29. juni 2012 66. årgang Dansk Psykolog Forening 12 Gal eller normal? En tv-serie har skubbet til debatten om stigmatiseringen af de sindslidende. Det er ikke så enkelt at gøre op i dem og os. Side 4 og 6 Nårh, pædagogerne?! Inklusion gennemføres hen over hovedet på dem, der skal inkludere. Et paradoks. SIDE 8 I verdens brændpunkter Veterancentret i Forsvaret er arbejdsplads for 27 psykologer. Alternativ og berigende. SIDE 10 Skammen i kroppen Den norske psykiater Finn Skårderud besøgte Danmark i maj måned. Psykolog Nyt var med. SIDE 14
29. juni 2012 66. årgang Dansk Psykolog Forening Inklusion gennemføres hen over hovedet på dem, der skal inkludere. Et paradoks. SIDE 8 Veterancentret i Forsvaret er arbejdsplads for 27 psykologer. Alternativ og berigende. SIDE 10 12 En tv-serie har skubbet til debatten om stigmatiseringen af de sindslidende. Det er ikke så enkelt at gøre op i dem og os. SIDE 4 og 6 Den norske psykiater Finn Skårderud besøgte Danmark i maj måned. Psykolog Nyt var med. SIDE 14 LEDER Udfordringerne er ikke kun økonomiske, men også etiske, eftersom sundhedsvæsenet er væsentlig bedre til med succes at behandle socialt velstillede end socialt svagt stillede. Nårh, pædagogerne?! Gal eller normal? I verdens brændpunkter Skammen i kroppen Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Folkemødet på Bornholm F olkemøder. At ordet klinger en anelse svensk, er ikke noget tilfælde, for herfra kommer traditionen. Imidlertid er Folkemødet på Bornholm hurtigt faldet ind i dansk sprog og allerede blevet et begreb, vi har taget til os. Et scoop for øen og en mulighed for politikere, organisationsmennesker og folk, menigmand, til at debattere under absolut uhøjtidelige former. Selv var jeg heldig med kort frist at kunne deltage tre dage i juni, primært som publikum mer udsendt af Dansk Psykolog Forening, men også som inviteret debattør og aktør i de bordsamtaler, Teknologirådet havde inviteret til om prioriteringer i sundhedsvæsenet. Sundhedspolitikere fra kommuner, regioner og Folketinget var sat i stævne om dette vigtige og svære emne. Hvad skal vælges til og fra, hvad rækker pengene til? Det har vi forskellige bud på, blandt andet afhængig af hvilket fag vi repræsenterer, og hvilke dele af sundhedsvæsenet vi kender bedst til. Udfordringerne er ikke kun økonomiske, men også etiske, eftersom sundhedsvæsenet er væsentlig bedre til med succes at behandle socialt velstillede end socialt svagt stillede. Når vi vil udligne forskellene, må vi nødvendigvis prioritere igen, for det kommer måske til at koste mere og hvem eller hvad skal så stå for skud? Rigtig folkeligt bliver folkemødet først, når folk for alvor får øjnene op for arrangementet. Presse, politikere og andre interessenter fylder ganske rigtigt, og indtil nu er det nok mest et netværksmøde. Men med en stigning fra 10.000 deltagere sidste år til over 30.000 i år peger det i retning af et reelt demokratisk marked fremover. Jeg har taget mange ideer med mig hjem og hertil bekræftelse af overbevisningen om, at indflydelse på politiske beslutninger ikke kun sker gennem forudsigelig lobbying, men gennem oprigtig interesse i at hjælpe politikerne med at finde gode løsninger på samfundsproblemerne. Vi har tid til at planlægge frem mod Folkemødet i 2013, hvor Psykologforeningen bør deltage. Måske er det vores beskæftigelsesprojekt, vi kommer til at slå et slag for da? Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: dp@dp.dk www.danskpsykologforening.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: 35 25 97 07. Redaktion: Claus Wennermark, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: 0901-7089 Layout og Tryk: Jørn Thomsen Elbo A/S Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): 9.030 ex. Trykoplag: 9.950 ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: Bjarne Bergius Hermansen, DR NYT: Annoncer 2012 Job- og tekstsideannoncer mv.: DG Media, epost@dgmedia.dk Anfør Psykolog Nyt i emnefeltet Små rubrikannoncer (maks. 1/6 side): Psykolog Nyt, p-nyt@dp.dk, tlf. 35 25 97 06 www.dp.dk > Psykolog Nyt > Annoncer Abonnement/2012: 1.250 kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 13 6/8 17/8 14 20/8 7/9 15 3/9 21/9 Eva Secher Mathiasen, formand for Dansk Psykolog Forening
Professionschef på pension Dansk Psykolog Forenings professionschef, cand.psych. Ib Andersen, 65 år, er med udgangen af juni 2012 gået på pension. Ib Andersen blev med udgangspunkt i en mangeårig ansættelse i PPR Taarnby Kommune ansat som uddannelseskonsulent i Psykologforeningen i 1998. I en ny organisationsstruktur avancerede han i 2002 til professionschef, med ansvar i begyndelsen mest for kursus- og uddannelsesområdet. Et resultat her var en omfattende revision af foreningens spe- cialistuddannelser, så der skabtes et mere ensartet og gennemskueligt system af de hidtidige meget forskellige uddannelser. Efterhånden voksede opgaverne i bredden, så de omfattede al psykologfaglig udvikling, psykologernes opgaveudøvelse i forhold til lovgivning og varetagelse af samfunds politiske inter esser. Ib Andersen har været administrativ ankerperson for det politisk højt prioriterede professionsområde og har ikke mindst afgørende aktier i etableringen af specialpsykologuddannelsen i psykiatrien. Også revisionen af autorisationsuddannelsen, så den blev mindre klinisk, har han sat præg på. Et vigtigt internationalt projekt har været foreningens medvirken til at skabe et fælles europæisk psykologdiplom, EuroPsy. mz & jc SOMMERTID I skolesommerferie frem til 10. august 2012 er telefontiden i Dansk Psykolog Forening kl. 10-14 mandag til torsdag og kl. 10-13 om fredagen. Psykolog Nyt holder pause hen over sommeren. Næste nummer udkommer 24. august, med deadline 6. august. Glædelig sommer! Red. Næstformand uden frikøb Da generalforsamlingen i marts 2012 vedtog foreningens budget, var det med midler afsat til delvis frikøb af næstformanden. Altså en mulighed for at fortsætte ordningen fra 2010, hvor Rie Rasmussen har været til stede i foreningen på halv tid, ligesom hun har passet sit arbejde på halv tid. Ved bestyrelsens konstituering er Rie Rasmussen fortsat som næstformand, men uden frikøb. En fortsættelse af ordningen kunne i praksis ikke forenes med hendes arbejdsplads behov og ønsker. jc ArbejdsmiljøPrisen 2012 Hvert år bliver et stort antal danskere ramt af helbredsproblemer på grund af deres job, og en tredjedel af det samlede sygefravær i Danmark menes at bero på dårligt arbejdsmiljø. Konsekvenserne for samfundet og den enkelte er store. For at holde emnet på dagsordenen har Arbejdsmiljørådet hvert år siden 2006 uddelt en pris, ArbejdsmiljøPrisen, til virksomheder, der tager livtag med problemerne og nu er det tid til en ny uddeling. Arbejds miljøprisen skal være med til at fremhæve gode og alternative løsninger på problemer med arbejdsmiljøet og vise anerkendelse over for de virksomheder, som har gjort et bemærkelsesværdigt arbejdsmiljøarbejde. Alle kan indstille virksomheder mv. til prisen, frist 21. september 2012. Læs mere på www.arbejdsmiljoeprisen.dk. jc PSYKOLOG NYT NR. 12 2012 SIDE 3
RECOVERY Til kamp mod FORDOMMENE Mennesker med psykiske lidelser føler sig ofte diskrimineret, også af sundhedsfagligt personale i almen praksis og psykiatrien. Nu skal kampagne lære personalet at fokusere på håb og ressourcer. E n halv million danskere er ramt af en psykisk sygdom. For de fleste er det forbigående, de kommer sig helt. Andre gennemløber mere langvarige forløb eller får tilbagevendende problemer. Det fremgår af kampagnemateriale fra projektet En af os, der har til formål at afstigmatisere psykisk sygdom i Danmark. - Flere internationale undersøgelser viser, at fx skizofreni ikke er en kronisk sygdom, sådan som man tidligere har betragtet den, påpeger cand.psych. Johanne Bratbo, der leder En af os -kampagnen. - Et dansk studie på Bispebjerg Hospital fra 2010 af professor i psykiatri Merete Nordentoft fulgte 547 patienter med skizofreni, psykoser, skizotypi og skizoaffektive psykoser over fem år. Konklusionen her var, at en femtedel bliver helt symptomfri altså opnår fuld recovery og vender tilbage til det liv, som de havde før sygdommen. Ca. 60 procent kommer sig socialt, hvilket vil sige, at de fx stadig hører stemmer eller har vrangforestillinger, men at symptomerne ikke forhindrer dem i at leve et tilfredsstillende liv. Kun 13 procent lever med langvarige indlæggelser eller er nødt til at bo på institutioner. - Problemet er, at det er de sidste 13 procent, der altid tales om i medierne. Og at det også er dem, som personalet i psykiatrien har mest at gøre med. De ser ikke patienterne, når de kommer sig, og det medfører, at patienterne i hvert fald opfatter det sådan, at personalet ikke tror på, at de kan komme sig. Den tingsliggjorte patient Psykiatrisk personale er ifølge en ofte citeret engelsk undersøgelse en af de grupper, der får mennesker med psykiske lidelser til at føle sig mest stigmatiseret. Ifølge Thonicrofts undersøgelse, der blandt andet er citeret i SFIundersøgelsen Stigma og psykiske lidelser fra 2010, oplever patienterne diskrimination, både når de indlægges i psykiatrien, og når de henvender sig til egen læge med enten psykiske eller somatiske problemer. De føler sig dehumaniseret og nedladende behandlet, oplever personalet som pessimistisk i forhold til behandlingen og med en modvilje mod særlige diagnoser. Når det gælder deres klager over somatiske sygdomme, føler de, at personalet ikke tager deres ord for pålydende. Konsekvensen er, at de opgiver eller afbryder behandlingen for deres psykiske lidelse og slet ikke får tilbudt behandling for deres fysiske lidelser. Samme beskrivelse af patientoplevelsen giver overlæge Per Vendsborg udtryk for i en artikel i Psykiatriinformation fra december 2011. Han siger, at mange patienter føler sig tingsliggjort og oplever, at mange medarbejdere anser dem for mindreværdige, uberegnelige og mindre begavede. ( ) De føler sig ikke hørt af personalet, som ikke respekterer eller lytter til patientens egen opfattelse af, hvad deres problem er, og hvad der kan gøres. Sundhedspersonalets stigmatisering medfører også ifølge Per Vendsborg, at mennesker med psykiske lidelser ikke får den nødvendige behandling, og at der derfor er god grund til, at vi som psykiatere og sundhedspersonale reflekterer over og reviderer vores holdninger og adfærd over for patienterne. Fordommene findes En temperaturmåling gennemført i 2011-2012 blandt ansatte i Hovedstadens Psykiatri bekræfter selv om besvarelserne ge nerelt ikke viser særlig stigmatiserende holdninger at der kan husere fordomme og stigmatiserende adfærd blandt sundhedspersonale. Målingen er gennemført af En af os -kampagnen og Psykiatrifondens Landsindsats om skizofreni blandt læger, psykologer, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og andet personale i psykiatrien i Psykiatrisk Center Frederiksberg og Psykiatrisk Center København. En medarbejder udtaler her: Jeg havde en oplevelse med en skizofren patient, Ulla, som havde haft både fem og seks år, hvor hun havde været velfungerende. Hun havde så haft en kolbøtte igen og havde bekymret sig meget om at komme sig igen. Så var vi inde hos en læge, og Ulla spurgte lægen: Tror du også på, at jeg kan blive rask? Og lægen svarede så: Næh, jeg tror aldrig nogen sinde at du bliver rask. Så kunne jeg bruge fire timer på at samle Ulla op igen. - Det er vigtigt, at det ikke kun er psykiatrien, der sætter dagsordenen for, hvordan man skal forstå psykiske lidelser. Indlæggelse på psykiatrisk afdeling er i dag typisk meget kortvarig, mens personalet i distriktspsykiatrien og ikke mindst socialpsykiatrien ser mennesker, mens de lever deres liv. Man skal sikre sig, at specialiserin- SIDE 4 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012
De gale og de normale deltagerne fra DR s tv-serie om psykisk sygdom. Kampagnen Foto: Bjarne Bergius Hermansen, DR gen ikke skaber tunnelsyn og svækker troen på recovery, siger Johanne Bratbo. En anden medarbejder i undersøgelsen udtaler: Det hjælper meget, at behandlerne tror på, at det vil lykkes. Det hjælper ikke alene patienten, men også behandlergruppen, der bliver jo en anden gejst, når man tror på det sammen. At man ikke sidder hele tiden og skal undskylde sin tro på patienten og sige jamen, jeg ved godt, at jeg måske er lidt lyserød i min tænkning. Johanne Bratbo udtaler sig i samme spor: - Det kan stadig ske, at patienterne ikke bliver mødt med et tilstrækkeligt håb om, at de kan komme sig Det hænger måske sammen med et misforstået hensyn til patienten, der bunder i, at man ikke vil indgyde falske forhåbninger. Men patienterne har brug for, at behandlingen ikke kun fokuserer på at dæmpe symptomerne, både brugere og pårørende råber på, at der også skal være fokus på den enkeltes potentialer og mestring. Det er jo forfærdeligt for et helt ungt menneske at blive diagnosticeret uden håb for fremtiden. Fokus på recovery Nu bliver der imidlertid gjort en fælles indsats i psykiatrien for at bedre sundhedspersonalets dialog med patienterne. Som psykiatriens bidrag til En af os -kampagnen udarbejder Re gion Hovedstadens Psykiatri sammen med Psykiatrifonden et kampagnemateriale, der skal være klart i september i år. Formålet er, at der skal tales åbent om personalets tilgang, og Læs mere på www.en-af-os.dk. Læs om landsindsatsen om skizofreni på www.psykiatrifonden.dk om hvordan man kan øge graden af gensidig respekt og ligeværdighed i kommunikationen med patienterne. Personalet skal konkret forholde sig til, hvordan man kan forene den kliniske praksis med en recovery-orienteret tilgang, og behandlingen skal fokusere på samarbejde og patientens ressourcer. - Vi overvejer, om vi skal gennemføre lignende temperaturmålinger andre steder i landet, sådan at dialogen kan bredes ud over hele landet. Psykiatrien i Hovedstaden er nu optaget af, at de vil til at arbejde med kulturen. Frederiksberg har allerede en praksis med undervisning i recovery, siger Johanne Bratbo. - Når man skal ændre kulturen, skal der sættes ind mange steder. Man skal som personale holde sig åben og orienteret, måske skal der jobrotationer til, og kan det ikke lade sig gøre, bør man altid invitere brugere ind til at fortælle om, at man kan komme sig. Det mest potente og virksomme er, at de, der bærer på fordommene, møder personer, der kan nedbryde dem. Nana Lykke, webredaktør, Dansk Psykolog Forening PSYKOLOG NYT NR. 12 2012 SIDE 5
ET MENNESKE Gal normal? ELLER Kan psykisk sygdom præsenteres som tv-underholdning, sådan som det skete med tv-serien Gal eller normal? Ja, mener en deltager, der gerne vil afmontere fordommene om sindslidende. S indslidelser er alvorlige, men det må gerne være sjovt. Jeg har masser af selvironi, så er det heller ikke værre. Programmet skabte god debat og ramte målet om at nedbryde fordommene om, at du kan se, hvem der er psykisk syg, og hvem der ikke er det, siger Siri Noah Bryndildardottir. Bølgerne gik ellers højt, da Gal eller normal blev vist over to aftener i maj 2012. Programmerne blev til i et samarbejde mellem DR og kampagnen En af os. Målet var at udfordre de fordomme, mennesker med en psykisk sygdom dagligt må kæmpe med oven i sygdommen. Med var eksperterne: en psykolog, en psykiater og en psykiatrisk sygeplejerske samt ti deltagere: fem med en psykiatrisk diagnose og fem uden. Deltagerne blev udsat for forskellige udfordringer, og på baggrund af deres reaktioner skulle eksperterne gætte, hvilke fem der på et tidspunkt havde fået diagnoserne skizofreni, bipolar lidelse, OCD, social angst og anoreksi. Eksperterne gættede kun to personer rigtigt og fik placeret de øvrige diagnoser på de forkerte deltagere. Den største overraskelse for dem alle var Siri, der på et tidspunkt havde fået diagnosen paranoid skizofreni, men ikke blev afsløret. De var ved at falde bagover, da Siri trådte frem og fortalte, at hun stadig hører stemmer, har synshallucinationer og desuden ikke er i behandling med hverken medicin eller samtaleterapi. - Det betød enormt meget for mig, at de ikke kunne gætte mig, siger Siri. Tre eksperter, der ikke arbejder med andet til daglig, får at vide, hvilke sygdomme de skal holde øje med, og sidder direkte og søger efter symptomer. Når de ikke kan gætte mig efter en hel uge, så er det da stort. Det har vist mig, at det ikke er så synligt, og det var jo pointen med hele udsendelsen. Charlotte Pelch, ledende distriktssygeplejerske i psykiatrien, kalder det en kæmpe øjenåbner, at man ikke kan gætte en psykisk lidelse. Og psykolog Allan Holmgren, der faktisk i løbet af udsendelsen har Siri i kikkerten, udtaler, at det giver hele hans arbejde mening, når Foto: Bjarne Bergius Hermansen, DR SIDE 6 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012
han ser Siri som vidnesbyrd på menneskelig styrke. Endelig udtaler psykiater Flemming Tived efter Siris afsløring, at det overgår alt, hvad han har prøvet i sin faglige tilværelse: - Det har været en helt vild oplevelse, hvor det individuelle i mennesket træder frem og overgår en hvilken som helst overskrift, der end måtte stå i ens journal. Siri kan give enhver, der modtager så alvorlig en kronisk diagnose, håb. Du er et menneske Siri har en mission: Hun ønsker, at andre med en psykiatrisk diagnose føler sig lyttet til og får et håb om bedring. Ikke mindst fordi det er en udbredt opfattelse, at skizofreni er kronisk, også blandt behandlerne. Samtidig vil hun nedbryde de fordomme, hun selv har oplevet. Fx at hun skulle være farlig, sådan som personer med skizofreni ofte omtales i medierne. - Mange, der ikke har kendskab til sindslidende, bliver bange. Jeg har aldrig været farlig for andre, men har oplevet, at folks attitude ændrer sig, når de hører, at jeg har skizofreni. Det er ikke alle, der sidder og rokker i et hjørne, og man kan faktisk have en helt normalt fungerende hverdag både med og uden medicin. Men Gal eller normal har medført, at der er bragt nogle mere positive historier om psykisk syge, mener hun. - Alle har også brug for at blive lyttet til og accepteret. Det har jeg savnet før. Du er ikke din sygdom, du har den. Du kan lide af kræft. Du er ikke kræft. Du er ikke en hjertefejl. Du er et menneske. Det er det, der gør os ens. Siri er glad for at have deltaget i Gal eller normal, som blev set af mere end 600.000 mennesker. Hun føler også, at det gik ordentligt for sig, at der blev passet på deltagerne både af psykolog og projektleder på En af os, Johanne Bratbo, og DR-lægen Peter Quortrup Geisling. Stoffer og stemmer Siri fremtræder som en varm, spontan og åben person, men sådan har det ikke altid været. Der var engang, hvor hun hverken turde gå ud eller sågar åbne munden. Hun var bange for, at andre ville komme ind og overtage kontrollen. Det begyndte som almindelig børneangst, især angst for at miste. - Jeg havde paniske anfald over, at min mor skulle dø. Hun var den allervigtigste. Jeg kunne ikke lide at gå om hjørner og ville ikke sove i mørke. Angsten udviklede sig i teenageårene, så jeg til sidst ikke turde gå ud. - Som 20-årig prøvede jeg en streg amfetamin, og stofferne gjorde først alting mindre kaotisk. Men det eskalerede, og jeg udviklede mere angst og tog flere stoffer. Seks år med stoffer, der næsten altid endte med, at jeg fik psykoser. Det er min tågede tid, fra jeg var 20 til 26. Jeg gik mere og mere i opløsning. Det var i samme periode, jeg begyndte at høre stemmer. Siri har været indlagt i alt tre gange. Undervejs har hun fået diagnoserne borderline, skizoid personlighedsstruktur og til sidst paranoid skizofreni. - Jeg havde ikke held med at få hjælp i psykiatrien. Jeg fik masser af medicin og var til sidst en zombie. Psykiateren, der gav mig den sidste diagnose, sagde, at jeg havde fået en alvorlig kronisk sygdom, at jeg aldrig ville få det rigtig godt, og at det kun ville gå nedad fra nu. Psykiateren lyttede ikke til mig, han sad og kiggede ad vinduet, og han ville heller ikke tale med min mor. Han gav mig alt for meget medicin, jeg har faktisk både prøvet at falde i søvn midt i en samtale og midt i et måltid. Det eneste, han gjorde, var at tage håbet fra mig. Heller ikke mødet med en psykolog hjalp Siri. - Jeg har aldrig gået til psykolog, bortset fra en gang, da jeg var meget syg. Hun var helt ny og så gav de hende mig. Det var ikke godt. Vendepunktet for Siri blev en god bostøtte, som fik hende ind på en skole for unge med sindslidelser. - Bostøtten blev min terapeut. Hun så mig som et menneske og fik mig til at se alle de små sejre, og med succesoplevelser udvikler man sig jo. Det er jo svært at se sine egne fremskridt, og det er man meget afhængig af i sin recovery. Magt over stemmerne Siri er i dag 34 år og har ikke fået medicin, siden hun i 2006 ved et uheld glemte sine piller, da hun skulle på rejse. Det gik fint uden siden har hun hverken fået medicin eller fået samtalebehandling, men god menneskelig støtte på sin vej. Stadig hører hun stemmer og har synshallucinationer. Stemmerne kan enten tale til hende eller bagtale hende, og selv om de nogle gange er høje, så har hun i dag magt over dem. - Før tog jeg en kamp og diskuterede med dem, men det mistede jeg energi af. De er der jo ikke, så det er som at slå på et spøgelse. I dag opfatter jeg det mere som at sidde i en restaurant med baggrundsmusik, hvor man faktisk ikke lægger mærke til den. Når stemmerne er høje, så prøver jeg at overdøve dem. Jeg har fx altid tv tændt, når jeg skal sove. Siri ved, at stemmerne vil blive ved at være der, for de vil ikke gå, men hun ignorerer dem, og på den måde mister de magten. Hun har også kontrol over sine synshallucinationer, selv om hun stadig ser væsener, der ikke er rare at se på. Men de er så urealistiske, at hun faktisk ikke er i tvivl om, at de ikke er virkelige. Tidligere skræmte de hende fra vid og sans. I dag holder Siri foredrag, og sammen med en musikterapeut underviser hun unge med sindslidelser og særlige behov i musikterapi og musik som kommunikation. Hendes styrke er slående, præcis som eksperterne sagde det i udsendelsen. Men for hende handler det også meget om vilje. - Livet er værd at kæmpe for. Måske kan man ikke komme sig 100 procent, men det bliver bedre. Selv i mine sorteste perioder kan jeg nu finde det i rygraden, siger hun. Nana Lykke, webredaktør, Dansk Psykolog Forening PSYKOLOG NYT NR. 12 2012 SIDE 7
KLUMME Inklusionens paradoks F orleden superviserede jeg nogle pædagoger i en specialbørnehave for børn med autismespektrum forstyrrelser. De var frustreret over, at kommunen havde bestemt, at de skulle tage sig af børnene og at nogle andre skulle snakke med forældrene. De havde erfaring for, at det, der virkelig rykkede, var, når et tæt forældresamarbejde skabte sammenhæng og forbindelser mellem de afgørende kontekster i børnenes liv, børnehaven og hjemmet. Men nej, det var ikke deres opgave at snakke med forældrene om historier og samspilsmønstre. Det skete måske et andet sted i kommunen uden at de som pædagoger blev inddraget eller fik tilstrækkeligt kendskab til det. Vi skal gøre det, vi er gode til, er blevet tidens slogan. Det betyder ofte specialisering eller henvisning til eksperter. Men pædagogerne syntes, de var gode til i hverdagen at skabe gode rammer for børnenes udvikling, ikke mindst fordi de havde forventninger til dem om at deltage i det fælles. Derfor ville de gerne inspirere forældrene gennem gode, nysgerrige dialoger og opbygning af alliancer. I inklusionens tidsalder er der brug for at styrke almenområdet, styrke dér, hvor hverdagslivet leves. Det er dog, som om den faglige tænkning og organisering ikke er fulgt med: Børn og unge vokser op i et multisocialiserende samfund, hvor mange kontekster skal samarbejde om udvikling. Inklusion handler jo ikke primært om geografi, men om gode udviklingsarenaer, i modsat fald bliver det til børn på tålt ophold i det almene. Inklusion er ikke primært en opgave for skoler og institutioner, men et fællesskabsanliggende. Opbakning til skole eller institution er ikke nok. Det var det, pædagogerne gjorde opmærksom på. Alligevel handler 90 % af litteratur om inklusion om, hvad lærere og pædagoger skal gøre anderledes. Sideløbende kommer der stærke ministerielle anbefalinger af, at særlige familier skal indgå i særlige programmer, hvor de skal lære at være sammen med deres børn. Alt det sker, mens pædagognormering og sundhedspleje, som tidligere havde et særligt øje for børn, der havde brug for at være i mere udviklende samspil hjemme og i institution, skæres kraftigt ned. Programmer kan måles, men kan det også måles, hvad vi mister ved at adskille indsatserne? Udviklingssynet mangler Pædagogerne har en pointe: Den lineære tænkning er blevet styrket i offentlig ledelse. Under overskriften kvalitetskontrol er det blevet oplagt at tænke i løsninger, før det komplekse og det samskabte i situationen står tilstrækkeligt klart. Bestille-udføre-modellen er et oplagt eksempel, hvor de, der står for udførelsen, kan kvalificere bestillingen, men oftest ikke bliver bedt om det. Så hvor bliver det kritiske blik på vores egne kulturelt skabte forståelser af? Hvordan skaber vi oplevelser af forbundethed, der bevæger og skaber bevægelse? Det særlige er, at der bliver talt meget om behovet for inklusion, men kun lidt om det udviklingssyn, der må følge med, hvis ikke inklusion skal blive til børn på tålt ophold. Det var i sidste ende det, pædagogerne i børnehaven var optaget af hvordan de kunne bidrage til, at børnene ikke blot skulle lære at leve med deres vanskeligheder, men at helheden i børnenes liv kunne blive anderledes. Det kræver stolthed og mod at sætte overliggeren højt, ikke blot på egne vegne, men på fællesskabets. Som samfund har vi brug for det. Problemet er, at der ledelsesmæssigt bliver handlet, som om vi kan skabe den fornødne udvikling ved at intensivere og forstærke den samme form for organisering og tænkning, som har været med til at forme de særlige udfordringer, vi står over for. Det er der, det afgørende paradoks ligger. Søren Hertz, børne- og ungdomspsykiater, PsykCentrum KLUMMEN (lat. columna) Psykolog Nyts klummetekster skrives på skift af seks personer, som har fået frie hænder til at ytre sig om tendenser i det moderne liv og samfund. Skribenterne repræsenterer vidt forskellige fagområder og opgaven lyder ikke på at skrive om psykologi. SIDE 8 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012
Hele verden rundt... Rejseforsikring Verden dækker bl.a.: - Afbestilling - Sygdom og hjemtransport - Selvrisiko ved skade på lejet bil - Afbestilling af lejet sommerhus i Danmark Rejseforsikringen dækker hele hustanden. Rejse PLUS - er tillægget til dig: - der tager på sportsrejser - der forudbetaler aktiviteter inden afrejse - der kombinerer erhvervsrejse med ferie - der rejser med personer uden for husstanden - der ønsker højere erstatning ved forsinkelse. For at bestille en rejseforsikring skal du have din indboforsikring hos os. Rejse app Hent vores app, så du kan have Runa med dig i lommen døgnet rundt og verden rundt. Læs mere om app en på www. runa.dk/app ANDROID APP ON Du kan få mere at vide på www.runa.dk - tlf: 3332 2200 RUNA FORSIKRING
I FORSVARET Psykolog i tjeneste At håndtere et skydevåben, at yde førstehjælp og have styr på sit feltudstyr. Færdigheder, som man ikke forbinder med arbejdet som psykolog medmindre man er militærpsykolog ved Veterancentret i forsvaret. E n særlig hændelse indtræffer. En dansk patrulje i Afghanistan er kørt på en vejsidebombe med en dræbt og to sårede soldater til følge. Hændelsen afleder en masse følelses-, sikkerhedsmæssige og lægefaglige reaktioner og en helt konkret opgave for militærpsykologerne ved Veterancentret: at drage til missionsområdet og yde psykologfaglig støtte til de udsendte soldater. Forsvarets militærpsykologer er forankret i det nyoprettede Veterancenter, som følge af regeringens veteranpolitik fra 2010, hvor de psykologfagligt støtter alle forsvarets soldater, veteraner og deres pårørende før, under og efter udsendelse. Psykologerne er samlet i Militærpsykologisk afdeling, som p.t. beskæftiger 27 fuldtidsansatte psykologer, og har et tæt samarbejde med et landsdækkende netværk af 49 privatpraktiserende psykologer, som soldater, veteraner og pårørende også kan henvises til for behandling. Af de opgaver, der ligger før udsendelse, er den missionsforberedende uddannelse, som alle soldater gennemgår, inden de drager af sted på en international mission. Her bidrager militærpsykologerne blandt andet til at gøre soldaterne i stand til på egen hånd at håndtere akut stress ved at give dem teknikker til at regulere deres eget spændingsniveau samt i tilpassede situationer at arbejde med relationsfeltet, såkaldt defusing. Når soldaterne vender hjem, gennemgår de et reintegrations- og akklimatiseringsforløb, hvor psykologerne yder soldaterne støtte i processen fra at have været kampsoldat til igen at indgå i en civil hverdag en proces kaldet Fra Battlemind til Homemind. Dertil foretager Militærpsykologisk afdeling visitation og behandling af de veteraner og pårørende, som har behov herfor et støttetilbud, som er livslangt, så længe behovet er relateret til udsendelse. Hertil kommer så arbejdet, mens soldaterne er af sted. Hele verden som arbejdsplads - Og det er her, hvor arbejdet som militærpsykolog i særdeleshed adskiller sig fra mange andre psykologers arbejde på fx en klinik, fortæller psykolog og leder af afdelingens internationale operationer, Robert Jonasen. - Uanset hvor de danske styrker befinder sig i verden, og uanset om det er hæren, flyvevåbnet eller søværnet, skal militærpsykologerne til en hver tid opretholde et beredskab, som kan rykke ud med cirka 11 timers varsel og bistå den af forsvaret udsendte enhed med psykologfaglig støtte i missionsområdet hvad enten det er i Afghanistans ørken, på et skib ud for Afrikas Horn eller på en flyvebase på Sicilien. - Vigtigheden i at opretholde et sådan beredskab handler om at kunne yde psykologfaglig støtte on site. Det vil sige i umiddelbar nærhed af, hvor en særlig hændelse har fundet sted, i modsætning til at vente, til de implicerede er bragt helt hjem. - Der er meget at hente ved at håndtere reaktioner med det samme i nærområdet. Erfaringerne er, at når støtten ydes med det samme og i det samme fysiske miljø, hvor hændelsen indtraf, kan der laves assessment og handleplaner, som fører til, at de fleste soldater kommer sig bedre, siger Robert Jonasen. Beredskab 24-7 At stå i beredskab og blive udsendt som psykolog er krævende og berigende på samme tid. Krævende, da arbejdsvilkårene i missionsområderne ofte er strabadserende i sig selv fysisk i form af fx ekstrem varme eller manglende søvn, og psykisk, da arbejdet i sagens natur finder sted i en krigszone. SIDE 10 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012
fotos: Veterancentret i forsvaret Derfor uddannes militærpsykologerne, som supplement til deres psykologfaglige kompetencer, også i at håndtere skydevåben, yde førstehjælp og have styr på feltudstyret, ligesom de løbende skal gennemgå helbredsmæssige og fysiske test, så de er udsendelsesparate. - Det gør vi ikke, fordi de skal være soldater, men fordi det er afgørende færdigheder at mestre, når ens arbejdsplads ligger i en krigszone. Der står altid to psykologer til rådighed i en måned ad gangen. Og når de er udsendt, er de som det længste af sted i 14 dage i træk, da de er på hele tiden. Hvis den særlige hændelse kræver psykologernes tilstedeværelse mere end 14 dage, afløses de af to andre psykologer, fortæller Robert Jonasen. At blive udsendt er dog også berigende. I planlægningen sørger man for at knytte de psykologer, der har undervist soldaterne på den missionsforberedende uddannelse før udsendelsen til det hold og de soldater, som er udsendt. På den måde er det velkendte ansigter, der møder soldaterne i missionsområdet, når psykologerne rykker ud og ud fra et psykologfagligt perspektiv giver det god kontinuitet i indsatsen, når soldat og psykolog følges ad. Ligeledes forholder det sig med indsatsen efter udsendelse, hvor samme psykologer, i Uanset hvor de danske styrker befinder sig i verden, skal militærpsykologerne til en hver tid opretholde et beredskab PSYKOLOG NYT NR. 12 2012 SIDE 11
Om Veterancentret det omfang det er muligt, følger soldaterne og holdet til dørs gennem reintegrations- og akklimatiseringsforløbet. Den særlige hændelse Hårdt, men berigende, er også arbejdet med soldaterne under de væsentlig andre vilkår, som dagligdagen i missionsområdet byder på. For at vende tilbage til den særlige hændelse befinder to psykologer fra Veterancentret sig nu i Afghanistan blandt de danske styrker, hvor de implicerede soldater fra patruljen er indlagt på lejrens felthospital. Psykologernes arbejde her handler om på kort tid at danne sig et overblik over situationen, da informationerne om, hvad der er foregået, ofte er sparsomme og vidt forskellige, afhængig af hvem af de involverede man spørger. Det gælder for psykologerne om at tale med både de implicerede soldater (i det omfang deres skader tillader det), kompagnichefen, lægen og feltpræsten. Logistikken kan dog give en udfordring, da de implicerede kan være spredt geografisk, hvorfor psykologerne må lave en situationel assessment ud fra tilgængelige kilder. Den situationelle assessment er væsentlig, da den er en af- Veterancentret i forsvaret er indgangen til støtte, information, rådgivning og netværk for soldater på veteranområdet. Centret står for den forebyggende, behandlende og opfølgende indsats over for alle forsvarets soldater, veteraner og deres pårørende før, under og efter udsendelse. Som soldat, veteran eller pårørende er det muligt ved Veterancentret at få støtte i form af socialrådgivning, job- og uddannelsesvejledning og psykologhjælp, så længe behovet er relateret til udsendelse. Kontakt: Veterancentret, telefon 72 16 34 00, e-mail: vetc-myn@mil.dk. Læs mere på www.forsvaret.dk/veteran SIDE 12 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012
gørende forløber for beslutningen om, hvilke typer af intervention der skal iværksættes for at stabilisere situationen. Det er ikke ualmindeligt, at psykologerne afholder 20 individuelle samtaler med soldaterne om dagen, når en særlig hændelse er indtruffet. Arbejdet her er intensivt og skal være det, da det er begrænset, i hvor lang tid man kan holde de implicerede grounded af hensyn til missionen og det beredskab, der naturligt skal opretholdes i en krigszone. Af samme grund gør psykologerne ikke brug af traditionel terapeutisk behandling, når de arbejder med soldaterne i missionsområderne. Derimod anvender de korttidsbaserede interventioner, netop fordi tiden og forholdene i missionsområdet er afgørende faktorer, som hverken kan eller skal tilsidesættes. In theatre Når psykologen har dannet sig et overblik over situationen, påbegyndes typisk, hvad psykologerne kalder gruppesamtaler in theatre. Her samler man implicerede nøglepersoner til en såkaldt debriefing, hvor hændelsesforløbet gennemgås, hvorpå man i fællesskab stykker et fælles narrativ sammen om, hvad der skete samt indarbejder sanseindtryk fra hændelsen. En fælles historie som giver mening, og som den enkelte soldat kan bruge i bearbejdelsen af de potentielt traumatiske oplevelser og eventuelle efterreaktioner. Psykologen faciliterer samtalen og lader for så vidt muligt den enkelte komme til orde, så soldaterne selv sætter ord og sanseoplevelser på hændelsen. Gruppesessionerne giver på den måde også soldaterne syn for sagn i forhold til, at de følelser, som de sidder med (angst, skyldfølelse, magtesløshed, frustration, vrede, apati, lettelse over at være i live), også deles af deres kammerater, hvilket skaber grobund for en vigtig normalisering. Med baggrund i rollen som facilitator er det psykologens rolle at rådgive kompagnichef, underledere og fremkomme med anbefalinger til, hvordan soldaterne og kompagniet bedst kommer videre fra hændelsen. Opgaven for psykologen er altid at understøtte lederne og soldaterne i den rolle, de har hvad der også er en af grundene til, at psykologerne står i beredskab frem for at være udsendt med holdet i alle seks måneder. Psykologen skal kunne opretholde en vis neutralitet og arbejde konsultativt, hvilket kan være vanskeligt ved permanent tilstedeværelse i en lejr. Når det kommer til kriseinterventioner, anskuer militærpsykologerne soldaternes reaktioner som normale og naturlige, set i relation til den unaturlige situation, soldaten befinder sig i at være i en krigszone. Nogle reagerer selvfølgelig uhensigtsmæssigt og har det meget skidt, men langt de fleste reagerer normalt på udsendelsen. Og heldigvis for det, da det er mere problematisk, hvis reaktionerne udebliver. - Som krisepsykologer er vi meget fokuseret på de soldater, der ikke reagerer. Det handler dog i særlig grad om at sikre, at reaktionerne på udsendelsen ikke bliver permanente eller tiltager i styrke, hvilket kræver stort indblik i assessment. Psykologerne bliver ofte benyttet til at vurdere om en soldat bør hjemsendes eller trækkes tilbage til en mere sikker lejr, siger Robert Jonasen. Psykolog i en machokultur Det er dog ikke kun ved særlige hændelser, at militærpsykologerne ved Veterancentret drager ud til de udsendte styrker. I løbet af udsendelsesperioden på seks måneder kommer psykologerne på to til tre fastlagte kontaktbesøg i missionsområdet, hvor der etableres en midlertidig klinik i lejren. Her kan soldaterne ganske uformelt stikke hovedet ind og tale med en psykolog, hvis de har behov. Det er ikke ualmindeligt, at psykologerne afholder 20 individuelle samtaler med soldaterne om dagen, når en særlig hændelse er indtruffet Typisk handler samtalerne om tilpasningsproblemer i forhold til familien derhjemme eller kamptræthed og forhøjet spændingsog stressniveau, når tiden for hjemsendelse nærmer sig. Her foretager psykologerne såkaldte Battlemind debriefinger, hvor soldaterne gøres bevidste om de mange faktorer både sociale, psykologiske, hormonelle, ernæringsmæssige og fysiske der spiller ind, når de skal vende hjem til en civil tilværelse. En udfordring i det militærpsykologiske arbejde i forsvaret har i mange år været, hvordan man som psykolog varetager sit faglige virke i en militær kontekst ofte kendetegnet ved en udpræget machokultur. Kernemålgruppen for militærpsykologernes arbejde er naturligt soldaten, hvor det stereotype billede af denne er en mand, for hvem det ikke falder naturligt at tale om følelser. Et billede, som stadig gælder, men som i de senere år er blevet væsentligt ændret. - Forsvaret har i samarbejde med veteranområdets øvrige aktører haft held med at få langt den største del af de danske soldater til at gøre brug af forsvarets tilbud om psykologstøtte før, under og efter udsendelse. Holdningen blandt mange af de danske soldater i dag er nemlig, at man tager imod tilbuddet om at tale med en psykolog også selv om man ikke har noget større og akut problem og samtalen måske kun varer 15-20 minutter. Det gør man for at vide, hvad man skal være opmærksom på, og hvordan man bedst håndterer de erfaringer, man har gjort sig under udsendelsen. - Og det er et vigtigt skridt på vejen for at sikre, at krigen for den enkelte soldat ikke varer ved resten af livet, fastslår Robert Jonasen. Andreas Reckeweg Godfrey, fuldmægtig i Veterancentret PSYKOLOG NYT NR. 12 2012 SIDE 13
SEMINAR fotos: CHILI FOTO SKAMMEN Brug patienten til at forstå kulturen, lød et af Freuds mange kloge råd. Den norske psykiater Finn Skårderud lever denne pointe ud ved at undersøge personlighedsforstyrrelser i det senmoderne samfund. SIDDER I KROPPEN D et senmoderne livs kompleksitet, ondt i identiteten samt kropsoptagethed, spiseforstyrrelser og kropsskam, især blandt unge. Sådan lød nøgleordene, da Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer holdt seminar i Aarhus sidst i maj. I en fin balance imellem spøg og alvor leverede psykiater, forfatter og foredragsholder Finn Skårderud en hel dags monolog om betydningen af terapeutisk dialog. Han indledte således: - Mennesker i dag, der er 50 år, tror, de er unge. Ældre vil være unge. Ældre lærer af unge, men hvordan lærer unge at blive voksne, når voksne vil være unge? Skårderud mener selv, at de unge er gået hen og blevet deres helt eget projekt. Det forekommer dermed ganske logisk, at en del unge ikke føler tillid til de voksne, der undlader at hjælpe dem med at finde vejen frem. De unge befinder sig tydeligvis i en form for vakuum, idet de ophøjes som enestående i ordets dobbelte betydning at være noget helt særligt og stå alene. At skabe sig blev tidligere opfattet som egoisme. I dag lyder parolen, Gå ud og skab dig skab dig til et interessant individ, og vær ekstraordinær. De unge jagter efter succes ud fra meget forudsigelige, ja næsten ordinære, standarder. SIDE 14 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012
- I dag bygger vi meget mere på den ukendte fremtid end på fortiden og traditioner. Det eneste stabile er det ustabile, slog Skårderud fast. Det anses som talentfuldt at sælge sig selv på noget, man endnu ikke har præsteret, jævnfør den kollektive fascination af X-Factor. På trods af en materiel velstand som aldrig før, fortsatte Skårderud sin udlægning, er omfanget af børne-ungepsykiatri øget betragteligt i de seneste år. Trygge tilknytningsmønstre i familierne synes en mangelvare. Dertil kommer, at det ikke skorter på modstridende krav og behov i moderne mennesker: På den ene side kræves der fleksibilitet og forandringsparathed, på den anden side har mennesker behov for at opnå indre integration og sammenhæng. Dette dilemma skaber en indre spænding, en uro, som i svære tilfælde kan komme til udtryk i selvskadende adfærd, vold, spiseforstyrrelser og misbrug. Det er ikke mere det kontrollerede menneske, der er hovedproblemet, men det ukontrollerede og uhæmmede menneske, diagnostisk benævnt borderline. - Det er ikke længere naturkatastrofer, der er vores problem, men andre mennesker, lød det konkluderende fra talerstolen. Breivik sk desintegration Grænseløs og skamløs adfærd i det senmoderne samfund er ikke svær at få øje på. Vi bør dog ifølge Skårderud ikke forledes til at tro, at følelsen af skam er i færd med at forsvinde i vores kultur. Skam kommer snarere til udtryk i kroppen, samtidig med at den er svær at tale om. I det industrielle samfund kunne selvrealisering føre til skam. En søn kunne fx få en højere uddannelse end sin far og dermed give anledning til omgivelsernes misbilligelse, som derefter blev internaliseret i den unge mands sind. I dag kan skammen blive en ubehagelig følgesvend, hvis unge realiserer sig selv for lidt. Det forventes af mange unge, at de skal være kreative, få en avanceret videregående uddannelse og blive de dygtigste, smukkeste og bedste. Når det ikke lykkes for de unge at gøre eller blive noget ekstraordinært, melder skammen sig hos dem over at være dem, de er. Psyken kommer på overarbejde for at bekæmpe den indre følelse af fortvivlelse og meningsløshed. Slår de mere almindelige, konstruktive løsninger på dette indre ubehag ikke til, kan den unge omdirigere skamfølelsen eksempelvis via mad (bulimi), selvskade eller misbrug. Skam bliver også til i hverdagslivets relationer. Visse unge tåler ikke helt almindelige småkrænkelser fra andres side, såsom når to veninder sender sms til hinanden, men ekskluderer en tredje veninde fra deres udveksling. Hvis der mangler ydre sammenhæng, kan den tredje unge pige i mangel af bedre ty til kroppen for at skabe indre sammenhæng. Oversat til det gryende anorektiske sprog lyder formlen: Det er for meget for mig, ergo gør jeg mig mindre. Kroppen bliver vred, og vreden bliver krop. Anorektikeren reducerer til én kalorie for at opnå overblik. Således reduceres selvet, psykologisk set, til noget, der kan håndteres. Finn Skårderud lægger ikke skjul på, at det er yderst svært at motivere spiseforstyrrede til forandring. Klienten vil være enig i, at hun skammer sig over egen krop, og på et dybere plan skammer hun sig over at være den, hun er. Det paradoksale er, at det anorektiske symptom fremmer den indre sammenhæng, hvormed motivationen for forandring forbliver ringe. Hos unge mænd i særdeleshed kan skammen komme til udtryk som raseri og vold. I norsk presse dækker Finn Skårderud fra psykiatrisk hold den igangværende Breivik-sag. Som et ekstremt Nøgleordene var det senmoderne livs kompleksitet, ondt i identiteten samt kropsoptagethed, spiseforstyrrelser og kropsskam, især blandt unge.
eksempel på afvig virkede det naturligt, at Skårderud knyttede seminardagens emner sammen med denne menneskeskabte katastrofe. - Kommer vi nogen sinde til at forstå et menneske som Breivik? spurgte Skårderud ud i forsamlingen og svarede selv efter en kunstpause: - Nej, vi kommer aldrig til at forstå det hele, men vi kan forstå en del. Ifølge Skårderud peger Breiviks selvforståelse (om at være et særligt kompetent menneske med en noget nært gudsbenådet indsigt) i retning af omfattende grandiositet. Karakteristisk for grandiositet er, at den person, der har alt for høje tanker om sig selv, reelt ikke har noget at have dem i. Hvis personen krænkes i sin narcissistiske selvforståelse, falder han ned i den dybeste skam uden dog at erkende sine mangler. Skammen kan nu blive transformeret til afsindig vrede og raseri. Såvel indre som ydre desintegration bliver en ud af flere mulige måder at opbygge sig selv på. I Breiviks tilfælde kan man tale om grandios destruktion. I stedet for at blive den bedste til at opbygge blev Breivik den bedste til at ødelægge. POT a la Skårderud Faglige begreber, fx mindfulness og empati, kommer og går. Ligeledes kan forskellige terapiformer, her benævnt psykoterapeutiske brands (inklusive deres mere eller mindre subtile forkortelser), vinde og miste gennemslagskraft. I dag bygger vi meget mere på den ukendte fremtid end på fortiden og traditioner. Det eneste stabile er det ustabile I selskab med Jon Allen gør Skårderud sig til tilhænger af POT, såkaldt Plain Old Therapy! Kort fortalt går denne terapi snarere ud på at forfine den professionelles holdning og opmærksomhed end slavisk at lade psykologen følge en manual. Mange af psykologiens grand old men and women peger på nogle af de samme elementer i en rendyrket professionel attitude. Stern siger fx: Find mennesket der, hvor vedkommende er, ikke der, hvor du selv er! Det gælder med andre ord om at indtage en ikke-vidende holdning, så at klienten kan få lov til at være i en samtale, hvor jeg er mig, og du er dig. Kohut sagde: Lær at lytte, og flere store tænkere har mindet om undren som en nænsom måde at adressere det svære på. Alle er de enige om, at klassiske fortolkninger kan opleves som krænkende af klienten. Mentaliseringsbaseret psykoterapi, MBT, lever i flere henseender op til moderne klienters behov for at blive mødt som de mennesker, de nu engang er. Den mentaliseringsbaserede tradition stammer fra arbejdet med borderline-patienter, og tilgangens eksplicitte målsætning er to reach those hard to reach. Mentalisering kan ses som en social kompetence i forhold til at forstå dét, der foregår i andres sind, samt som en evne til at regulere egne følelser. Den interesserede læser kan fx orientere sig P. Fonagy et al.: Affektregulering, mentalisering og selvets udvikling (København: Akademisk Forlag 2007). Her nøjes vi med essensen af Skårderuds i forvejen komprimerede undervisning i MBT: Terapi bør være praktisk og meget lidt mystisk. Psykologen skal bruge sig selv ved ikke at forvise sit eget jeg fra den terapeutiske arena, fx ved at være tilstrækkelig moden til at vise sin egen usikkerhed i forhold til, hvad klientens følelser handler om. I MBT er psykologen helt til stede og giver åbent til kende, når der er noget, han ikke forstår. Stilhed doseres i forhold til patientens styrke eller mangel på samme. Der er tale om en afslappet og fleksibel holdning, som ikke fastlåses i én forståelse. Via sproget eller andet, der dur for klienten, leger psykologen og klienten sammen med forskellige vinkler på problemet og med en humor, som engagerer. Psykologen skal på sin side passe på med at bruge diagnoser på en ikke-mentaliserende måde; det vil typisk sige den for hurtige forståelse af klienten. For at forebygge den slags uheldige rutiner er psykologen etisk forpligtet til at udforske egne mentaliseringer. Derudover opfattes det som pseudo-mentalisering (eng. psycho babble), hvis det at snakke om problemerne ikke når til andet end det udvendige plan, fx hvis psykologen på forhånd gør sig klog på klientens tanker og følelser, eller hvis psykologen blot lader, som om hun forstår. Dette kan være med til at undergrave klienten og eventuelt true vedkommendes selvudvikling. En anden slags fejl kan forekomme, hvis psykologen bliver for forsigtig med at anvende sin empati. Finn Skårderud anførte, at vi, ved at lade nogle af vores klientsamtaler videooptage, kan få lejlighed til at se, hvordan vi bruger empati, og få ideer til at gøre det lidt anderledes fremover. Vægt på dig og mig Skårderuds terapeutiske overvejelser endte med at blive ført tilbage til spørgsmålet om skam. I sin terapi med de unge anoreksipatienter forsøger han selv at tematisere skammen. At adressere skammen kan være vanskeligt og kræve, at terapeuten indleder med SIDE 16 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012
Baggrund Finn Skårderud (f. 1956) er psykiater, forfatter, professor og internationalt anerkendt ekspert i spiseforstyrrelser. Han driver egen psykoterapeutisk praksis i Oslo og arbejder som psykiater med topidrætsudøvere for Norges Olympiske Komité. Sammen med professor Sigmund Karterud er han stifter af Institutt for Mentalisering i Oslo og ledende overlæge ved Oslo Universitetssykehus, hvor han leder et behandlings- og forskningsprojekt om mentaliseringsbaseret behandling for spiseforstyrrelser. Som forfatter er han kendt for bøgerne Uro en rejse i det moderne selv og Sultekunstnerne. I 2011 har han udgivet Psykiatribogen. selv at sætte ord på sin egen (lokale) skamfølelse, fx Jeg er skamfuld over, at jeg som ansat ikke kan få dig til at spise. Ved du noget om, hvad skam er? Det kræver tid og tålmodighed at nærme sig anorektikeres skam, og nogle gange må Skårderud provokere dem til at komme ind i kampen, fx ved at spørge: Hvordan står det til med følelsen af at være tyk? Hans tommelfingerregel lyder: Hvis et givet tema behandles for distanceret og køligt, skal psykologen sørge for at få patienten ind i processen ved at gå direkte efter det, der brænder indeni. Bliver temaet imidlertid for hot, gælder det om at neutralisere temaet, eksempelvis skam, ved at behandle det på et mere alment og upersonligt plan. Finn Skårderud lagde alt i alt op til en spændende dialog om, hvordan vi som terapeuter, med det senmoderne samfund som en grundlæggende betingelse, kan arbejde på at skabe et fælles sprog i behandlingskulturen samt skræddersy patienttilbud til forskellige patientpopulationer. - Psykiatri må være forankret i en humanistisk tradition, for ellers risikerer vi en del, understregede Skårderud. Hans måske væsentligste bidrag er at sætte præcise ord på den altafgørende betydning af udenomsterapeutiske forhold/samfunds mæssige trends, selv om psykoterapiforskning fortsat trasker rundt i specifikke og uspecifikke faktorer på trods af at disse faktorer gang på gang viser sig af forholdsvis ringe effekt. Havde vi brugt evidenskriterierne på evidensforskningen, var denne forskning faldet for længst. Hos Skårderud var budskabet: Læg vægt på relationen, vægt på mødet, vægt på dig og mig. Irene Christiansen, cand.psych., Ansat i Krisepsykologisk Enhed, Neurocentret, Rigshospitalet PSYKOLOG NYT NR. 12 2012 SIDE 17
DEBAT YTAK, ja tak? Engang imellem kommer jeg til at tænke på den amerikanske gangster Al Capones berygtede ord: Man kommer længere med et venligt ord og en pistol, end med et venligt ord alene. Magt og trusler er givet vis en ubehagelig del af den samfundsmæssige virkelighed, og også i Dansk Psykolog Forening synes den direkte magtdemonstration samt viljen til at få sine mål igennem uanset konsekvenser at have succes. Lidt historie: Det er vist ikke gået nogen selvstændige psykologers næse forbi, at der igennem flere år har været en konflikt, for ikke at sige magtkamp i Sektionen for Selvstændige Psykologer. Det, konflikten har handlet om, er, at en fløj i sektionen ( Liberalisterne ) har den holdning, at alle kvalificerede psykologer skal have frit ydernummer, mens en anden fløj har den holdning, at udbygningen af ydernummersystemet skal foregå trinvis, med et blik på udbud, efterspørgsel og økonomi. Efter den seneste generalforsamling i sektionen, hvor stort set hele den siddende styrelse, meget overraskende og midt i perioden, trak sig, har diskussionen om et frit ydernummer, fundet et mere dialogpræget niveau i sektionen. Dette er dog langt fra et udtryk for, at freden er brudt ud. Et bekymrende faktum er nemlig, at en del af den afgående styrelse samt et større antal selvstændige psykologer har valgt ikke at respektere medlemsdemokratiet inden for Psykologforeningens rammer og organisatoriske vedtægter, men udenfor gennem en alternativ forening, YTAK. Som jeg ser det, viderefører denne forening de velkendte liberalistiske holdninger og bruger alle de midler, man nu kan, for at få forhandlingsretten over for regionerne. YTAK har det helt klare mål: Ydernummer til alle psykologer og dette vil man opnå uden om Dansk Psykolog Forening. Selv har jeg i direkte henvendelser til hvert enkelt medlem i bestyrelse af Psykologforeningen givet udtryk for min bekymring samt forespurgt, hvad bestyrelsen har tænkt sig at gøre. Jeg har imidlertid ikke fået noget svar. Ikke så meget som en bekræftelse på min henvendelse. Ikke et opkald, ikke en mail, intet. Samtidig er jeg orienteret om, at vores nyvalgte forkvinde går til møder med YTAK. Det er således vigtigere for formandskabet at mødes med illoyale og truende konkurrenter end at svare et bekymret og loyalt medlems henvendelse. Interessant prioritering! En ting er imidlertid at bestyrelsen ikke har nogen situationsfornemmelse, en hel anden ting er, hvad det er, formanden for Dansk Psykolog Forening bringer med til eventuelle forhandlinger med YTAK. For formålet med et møde med YTAK er vel kunne man formode at forsøge at overtale YTAK til at vende tilbage til SSP. Men, kan man så spørge: Hvad vil formanden kunne tilbyde YTAK, som kunne være interessant for dem? En liberalisering af ydernumre? En pseudoliberalisering ved at indføre halve og kvarte ydernumre? En særlig plads i et udvalg? Hvad er det præcist formandskabet og bestyrelsen forestiller sig vil være prisen, som Dansk Psykolog Forening skal betale for at få YTAK tilbage i folden? Set man bort fra anstændighedsaspekter i YTAK s metoder, må man respektere deres vilje til at bruge det venlige ord og deres pistol, og lur mig, om ikke de på et tidspunkt får deres vilje igennem. Med en bestyrelse i Psykologforeningen, som så åbenlyst er i vildrede, kan YTAK ikke andet end vinde. Og måske er det simpelt hen vejen frem? Måske alle sektioner i Dansk Psykolog Forening skulle overveje at blæse højt og flot på regler, vedtægter og demokrati. Måske skulle de psykologer, som ønsker at bevare ydernummerordningen i sin nuværende form, simpelt hen lave deres egen forening og gå i direkte forhandlinger med Regionerne. Hvem vil være med til at danne foreningen ATTACK, som kunne stå for: Angrib Tvivlsom Tabermentalitet og Anerkend Capones Koncept. Vi vil true os til indflydelse! Hvis ikke vi får ret, vil vi melde os ud af Dansk Psykolog Forening. Der vil snart være stiftende generalforsamling. Og hvis nogen skulle være bange for at blive ekskluderet af Dansk Psykolog Forening for at undergrave foreningens vedtægter, så kig på YTAKmedlemmerne. De er ikke blevet ekskluderet, bestyrelsen lever fint med deres dobbelte medlemskab. Torben Nielsen Kommentar: Det ærgrer mig naturligvis, at jeg i farten ikke har fået kvitteret for mailen og det vil jeg oprigtigt beklage. Af flere grunde, og ikke mindst fordi den udeblevne kvittering helt klart har givet anledning til løbske forestillinger om, hvad jeg og bestyrelsen pønser på, og hvem vi foretrækker dialog med. For nu at stå på virkelighedens grund: Bestyrelsen har temaet på dagsordenen på sine møder i juni og i august. Inden bestyrelsen har behandlet emnet, gjort yderligere undersøgelser og truffet de beslutninger, situationen måtte invitere til, er der ikke noget at melde ud. Jo, jeg har inviteret YTAK til et møde, som dog i skrivende stund endnu ikke har SIDE 18 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012
DEBAT fundet sted. For det er vigtigt i det politiske arbejde, at vi gennem dialog prøver at forstå og nærme os hinanden. Og så enes eller ikke enes. Det nytter ikke noget, at vi kun vil tale med dem, vi på forhånd ved vi er enige med. Og jeg har i hvert fald ikke opgivet ambitionen om, at vi hos YTAK møder forståelse for den forhandlingskraft, der ligger i én samlet forening også selv om vi ikke altid kan få de forhandlingsresultater, vi mener både patienterne og psykologerne er bedst tjent med. Også her, i overenskomstforhandlingerne, er der nemlig to parter, som skal finde ud af at mødes, på trods af at de i udgangspunktet ikke nødvendigvis er enige. Eva Secher Mathiasen, formand Manualen og god kontakt IPsykolog Nyt 8/2012 brugte Thomas Nielsen en hel side til at fortælle om, hvordan nogle terapeuter, der blev sat til at arbejde efter manual, har kunnet etablere et godt forhold til deres 8-15-årige angstlidende klienter. Det præsenteres som et bevis på, at arbejdet efter en manual ikke står i modsætning til etableringen af en god terapeutisk alliance. I forhold til et terapeutisk arbejde synes jeg, at dette er et meget snævert mål. Hertil savner man i beskrivelsen af dette forskningsprojekt, viden om andre elementer, der kunne have påvirket etableringen af en god terapeutisk alliance. Fx, blandt flere ting: 1. Information om terapeuternes personlighed og arbejdserfaring. Blev de enkelte terapeuters erfaringsgrundlag og evne til i det hele taget at lægge vægt på kontaktaspektet vurderet? 2. Blev terapeuterne og eventuelt klienterne instrueret i, at kvaliteten af deres kontakt ville blive fulgt og scoret? 3. Arbejdede de terapeuter, der skulle følge en manual, kun efter egne metoder, eller fulgte de nogle andre udvalgte terapeutiske manualer? Og terapeutiske metoder? Der fortælles slet ikke om effektmålingerne af terapiforløbene om terapiens effekt på de 76 klienter, fordi de tre forskere bag denne undersøgelse ville skynde sig med at offentliggøre resultatet om den gode kontakt, de havde etableret. Selve terapiresultatet er tilsyneladende uvigtigt i denne sammenhæng. En fuldstændig uforståelig holdning for en nysgerrig og kritisk læser. Hvordan kan et sådant ufærdigt forskningsprojekt bruges misbruges til at fortælle om terapeutiske resultater, der endnu ikke eksisterer? I denne forbindelse vil jeg gerne minde om en anden undersøgelse, der burde være tvangslæsning for folk, der gerne vil præsentere evidens for det, de mener de i løbet af kort tid har bevist. Jeg henviser til Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland af RC Durham et al. fra 2005: Research following up 489 participants in clinical trials of cognitive behaviour therapy found that good outcomes achieved in the short term cannot be guaranteed longer term, with these clients, at 2-14 years follow up. Psychological therapy services need to recognise that anxiety disorders tend to follow a chronic course and that good outcomes with CBT over the short term are no guarantee of good outcomes over the longer term. Jack Donen, cand.psych. Kommentar: Som alle artikler i Forskningsnyt er også denne ledsaget af en litteraturhenvisning. Jeg kan derfor ikke gøre bedre end at henvise læsere, der er interesserede i de metodiske aspekter af undersøgelsen, at finde disse oplysninger i originalartiklen. Thomas Nielsen DEBATINDLÆG må højst fylde en A4-side med enkelt linjeafstand. Indlæg, der forholder sig til navngivne personer eller grupper, vil blive forelagt den/de pågældende til eventuel kommentar. Sådanne indlæg kan altså ikke altid optages i det førstkommende nummer. PSYKOLOG NYT NR. 12 2012 SIDE 19
ANMELDELSE Angst hos børn Feltet angstlidelser hos børn er internationalt nyt og en helt aktuel bogudgivelse indfører det for første gang i Danmark. Bogen får her varme ord med på vejen. I ngrid Leth og Barbara Hoff Esbjørn, Institut for Psykologi, Københavns Universitet, har redigeret en bog om angstlidelser hos børn: separationsangst, specifik fobi, socialangst, generaliseret angst og OCD. Det er den første af sin slags på dansk. Det er en virkelig anbefalelsesværdig udgivelse, præget af forfatternes indgående kendskab til klinisk arbejde med børn og til betydningen af at udvikle faget ud fra forskningsbaseret viden. Den er et skoleeksempel på en fagbog, der opfylder nuti dige krav. Redaktørerne kalder det beskedent en håndbog, hvil ket nok skyldes ønsket om, at bogen vil blive anvendt af psykologer og andre fagpersoner, der skal undersøge og behandle børn, eller som møder dem i undervisningslokale, konsultation eller rådgivning. Men klinikere, der arbejder med voksne (som kan være meget unge) kan også hente inspiration her. Introducerende giver Leth et historisk rids af forståelse og behandling af angstlidelser hos børn. I kapitel 1 gennemgås teorier om, hvorfor angst opstår, hvorfor og hvordan den vedligeholdes en skelnen med stor klinisk relevans, idet psykologisk behandling primært retter sig mod vedligeholdende faktorer. Risikofaktorerne er ifølge forfatterne genetisk disposition, neuropsykologiske faktorer, temperament, emotionsreguleringsfærdigheder et interessant nyere forskningsområde kognitive bias, forvrængninger, erfaringer med kontrol samt forældreadfærd. Hertil kommer fravær eller tilstedeværelse af beskyttende faktorer. Det er ikke enkelt. I kapitel 2 gennemgår Anders Gade indsigtsfuldt angstens neuropsykologi, ikke mindst amygdalas rolle. Det er den bedste fremstilling, jeg har set på dansk af dette emne. Forfatteren får neuropsykologien til at møde den kliniske psykologi. Heller ikke enkelt, fordi forfatteren konsekvent undgår neuropoppens forenklinger. Kapitlet fremstår ikke helt integreret med bogens øvrige kapitler, fordi det er sværere at foretage den modsatte operation fra klinisk psykologi til neuropsykologi. I kapitel 3 gennemgår Esbjørn m.fl. forekomst, klassificering og diagnosticering samt metoder til øvrige vurdering af angsttilstandene. I kapitlerne 4-5 gennemgås generelle principper for kognitiv adfærdsterapi anvendt på børn (Esbjørn m.fl.) og effektforskningen på dette område (Sømhoved & Breinholst). Både her og senere er det gådefuldt for forfatterne, hvorfor positiv effekt af at medinddrage forældre ikke altid klart kan dokumenteres i studier. Kapitlerne udgør et godt grundlag for klinisk arbejde og kommende forskning. Mange brugbare eksempler De følgende kapitler gennemgår behandling af de enkelte lidelser. Der er i alle kapitlerne brugbare eksempler på eksponering, psykoedukation, kognitiv omstrukturering, afledning, identificering af følelser mv. i børnehøjde. Dette er i sig selv et vidt begreb, og det understreges igen og igen, at der skal tages højde for barnets udviklingsniveau i behandlingen. I kapitlet om generaliseret angst (Nielsen m.fl.), hvor der er mindre viden om børn, gøres et vellykket forsøg på at tilpasse erfaringer fra modeller og metoder på voksenområdet til børn. Det fremhæves ved alle angstlidelser, hvor vigtigt eksponering er, og at formålet med denne metode ikke mere blot er desensibilisering, men giver mulighed for at afkræfte katastrofetanker. Der er også mange eksempler på, hvordan terapien skrider frem som et samarbejde mellem barn og psykolog, at forældre og lærere ofte involveres, og at barnet skal forstå metodernes rationale for at kunne samarbejde. Bogen afsluttes med en præsentation af den evidensbaserede, psykologiske behandling af børn med angst på angstklinikker ved Institut for psykologi, Kbh. Universitet, der især anvender individuel terapi, og Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, der især har gjort gruppebaseret behandling til deres speciale. Nicole K. Rosenberg BOGDATA Ingrid Leth og Barbara Hoff Esbjørn (red.): Angst hos børn. Kognitiv terapi i praksis En håndbog for professionelle. Dansk Psykologisk Forlag, 2012. 328 sider. 348 kr. SIDE 20 PSYKOLOG NYT NR. 12 2012