Afhængighed Af Merete Strømming 16 Nr. 20. 2000
Hvorfor vi ryger...? Rygning er resultatet af et samspil mellem fysiske, sociale og psykologiske forhold. Når rygevanen først er veletableret, er der udviklet et relativt stabilt individuelt mønster omkring rygningen. Der er ikke noget enkelt svar på, hvorfor mennesker ryger, og hvorfor det kan være svært at holde op. Det er velkendt, at rygning giver fysisk afhængighed. Det er mindre velkendt, at der også kan være tale om opfyldelse af psykologiske og sociale behov, som i nogle tilfælde spiller en væsentlig rolle for rygeren (Ashton, 1982). Enklere sagt handler rygning ikke kun om fysisk afhængighed, men også om kontrol af følelser, om nydelse, om sociale værdier og om indgroede vaner. For at holde op med at ryge må man ud over at afklare den fysiske afhængighed også afklare, hvilke følelser og sindsstemninger rygningen er forbundet med, samt hvilke vaner der indgår. Rygning må betragtes som resultat af et samspil mellem fysiske, sociale og psykologiske forhold og er i denne forstand multi-faktoriel baseret (Haire- Joshu, 1991). Det er forskelligt fra menneske til menneske, hvad der betyder mest den fysiske afhængighed, de psykologiske gevinster eller de vanemæssige aspekter ved rygningen. Når rygevanen først er veletableret, er der udviklet et relativt stabilt individuelt mønster omkring rygningen. Fx at der ryges i bestemte situationer: for at holde pause, for at slappe af, efter maden eller at der ryges i forbindelse med bestemte følelser: ved stress, ved usikkerhed, ved irritation. Den enkeltes rygevane er dog resultatet af en længere indlæringsproces og har gennem tid ændret sig (Haire-Joshu, 1991). På vej i vanen De fleste begynder på at ryge som et eksperiment, typisk i 14-16-års alderen, og begynder langsomt at ryge Nr. 20. 2000 17
Rygning bliver langsomt en fast del af hverdagen rygevanen begynder at blive veletableret og den fysiske afhængighed og de psykologiske forhold spiller ofte en større rolle end i begyndelsen dagligt. Rygning er således en vane, som ganske langsomt læres. De fleste kan ikke lide at ryge de første gange, men bliver ved af forskellige grunde. Sociale forhold spiller en væsentlig rolle, når unge mennesker begynder at ryge (Ashton, 1982). Først og fremmest har det betydning, om venner, kammerater, forældre og søskende ryger. Der kan også være social status forbundet med at ryge, bl.a. ved at bekræfte et tilhørsforhold til en gruppe. Rygningen kan få karakter af et ritual, som de unge er sammen om. Der knyttes symbolske betydninger og værdier til det at ryge, som kan virke tiltrækkende på den unge, bl.a. sejhed, smarthed, nysgerrighed, udfordringer, voksen status, frihed, vovemod, oprør mod voksne, gøre noget forbudt, etc. (Ashton, 1982, Stepney, 1980). Rygning bliver langsomt en fast del af hverdagen rygevanen begynder at blive veletableret og den fysiske afhængighed og de psykologiske forhold spiller ofte en større rolle end i begyndelsen (Stepney, 1980). Der udvikles et relativt stabilt individuelt mønster, hvor rygningen forbindes med bestemte situationer og bestemte sindsstemninger og er en del af de daglige rutiner og aktiviteter (Nielsen, 1992). Rygningen kan endvidere blive en del af selvopfattelsen og identiteten, hvorved det bliver et signal til omverdenen (Smith, 1991). Man kan opdele rygningens funktioner i følgende aspekter; fysisk afhængighed, psykologiske forhold, vane og sociale funktioner. Der er et kompliceret samspil mellem disse. Fysisk afhængighed Nikotin er det stof i tobak, som mennesker bliver fysisk afhængige af. Nikotin er et afhængighedsskabende stof i lighed med andre psykoaktive stoffer. Rygning opfylder alle kriterier for fysisk afhængighed ifølge IDC 10 eller DSM 4. At mennesker bliver fysisk afhængige af et stof, medfører bl.a.: trang til at indtage stoffet til stadighed eller periodisk, svækket evne til at styre indtagelsen, abstinensreaktioner ved ophør af stoffet, vedblivende brug trods skadelige virkninger, gentagne forsøg på at stoppe og tilbagefald bl.a. som følge af abstinensreaktioner. Afhængighedsskabende stoffer skaber ofte: tolerans, fysisk afhængighed og behagelige (euforiske) effekter (ICD 10). Med andre ord ryger mennesker, der er nikotinafhængige, fordi de oplever en stærk trang (behov) til at opleve den fysiske og psykiske virkning af nikotinen til at opleve kick et. Trangen, suget i maven, og lysten til at ryge kan opleves som noget, som man ikke har kontrol over og ikke kan styre, man må bare ryge! Rygetrangen knyttes til bestemte situationer, eller den kommer, når der er gået et stykke tid. Nikotinafhængige mennesker ryger også for at undgå at opleve de ubehagelige abstinensreaktioner. Abstinensreaktionerne er rygetrang, uro, angst, rastløshed, nervøsitet, koncentrationsbesvær, irritabilitet, tristhed, øget appetit og søvnforstyrrelser (ICD 10, DSM 4). Ved rygeophør oplever nogle mennesker men ikke alle abstinensreaktioner. Det er formentlig de rygere, der er nikotinafhængige, der får abstinenser. Abstinenserne begynder inden for 24 timer, topper efter to-tre døgn og klinger af i løbet af tre-fire uger. Der kan være stor variation i abstinensreaktionernes styrke, dog er der nogen sammenhæng med forbrug og med hvor længe en person har røget. Nikotinsubstitution tager toppen af abstinensreaktionerne. Visse grupper af mennesker er i risiko for at opleve stærke abstinensreaktioner og har derfor vanskeligere ved at holde op med at ryge og har større 18 Nr. 20. 2000
tilbagefaldsrate. Dette gælder bl.a. mennesker, der tidligere har reageret depressivt eller har haft en egentlig depression (Hall, 1993). Der er også noget, der tyder på, at mennesker, der har brugt rygningen til at dæmpe ubehagelige følelser, kan opleve stærkere abstinensreaktioner (Hall, 1993). Psykologiske funktioner Tobaksrygning opfylder både følelsesmæssige og sociale behov hos det enkelte menneske og giver derved nogle psykologiske gevinster i ganske bestemte situationer. Rygning bliver for mange et ganske godt redskab til at regulere daglige sindsstemninger og stressoplevelser. Det bliver et psykologisk redskab i tilrettelæggelsen af hverdagen, et middel til kontrol af egne følelser og sindsstemninger, hvorved rygeren regulerer sit daglige velbefindende. Mange undersøgelser og artikler har beskæftiget sig med denne affektstyring (fx Stepney, 1980, Haire- Joshu, 1991, Carmody, 1992, Ashton, 1982. Tomkins, 1966, Hall, 1993). De psykiske funktioner har baggrund i nikotinens fysiologiske egenskaber, nemlig at nikotin kan virke både beroligende og stimulerende: stoffet kan dæmpe ubehagelige følelser som stress, angst, uro, nervøsitet, vrede og tristhed og samtidig udløse positive oplevelser som forbedring af koncentration og præstation, være opkvikkende og fremme positive følelser som velbehag, lyst, nydelse, hygge og afslapning. For de mennesker, hvor den psykologiske dimension ved rygning har betydning, kan man tale om, at de ryger med henblik på at opleve den psykiske følelse af tilfredsstillelse og velbehag eller for at opnå befrielse af svære og vanskelige følelser (Ashton, 1982). Det er forskelligt for det enkelte menneske, om det er den ene eller den anden funktion, der træder i kraft. Denne følelses- og stressregulering indlæres over tid og danner bestemte psykologiske vaner, så at rygningen knyttes til bestemte situationer med et bestemte følelsesmæssigt indhold. Herved opbygges nogle relativt stabile individuelle livsvaner med hensyn til håndtering af bestemte følelser fx kan et menneske typisk benytte rygning til at dæmpe vrede eller irritation, et andet menneske benytter måske rygning især til at dæmpe uro og bekymring, et tredje til stress-regulering, et fjerde som trøst, etc. Affektreguleringen sker på to måder: Positiv affekt-rygning at fremkalde positive følelser og fornemmelser. Negativ affekt-rygning at reducere fysisk og psykisk spænding og ubehag. At holde op At holde op med at ryge kan kræve et stort arbejde med at ændre disse psykologiske funktioner. Det er en læreproces, hvor man skal finde ud af, hvordan man håndterer de vanskelige situationer, hvor man tidligere fik Rygning for at opnå positive psykologiske virkninger hjælp fra tobakken. Rygeren skal langsomt lære at håndtere de følelser og sindsstemninger, som tidligere har været dæmpet eller undgået ved hjælp af rygning. Typisk giver disse mekanismer problemer et stykke vej henne i ophørsprocessen, fire-seks måneder efter selve stoppet, og kan vare adskillige måneder. For nogle mennesker er det en omstillingsproces, som varer resten af livet. Nogle undersøgelser tyder på, at negativ affekt -rygning spiller en stor rolle ved tilbagefald, dvs. at mennesker, der har anvendt rygning til at dæmpe ubehagelige følelser, har vanskeligt ved at holde op og har stor risiko for at opleve tilbagefald (Hall, 1993). Det er almindeligt, at mennesker, der kommer i krise, pludseligt kan få en ubændig trang til at ryge, selv efter lang tids rygeophør. Dette kan forkla- Ü Rygning for at opnå afslapning og nydelse: Rygningen benyttes til at fremkalde positive og rare følelser og stemninger som at hygge sig, slappe af, nyde livet, belønne sig selv m.m. Rygning kan her virke som en modvægt til depressive og triste stemningstilstande. Til rygningen knyttes mening af symbolsk karakter, som nu har jeg fortjent en cigaret, nu vil jeg tage en pause, nu skal vi rigtigt være sammen. Tobaksrygningen kan også blive et meget nydelsesfyldt ritual, såsom at tænde cigaretten, sidde på en bestemt måde og et bestemt sted, inhalere røgen og smage på den, mærke røgen i halsen og følge røgen med øjnene (Krogh, 1991). Ü Rygning for at opnå stimulation: Rygning anvendes til at fremme koncentrationsevnen i bestemte situationer, til at kvikke op og skærpe opmærksomheden. Som et middel til præstationsøgning. Rygning for at lette fysisk og psykisk spænding og ubehag Ü Dæmpning af ubehagelige sindsstemninger: Rygning benyttes til at dæmpe og overvinde ubehagelige følelser og stemninger som uro, rastløshed, anspændthed, kedsomhed, generthed, angst, irritation, bekymring osv. Her kan også tilskrives symbolsk mening som at holde afstand til andre mennesker, skabe et fælles pusterum efter et skænderi etc. Ü Styring af stress: Rygning regulerer stress, dels som følge af nikotins stimulerende effekt, dels ved at nikotin dæmper angst og aggression. Nr. 20. 2000 19
res med, at mennesker i krise mister deres normale kapacitet og automatisk griber til den strategi, de plejede at have i vanskelige følelsesmæssige situationer. Nedtrykthed og rygeophør Det er almindeligt, at mennesker kan opleve tristhed og depressive følelser ved rygeophør. Nedtrykt stemning er del af en normal abstinensreaktion (DSM 4, ICD 10). Hos nogle kan rygeophør udløse en behandlingskrævende depression (Glassman, 1993). I særlig risiko for dette er mennesker, der tidligere har haft en egentlig depression eller har tendens til at reagere depressivt. Der er undersøgelser, der tyder på en sammenhæng mellem at reagere depressivt ved rygeophør og have brugt rygning til håndtering af angst, vrede, tristhed og depression (Hall, 1995). Denne gruppe synes endvidere, at opleve stærkere abstinensreaktioner, være mindre tilbøjelige til at holde op og have flere tilbagefald (Hall, 1993, Covey, 1990). I praksis kan det være svært at skelne mellem tristhed som en del af abstinensreaktion som følge af negativ affekt-rygning eller som tab ved at give afkald på noget væsentligt (rygningen). Det afgørende må være om den depressive reaktion kræver behandling. Vanemæssig adfærd En del af rygningen bliver efterhånden til en vanemæssig adfærd (Mann, 1986). En vane er resultatet af en længere udvikling og er karakteriseret ved at være en automatisk handling i bestemte situationer, som foretages uden opmærksomhed og uden om bevidstheden. Med andre ord ryger personen i en bestemt situation uden at tænke over det, fx ved automatisk at tænde en cigaret, når der er pause til et selskab, når vedkommende sætter sig i bilen, når man skal vente eller kommer ud fra biografen. Rygningen bliver automatiske rutiner, som naturligt indgår i dagligdagen. For nogle af vanerne gælder, at rygningen oprindelig havde en affektregulerende funktion, men nu er blevet en vane, som har mistet den oprindelige funktion, som et redskab til at regulere følelser. Rygningen, som før var forbundet med bestemte følelser, bliver nu en vane, som er knyttet til bestemte situationer i stedet. (Mann, 1986) Der er flere niveauer i denne vanemæssige adfærd helt ned til at rygningen er relateret til bestemte automatiske bevægelsesmønstre. Fx vil mange eksrygere, mange år efter at de er holdt op, stadig have det i fingrene præcis hvordan de holdt cigaretten, hvilke positioner og bevægelser, de havde, når de røg. Eller efter rygeophør opleves en umiddelbar impuls til at række ud efter cigaretten, når telefonen ringer, eller hånden tages automatisk op til skjortelommen osv. Ved rygeophør skal rygeren ændre sine vaner og umiddelbare bevægelsesmønstre, hvilket især i begyndelsen af ophørsprocessen (de første 14 dage) kan kræve megen energi og opmærksomhed, da vanerne jo netop foregår automatisk og ubevidst. Senere i ophørsprocessen (selv efter flere år) kan enkeltstående begivenheder som ferier, fester, uventede situationer eller en krisesituation pludselig gøre, at vanens magt manifesterer sig, og den tidligere ryger kan opleve en umiddelbar tilskyndelse og trang til at gøre som man plejede tidligere i sådanne situationer nemlig ryge. Sociale funktioner Tobaksrygning opfylder flere sociale funktioner for rygeren, idet rygning er en mellemmenneskelig skik, der gør det muligt for den enkelte at skabe og fastholde et billede af sig selv samt skabe en ramme om menneskeligt samvær (Smith, 1991). At være ryger kan være en inte- Mange eksrygere vil, mange år efter at de er holdt op, stadig have det i fingrene præcis hvordan de holdt cigaretten, hvilke positioner og bevægelser, de havde, når de røg 20 Nr. 20. 2000
greret del af det enkelte menneskes selvopfattelse og identitet, hvorved rygeren bl.a. signalerer nogle ting til sine omgivelser, fx en særlig livsstil, et bestemt gruppetilhørsforhold eller bestemte sindsstemninger (Krogh, 1991, Stepney, 1980). Rygning anvendes også til at bekræfte mellemmenneskelige relationer og har derfor vigtige sociale og selskabelige funktioner. Fx kan man føle sig som en del af en gruppe, man kan føle sig accepteret og godt tilpas i sociale sammenhænge (Stepney, 1980, Smith, 1991). Rygerne har noget sammen, som bekræftes gennem en vis enighed om et sæt af normer og regler omkring rygningen, ligesom der er fælles værdier knyttet til dét at ryge, fx at rygere hygger sig mere end andre og er sjovere mennesker. Rygning kan benyttes som et kommunikationsmiddel ved indgåelse og vedligeholdelse af sociale kontakter og forbindelser (Krogh, 1991, Smith, 1991)). Man kan handle fx ved at byde eller tænde en cigaret, man kan udfylde ventetiden i selskaber osv. Rygningen kan blive en slags fælles sprog, som der er nogenlunde enighed om i en bestemt social kontekst. Man kan signalere pause i en diskussion eller fred under et skænderi, man fejrer begivenheder og holder fest sammen og understreger det festlige ved at ryge. Disse fælles betydninger kan få rituel karakter, som knytter mennesker særligt sammen, som det fx kan ses under rygepauser på en arbejdsplads eller ved markering af særlige begivenheder (Smith, 1991). Rygeophør kan betyde betydelige sociale forandringer i samværet med andre mennesker både privat og på arbejdspladsen, fx skiftes pausekammerraterne måske ud eller det skaber store ændringer privat, hvis en stor del af hyggen og afslapning er knyttet til det at ryge. For nogle mennesker kan skiftet fra at opleve sig som ryger til ikke-ryger være et identitetsskift, som volder vanskeligheder og kræver tid, især hvis vedkommende er begyndt at ryge meget tidligt. Gevinst og omkostning De ovenfor beskrevne funktioner af tobaksrygning demonstrerer, hvordan rygning for den enkelte person kan opfylde nogle vigtige og væsentlige behov. Når man arbejder med rygeafvænning, må man gøre sig klart, at den enkelte ryger som regel oplever, at tobakken giver dem mange positive gevinster og fordele. Samtidig er mange rygere godt klar over de sundhedsskadelige konsekvenser, i hvert fald på et overordnet plan, men vælger alligevel fortsat at ryge og skubber tanken om helbredet i baggrunden. De forholder sig ikke rigtigt til risikoen ved at ryge det er, som om det ikke angår dem, men kun naboen. Sådanne strategier for at undgå at se ubehagelige kendsgerninger i øjnene og leve med modsætningen mellem viden og handling, kaldes psykologisk for benægten og er en almindelig forsvarsmetode, som vi alle kender til. En anden måde at beskrive dette på er, at rygere almindeligvis har et ambivalent eller modsætningsfyldt forhold til deres rygning; et helt personligt regnskab mellem gevinster og omkostninger, hvor fordele og ulemper mere eller mindre bevidst vejes op imod hinanden (Smith, 1991, Prochaska, 1995). En vanskelighed i forbindelse med det personlige regnskab mellem fordelene og ulemperne er, at tobaksrygningens positive virkninger er daglige oplevelser. Rygeren hjælpes bl.a. til at overvinde stress og uro, til at skabe et bestemt billede af sig selv og til at klare vanskelige situationer. At oplevelserne er daglige, indebærer, at fordelene altid er synlige, følelige og håndgribelige. Hvorimod helbredsskaderne og dermed gevinsten ved rygestop er langsigtede og dermed måske mere uklare og diffuse. For at et menneske begynder at overveje et rygeophør, skal der ske en ændring i denne personlige balance mellem fordelene og ulemperne. Som regel spiller personlige og håndgribelige oplevelser, her en større rolle end sundhedsstatistikker. Dette sker, når omkostningerne ved at ryge bliver nærværende, fx ved at en nærtstående person bliver syg, eller at rygeren selv kan mærke de helbredsmæssige konsekvenser. Rådgivning vedrørende en persons konkrete helbredssituation og mulige risici ved fortsat rygning er en anden måde at omkostningerne kan blive bevidste og håndgribelige på. Hårdt arbejde Ovenstående forståelse af de fysiske, psykologiske og sociale elementer i rygningen giver et indtryk af, at dét at holde op med at ryge er en forandring, som på mange måder og mange niveauer griber ind i ens liv. En måde at beskrive processen ved rygeophør på, er via stadiemodellen (Prochaska m.fl.,1995). Ifølge stadiemodellen kan man betragte al adfærdsændring som en fortløbende proces gennem forskellige faser i slags en spiralformet kurve. Faserne er: ikkeinteresseret, overvejelse, forberedelse, handling, vedligeholdelse (tilbagefald), afslutning. Hver fase har deres særlige indhold og opgaver, som skal løses. Når et menneske bevæger sig fra ikke at ønske at holde op, til at tænke: måske skal jeg alligevel prøve, til konkret at overveje et rygestop, for derefter at beslutte sig og endelig afprøve og planlægge rygestoppet via handling, så har det menneske bevæget sig igennem nogle af faserne. Ifølge Prochaska m.fl. er det almindeligt, at det kan tage flere år at bevæge sig gennem de forskellige stadier. Eksempelvis kan nævnes, at handlefasen i deres definition er fra rygestoppets begyndelse og et halvt år frem! Ligeså holder mange mennesker op flere gange dvs. gennemlever denne Nr. 20. 2000 21
proces igen. Det er således normalt, at man har flere forsøg, før det lykkes for en at være vedblivende røgfri. Ifølge stadiemodellen er der ingen grund til at betragte de enkelte forsøg som spildte kræfter. Tværtimod må rygeophør betragtes som en stadig læreproces, hvor man for hvert forsøg fx bliver klogere på: Hvad betyder rygningen for mig?, Præcis hvornår er det vanskeligt?, Hvad hjælper mig egentligt, når jeg har rygetrang? For de fleste er det således hårdt arbejde i mindst nogle måneder for mange længere tid at ændre på en vane, som de har haft i 10-20 år. Den nyeste forskning mener, at tobaksafhængighed kan betragtes som en kronisk tilstand, hvor gentagne tilbagefald må forventes, hvorfor tilstanden kræver gentagne behandlinger i form af rådgivning, støtte og anbefaling af nikotinsubstitution (Surgeon General, 2000). Merete Strømming er cand.psych. og privatpraktiserende psykolog. Har bl.a. arbejdet i Kræftens Bekæmpelse, Røgfri Linien, og i Tobaksskaderådet Litteratur: Ashton H., Stepney R.: Smoking psychology and pharmacology: Tavistock Publications, London and New York, 1982: pp. 1-193. Krogh D.: Smoking The Artificial Passion: W.H. Freeman and Company, 19??, pp. 1-26. Carmody T.P.: Affect Regulation, Nicotine Addiction and Smoking Cession. Journal of Psychoactive Drugs, 1992; Vol. 24(2): 111-122. Haire-Joshu D.: Morgan G, Fisher E.B.: Determinants of Cigarette Smoking. Clinics in Chest Medicine, 1991, vol. 12, no.4: 711-725. Mann L.S., Johnson R.W., Levine D.J.: Tobacco dependence: Psychology, biology, and treatment strategies. Psychosomatics, 1986, vol. 27, no.10: 713-718. Smith D.F.: Rygningens psykologi, Tobakskaderådet, 1991. Stepney R.: Smoking Behaviour: a Psychology of the Cigarette Habit. Br. J. Dis. Chest, 1980, 74: 325-344. Nielsen P.T.: Rygning og rygeafvænningsmetoder speciale i sundhedspsykologi. Københavns Universitet, 1991. WHO: Europe Against Cancer Program. The Dying of the Light. Why people smoked and why the are stopping, 1988. IDC 10. DSM 4. Hall S.M., Muñoz R. F., Reus V. i: Sees K.L.: Nicotine, Negative Affect and Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993, vol. 61, No. 5: 761-767. Covey L.S., Classman A.H., Stetner F.: Depression and Depressive Symptoms in Smoking Cessation. Comprehensive Psychiatry, 1990, vol. 31, No. 4: 350-354. Glassman A.H.: Cigarette Smoking: Implications for Psychiatric Illness. Am. J. Psychiatry, 1993, 150:4: 546-553. Tomkins S.S.: A Psychological Model for Smoking Behavior. Am. J. of Public Health, 1966, 66(12): 17-20. Prochaska J.O., Norcross J.C., Diclemente C.C.: Changing for Good. Avon Books New York. 1995: pp. 1-304. Surgeon General. Treating Tobacco Use and Dependence. 2000. 22 Nr. 20. 2000