan vælge at stå af ordningen. De selvstændige psykologer på overenskomsten er heller ikke i gængs forstand ansat af regionerne. Praksisoverenskomsten regulerer ikke arbejdstid, pension, ferie og meget andet. Dog regulerer praksisoverenskomsten visse andre forhold for de omfattede psykologer, eksempelvis honorarstørrelse, praksisformer, kvalitet og efteruddannelse, og hvordan man kommer ind på ordningen. På enkelte områder ligner praksisoverenskomsten altså alligevel lidt en traditionel overenskomst. Hvem er omfattet? Praksisoverenskomsten er ikke ene om at regulere psykolog-ordningen i privat praksis. Psykologordningen baserer sig på bekendtgørelsen om psykologhjælp, udstedt af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Via bekendtgørelsen har Folketinget vedtaget, hvilken type psykologbehandling der ydes offentligt tilskud til, dvs. de nu 11 kategorier. Det er også bekendtgørelsen, som fastlægger antallet af konsultationer de maksimalt 12, henholdsvis 24 gange (for depression og angst). SIDE 18 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012
uden Det er altså ikke alle, der kan få en henvisning til psykolog, men kun dem, der er ramt af en problemstilling, som Folketinget har besluttet skal være omfattet af ordningen. Vejledninger og retningslinjer Ministeriet kan vælge at bede Sundhedsstyrelsen om at udarbejde faglig vejledning og retningslinjer for, hvordan behandlingen skal udføres. Sådanne retningslinjer er forpligtende for sundhedsvæsenet, og ministeriet kan vælge at udforme og udstede dem mod givet råd fra eksperter og interessenter på området. Dette er senest sket med Sundhedsstyrelsens retningslinjer for henvisning til psykologbehandling for let til moderat angst og depression. Retningslinjerne beskriver, hvordan læger og psykologer skal arbejde under ordningen. Administration af ordningen Praksisoverenskomsten er så den aftale mellem Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening, som rummer en lang række bestemmelser om, hvordan ordningen skal administreres i praksis. Man kan sige, at overenskomsten er en praktisk udmøntning af den lovgivning, som er vedtaget for psykologhjælp. Det er regionerne, som i kraft af arbejdsfordelingen mellem de offentlige myndigheder er driftsherre på området, og som har ansvar for at drive sundhedsvæsenet både hospitalsvæsenet og praksissektoren. Regionerne skal sikre, at borgerne modtager de sundhedsfaglige tilbud, som Folketinget har vedtaget, og det er regionerne, som skal sikre, at pengene bliver brugt til de rette formål. Staten fører via Rigsrevisionen tilsyn med, at pengene anvendes til det, de er bevilget til. Det er i øvrigt ikke kun de selvstændige psykologer, der har en praksisoverenskomst. Systemet er udbredt til hele praksissektoren: alment praktiserende læger, speciallæger, kiropraktorer, fysioterapeuter, tandlæger m.fl. Hvad regulerer overenskomsten? Praksisoverenskomsten regulerer først og fremmest psykologernes honorar både det honorar, psykologen modtager fra regionen, og det honorar, psykologen skal opkræve af klienten. Psykologbehandling i Danmark er som bekendt ikke gratis, ligesom lægehjælp er. Det offentlige tilskud er på 60 %. Herudover rummer overenskomsten bestemmelser om praksisplanlægning (oprettelse og nedlæggelse af ydernumre), om hvordan ledige ydernumre opslås, om praksisformer (enkeltperson, kompagniskab, ApS., samarbejdspraksis), epikrise, afregning, orlov, vikar, flytning, kvalitet, efteruddannelse, it. Overenskomsten har også bestemmelser om klager, dvs. klager både fra klienter og fra psykologer. Endelig findes bestemmelser for regionale samarbejdsudvalg og for Landssamarbejdsudvalget, som mellem overenskomstfornyelserne er parternes øverste organ. Udvalget har til opgave at behandle klager og fortolke overenskomstens anvendelse og forståelse. Ydernumre og bedømmelsesudvalg Det er de fem regioner, som har kompetence til at oprette nye ydernumre. Der er lige nu 851 (psykolog-)ydernumre i Danmark. Dansk Psykolog Forening kan rejse krav om flere ydernumre PSYKOLOG NYT NR. 13 2012 SIDE 19
ved overenskomstfornyelserne, men udvidelser af antallet af ydere kræver enighed. Da antallet af ydernumre er en måde at regulere forbruget på, kan det være vanskeligt for Psykologforeningen at komme igennem med et krav om flere ydernumre selv om behovet for behandling let lader sig identificere hos borgerne, fx ved ventelister. Det er derfor, ikke alle kvalificerede psykologer, som ønsker det, har et nummer. Ligesom enhver kvalificeret læge, som ønsker det, ikke kan nedsætte sig i egen praksis med tilknytning til den tilsvarende ordning for lægerne. Overenskomsten rummer bestemmelser om, hvilke faglige kriterier der skal være opfyldt for at få et ledigt ydernummer. Udvælgelsen af psykologer til ledige ydernumre foregår i bedømmelsesudvalgene. Dem er der fem af, ét pr. region. I hvert bedømmelsesudvalg sidder to psykologer, udpeget af Psykologforeningens bestyrelse. Også regionerne har udpeget to regionale repræsentanter til hvert udvalg. Psykologbehandling er ikke som at købe mælk, hvor forbrugeren fra session til ses sion skal vælge, hvor varen købes. Det er de fem regioner, som bestemmer, hvor ledige og nye ydernumre skal opslås. Da der meget ofte er flere psykologer, der søger ydernummer, end der er ledige ydernumre, er det bedømmelsesudvalgenes opgave at udvælge de bedst kvalificerede psykologer til ledige numre. Den struktur betyder, at der ved tildeling af ydernumre ikke kun tages hensyn til den ansøgende psykologs kvalifikationer. Der ses også på, hvor psykologens praksis er, og om de nødvendige kompetencer er til stede. Man kan derfor komme ud for, at en højt kvalificeret psykolog ikke får et ydernummer, til fordel for en kvalificeret psykolog med færre års erfaring som selvstændig. Fx fordi denne psykolog har etableret praksis et bestemt sted, hvor der ikke ønskes flere ydernummerpsykologer. Der ankes undertiden over de uigennemsigtige udvælgelseskriterier ved tildeling af ydernumre. Hertil kan jeg sige, at udvælgelsen er meget grundig og at situationen principielt svarer til en ansættelsesprocedure, som det er vanskeligt at stille specifikke krav op for på forhånd. Bedømmelsesudvalget er ved at udarbejde ny forretningsorden for sit arbejde og beskrivelsen af udvælgelsesproceduren vil blive tilgængelig for alle. Men kritikken er under alle omstændigheder taget til efterretning. Når vi står samlet Så meget om rammer og teknik. Og jura, eftersom meget jo reguleres af lovgivningen. Men man kan også mere politisk spørge, hvorfor en overenskomst er en fordel? Alternativet til en overenskomst hedder psykologydelser på rene markedsvilkår. Fri konkurrence er på mange (tekniske) områder et gode, men bliver sundhedsydelser en slagvare, vil det skade både patienter og sundhedsfagenes udøvere. Det vil Psykologforeningen ikke være med til. Dansk Psykolog Forening ønsker at fastholde muligheden for at sikre kvaliteten for borgeren, den geografiske tilgængelighed og et rimeligt honorar til psykologen. For psykologbehandling er ikke nogen hyldevare. Det er ikke noget, som klienten opsøger ofte, og kan derfor heller ikke meningsfuldt reguleres på almindelige konkurrencevilkår. Psykologbehandling er ikke som at købe mælk, hvor forbrugeren fra session til ses sion skal vælge, hvor varen købes. Sikring af borgeren må derfor ske på anden måde. For psykologydelser på markedsvilkår ville åbne for private aktører med lavere honorar og ringere kvalitet til følge. Vi må helt klart acceptere visse begrænsninger, skævheder og administrative byrder med de nuværende tilstande og har en opgave i at rette op på dem. Men vi sikrer i kraft af overenskomsten også, at psykologbehandling bliver en integreret del af det samlede sundhedssystem på linje med hospitalsbehandling, behandling hos almen læge og speciallæge. Overenskomsten er dermed til gavn for de patienter og klienter, psykologordninger er tilvejebragt for. Uden regulering vil den enkelte selvstændige psykolog skulle forhandle på egne vegne i en alles kamp mod alle sådan som vi ser det på forsikringsmarkedet i øjeblikket. Både honorarstørrelse og kvalitet i behandlingen vil lide under det, og til syvende og sidst vil det gå ud over klienterne. Ved at stå samlet har vi en stærk forhandlingsposition. Forhandlingsretten og overenskomsten giver Psykologforeningen indflydelse på de sundhedspolitiske beslutninger og prioriteringer, og vi får en position som den psykologfaglige stemme og aktør over for politikerne på Christiansborg og i Danske Regioner. Dansk Psykolog Forening går ind for, at der er offentligt tilskud til psykologbehandling, sådan at flere borgere kan gøre brug af hjælpen. Og arbejder fremadrettet for, at alle borgere med behov for psykologbehandling kan få psykologbehandling. Det gælder i psykiatrien, i somatikken og i praksissektoren. Det er et vigtigt mål, at alle får lige adgang til psykologbehandling, uanset mulighed for at betale af egen lomme. Eva Secher Mathiasen formand for Dansk Psykolog Forening SIDE 20 PSYKOLOG NYT NR. 13 2012