GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Dagens program GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Introduktion til GRADE Øvelse PICO Evidensvurdering Øvelser evidensvurdering Fra evidens til anbefaling Øvelse - anbefaling 19. marts 2014, Britta Tendal brit@sst.dk 1 2 Hvad er en national klinisk retningslinje? Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, samt af patienter, som ønsker at få større indsigt i forløbet. WHO Guidelines are recommendations intended to assist providers and recipients of health care and other stakeholders to make informed decisions. Recommendations may relate to clinical interventions, public health activities, or government policies 3 4 Institute of Medicine Report on Trustworthy guidelines NKR Be based on a systematic review of the existing evidence; Be developed by a knowledgeable, multidisciplinary panel of experts and representatives from key affected groups; Consider important patient subgroups and patient preferences as appropriate; Be based on an explicit and transparent process that minimizes distortions, biases, and conflicts of interest; Provide a clear explanation of the logical relationships between alternative care options and health, and provide ratings of both the quality of evidence and the strength of recommendations; and Be reconsidered and revised as appropriate when important new evidence warrants modifications of recommendations. 6 1

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Over 70 organisationer tilslutter sig eller bruger GRADE Et systematisk redskab til at: Fokusere klinisk relevante problemstillinger Vurdere kvaliteten af sundhedsvidenskabelig evidens Transparens i processen fra evidens til anbefaling Klar adskillelse mellem kvaliteten af evidensen og styrken af anbefalingen 7 8 P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Evidence synthesis Critical Critical Important Not Summary of findings & estimate of effect for each outcome High Moderate Low Very low Grade down O OO OOO Grade up Randomization increases initial quality 1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Opposing bias& Confounders Recommendation Grade recommendations For or against (direction) Strong or conditional/weak (strength) By considering balance of: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Guideline Gradeoverall quality of evidence across based on lowest quality of critical Formulate Recommendations ( ) The panel recommends that.should... ( ) The panel suggests that.should... (? ) The panel suggests to not... (? ) The panel recommends to not... ( ) 10 GRADE processen Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Fokuserede spørgsmål (PICO spørgsmål) Spørgsmålene skal afspejle de vigtige problemstillinger, som man ønsker belyst Ca. 10 spørgsmål pr. NKR Generer estimater for hvert effektmål Population: Hvilken population drejer det sig om? Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Intervention: Hvilken intervention drejer det sig om? Vurder den samlede evidens comparison: Hvad er alternativet til interventionen, hvad sammenligner man med? Formuler anbefaling 11 Outcome: Hvilket er relevante? 12 2

Hvilke P: Hvilken patienter population (P) drejer det sig om? Definition af sygdommen Hvilken I: Hvilken intervention intervention (I) drejer det sig om? Definition af interventionen/erne. Pleje, kirurgi, medicinsk behandling, osv. Definition af sygdommens sværhedsgrad Relevante demografiske faktorer (fx alder eller køn) eller risikogrupper Hvilke variationer fx: Dosis, administrationsform o.l. Mono-terapi, kombinations-behandling Skal alle variationer inkluderes? Skal beskrives detaljeret 13 14 Hvilken C: Hvad intervention alternativet (I) til interventionen, hvad sammenligner man med? Hvad er alternativerne til den undersøgte intervention? Andre interventioner Placebo Ingen behandling Sædvanlig behandling Hvilke sammenligninger er relevante for retningslinjen? Hvilke O: Hvilket outcome? outcome (O) er der tale om? Hvilke effektmål er relevante for at vurdere den undersøgte intervention? Relevante for beslutningstagere, klinikeren såvel som patienten Skadevirkninger bør altid inkluderes (bivirkninger) Fastlægge hvilke tidspunkter, der er relevante at se på Definer om det er kritisk eller vigtigt for beslutningsprocessen 15 16 PICO skema - interventioner PIRO skema Diagnostiske test Spørgsmål Population Intervention Comparison Outcome Spørgsmål Population Index test(s) Reference standard Outcome (effektmål) Oplys PICO nr. Definition af og formuler sygdommen/tils spørgsmålet i tanden og en sætning patientmålgrupp en med relevante demografiske faktorer (f.eks. alder eller køn). Definition af Hvad er alternativerne Hvilke interventionen/erne til den undersøgte (effektmål) Hvilke variationer intervention? Hvilke vurderes at være (eksempelvis dosis, sammenligninger er relevante for at administrationsform relevante for vurdere effekten o.l.) findes der af retningslinjen? af den undersøgte interventionen? Skal intervention? Obs alle variationer skadevirkninger inkluderes? Oplys PIRO nr. og formuler spørgsmålet i en sætning Definition af sygdommen/ tilstanden og patientmålgruppen. Hvilken test(s) ønsker man at vurdere? Hvad er reference standarden? (Gold standard) To niveauer: 1) Diagnostisk korrekthed ex sensitivitet, specificitet, raten af falsk positive, raten af falsk negative, PPV, NPV 2) relevante ex mortalitet, livskvalitet. Konsekvenser af FP (falsk positive) og FN (falsk negative) 17 18 3

Hvilken rolle skal den nye test spille? Diagnostic RCTs with one index test Target population s with early stage breast cancer Replacement Population Triage Population Add-on Population randomize New test New test + reference standard SLNB randomize SLNB + ALND old test + - new test + - new test + old test + - - + old test - new test Management Test accuracy Management Management Test accuracy Management + - Bossuyt PM, Irwig L, Craig J, Glasziou P. Comparative accuracy: assessing new tests against existing diagnostic pathways. BMJ. 2006;332:1089-92. 19 20 Diagnostic RCTs with multiple index tests Target population randomize s with lung cancer symptoms randomize Index test 1 Index test 2 CNB FNAB Management Management Management Management Hvilke Eksempel outcome? på PICO (O) spørgsmål Bør man bruge intensiv glykæmisk kontrol hos patienter med type 2 diabetes eller konventionel glykæmisk kontrol? Reference standard Reference standard Histological confirmation or clinical follow-up Histological confirmation or clinical follow-up Test accuracy Test accuracy Test accuracy Test accuracy 21 22 Hvilke outcome? (O) Eksempel på PICO skema Population Intervention (population) Personer med type 2 diabetes Intensiv glykæmisk kontrol Her bør interventionen uddybes Comparison (sammenligning) Konventionel glykæmisk kontrol Her bør kontrol gruppen uddybes Outcome (effektmål) Kritiske: Mortalitet Vigtige: Livskvalitet Tidspunkter: 5 års follow-up Hvilke Øvelse outcome? PICO og (O) Parenteral antikoagulationsbehandling til patienter med cancer, der ikke har indikation for terapeutisk eller profylaktisk antikoagulationsbehandling. 23 24 4

GRADE processen Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificering af evidens til NKR Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 25 26 Identificering af evidens til NKR Systematisk gennemgang NKR pragmatisk Eksisterende retningslinjer Søgning Evidensvurderinger GRADE tabeller Eksisterende guidelines Systematiske oversigtsartikler Søgning Evidensvurderinger GRADE tabeller Systematiske reviews Primær litteratur fx RCT er og kohortestudier Primærstudier Vurdering af risiko for bias 27 Evidens til NKR (Guidelines) Grundlaget bygger på en systematisk litteratur gennemgang Evidens fra Guidelines Søgning Guidelines NKR skal om muligt bygge på: GRADE Har anvendt GRADE Har ikke anvendt GRADE Eksisterende guidelines AGREEII Høj kvalitet Lav kvalitet Høj kvalitet Lav kvalitet Systematiske reviews Primær litteratur fx RCT er og kohortestudier NKR Søgninger, estimater, evidensvurderinger og GRADE tabeller Referencer Søgninger, estimater og evidensvurderinger Referencer 29 5

AGREE-II: Et værktøj til at vurdere guidelines AGREE-II (Appraisal of Guidelines REsearch and Evaluation) Et værktøj til at vurdere kvaliteten af kliniske guidelines Udarbejdes online (www.agreetrust.org) af 2-4 arbejdsgruppemedlemmer inkl. fagkonsulent Koordineres af fagkonsulenten Fokuser på metodemæssige validitet Dyk ned i metode-referencer Dyk ned i tidligere versioner Detaljeret brugermanual (www.agreetrust.org) 31 32 Opbygning af AGREE-II instrumentet Disposition Består af 23 spørgsmål fordelt på 6 hovedområder: 1. Afgrænsning og formål (emne 1-3) 2. Inddragelse af interessenter (emne 4-7) 3. Rigiditeten i udarbejdelsen (emne 8-14) 4. Klarhed og præsentation (emne 15-18) 5. Anvendelighed (emne 19-21) 6. Redaktionel uafhængighed (emne 22-23) AGREE II Domain 3. Rigour of development 7. Systematic methods were used to search for evidence. 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. 9. The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described. 10. The methods for formulating the recommendations are clearly described. 11. The health benefits, side effects, and risks have been considered in formulating the recommendations. 12. There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence. 13. The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication. 14. A procedure for updating the guideline is provided. 33 34 Kilde til supplerende referencer Kan bruges så snart retningslinjen dækker relevante fokuserede spørgsmål Kilde til søgninger Kan bruges når nedenstående områder er tilfredsstillende dækket: 7. Systematic methods were used to search for evidence. 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. Kilde til evidensvurderinger Kan bruges når nedenstående områder er tilfredsstillende dækket: 7. Systematic methods were used to search for evidence. 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. 9. The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described. 12. There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence. 35 36 6

Kilde til estimater Anvendelse af eksisterende guidelines i NKR Kan bruges hvis meta-analyser er udført og nedenstående områder er tilfredsstillende dækket: 7. Systematic methods were used to search for evidence. 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. 9. The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described. 12. There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence. Direkte brug i NKR: Besvarer PICO Anvender GRADE Høj kvalitet (AGREE-II) Opdateret Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens 37 Formuler anbefaling 38 Anvendelse af eksisterende guidelines i NKR Indirekte brug i NKR: Omhandler PICO Anvender ikke GRADE Høj kvalitet Opdateret Evidens vurderes i henhold til GRADE Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Eksisterende retningslinjer Søgning Evidensvurderinger GRADE tabeller Systematiske oversigtsartikler Søgning Evidensvurderinger GRADE tabeller Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 39 Primærstudier Vurdering af risiko for bias Evidens til NKR (Systematiske Reviews) Evidens fra Systematiske Review Grundlaget bygger på en systematisk litteratur gennemgang Søgning Systematiske reviews NKR skal om muligt bygge på: GRADE Har anvendt GRADE Har ikke anvendt GRADE Eksisterende guidelines Systematiske reviews AMSTAR Høj kvalitet Lav kvalitet Høj kvalitet Lav kvalitet Primær litteratur fx RCT er og kohortestudier NKR Søgninger, estimater, evidensvurderinger og GRADE tabeller Referencer Søgninger, estimater og evidensvurderinger Referencer 41 7

AMSTAR: Et værktøj til at vurdere systematiske Disposition reviews AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) Et værktøj til at vurdere kvaliteten af systematiske reviews Fokuser på metodemæssige validitet Udarbejdes af 2-4 arbejdsgruppemedlemmer inkl. fagkonsulent Koordineres af fagkonsulenten Arbejdsgruppen undervises i AMSTAR (2. møde) 43 44 Anvendelse af eksisterende systematiske review i NKR Direkte brug i NKR: Besvarer PICO Anvender GRADE Høj kvalitet (AMSTAR) Opdateret Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 45 Anvendelse af eksisterende systematiske review i NKR Indirekte brug i NKR: Omhandler PICO Anvender ikke GRADE Høj kvalitet (AMSTAR) Opdateret Evidens vurderes i henhold til GRADE Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 46 Evidens til NKR primær litteratur Grundlaget bygger på en systematisk litteratur gennemgang Eksisterende retningslinjer Søgning Evidensvurderinger GRADE tabeller NKR skal om muligt bygge på: Eksisterende guidelines Systematiske oversigtsartikler Søgning Evidensvurderinger GRADE tabeller Systematiske reviews Primær litteratur fx RCT er og kohortestudier Primærstudier Vurdering af risiko for bias 47 8

Anvendelse af primær litteratur i NKR Brug i NKR: Omhandler PICO Opsummering af resultater om muligt ved metaanalyse Evidens vurderes i henhold til GRADE Arbejdsgruppen udarbejder anbefalinger i henhold til danske værdier og præferencer Kliniske Spørgsmål (PICO) Identificer evidens (Studier) Generer estimater for hvert effektmål Vurder kvaliteten af evidens for hver effektmål Vurder den samlede evidens Formuler anbefaling 49 Vurder kvaliteten af evidens GRADE tilgangen Et mål for, hvor meget man kan stole på det præsenterede estimat i forhold til at understøtte en anbefaling. Niveauer: Høj Moderat Lav Meget lav 50 Hvad betyder kvaliteten af evidensen? Assessing Quality of Evidence by Outcome Høj: Vi er meget sikre på, at den sande effekt af behandlingen er tæt på den estimerede effekt. Moderat: Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for at den er væsentligt anderledes. Lav: Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt Meget lav: Vi har meget ringe tiltro til effekt estimatet. Den sande effekt er sandsynligvis væsentligt anderledes end effekt estimatet. 51 Evidensvurdering - effekten af interventioner RCTs starter som høj kvalitet Observationalle studier starter som lav kvalitet De fem grunde til at nedgradere RCT-er 1. Study limitations: er der risiko for bias? 2. Inconsistency: er der betydende heterogenicitet? 3. Indirectness: hvor direkte besvares spørgsmålet? 4. Imprecision: hvor præcist er det estimerede resultat? 5. Publication bias: er der tegn på det? 9

Bias er systematiske fejl i en undersøgelse, der fører til over- eller underestimering af effekten Lav risiko for bias -> høj intern validitet Bestemmes af studiets design og af hvor godt studiet er udført. Methodological limitations Risiko for bias For RCTs: Selection bias Performance bias Detection bias Attrition bias Inconsistency Selective outcome reporting bias Othersourcesof bias Indirectness of evidence Imprecision Publication bias Selection bias Systematiske baseline forskelle mellem grupperne Performance bias Systematiske forskelle i behandlingen mellem grupperne ud over interventionen Random sequence generation Blinding af deltagere og personale Allocation concealment Detection bias Systematiske forskelle i hvorledes effekter måles Attrition bias Systematiske forskelle i frafaldet Blinding af dem, der måler effekterne Klinisk relevant indvirkning? 10

Selective outcome reporting Systematiske forskelle mellem rapporterede og ikke rapporterede resultater Methodological limitations Judgment variation in sizeof effect overlap in confidence intervals statistical significance of heterogeneity I2 (or τ2) Inconsistency Indirectness of evidence Imprecision Look for explanation for inconsistency population, intervention, comparator, outcome, methods Publication bias Heterogeneity Neurological or vascular complications or death within 30 days of endovascular treatment (stent, balloon angioplasty) vs. surgical carotid endarterectomy (CEA) Methodological limitations Inconsistency Indirect comparisons Indirectness of evidence Imprecision Publication bias Interested in head-to-head comparison Drug A versus drug B but what if not studied? Differences in PICO 63 Methodological limitations Inconsistency Indirectness of evidence Imprecision Publication bias Methodological limitations Inconsistency Indirectness of evidence Imprecision Publication bias Any stroke (or death) within 30 days of endovascular treatment (stent, balloon angioplasty) vs. surgical carotid endarterectomy (CEA) All phaseii and III licensing trialsfor antidepressantdrugs between1987 and 2004. 74 trials 23 werenot published. Standardized mean difference: Unpublished: 0.15 FDA data: 0.33 Journals: 0.47 Turner EH et al. N Engl J Med 2008; 358:252-260 11

Lowering confidence in RCTs Observationelle studier Table: GRADE's approach to rating quality of evidence (aka confidence in effect estimates) For each outcome based on a systematic review and across (lowest quality across the critical for decision making) 1. Establish initial level of confidence 2. Consider lowering or raising level of confidence 3. Final level of confidence rating Study design Initial confidence in an estimate of effect Reasons for considering lowering or raising confidence Lower if Higher if* Confidence in an estimate of effect across those considerations Randomized trials High confidence Risk of Bias Inconsistency Large effect Dose response High Observational studies Low confidence Indirectness Imprecision Publication bias All plausible confounding & bias would reduce a demonstrated effect or would suggest a spurious effect if no effect was observed Moderate Low Very low *upgrading criteria are usually applicable to observational studies only. Opgradering Af observationelle studier, 3 grunde: Hvis der er en meget stor effekt Hvis der er en dosis-respons sammenhæng Hvis resultatet er robust selv ved forventet residual confounding Altering confidence in observational studies Table: GRADE's approach to rating quality of evidence (aka confidence in effect estimates) For each outcome based on a systematic review and across (lowest quality across the critical for decision making) Study design Randomized trials 1. Establish initial level of confidence Observational studies Initial confidence in an estimate of effect High confidence Low confidence 2. Consider lowering or raising level of confidence Reasons for considering lowering or raising confidence Lower if Risk of Bias Inconsistency Indirectness Imprecision Publication bias Higher if* Large effect Dose response All plausible confounding & bias would reduce a demonstrated effect or would suggest a spurious effect if no effect was observed 3. Final level of confidence rating Confidence in an estimate of effect across those considerations High Moderate Low Very low *upgrading criteria are usually applicable to observational studies only. Evidensvurdering i NKR - oversigt PICO er der besvares vha.: Guidelines Systematiske reviews Fagkonsulenten Arbejdsgruppen x x x x Ekstra hjælp (fx metodekonsulenten) Opdatering af Guidelines og Systematiske reviews (x) (x) x Mange RCT er (x) (x) x Få RCT er (<5) x x Mange observationelle studier (x) (x) x Få observationelle studier (<5) x x EP Evidence profile Er en præsentation af resultatet af GRADE processen. En EP Tabel indeholder: PICO-spørgsmål Præsentation af outcome Resultater En bedømmelse af evidensens kvalitet Kommentarer og fodnoter 71 72 12

Eksempel på en Evidence Profile tabel General health checks for preventing morbidity and mortality from disease Fra evidens til anbefalinger Den overordnede kvalitet af evidensenopsummeres pr. PICO - svarende til den laveste kvalitet for et kritisk outcome I eksemplet: 1 Median control group risk 2 There was substantial heterogeneity which may reflect the different outcome definitions used in the trials. Der var moderat kvalitet af evidensen, da der var inkonsistens, vedrørende cardiovaskulær dødelighed. 73 74 Øvelser - evidensvurdering Parenteral antikoagulationsbehandling til patienter med cancer, der ikke har indikation for terapeutisk eller profylaktisk antikoagulationsbehandling. Outcome: Mortalitet ved 12 måneder Anbefalingerne formuleres med retning og styrke: Retning For eller imod Styrke Stærk eller svag Ingen evidens? God praksis anbefaling for eller imod 75 Faktorer der afgør anbefalingen Hvad afgør styrken af anbefalinger Kommentarer Kvaliteten af evidensen Balancen mellem fordele og ulemper Værdier og præferencer Andre overvejelser Jo bedre kvalitet af evidensen, des større sandsynlighed for en stærk anbefaling Jo større forskel på fordele og ulemper, des større sandsynlighed for en stærk anbefaling. Jo mindre fordelene er netto, og jo større usikkerhed er om hvorvidt der er en netto fordel, des større sandsynlighed for en svag anbefaling Jo større variation der er i værdier og præferencer, og jo større usikkerhed der er værdier og præferencer, des større sandsynlighed for en svag anbefaling F.eksbehov for efteruddannelse eller ressourceforbrug 77 13

Stærk anbefaling for F.eks. Giv, Brug, Anvend Implikationer: er: de fleste patienter i den givne situtationvil ønske interventionen. Klinikere: langt de fleste ville ordinere interventionen. Regulatoriskniveau: Rekommendationen vil være officiel politik og evt. udgøre en klinisk indikator. F.eks. Overvej at Implikationer: Svag anbefaling for er: mange patienter vil stadig ønske interventionen, men en hel del vil også afstå. Klinikere: vil skulle hjælpe patienterne med at træffe en beslutning, der passer til deres værdier og præferencer. Regulatoriskniveau: brug for diskussion og involvering af interessenter (regioner, specialeselskaber osv) Stærk anbefaling imod F.eks. Brug ikke, Giv ikke, Undlad Implikationer: er: de fleste patienter i den givne situtationvil ikke ønske interventionen. Klinikere: langt de fleste vil ikke ordinere interventionen. Regulatoriskniveau: Rekommendationen vil være officiel politik og evt. udgøre en klinisk indikator. Svag anbefaling imod F.eks. Anvend kun efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker og/eller lille og der er er dokumenteret skadevirkninger såsom Implikationer: er: mange patienter vil afstå fra interventionen, men en hel del vil også ønske interventionen. Klinikere: vil skulle hjælpe patienterne med at træffe en beslutning, der passer til deres værdier og præferencer. Regulatoriskniveau: brug for diskussion og involvering af interessenter (regioner, specialeselskaber osv) God praksis anbefaling når der mangler evidens God praksis bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje Kan være for eller imod Anvendes når der ikke foreligger evidens Anbefalingen God praksis : Det er er god praksis at registrere dagligdags aktiviteter hos personer med skizofreni i deres plejeplaner Det er ikke god praksis rutinemæssigt at anvende aktiv eller passiv udspænding hos børn med cerebral parase I de tilfælde er det kun anbefalingsdelen af GRADE, der anvendes 83 84 14

Øvelse - anbefaling Vi fortsætter med vores eksempel fra før. Parenteral antikoagulationsbehandling til patienter med cancer, der ikke har indikation for terapeutisk eller profylaktisk antikoagulationsbehandling. 85 Faktorer der afgør anbefalingen Kvaliteten af evidensen Hvad afgør styrken af anbefalinger Balancen mellem fordele og ulemper Værdier og præferencer Andre overvejelser Kommentarer Jo bedre kvalitet af evidensen, des større sandsynlighed for en stærk anbefaling Jo større forskel på fordele og ulemper, des større sandsynlighed for en stærk anbefaling. Jo mindre fordelene er netto, og jo større usikkerhed er om hvorvidt der er en netto fordel, des større sandsynlighed for en svag anbefaling Jo større variation der er i værdier og præferencer, og jo større usikkerhed der er værdier og præferencer, des større sandsynlighed for en svag anbefaling F.eksbehov for efteruddannelse eller ressourceforbrug 86 Rollefordeling Ordstyrer Udarbejde Litteratur Undervisning i Screening Evidensvurdering Udarbejde Skrive Drift PICO er søgning metode og af anbefalinger rådgivning litteraturen Formanden x x x x Fagkonsulenten x x x (x) x x Arbejdsgruppen x x x Metodekonsulenten (x) (x) (x) x SST projektmedarbejderen (x) x x Søgespecialisten x Praktiske ting Metodehåndbogen Findes på sst.dk på NKR siden Der er software tilgængeligt til flere af trinene GRADEprofiler Covidence Review Manager MAGIC Samt skabeloner Findes på sst.dk på NKR siden 87 88 Mere information? Metodehåndbogen http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-ogretningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/metode/metodehaandbog Training modules fra McMaster (8 af ca. 10-15 min svarighed) http://cebgrade.mcmaster.ca/ Journal of ClinicalEpidemiologyserien: www.gradeworkinggroup.org/publications/jce_series.htm 15