Område: Praksisafdelingen Udarbejdet af: Tine Canvin Afdeling: E-mail: tine.canvin@regionsyddanmark.dk Journal nr.: 07/4276 Telefon: 76631409 Dato: 1. maj 2007 Notat Praksisplan på almenlægeområdet - herunder rekruttering og fastholdelse Baggrund Det er i Landsoverenskomst om almen lægegerning bestemt, at den første praksisplan gældende for regionen skal være udarbejdet inden den 1. april 2008. Formålet med praksisplanen er beskrevet i 13, stk 2: Praksisplanen udarbejdes med henblik på at sikre en rimelig lægedækning, herunder at praksissektoren udvikles under hensyntagen til andre sociale og sundhedsmæssige foranstaltninger, herunder sygehusvæsenet. I planen skal der forholdes til spørgsmålet om rekruttering og fastholdelse af alment praktiserende læger jf. 13A. I planen indgår ligeledes en stillingtagen til de forskellige praksisformer, jf. 36, herunder om visse praksisformer ønskes fremmet og om der med henblik herpå iværksættes særlige tiltag. Endvidere udarbejdes planen med henblik på at sikre en rimelig fordeling af arbejdsbyrden samt et rimeligt driftsunderlag for de enkelte læger. Praksisplanen skal sikre, at samarbejdsudvalget i god tid identificerer de områder, hvor der kan forventes at opstå mangler i lægedækningen. Planen skal indeholde redskaber til at modvirke mangler i lægedækningen ved at motivere ældre læger til at udskyde deres pensioneringstidspunkt og motivere kommende samt færdiguddannede speciallæger til hurtigt at nedsætte sig som praktiserende læger. Endvidere skal planen indeholde redskaber for, hvordan samarbejdsudvalget skal håndtere situationer, hvor en læge ophører uden at praksis overtages af en anden læge. Praksisplanen skal altså primært: - sikre en fremtidig rimelig lægedækning i regionen - sikre en udvikling af praksissektoren - stillingstagen til, om visse praksisformer ønskes fremmet - sikre at arbejdet fordeles rimeligt blandt de praktiserende læger - forholde sig til spørgsmålet om rekruttering og fastholdelse af alment praktiserende læger I forbindelse med sidste punkt rekruttering og fastholdelse skal der udarbejdes en delplan, og der foreligger nu et udkast, som præsenteres sidst i notatet.
Bæredygtige praksis I efteråret 2006 drøftede Arbejdsgruppe vedr. samarbejde med kommunerne på sundhedsområdet, hvordan der kan sikres bæredygtige praksis i regionen. Bæredygtige praksis er nødvendige, dels for at sikre, at der i regionen er den bedst mulige lægedækning og dels for at bidrage til gode rammer for den fortsatte udvikling i almen praksis. Der er krav til faciliteterne i fremtidens praksis i form af bl.a. diagnosticeringsudstyr, elektronisk kommunikation, diagnosekodninger og samarbejde med kommuner og det øvrige sundhedsvæsen omkring kronikergrupperne. Dertil kommer behovet for praksispersonale til dels at aflaste lægen og dels varetage selvstændige opgaver, hvorved praksis kan udvide aktiviteterne og antallet af sikrede. Et af de primære instrumenter for at opnå en bæredygtig praksisstruktur er at arbejde for at samle lægerne i større enheder i form af kompagniskabspraksis eller samarbejdspraksis da:. - man ved, at enkeltmandspraksis ikke er attraktive for nye læger - især hvis de ligger i landområderne. - at flermandspraksis giver bedre mulighed for skabe et fagligt miljø til gavn for kvalitetsudvikling - at flermandspraksis giver bedre mulighed for anskaffelse af det fornødne udstyr herunder IT-systemer og diagnosticeringsudstyr. - at flermandspraksis giver bedre mulighed for at ansætte praksispersonale og dermed aflaste lægerne samt yde et bredere tilbud inden for f.eks. forebyggelse og sammenhængende patientforløb for de kronisk syge. - at flermandspraksis har bedre mulighed for at uddanne nye almenmedicinere (lokaler, bredde i aktiviteter) Samling af læger i større lægehuse bør principielt gælde for såvel by- som landområder af hensyn til ønsket om faglig udvikling. Det er i regionen primært i nogle landområder, lægedækningssituationen ser mest kritisk ud. Et af midlerne til at sikre bæredygtighed for praksis i landområderne kan være at samle praksis i flermandspraksis i de lidt større byer i landområderne, hvorved der vil blive færre men større praksis i landområderne. I nogle områder kunne en satellitpraksis være en mulighed. Det kunne tillige overvejes at støtte etablering af store lægecentre med mange læger og et stort praksispersonale. Regionen kan ikke blot fra den ene dag til den anden flytte rundt på, samle eller nedlægge praksis i regionen for at få implementeret en ønsket struktur. Derfor vil processen komme til at tage tid, og derfor må Regionen overveje særlige instrumenter udover dem, der er skitseret i Landsoverenskomsten. Dertil kommer barrierer i form af, at lokalerne i mange tilfælde ikke vil være til stede til disse større kompagniskabs- eller samarbejdspraksis eller lægecentre, og nogle læger vil være bundet til nogle lokaler. Her kunne der være en udfordring for regionen i at understøtte lokalemulighederne for praksisfællesskaberne. Dette kunne potentielt minimere en anden Side 2 af 7
barriere for fremtidens læge, som typisk er en kvinde, der ikke er interesseret i at påtage sig et stort økonomisk ansvar i forbindelse med nedsættelse i praksis. De særlige instrumenter, der ligger udover Landsoverenskomsten og konsekvenserne, såfremt de ibrugtages, er skitseret i det følgende. Der er behov for en politisk drøftelse af redskaberne og ikke mindst konsekvenserne, som er summeret nedenfor herunder generelt af muligheden for håndteringen af økonomiske konsekvenser. Praktiske redskaber hen imod en bæredygtig struktur. Lokaler Erfaringer tyder på, at en af de største hindringer for at realisere samling af praktiserende læger og praksispersonale i lægehuse er de fysiske rammer. Det skyldes, at mange praktiserende læger allerede har bundet en betydelig økonomi i eksisterende kliniklokaler og at mange praktiserende læger i slutningen af deres karriere ikke ønsker at investere i nye lokaler uden sikkerhed for at kunne afhænde deres andel af lokalerne ved ophør med praksis. Og hertil kommer, at den nye praktiserende læge ofte viger tilbage for store investeringer bl.a. af hensyn til ønsket om fleksibilitet. Derfor kan det overvejes at regionen ud fra den ønskede struktur stiller lokaler til rådighed for de kommende lægehuse og at de praktiserende læger så kan leje sig ind. Praksisflytninger Halvdelen af regionens 430 praksis er enkeltmandspraksis. Samarbejdsudvalget på almenlægeområdet har i forbindelse med praksisflytninger mulighed for at understøtte udviklingen hen imod en bæredygtig praksisstruktur med større praksisenheder. I henhold til Landsoverenskomsten ( 15A) er der en række muligheder for at støtte praksisplanen i forbindelse med flytninger: Stk. 1. Det kan indgå i praksisplanlægningen, at der skal flyttes eller nedlægges praksis. Endvidere kan der efter konkret vurdering træffes beslutning herom i planperioden. Dette kan ske ved naturlig afgang eller efter nærmere aftale mellem samarbejdsudvalget og lægen. Stk. 2. Ved flytning eller nedlæggelse af praksis, der er besluttet af samarbejdsudvalget, yder regionen lægen en erstatning for det tab, der påføres ved flytningen eller ved, at praksis ikke kan videreføres eller overdrages efter overenskomstens regler. I forbindelse med frivillige flytninger betyder det konkret, at Samarbejdsudvalget ved ansøgninger om flytning med støtte i praksisplanen - kan vælge en linje, hvor der generelt gives tilladelser til de flytninger, der understøtter praksisplanen og giver afslag på de ansøgninger, der ikke gør det. Man kan tillige i forbindelse med praksisplanlægningen vælge at flytte eller nedlægge nogle praksis, der ikke anses som bæredygtige. Dette vil medføre erstatninger til de berørte læger og her skal regionen forholde sig til, hvor meget man er villig til at afsætte til formålet. Side 3 af 7
Igen vil konsekvenserne blive, at nogle vil miste adgang til en lokal lægepraksis, og hvad det kan medføre såsom større afstand til læge. Nye ydernumre I forbindelse med den årlige lægedækningsberegning udløses der traditionelt et antal nye ydernumre. Derudover kan der i forbindelse med praksisophør uden efterfølger opstå ledige ydernumre, som så udbydes og placeres i henhold til praksisplanen. Ved fremover at sikre overensstemmelse mellem placeringen af nye/ledige ydernumre og den ønskede fremtidige struktur på almenpraksisområdet kan processen hen imod en bæredygtig struktur understøttes. Dette kunne i realiteten gøres ved at tildelingen af nye/ledige ydernumre fremover tilgodeser: - flermandspraksis - landpraksis - de områder, der er udpeget som lægedækningsmæssigt kritiske Tilsvarende kan man i tildelingen af deleydernumre tilgodese de ønskede områder. Konsekvenserne af at følge ovenstående strategi vedr. placering af ledige ydernumre vil være, at der kommer mere pres på i byerne, hvis ydernumrene typisk placeres i de større byer i landområderne, at nogle sikrede vil miste den lokale lægepraksis og dermed få længere til læge. Trade off et for befolkningen vil være praksis, der vil have en bredere palet af ydelser, større mulighed for at indgå kvalitetsudvikling m.m. Samtidig kan en sådan politik også understøtte etablering af store lægehuse i de større byer. Opkøb af ydernumre med henblik på omplacering Hvis man ser ud over regionen i dag, er der en række praksis, som må anses ikke at være bæredygtige. Typisk enkeltmandspraksis. Det er ikke i tråd med ovennævnte udviklingsstrategi for praksisområdet, at disse praksis videreføres af en ny sololæge i samme type praksis i samme område. Dette kunne regionen forhindre ved at opkøbe ydernumre i de pågældende områder og omplacere dem til de ønskede områder. Dette vil kræve økonomiske ressourcer. Tilsvarende bør overvejes en opkøbsordning i lægedækningsmæssige kritiske (men ønskede ) områder, så regionen f.eks. garanterer opkøb, hvis lægen bliver nogle ekstra år i praksis. Når lægen så stopper som 67-70+-årig udbydes ydernummeret som et 0-ydernummer i et kritisk område til flermandspraksis. Tilskud til nyetablering og sammenlægninger i de ønskede områder Med det formål at sikre lægedækningen i tråd med den nye praksisstruktur, kan regionen overveje at yde et engangstilskud til nyetablering til læger forudsat at området er kritisk lægedækningsmæssigt og et af de områder, der fremover satses på. En udvikling hen imod flere, større praksisenheder og færre enkeltmandspraksis kan understøttes ved at yde tilskud til sammenlægninger af de små praksis eller enten som egentlige kompagniskaber eller som samarbejdspraksis, som ved at dele adresse opnår større fleksibilitet og fordele ift. eksempelvis diagnostisk- og IT-udstyr samt praksispersonale. Andre måder, hvorpå regionen kan støtte lægernes behov for lokalemæssige faciliteter må også undersøges. Side 4 af 7
Praksispersonale Såfremt Landsoverenskomsten for alvor skal understøtte udviklingen hen imod at praksis kan leve op til de krav, der stilles bl.a. ift. kronikeromsorg, som stiller nogle særlige krav til almen praksis - vil en revision være påkrævet, der bl.a. omfatter indførelse af en række nye ydelser, honorering for diagnosekodning m.m. Indtil dette sker, vil Region Syddanmark indgå 2-aftaler med det formål bl.a. at understøtte de praktiserende lægers rolle i forhold til kronikerne. Sådanne aftaler kan i et vist omfang støtte processen. F.eks. ift. ansættelse/optimal udnyttelse af praksispersonale, nye ITfaciliteter og diagnosticeringsudstyr. Det skal afklares, hvor langt regionen vil gå i forhold til at kræve, at større praksisenheder har ansat praksispersonale. Uhensigtsmæssigheder i Landsoverenskomsten Der er visse elementer i den nuværende Landsoverenskomst, som er uhensigtsmæssige i forhold til ovenstående. Dette gælder eksempelvis bestemmelsen i 18 om, at en praksis, der har mere end 2542 sikrede tilmeldt pr. læge, får lukket for tilgang af sikrede, medmindre det frie lægevalg forringes urimeligt og det følger af 93, at for praksis, der i medfør af 18 har lukket for tilgang finder der ikke udbetaling sted af basishonorar for det antal gruppe 1- sikrede, der overstiger 2.542 pr. læge. Derudover kan nævnes eksempelvis den i overenskomsten skitserede 15 km.-grænse, som ikke i alle tilfælde ville kunne opfyldes i ovenstående scenarier. Dertil kommer normtallet på 1.600 sikrede pr. læge. Hvis ovenstående scenarier med større praksisfællesskaber og lægecentre med mange læger og et stort praksispersonale realiseres i sammenhæng med en effektiv organisering af praksis må man kunne forvente, at den enkelte læge vil være i stand til at passe et betragteligt større antal sikrede. Ikke mindst da praksispersonalet udover at aflaste lægen kan påtage sig selvstændige opgaver, f.eks. i forhold til kronikerforløb. Dermed bør normtallet om nogle år måske ikke være 1.600 sikrede men betydeligt flere. Disse elementer bør påpeges som input til de næste overenskomstforhandlinger. Oplæg til plan om rekruttering og fastholdelse Som det fremgår ovenfor skal der snarest udarbejdes en delplan vedr. rekruttering og fastholdelse, som skal indgå i den samlede praksisplan. En arbejdsgruppe har udarbejdet vedlagte udkast til praksisplanens delplan om rekruttering og fastholdelse. Det er evident, at såfremt regionen ikke meget bevidst og aktivt går ind og arbejder med problemstillingen, vil det få digre konsekvenser i form af områder, der potentielt vil stå uden læge. Af rapportudkastet fremgår, at regionen skal have: Stadigt pågående, overordnede tiltag til sikring af kapaciteten på almenlægeområdet (konsulenter, indsats på uddannelserne, støtte diverse fora for læger etc.) Deciderede rekrutterings- og fastholdelsestiltag til ibrugtagen i konkrete situationer En redskabskasse med instrumenter, der kan tages ned af hylden i konkrete situationer for at forebygge lægemangel i et konkret område eller afhjælpe en akut situation Nogle af rapportens konklusioner er: - Der kan forventes en generel lægemangel i regionen de kommende år. Side 5 af 7
- Der kan udpeges specielt kritiske lokalområder. Specielt Varde-området, Ærø, Fanø og Langeland må anses som kritiske nu og fremover. Lægernes gennemsnitsalder er høj, der er allerede ledige ydernumre og områderne er præget af en høj andel enkeltmandspraksis. - Primære grunde til den kommende lægemangel er den nuværende alderssammensætning med en stor andel ældre læger, som må forventes at ophøre indenfor de nærmeste år. - Halvdelen af de praktiserende læger i regionen er 55 år og derover og knapt 100 læger (ud af godt 800 læger) er 63 år og derover. - Derudover er der allerede p.t. 23 ledige ydernumre. - Fra 2009 kan der forventes omtrentlig ligevægt mellem antal nyuddannede og antal ophørte, men der vil være en manko fra de foregående år, som skubbes foran og resulterer i en relativ betragtelig lægemangel, såfremt der ikke iværksættes tiltag for at modvirke den. - Det vil kræve ressourcer at gennemføre en rekrutterings- og fastholdelsesindsats. Det står derfor klart, at det er nødvendigt at have en række tiltag klar både på den korte og den lange bane for at forebygge lægemangel og afbøde virkningerne af akut opstået lægemangel. Nu og her drejer det sig om fastholdelsestiltag overfor de nuværende læger i de kritiske områder. Derudover skal der til stadighed være fokus på rekruttering, og så skal der være en nødhjælpskasse parat ved akut opståede lægemangelsituationer. På rekrutteringssiden kan nævnes: Støtte til nyuddannede (konsulenter, arrangementer, amanuensisgrupper, bloklæger) Få almenmedicinere udenfor praksis ind i praksis? Eks. almenmedicinere i sygehusvæsenet eller i undervisningsstillinger? Fra andre regioner? Fra udlandet? (midtvejsevaluering fra Ribe, dyrt og ressourcekrævende, men det kan lade sig gøre, sprogligt og fagligt tilfredsstillende om end lægerne arbejder langsommere) Tilskud til nyetablering i særligt kritiske områder Principperne for fastholdelsestiltag er, at der er tale om specifikke ordninger, ikke generelle, og ordningerne vurderes med baggrund i områdets lægedækningssituation og bortfalder ved normal lægedækning igen. Lægerne peger i et spørgeskema på arbejdsbelastning som den altoverskyggende årsag til ophør pga. alder. Blandt andet på denne baggrund foreslås mindre arbejdstid som et fastholdelsesparameter eks. i form af halve/hele fridage (med hjælp fra vikar eller nabolæger), ydelsesfri dage og vagtfritagelse (gennem flere vagtlæger, attraktiv vagtordning). Derudover foreslås deciderede fastholdelsestillæg af økonomisk art. Ved akut opståede lægemangelsituationer foreslås ekstra honorering til nabolæger for overarbejde ved i en midlertidig periode at passe ophørtes patienter som sine egne og for ved evt. praksislukning at få et ekstra antal patienter tilmeldt udover normtallet på 1600. Derudover foreslås det at se på nabolægers (herunder delepraksis) lukninger og evt. åbne op. Side 6 af 7
Opsummering Hvis regionen skal opnå en bæredygtig praksisstruktur blandt andet ved ovenstående instrumenter, er der en række elementer, regionen må forholde sig til. Af disse kan nævnes: - Skal lægedækning i landområder ske på bekostning af dækning i større byområder (ved at tilgodese landområderne i forbindelse med flytninger og omplaceringer af ydernumre og placering af 0- ydernumre placeres i landområder med henblik på at etablering af flermandspraksis). - En del borgere vil få længere til læge. Men hvor lang en afstand kan accepteres? 15 km., som hovedreglen er nu, 20 km., 25 km. eller..? - Med færre, større praksisenheder er der reel risiko for, at nogle borgeres valgmuligheder mht. praksis indskrænkes. Er regionen villig til at acceptere, at der nogle steder f.eks. kun er 2 praksis at vælge imellem frem for måske 3-4 i dag? - I hvilket omfang vil regionen anvende økonomiske incitamenter til at sikre bæredygtige lægepraksis i hele regionen (tilskud til flytning, tilskud til etablering, anden støtte m.h.t. lokaler, opkøb af ydernumre, tilskud til praksispersonale m.m.) - I hvilket omfang vil regionen anvende økonomiske incitamenter for at rekruttere og fastholde læger i kritiske områder? Den videre proces Delplanen vedrørende rekruttering og fastholdelse skal være færdig hurtigst muligt. Der er allerede nu områder, der bør lægges en handlingsplan for, og hvor flere af planens tiltag bør iværksættes. Den regionale praksisplan skal være færdig til den 1. april 2008. Af den udarbejdede tids- og procesplan fremgår det, at oplæg til centrale temaer i planen skal drøftes i de relevante fora, at der skal nedsættes en arbejdsgruppe med deltagelse af Regionen, kommunerne og lægerne og at regionens læger skal høres m.h.t. ønsker og behov i planlægningsperioden. I efteråret er det så planen at gennemføre en større høringsrunde i kommunerne og en række andre fora, før planen lægges op til godkendelse i Samarbejdsudvalget i starten af 2008. Side 7 af 7