953 Kronisk nyresygdom Anne-Lise Kamper & Søren Schwartz Sørensen Kronisk nyresygdom er fælles betegnelse for den kroniske fase af en lang række forskellige nyresygdomme, der kan være forbundet med varierende grader af nyreskade. Nyrefunktionen, den glomerulære filtrationshastighed, kan være normal eller nedsat. I en del tilfælde ses langsomt fremadskridende tab af nyrefunktion, der kan føre til behov for dialyse resten af livet eller eventuelt nyretransplantation. BIOGRAFI: Anne-Lise Kamper og Søren Schwartz Sørensen er overlæger på Nefrologisk Klinik P, Rigshospitalet. FORFATTERS ADRESSE: Nefrologisk Klinik P, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: anne.lise.kamper@rh.regionh.dk / soeren.schwartz.soerensen@rh.regionh.dk Ved kronisk nyreinsufficiens er der vedvarende nedsættelse af den glomerulære filtratiionshastighed (GFR), det kliniske billede betegnes uræmi. Symptomer optræder først, når nyrefunktionen er omtrentlig halveret og bliver først udtalte, når nyrefunktionen er nede på cirka 15% af det normale. Der er gode muligheder for at bremse uræmiprogression især ved effektiv blodtrykskontrol. Ligeledes kan de uræmiske symptomer mindskes ved f.eks. korrektion af den nefrogene anæmi med erytropoietin (EPO). Kronisk nyresygdom er associeret med en række komplikationer, herunder en markant øget risiko for kardiovaskulær sygdom og knoglesygdom. En væsentlig del af de senere års forskning har været rettet mod den store kardiovaskulære overdødelighed, hvor andre risikofaktorer end de gængse er involverede. Således synes omhyggelig regulering af calciumfosfatstofskiftet at have stor betydning. Det er derfor meget vigtigt, at kronisk nyresygdom erkendes så tidligt som muligt, således at patienterne kan sikres optimal behandling for at reducere sygdomsprogression, ligesom komplikationer og følgesygdomme kan forebygges. Ætiologisk diagnostik må altid søges gennemført ved både proteinuri og nedsat nyrefunktion, og patienter med nyrefunktion mindre end 30% af det normale anbefales altid henvist til nefrologisk afdeling. Denne oversigt vedrører primært den nyrebeskyttende og symptomatiske be-
954 NYRESYGDOMME handling af kronisk nyresygdom samt forebyggelsen af sygdomskomplikationer. Efterfølgende oversigter omhandler kronisk dialysebehandling og nyretransplantation. Inddeling og forekomst Efter nylige internationale guidelines inddeles den kroniske nyresygdom, uanset årsagen, i 5 stadier (Tabel 1). Der findes ikke danske tal for prævalensen af stadium 1 4 kronisk nyresygdom. I en nylig norsk befolkningsundersøgelse er der fundet en prævalens af stadium 1 4 kronisk nyresygdom på 10,2% af befolkningen, heraf 0,2% i stadium 4. Kun en ganske lille andel progredierer til stadium 5 sygdom. I Danmark påbegynder cirka 700 nye patienter kronisk dialysebehandling hvert år. Incidensen af kronisk nyresvigt stiger fra 35-årsalderen og er højest hos meget gamle mennesker. Ætiologi og patogenese De kroniske nyresygdomme kan være enten primære eller sekundære renale manifestationer af systemsygdomme som f.eks. hypertension, diabetes eller immunsygdomme. Den hyppigste årsag til kronisk nyresvigt er diabetisk nefropati ved type 1- eller type 2-diabetes, som udgør 20 25% (Fig. 1). Da sygdomsbilledet ved kronisk nyresygdom ofte er uspecifikt, diagnosticeres mange patienter først ved fremskreden sygdom, hvor ætiologisk diagnostik ikke er mulig. Cirka 20% af patienterne har således ukendt grundsygdom. Trods forskellig ætiologi ved de kroniske nyresygdomme er de involverede sygdomsprocesser belægtede. På baggrund af dyreeksperimentelle undersøgelser må det antages, at flere faktorer har betydning for sygdomsprogressionen. De væsentligste er: Hæmodynamiske ændringer med hyperfiltration og hypertension i glomeruli. Dette fører til en beskadigelse af den såkaldte filtrationsbarriere og dermed proteinuri, som efterfølgende medfører sclerosering af glomeruli, atrofi af tubuli og fibrose i interstitiet. Disse forandringer er formentlig delvis medieret af hormonet angiotensin II. Det er således vist i kontrollerede studier, at blokade af angiotensin II med enten ACE-hæmmer eller angiotensin II receptor antagonist (AIIA) fører til større fald i proteinurien og langsommere sygdomsprogression end anden antihypertensiv behandling. Aktivering af vækstfaktorer med hy- Stadier ved kronisk nyresygdom Stadium 1 Nyreskade med normal eller forhøjet GFR: > 90 ml/min/1.73 m 2 Stadium 2 Nyreskade med let nedsat GFR: 60-89 ml/min/1.73 m 2 Stadium 3 Moderat nedsat GFR: 30-59 ml/min/1.73 m 2 Stadium 4 Svært nedsat GFR: 15-29 ml/min/1.73 m 2 Stadium 5 Nyresvigt med GFR: < 15 ml/min/1.73 m2 eller dialyse Tabel 1. Kronisk nefropati: nyreskade eller GFR < 60 ml/min/1.73 m 2 i > 3 måneder. Nyreskade: patologiske forandringer eller markører: blod-, urin- eller billeddiagnostik.
955 Fig. 1. Kronisk nyresvigt i DK 2005 (n=666). % 30 25 20 15 10 5 0 Diabetisk nefropati Pyelonefritis/ interstitiel nefritis Glomerulonefritis Systemsygdomme Ukendt årsag Vaskulære sygdom Polycystisk nyresygdom Andre nyrelidelser pertrofi af glomeruli og fibrosedannelse. Både ACE-hæmmere og AIIA hæmmer produktionen af væksfaktorer, og dette kan være en del af virkningsmekanismen for den gavnlige effekt ved kronisk nyresygdom. Genetiske faktorer, som måske kan forklare den forskel i progressionshastighed, der kan ses hos patienter med samme nyresygdom, f.eks. kronisk glomerulonephritis eller diabetisk nefropati. Patofysiologi Ved moderat til svær kronisk nyresygdom (stadium 3 5) ses en række patofysiologiske ændringer, der forårsager udviklingen af den kroniske nyresygdoms kliniske manifestationer: Ophobning af metabolitter og affaldsstoffer som kreatinin, karbamid og fosfat, der normalt udskilles renalt. Dette forårsager den uræmiske forgiftning. Svigt af nyrens regulerende rolle i saltvand og syre-base-reguleringen. Dette medfører acidose, overhydrering og hyperkaliæmi. Hypertension, som næsten altid er af volumendependent type. Udvikles tidligt i sygdomsforløbet, når nyre-
956 NYRESYGDOMME funktionen kun er let nedsat. Har betydning for både progression af nyresygdommen og for den høje kardiovaskulære sygdomsrisiko. Anæmi, der indtræder, når GFR reduceres under 30 50%. Produktionen af EPO bliver insufficient med deraf følgende udvikling af den nefrogene anæmi. Svigt af nyrens regulerende rolle i calcium-fosfatstofskiftet omfatter komplekse forstyrrelser. Hyperfosfatæmi skyldes svigtende renal fosfatudskillelse. Som følge heraf og på grund af nedsat renal syntese af aktivt D-vitamin udvikles ofte hypocalcæmi og sekundær forhøjelse af parathyreoideahormon (PTH). Dette bidrager dels til dannelse af calcifikationer uden for skellettet, som kan være lokaliseret i arterier, i indre organer, omkring led, i øjnene og i huden, og dels til den uræmiske knoglesygdom. Efter mange års sekundær hyperparathyroidisme kan udvikles en autonom funktion af gll. parathyroideae, såkaldt tertiær hyperparathyreoidisme. Utilstrækkelig renal nedbrydning af peptidhormoner, bl.a insulin og prolaktin. Den reducerede nedbrydning af insulin kan medføre, at diabetikere skal have nedsat insulindosis ved aftagende nyrefunktionen. Ophobning af prolaktin kan forårsage gynæcomasti hos mandlige uræmipatienter. Proteinuri (> 300 mg protein/døgn). De fleste patienter med moderat til svært nedsat nyrefunktion vil have proteinuri som følge af dysfunktion af filtrationsbarrieren. Proteinuri er forbundet med hyperlipidæmi samt øget risiko for trombose og infektion. Symptomer og kliniske fund Generelt har den kronisk nyresyge patient i modsætning til patienten med akut nyresygdom ofte kun få symptomer på trods af ganske svær nyreinsufficiens. Let nyrefunktionsnedsættelse (stadium 2 kronisk nyresygdom). En tredjedel til halvdelen af nyrefunktionen kan tabes, uden at det giver anledning til kliniske symptomer. Moderat nyrefunktionsnedsættelse (stadium 3 kronisk nyresygdom). Kommer den samlede nyrefunktion noget under halvdelen af det normale, optræder lette symptomer, først og fremmest træthed, der især betinges af den nefrogene anæmi. Svær nyrefunktionsnedsættelse (stadium 4 5 kronisk nyresygdom). Når nyrefunktionen kommer under 15 20% indtræder mere udtalte symptomer, især gastrointestinale, med tendens til anoreksi, kvalme og opkastninger. Mange patienter forbliver i dette stadium af nyrefunktionsnedsættelse i måneder til år, i de fleste tilfælde dog med langsomt aftagende nyrefunktion. Dialysebehandling startes i reglen, når funktionen er nede omkring 10% nogenlunde svarende til en plasmakreatinin af størrelsesordenen 500 800 µmol/l. Hvis dialyse ikke er mulig eller fravælges, udvikles tiltagende symptomer fra en række organsystemer. Kronisk nyresyge patienter er ofte blege med gusten hudfarve og prægede af vægttab med beskeden muskulatur. Nogle er overhydrerede med perifere ødemer og lungestase. Symptomer fra de forskellige organsystemer kan variere fra patient til patient. Mave-tarm-kanal. Ved moderat nyrein-
957 sufficiens er nedsat appetit og kvalme karakteristisk og bedres ofte, når kostens proteinindhold indskrænkes. Ved mere udtalt og terminal nyreinsufficiens kan udvikles stomatitis med mundtørhed, uræmisk foetor, gastrit med hæmatemese og melæna og evt. hæmoragisk enterocolitis. Den kroniske uræmiker trues derfor af malnutrition. De fleste symptomer bedres under dialysebehandling, men nogle dialysepatienter har anoreksi og udvikler malnutrition. Uro-genitalt. Som følge af svigtende evne til at koncentrere urinen har de fleste nyreinsufficiente nykturi. Ved proteinuri er urinen skummende i forbindelse med vandladning. Hjerte-kredsløb. Hypertension er meget hyppigt allerede i de tidlige sygdomsstadier, og mange af patienterne udvikler hypertensiv hjertehypertrofi, der kan erkendes ekkokardiografisk. Der er ofte i en årrække god systolisk funktion af venstre ventrikel, men nedsat evne til ventrikeldilatation i diastolen (diastolisk dysfunktion). Aterosklerose med iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriesygdom, cerebrovaskulær sygdom og hjerteinsufficiens forekommer hyppigt. Hjerteklapsygdom med calcifikationer af mitral- og aortaklapper er ligeledes almindeligt. Ved svær nyreinsufficiens kan udvikles uræmisk betinget pericarditis med brystsmerter og karakteristisk perikardiel gnidningslyd, der svinder når dialysebehandling påbegyndes. Under langtids dialysebehandling ses en markant overhyppighed af arteriosklerotisk hjerte-kar-sygdom med angina pectoris, akut myokardieinfarkt, systolisk hjerteinsufficiens, apopleksi og perifer kredsløbsinsufficiens. Ubehandlede terminale uræmikere vil ofte dø af hjertestop pga. hyperkaliæmi. Lunger. Lungestase med hvile- eller funktionsdyspnø kan ses som led i systemisk overhydrering eller pga. hjerteinsufficiens. Ukorrigeret acidose medfører polypnoe og hyperventilation. Pleuritis med gnidningslyd og pleuraekssudat forekommer. Nervesystem. Perifer polyneuropati ses med paræstesier især i fødderne, evt. peroneusparese og andre motoriske symptomer. Neuropatien bremses af dialysebehandling og helbredes efter vellykket nyretransplantation. Natlige læggekramper og»rastløse ben«er hyppige klager, som også ses under dialysebehandling. Centralnervesystemet inddrages i terminalfasen med bevidsthedssløring og kramper, som svinder under dialysebehandling. Knogler og calcium-fosfat-stofskifte. Den renale osteodystrofi fremtræder som en blanding af sekundær, evt. tertiær hyperparathyroidisme og osteomalaci, sidstnævnte betinget af svigt af nyrens bidrag til D-vitaminmetabolismen. Den uræmiske knoglesygdom kan hos børn manifestere sig som»renal rachitis«, men giver sjældent symptomer hos voksne patienter. Knoglesmerter kan dog forekomme. Ekstraskeletale calcifikationer kan være lokaliseret overalt. Hud. Hudkløe kan være et meget plagsomt symptom, der undertiden hænger sammen med calcium-fosfat-forstyrrelser i i blodet, men afhjælpes ikke altid trods korrektion af disse forstyrrelser. Huden kan således være præget af kradsningsmærker. Sugillationer og ukarakteristisk eksantem kan ses. Hæmatologiske manifestationer. Den nefrogene anæmi skyldes overvejende
958 NYRESYGDOMME insufficient produktion af EPO. Generelt gælder at jo dårligere nyrefunktion, desto lavere blodhæmoglobin. Uræmipatienter med polycystisk nyresygdom har ofte højere blodhæmoglobin end patienter med andre grundsygdomme. Trombocytfunktionen er påvirket, hvilket giver anledning til hæmoragisk diatese. Immunsystemet. Immunforsvaret er nedsat ved svær nyreinsufficiens med deraf følgende nedsat infektionsresistens. Endokrinologiske manifestationer. Gynækomasti ses ofte hos mænd. Erektil dysfunktion, menostasi og svigtende fertilitet er hyppig, og bedres sjældent af dialyse. Man må være opmærksom på, at erektil dysfunktion kan skyldes medikamenter, bl.a. β-blokkere. Børn med terminal uræmi i dialyse har nedsat højdevækst og forsinket pubertet. LABORATORIEUNDERSØGELSER Proteinuri ses hos næsten alle kronisk nyresyge, men aftager typisk når nyrefunktionen bliver dårligere som følge af den faldende glomerulære filtration. Plasmakreatinin er det enkleste anvendte mål for nyrefunktionen. Kreatinin er en metabolit fra den tværstribede muskulatur og udskilles normalt overvejende ved glomerulær filtration. Med alderen aftager muskelmassen og antallet af nefroner nogenlunde i samme takt, og plasmakreatinin hos nyreraske holder sig i samme normalområde gennem livet. Det er vigtigt, at være opmærksom på, at relationen mellem GFR og plasmakreatinin ikke er lineær (Fig. 2). Således kan nyrefunktionen halveres uden nogen nævneværdig stigning i plasmakreatinin, hvorimod plasmakreatinin stiger markant ved et lille fald i en i forvejen nedsat GFR. Plasmakarbamid er et resultat af kroppens proteinkatabolisme og nyrernes evne til at udskille stoffet. Parameteren er således meget påvirkelig af kostens proteinindhold. Bestemmelse af plasmakarbamid har især klinisk værdi ved vurdering af graden af uræmisk intoksikation. I andre kliniske situationer giver plasmakarbamid ikke flere informationer end plasmakreatinin. Cystatin C er et lavmolekylært protein, der syntetiseres i alle kroppens celler og udskilles ved glomerulær filtration. Serumcystatin C er foreslået som markør for GFR, men har endnu ikke fundet sin endelige plads i klinikken. Kreatininclearance Måling af kreatininclearance kræver en nøjagtig opsamling af døgnurin, hvilket kan være er besværligt. Som alternativ kan kreatininclearance estimeres udfra plasmakreatinin og patientens vægt, køn og alder enten ved anvendelse af et nomogram eller matematiske beregninger som f.eks. den såkaldte MDRD-formel, der er udviklet i et større amerikansk studie af effekten af proteinrestriktion på progressionen af kronisk nefropati (»Modification by Diet of Renal Disease«). Nøjagtig bestemmelse af GFR ved hjælp af såkaldt 51 Chrom- EDTA-clearance har kun begrænset klinisk anvendelse. Ved stadium 2 4 sygdom er der stigende plasmakreatinin, plasmakarbamid og plasmafosfat. Plasmakalium er ofte forhøjet. Der er i reglen anæmi, som typisk er normokrom og normocytær og mest udtalt ved fremskreden nyreinsufficiens. Nogle patienter har komplicerende jernmangel, og i så fald bliver anæmien hypokrom og mikrocytær, med lav jern/
959 Fig. 2. Udvikling i plasmakreatinin ved progredierende kronisk nyresygdom. p-kreatinin Normalområde { 0 25 50 75 100 Total glomerulær filtrationshastighed (% af normalværdi) transferrinmætning og lavt plasmaferritin. Ved stadium 5 sygdom er plasmakreatinin 500 1.000 µmol/l eller mere. Hvis patienterne først kommer i kontakt med læge, når sygdommen er meget fremskreden, kan plasmakreatinin være op til 2000 µmol/l eller højere. Plasmakarbamid påvirkes af proteinindtagelse og hydreringstilstand. Værdier over 40 50 mmol/l vil i almindelighed indicere start af dialysebehandling. Plasmakalium over 6,0 mmol/l skal behandles, og værdier over 7,0 mmol/l er akut livstruende. Plasmanatrium vil oftest være normal. Plasmafosfat er forhøjet til f.eks. 2,50 3,50 mmol/l, og plasmacalcium reduceret, normal eller øget. Sidstnævnte kan ses ved tertiær hyperparathyroidisme eller overbehandling med D-vitamin eller calciumtilskud, herunder calciumholdig fosfatbinder. Plasmabicarbonat er nedsat som udtryk for den uræmiske acidose. ANDRE UNDERSØGELSER Ultralydsundersøgelse har stor udbredelse i vurderingen af strukturelle forhold i nyrer og urinveje. Tabet af fungerende nyrevæv medfører aftagende nyrestørrelse. Når sygdommen er progredieret til stadium 4 5, fremtræder nyrerne som»skrumpenyrer«, typisk 5-10 cm lange. Ved diabetisk nefropati ses dog ofte næsten normal nyrestørrelse trods fremskreden sygdom, og ved den polycystiske nyresygdom er nyrerne i terminalfasen stærkt forstørrede. Renografi har generelt ingen anvendelse ved kronisk nyresygdom. Røntgen- og CT-undersøgelse af nyrer og urinveje anvendes kun begrænset ved kronisk nyresygdom. Alle anvendte røntgenkontrastmidler til intravaskulær indgift er nefrotoksiske og kan give anledning til akut nyreinsufficiens. Risikoen er forstærket, når nyrefunktionen er nedsat. MR-undersøgelse af nyrer og urinveje udføres på samme indikationer som de tilsvarende CT-undersøgelser. Der anvendes gadoliniumkontrast, der er mindre nefrotoxisk end intravaskulær røntgenkontrast, og stråleeksposition af patienten undgås. Gadolinium udskilles renalt, og ved svært nedsat nyrefunktion kan gado-
960 NYRESYGDOMME linium kumuleres i vævene og føre til sclerodermilignende sygdom kaldet nefrogen systemisk fibrose. Nyrebiopsi kan være indiceret i udredningen af kronisk nyresygdom: ved nefrotisk syndrom, asymptomatisk proteinuri > ca. 2 g/døgn og ved påvirket nyrefunktion med normal eller kun let nedsat nyrestørrelse. Ved formindskede nyrer findes et karakteristisk billede, det»terminale nyreparenkym«, hvor det sjældent er muligt med sikkerhed at erkende grundsygdommens histologi. Nyrebiopsi har derfor i reglen ingen plads i udredningen af den kroniske uræmi. Desuden er risikoen for blødningskomplikation øget ved biopsi af skrumpenyre. Forløb Nogle patienter, især med let til moderat kronisk nyresygdom, stadium 1-3, vil have normal eller stabilt nedsat nyrefunktion i måneder til mange år og beskedne kliniske symptomer. I andre tilfælde aftager nyrefunktionen dog med en jævn hastighed, således at man til en vis grad kan forudsige tidspunktet for dialysebehov. De vigtigste kliniske faktorer af betydning for progression af kronisk nyresygdom er: Hypertension Proteinuri Metabolisk kontrol ved diabetisk nefropati Aktivitet i grundsygdom, såfremt der er tale om sekundær renal sygdom. Nyreprotektiv behandling kan i nogen grad påvirke sygdomsforløbet med forlængelse af tiden til udvikling af behov for dialyse. Behandling Den såkaldt konservative uræmibehandling omfatter en progressionshæmmende og en symptomatisk del, som har til formål at bevare nyrefunktionen og mindske de uræmiske gener og komplikationer, således at behov for dialysebehandling kan udskydes, og livskvalitet og prognose forbedres. Ved fremskreden sygdom er den medikamentelle og diætetiske behandling ofte omfattende. Det er også vigtigt, at der i denne sygdomsfase informeres grundigt om dialyse og nyretransplantation, således at den enkelte patient rettidigt forberedes til disse behandlinger. På mange nefrologiske afdelinger tilbydes undervisning af patienter og pårørende på såkaldte nyreskoler. HÆMNING AF SYGDOMSPROGRESSIONEN Behandling af renal grundsygdom. Optimal behandling af den primære nyresygdom må sikres, ikke mindst i tilfælde, hvor nefropatien er associeret til en systemisk lidelse. Behandling af komplikationer. Ved pludselig forværring i en kronisk nyreinsufficiens må muligheden for en komplicerende lidelse overvejes. Hyppigst vil der være tale om dehydrering, som udvikles let ved svigtende væskeindtagelse eller komplicerende sygdom som akut gastroenteritis, idet urinens koncentreringsevne er nedsat. Dette medfører en akut, reversibel forværring af den kroniske nyreinsufficiens. Andre almindelige komplikationer er urinvejsinfektion eller obstruktion i de fraførende urinveje. Undgåelse af nefrotoksika. Hos patienter
961 med kronisk nyresygdom må man være tilbageholdende med anvendelse af nefrotoksika som intravaskulære røntgenkontrastmidler, gentamycin og acetylsalicylsyre (ACE). Det må desuden anbefales at være restriktiv med NSAID, specielt i kombination med ACE-hæmmere eller AIIA, som kan medføre drastisk fald i nyrefunktionen. Blodtryksregulering. Langt de fleste patienter med kronisk nyreinsufficiens har hypertension, som det kan være vanskeligt at regulere, men god blodtrykskontrol er særdeles væsentligt for hæmning af sygdomsprogressionen, og det anbefales så vidt muligt at behandle blodtrykket ned til 130/80 mmhg. Diuretika og antihypertensiva, der blokerer renin-angiotensin-systemet er førstevalgspræparater. De patienter, der får uacceptable bivirkninger af ACE-hæmmere eller AIIA (angioødem), behandles med andre gængse antihypertensiva, oftest calciumantagonister eller β-blokkere. Vælges β-blokkeren atenolol, der udskilles renalt, skal dosis reduceres. Antihypertensiv behandling gives også med henblik på at forebygge kardiovaskulære komplikationer. Blokade af renin-angiotensinsystemet. Behandling med ACE-hæmmere eller AIIA har en specifik nyrebeskyttende virkning, som er uafhængig af blodtryksreduktionen. Behandlingen kræver omhyggelig kontrol, da der er risiko for hyperkaliæmi og for et markant fald i nyrefunktionen i tilfælde af ikkekendt nyrearteriestenose. ACE-hæmmerne og AIIA giver ofte et fald i blodhæmoglobin på omkring 0,5 mmol/l formentlig pga hæmming af den i forvejen nedsatte EPO produktion. De de fleste ACE-hæmmere og deres metabolitter udskilles renalt, hvorfor dosis skal nedsættes ved nedsat nyrefunktion. AIIA har dokumenteret progressionshæmmende effekt ved diabetisk nefropati, mens der endnu ikke foreligger data for deres effekt ved ikkediabetisk nefropati. Proteinbegrænset diæt. Der er ikke påvist en sikker gavnlig virkning af proteinrestriktion på tabet i nyrefunktion. Der er således ikke belæg for at anbefale reduktion i proteinindtagelsen med det formål at hæmme sygdomsprogressionen, men som anført nedenfor kan denne diæt have sin plads i den symptomatiske behandling. Blodsukkerkontrol. Stram metabolisk kontrol bremser progressionen af diabetisk nefropati. Andre faktorer. Betydningen af dyslipidæmi på progressionen af kronisk nyresygdom er endnu uafklaret. Rygning accelererer formentlig progressionshastigheden. Rygere bør søges motiveret for rygeophør. SYMPTOMATISK BEHANDLING OG FOREBYGGELSE AF URÆMIRELATEREDE KOMPLIKATIONER Væskebalance, acidose og elektrolytforstyrrelser. De fleste patienter med sværere nyreinsufficiens har tendens til væskeretention og dermed behov for diuretika. Thiazidpræparater er uvirksomme ved GFR under cirka 30 ml/min. Der anvendes loop diuretika, furosemid eller bumetanid. Kaliumbesparende diuretika skal undgås eller bruges med stor forsigtighed pga. risiko for hyperkaliæmi. Hyperkaliæmi ses i reglen sent i forløbet og behandles med kaliumbegrænset diæt, øget dosis af loop-diuretika og evt. en kationbyttende resin (Resonium). Be-
962 NYRESYGDOMME grænsning af kaliumindtagelsen sker ved udelukkelse eller begrænsning af indtagelsen af de mest kaliumrige frugter og grøntsager og produkter heraf, herunder vin. Udtalt metabolisk acidose søges korrigeret med peroralt tilskud af natriumbikarbonat. Anæmi. Substitution med EPO anvendes ved moderat til svær nefrogen anæmi og indledes ved anæmisymptomer (træthed, angina pectoris) eller når blodhæmoglobin falder under ca 6,5 mmol/l. Der gives subcutan injektion, i reglen 1 gang ugentlig, og virkningen indtræder efter nogle uger. Det er almindeligt at stile efter et blodhæmoglobinniveau på 7 8 mmol/l. Den kliniske effekt er aftagende anæmirelaterede symptomer og bedring i livskvalitet, men der er ikke påvist forbedret overlevelse. Nylige studier har vist øget kardiovaskulær morbiditet ved korrektion til normal niveau. Eventuel jernmangel må korrigeres samtidig. Uræmi. Ved svært nedsat nyrefunktion, hvor plasmakarbamid er > 20 25 mmol/l, eller hvor kreatininclearance er < 20 ml/ min, kan kostvejledning overvejes. Formålet er at mindske uræmiske symptomer (madlede, kvalme) samtidig med, at patienten spiser sufficient og bevarer sin vægt. Det anbefales som regel at reducere proteinindtagelsen til ca. 0,8 g/kg legemsvægt per døgn. Dette kan ofte delvis opnås ved at indskrænke den voksne danskers habituelle mælkeindtagelse. Almindeligt alkoholforbrug er ikke skadeligt og tåles i reglen. Calcium-fosfat-forstyrrelser. Denne behandling retter sig primært mod regulering af plasmafosfat og plasmacalcium. Fosfatindtagelsen begrænses diætetisk og medikamentelt. Det har til formål at afbøde virkningen af nyrernes svigtende fosfatudskillelse og den deraf følgende hypocalcæmi og hyperparathyroidisme. Fosfat i kosten stammer særlig fra mejeriprodukter og kød. Fosfatbindende farmaka, som mindsker fosfatabsorptionen fra tarmen, gives til de fleste patienter med stadium 4 5 kronisk nyresygdom, f.eks. tbl. calciumkarbonat 450 900 mg 3 daglig før hvert hovedmåltid. Hypocalcæmi behandles med calciumholdig fosfatbinder samt små doser af biologisk aktivt vitamin D, f.eks tbl. Etalpha 0,25 1,00 µg dgl. Er der tendens til hypercalcæmi, kan der anvendes en calciumfri fosfatbinder f.eks. sevelamer, caps. Renagel 800 mg 3 daglig før hvert hovedmåltid. Prognose Kronisk nyresygdom er forbundet med en markant øget risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom. Således har 30 40% af patienter i dialyse iskæmisk hjertesygdom og ca 25% har perifer arteriesygdom. De fleste yngre patienter lever frem til dialysegrænsen med en rimelig livskvalitet. Dialysebehandling kan forlænge patienternes liv med mange år og tåles i reglen godt. En vellykket nyretransplantation kan bringe patienterne tilbage til en næsten normal tilværelse uden sygdomssymptomer. Socialmedicinske aspekter De fleste patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion har normal arbejdsevne. Falder nyrefunktionen væsentligt under 30 40% vil mange ældre patienter have svært ved større fysiske anstrengelser. Behandles anæmien med EPO, kan arbejdsevnen ofte bevares selv ved fremskreden nyrefunktionsnedsættelse. Når
dialysegrænsen nås, vil mange af patienterne dog være uden arbejdsevne og være berettigede til førtidspension. Nogle patienter bevarer en normal eller kun lettere nedsat arbejdsevne. Muligheden for sociale ydelser kan med bistand af socialrådgiver drøftes med patientens hjemkommune. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet.