Koordinerende indsatsplaner for personer med psykisk lidelse og samtidigt misbrug Erfaringsopsamling fra temadage for kommunale og regionale medarbejdere samt andre relevante parter Introduktion I satspuljeaftalen for 2014-2017 er der afsat penge til en forbedret indsats for personer med psykisk lidelse og samtidigt stofmisbrug/alkoholafhængighed. I forlængelse heraf har Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen udarbejdet retningslinjer for kommuner og regioners arbejde med koordinerende indsatsplaner for denne gruppe personer. De koordinerende indsatsplaner skal indarbejdes i sundhedsaftalerne. På temadagene, som blev afviklet i et samarbejde mellem Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen, deltog personer og organisationer, som arbejder med sundhedsaftalerne og således skal aftale den konkrete arbejdsfordeling i forhold til de koordinerende indsatsplaner ud fra lokale forhold. Formålet med temadagene var: At deltagerne fik kendskab til indholdet i de koordinerende indsatsplaner At få indsamlet og drøftet udfordringer i forhold til den aktuelle indsats for at give borgere de optimale tilbud og nye muligheder med den koordinerende indsatsplan At få systematiseret deltagernes erfaringer og viden, så det kan benyttes i det lokale arbejde med de koordinerende indsatsplaner. Det følgende er en opsamling af erfaringerne fra de fem temadage, som blev afholdt i de fem regioner. Opsamlingen er et konkret indspark til arbejdsgruppens videre arbejde med koordinerende indsatsplaner, særligt i forhold implementeringen af retningslinjerne i kommunalt og regionalt regi. På temadagene drøftede deltagerne blandt andet: Kommunale og regionale synspunkter på barrierer og muligheder med koordinerende indsatsplaner. Forventninger til og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner. [1]
Erfaringer fra Region Hovedstaden På temadagen i Region Hovedstaden deltog medarbejdere fra socialpsykiatri, ambulant psykiatri, socialforvaltninger, misbrugscentre og jobcentre. Af det nedenstående fremgår de erfaringer, som deltagerne på temadagen ønsker at videregive til arbejdsgruppen. Deltagernes opmærksomhedspunkter er for Region Hovedstaden ikke inddelt efter medarbejdergrupper men derimod efter centrale/gennemgående temaer. På tværs af medarbejdergrupperne er der især fokus på: Generelle overvejelser mht. arbejdet med koordinerende indsatsplaner Opmærksomhedspunkter ift. organiseringen af den koordinerende funktion Opmærksomhedspunkter ift. samspillet mellem kommuner og regioner Opmærksomhedspunkter ift. målgruppen Opmærksomhedspunkter ift. mandat Generelle overvejelser mht. arbejdet med koordinerende indsatsplaner Det pointeres, at der er mange forskellige planer, der ikke hænger sammen eller giver mening. Behov for tydelig forankring samt inddragelse af privatpraktiserende psykiatere. Der er behov for en ensrettet form på indholdet (rubrikkerne) i indsatsplanerne, men hvor det underbyggende system (incorp, kps blanketter etc.) løses lokalt. Der kan være fordele ved en sammenkobling til erfaringer fra projekt Integreret Indsats. Det er vigtigt, at der vil blive udbudt kurser i at lave den koordinerende indsats. Der stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt de mange private alkohol-tilbud er tænkt ind i forhold til arbejdet med de koordinerende indsatsplaner. Opmærksomhedspunkter ift. organiseringen af den koordinerende funktion Der stilles spørgsmålstegn ved, hvor koordinatorfunktionen skal placeres I region, kommune eller begge steder? Der stilles endvidere spørgsmålstegn ved, hvordan det sikres, at koordinator ønsker og har kompetence og myndighed til at varetage opgaven? Ansvarsfordelingen i arbejdet med de koordinerende indsatsplaner skal være klar og præcis. Det fremhæves af flere, at det kan være en god idé med en medarbejder, der er ansat kun som koordinator. Der stilles spørgsmålstegn ved, hvordan man sikrer en hurtig placering af ansvaret for koordinatorfunktionen, samt hvordan det sikres, at der frigives tilstrækkeligt med ressourcer til opgaven. [2]
Der fremsættes et forslag om at arbejde med inddragelse af borger/patient i udviklingen af de lokale aftaler om placering af koordinationsfunktion, samt organisering og implementering generelt. Når en borger bor på et socialpsykiatrisk bosted bør støtte-kontaktpersonen inddrages i samarbejdet, da det er den medarbejder, der har den daglige kontakt med borgeren. Opmærksomhedspunkter ift. samspillet mellem kommuner og regioner Det understreges, at det er nødvendigt med en forventningsafstemning mellem samarbejdsparterne, herunder at være opmærksom på, at region og kommune bliver på egen banehalvdel. Det er vigtigt, at de forskellige parter i samarbejdet er villige til at lade sig/sit system udfordre. Et velfungerende samarbejde kan fx sikres ved, at medarbejdere fra kommune og region kommer på uddannelse i koordinerende indsatsplaner sammen. Det skal beskrives tydeligt, hvilke mål der er for patienten, så parterne kan arbejde hen imod de fælles mål. Opmærksomhed på, at opgaven kun vil lykkes, hvis kommunerne vil klæde deres medarbejdere på/uddanne til opgaven. Der skal være fokus på, at retningslinjerne skal være forpligtende for både region og kommune. Det er vigtigt, at der er rum og plads til at få ansigt på hinanden. Løbende koordinering/vidensdeling er nødvendigt. Opmærksomhedspunkter ift. målgruppen Der stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt man kan forestille sig at udvide målgruppen til at inkludere borgere med et konstateret misbrugsproblem og en psykiatrisk problemstilling. Der stilles spørgsmålstegn ved, om man kan tænke netværksinddragelse bedre ind i indsatsen. Øget opmærksomhed på patienter, der ikke er diagnostisk afklaret - dette skal ikke være ekskluderende. Der stilles endvidere spørgsmålstegn ved, hvad man stiller op med patienter, der ikke kan/vil samarbejde omkring indsats og behandling? Der er brug for øget opmærksomhed på unge nydiagnosticerede eller ikkediagnosticerede patienter. Rådgivnings- og sparringsfunktionen bør styrkes og udbygges, så borgere uden diagnose kan få en indsatsplan. Det fremhæves, at kriterierne for, hvornår der skal udarbejdes koordinerende indsatsplaner skal tydeliggøres Der er særligt behov for en afklaring af, hvad der skal til for, at borgeren er kendt i det psykiatriske system. Der skal være lige adgang til psykiatrisk behandling, også selvom patienten har misbrug. [3]
Alle personer omkring borgeren skal være informeret om de koordinerende indsatsplaner både pårørende, cafémedarbejdere, hjemmevejledere og egen læge. På samme måde, som der i helt særlige tilfælde kan laves udskrivningsplaner selvom borgeren/patienten ikke har givet samtykke, bør vi også kunne lave koordinerende indsatsplaner selvom borger/patient ikke giver samtykke/ikke har sygdomsindsigt Der stilles spørgsmålstegn ved, hvad man kan gøre i forhold til de borgere, der ikke ønsker behandling/koordinerende indsatsplan - Kunne man arbejde med anonyme koordinerende indsatsplaner planer uden om borgeren? Der skal gives besked til kommunen, når borgeren/patienten er indlagt Med automatisk advis til egen læge (med samtykke). På den måde sikrer vi, at kommunerne får givet borger tilbud om støtte efter udskrivelse. Der stilles spørgsmålstegn ved, hvordan man kan sikre, at borgerne tager ejerskab overfor indsatsplanerne. Det fremhæves blandt andet, at der er et dilemma omkring samtykke fra patienten, som ofte er så dårlig så de ikke kan samarbejde om det. Opmærksomhedspunkter ift. mandat Opmærksomhed på, at mandatet må omfatte visitationsretten. Visitation opleves som en forhindring for at give mandat til medarbejdere, der deltager i koordineringsmøder. Fare for, at alle parter spilder tiden på grund af strukturelle forhold, uafklaret mandatfordeling, uklarhed omkring, hvem der skal varetage koordinatorfunktion. [4]
Erfaringer fra Region Sjælland På temadagen i Region Sjælland deltog medarbejdere fra socialpsykiatri, ambulant psykiatri, socialforvaltninger, misbrugscentre og jobcentre. Af det nedenstående fremgår de erfaringer med muligheder og barrierer i arbejdet med de koordinerende indsatsplaner, som medarbejderne (opdelt i de tre kategorier socialforvaltning/socialpsykiatri, misbrugsbehandling og psykiatri) ønsker at videregive til arbejdsgruppen. På tværs af medarbejdergrupperne er der især fokus på: Indsatsplanerne skal være enkle og arbejdsgangene skal beskrives tydeligt. Man kan med fordel iværksætte et pilotprojekt, da kommunerne er forskellige. Arbejdet med de koordinerende indsatsplaner skal bygge videre på den aktuelle praksis ift. koordinering, og der kan drages nytte af erfaringer fra igangværende projekter. Der er brug for en konkret beskrivelse af koordinatorfunktionen (denne kan fx ligge i misbrugscenteret) Socialforvaltning/socialpsykiatri Medarbejdere i socialforvaltningen fremhæver, at indsatsplanerne bør være enkle samtidigt med, at arbejdsgangene på tværs af de forskellige aktører skal kortlægges og beskrives. Arbejdet med de koordinerende indsatsplaner tvinger de forskellige aktører til at samarbejde samt sætte en fælles retning, hvilket er positivt. Det fremhæves, at man med fordel kan iværksætte et pilotprojekt, da kommunerne i regionen er meget forskellige. Der stilles spørgsmålstegn ved, hvordan beskæftigelsesplanens fortrinsret håndteres. Det fremhæves, at de rehabiliterende teams har gennemslagskraft, og at der her udføres skal -opgaver. De koordinerende indsatsplaner bør også være en skal - opgave. Der er brug for yderligere afgrænsning af målgruppen, fx i forhold til, at borgeren har brug for mange flere indsatser. Misbrugsbehandling Medarbejderne i misbrugsbehandlingen fremhæver, at et fælles IT-system vil være en fordel, og skabe øget inddragelse på tværs af aktørerne. Der bør være opmærksomhed på, at tidsfristerne for, hvornår planen skal udarbejdes, er forskellige i henholdsvis region og kommuner. Forløb skal kunne være sideløbende. [5]
Det understreges, at arbejdet med de koordinerende indsatsplaner skal bygge videre på den aktuelle praksis i forhold til, hvordan koordineringen allerede virker. I arbejdet med de koordinerende indsatsplaner skal der skabes en fælles skolebænk. Det fremhæves, at der er brug for en konkret beskrivelse af placeringen og opgaven i forhold til koordinatorfunktionen. Det skal endvidere sikres, at der følger ressourcer med til opgaven. Psykiatri Indsatsplanerne skal give mening for borgerne. Borgerne skal inddrages fx via brugerpanelet. Beskæftigelsesdelen skal tænkes tidligt ind i processen. Det foreslås, at koordinatorfunktionen kan ligge i misbrugscenter. Det føromtalte pilotprojekt skal have fokus på, hvordan efterfølgende implementering kan fungere. I arbejdet med implementeringen af de koordinerende indsatsplaner, kan man med fordel drage brug af erfaringer fra igangværende projekter. Frontpersonalet skal involveres (ikke kun via KSP). Psykoedukation skal indgår i den koordinerende indsatsplan. Relationelt frem for regel- og principbaseret samarbejde (og kontakt til borgeren). [6]
Erfaringer fra Region Nordjylland På temadagen i Region Nordjylland deltog medarbejdere fra socialpsykiatri, ambulant psykiatri, socialforvaltninger, misbrugscentre og jobcentre. Af det nedenstående fremgår de erfaringer med muligheder og barrierer i arbejdet med de koordinerende indsatsplaner, som medarbejderne (opdelt i de to medarbejdergrupper socialforvaltning/socialpsykiatri og psykiatri) ønsker at videregive til arbejdsgruppen. På tværs af medarbejdergrupperne er der især fokus på: Relationen til borgeren er vigtig (inddrag derfor SKP-medarbejder eller bostøttemedarbejder) Borgeren har et medansvar, og det skal være borgeren, der træffer beslutningen om at få udarbejdet en koordinerende indsatsplan. Det skal afklares, hvor den koordinerende funktion skal forankres, og der skal afsættes ressourcer til denne funktion. Det er vigtigt at implementere tværfaglige og koordinerende fællesmøder. Socialforvaltning/socialpsykiatri Det fremhæves, at relationen til borgeren er vigtig. Der er brug for en motiverende indsats fra SKP-medarbejder/bostøtte-medarbejder, som har et kendskab til borgeren, som sagsbehandlere ikke altid har. Borgeren har også et ansvar i forhold til de koordinerende indsatsplaner Mulighed for, at en kontaktperson hjælper og støtter borgeren, hvis vedkommende går i stå. Der skal være opmærksomhed på, at det er borgeren, der skal træffe beslutningen. Det er centralt, at der tilføres flere ressourcer til arbejdet med de koordinerende indsatsplaner, så der bliver mere tid til den enkelte borger. Der hersker stadigvæk tvivl og uklarhed om ansvarsfordelingen i arbejdet med de koordinerende indsatsplaner. Samarbejdet på tværs forekommer abstrakt. Det er vigtigt, at alle parter arbejder hen imod samme mål, med udgangspunkt i borgerens/patientens behov. Den samme model ønskes i kommunerne og regionerne. Det fremhæves, at tværfaglige og koordinerende fællesmøder er nødvendige i arbejdet med de koordinerende indsatsplaner. Ved udskrivningssamtale fra psykiatrien, eller umiddelbart før udskrivning, vil det være relevant at kontakte et misbrugscenter, hvis der er registreret et misbrug. Det er en fordel at bygge på nuværende systemer, der handler om koordinering (eks. rehabiliteringsteams). Deltagelse af sundheds- og socialfagligt personale (man kan evt. udnytte de teams og starte med fokus på psykisk bedring og stabilisering ift. misbrug). [7]
Det skal afklares, hvem der tager initiativet til at indkalde til PTLS teams? Psykiatri Det fremhæves, at det endnu er uklart, hvordan den koordinerende funktion skal forankres, samt hvem der skal tildeles ressourcerne. Der er brug for en klar definition af koordinatorrollen samt klarhed om ansvarsfordelingen. Der fremhæves et ønske om større fleksibilitet i forhold til løsningen af opgaven. Fremskudt psykiatri psykiatrien ud til kommunerne. Tværfaglige møder er vigtige at implementere da disse løfter fagligheden, nedbryder skyttegrav og samtidigt er tidsbesparende. [8]
Erfaringer fra Region Midtjylland På temadagen i Region Midtjylland deltog medarbejdere fra socialpsykiatri, ambulant psykiatri, socialforvaltninger, misbrugscentre og jobcentre. Af det nedenstående fremgår de erfaringer med muligheder og barrierer i arbejdet med de koordinerende indsatsplaner, som medarbejderne (opdelt i de tre medarbejdergrupper misbrugsbehandling, socialforvaltning og psykiatri) ønsker at videregive til arbejdsgruppen. På tværs af medarbejdergrupperne er der især fokus på: Koordinatorfunktionen kan placeres i fællesteamet, med en ansvarlig koordinator fra både kommunalt og regionalt regi. Behov for tydelig økonomisk hjælp til indsatsen samt en tydelig beskrivelse i retningslinjerne af den koordinerende funktion. Alle aktører har en del af ansvaret, og borgeren har også et medansvar. Misbrugsbehandling Koordinatorfunktionen kan med fordel ligge i Fællesteamet, hvor der bør være en ansvarlig koordinator fra både kommunalt og regionalt regi. Der fremsættes et ønske om en større repræsentation af læger i Fællesteamet, samt en mere ligelig fordeling af antallet af medarbejdere fra kommunalt/regionalt regi. Det skal afklares, hvordan medarbejderne selekterer hvilke borgere/patienter, der skal tages op i regi af fællesteamet. Det fremhæves, at det er en illusion at tro, at den koordinerende funktion kan løses ved hjælp af et nyt skema/plan. Brug evt. et eksisterende system. Det er vigtigt at huske borgerinddragelsen i arbejdet med de koordinerende indsatsplaner. Der er mangel på en klar definition af, hvor langt misbruget skal ned, inden borgeren kan tilbydes psykiatrisk behandling. Der fremsættes et ønske om, at dokumentationen skal holdes på et minimum, blandt andet ved at bruge de fremgangsmåder vi i forvejen arbejder med. Socialforvaltning Der stilles spørgsmålstegn ved, hvem der skal have den koordinerende rolle den kan for eksempel placeres i det allerede eksisterende fællesteam. Det fremhæves, at de praktiserende læger skal opprioritere fremmøde i fællesteamet, samt at de praktiserende læger skal kunne sætte sager på fællesteamets mødedagsorden. Det er en nødvendighed at støtte beslutningskompetence i teamet. Hvem er koordinator? [9]
o Ansvaret kan deles mellem to personer, én kommunalt (psykiatri-brobygger) og en regionalt (dobbeltdiagnose-koordinator) ansat. o Selve udformningen af planen ligger i samarbejde mellem udfører, borger og myndighed. Der er gode erfaringer med det eksisterende Fællesteam. Børne- og familieområdet skal også kunne deltage. Der er brug for en bedre kontakt mellem psykiatrien og den kommunale del af indsatsen. For eksempel er der behov for muligheden for hurtigere visitation direkte til psykiatrien ved kendte borgere fx gennem fællesteams. Der fremsættes et forslag om, at borgere i målgruppen for de koordinerende indsatsplaner kan visiteres direkte udenom PCV fx via fællesteam. Det er afgørende, at de rette fagpersoner er til stede i møder omkring koordinerende indsatsplaner. Det er endvidere afgørende, at der sidder personer med beslutningskompetencer Det kunne fx være lægerne eller en model, hvor beslutningskompetence er lagt ud til den medarbejder, der sidder i team. Der skal være fokus på, at alle aktører har del af ansvaret og borgeren samtidigt har et ejerskab/medansvar Der fremsættes et ønske om en fælles elektronisk platform, som brugerne også har adgang til. Holstebro Kommune kunne godt tænke sig, at være forsøgskommune i forhold til at implementere retningslinjerne. Psykiatri Det fremhæves, at der skal være tydelig økonomisk hjælp til indsatsen. Det er vigtigt med en tydelig beskrivelse i retningslinjerne af den koordinerende funktion, samt tydelighed omkring, hvem der har ansvaret for opstart og det videre forløb. Tydelighed om hvem målgruppen er o Cirka hvor mange borgere drejer det sig om? Dette er grundlaget for realistisk målsætning, omfanget af mødeaktivitet mm. [10]
Erfaringer fra Region Syddanmark Region Syddanmark har udarbejdet en fælles samarbejdsaftale for mennesker med et misbrug og en psykiatrisk lidelse, som indeholder mange af de samme elementer, som indgår i retningslinjerne for de koordinerende indsatsplaner. I tillæg hertil lagde regionen vægt på de følgende opmærksomhedspunkter. Fælles uddannelse åbner op for større forståelse for hinandens fagligheder på tværs af region og kommuner. Egen læges rolle meget vigtige samarbejdspartnere, som skal prises for det, de gør. It opkoblingen er rigtig vigtig. [11]