Finansudvalget (2. samling) FIU alm. del - 6 Bilag 2 Offentligt UDENRIIGSMINISTERIET Finansudvalget Asiatisk Plads 2 DK-1 448 Kobenhavn K Folketinget Telefon +45 33 92 00 00 Telefax +45325405 33 E-mail: um@um.dk http //www urn dk Girokonto 3 00 18 06 Bilag Journalrrnrnmer Kontor 35 104.A.1.e.45. EVAL 10. december 2007 Til Finansudvalgets orientering fremsendes hermed dansk resumé af flleseva1ueringen af Sundhedssektoren i Tanzania 1999-2006 Evalueringen bliver offentliggjort den 12. december 2007. Rapporten kan om kort tid hentes fra www.evaluering.dk Med venlig hilsen 7/ (Y// (1J Ole Winckler Andersen Kontorchef /¼w/
Danida UDENRIGSMINSTERIET fl74 1 F/ELLESEVALUERING AF SUNDHEDSSEKTOREN I TANZANIA 1999-2006 S., I I H c Denne evaluering er historisk.som den første sektorevaluering følger den Pariserkla'ringen om Bistandseffektivitet fra 20 05. Tanzanias finansministerium har stâet i spidsen for evalueringen, der analyserer en he! sektor og a/ic - save! interne som eksterne - aktørers rolle og bidrag: de offentlige myndighederph a/ic niveauer, civilsamfunds-organisationer, den private sektor og save! hi- sam multilatera- Ic donorer. Mo/ct med evalueringen er ikke blot at forbedre enke/te donorers bistand, men atforberede Tanzanias3. Strategiske Plan for Sundhedssektoren og komme med anbefalinger til, hvordan a/ic involve rede porter bedst muligt kan bidrage til planen, der dsekkerperioden 2008-15. Evalueringen erforetagetfra december2006 til september 2007 afet konsortium bestoende of COWl fra Danmark, Goss Gi/roy fra Canada og EPOSfra Tysk/and. Seks donorer - Belgien, Canada, Danmark, Tyskland, Nederlandene og Schweiz - har betalt de fleste udgifter til evalueringen, der b/ev ledet of en gruppe besthende afdanmark, Tyskland og Tanzania. Overordnede konktusioner Den tanzanianske regerings og donorernes flles beslutning om at samle krfterne bag en fues plan for sundhedssektoren har Iangt hen ad vejen vret en succes. Den bar styrket det nationale ejerskab og sikret flere penge til sundhed, bade fra regeringen selv og fra donorerne. Den bar ogsa betydet, at den opsplitning og de mange mere eller mmdre ukoordinerede projekter og programmer, der hidtil bar karakteriseret sundhedssektoren, nu i nogen grad er erstattet af mekanismer for dialog og samarbejde med det mâl at samle alle aktører bag den plan og de mâl, Tanzania selv prioriterer. Det bar givet konkrete resultater: F.eks. er spdbørns- og børnedødeligheden reduceret markant, medicmnforsyningen erforbedret, og det samme er sundhedsydelserne generelt. Deter isr mrkbart ude i lokalomrâderne takket vre de stigende donorbidrag til den flles sundbedsfond. Men der er stadig nok at tage fat pa. Mødredødeligheden er fortsat foruroligende høj, og det gâr langsomt med de reformer, der skal f hospitalerne og samarbejdet med private udbydere af sundhedsydelsertil at fungere bedre. Globale sundhedsinitiativer og store bilaterale programmer bar tilført sygdomsbekmpelse i Tanzania enorme og meget tiltrngte summer. Men deter et problem, at programmerne i det store hele gennemføres uden for det eksisterende sundbedsvsen, for det forvrider lokale prioriteringer og truer bredygtigbeden. Der er sket markante forbedringer i den penode, evalueringen dkker, men fremgangen skal ga endnu strkere, bvis Tanzania skal na 2015 Mâlene pa sundhedsomrâdet. Baggrund: En sundhedssektoriforfald I 199o'erne var sundbedsvsnet i Tanzania prget af stagnation. Sundhedsklinikker og bospitaler manglede den mest almindelige medicin og udstyr, og sundbedspersonalet manglede motivation. Sundbedssektoren
Markant dansk fingeraftryk Danmark har støttet sundhedssektoren i Tanzania siden 1999. perioden 1999-2004 var den danske støtte pa 550 mb. kr. I den nuvrende fase, 2004-09, er den pa 605 mio. kr. Herafgâr hele 63 pct. - 341 mio. kr. - til Den EUes Sundhedsfond, som evalueringen roser i høje toner. Danmark øremrker 23 pct. - 165 mio. kr. - af sin sundhedsstøtte tie forskellige formal, bl.a. medicinforsyning og regionale hospitaler, mens de sidste 12 pct. af den danske støtte mio. kr. - gar til Zanzibar, der ikke er omfattet af evalueringen. var splittet: Det var smât med samarbejdet mellem det offentlige sundhedsvsen og private udbydere af sundhedsydelser, og de mange donorer gjorde heller ikke meget for at koordinere deres støtte. Sundhedsvsnet manglede ogsâ penge: De offentlige sundhedsudgiftervar blot pa 3,46 dollars om âret pr. indbygger. En fly start Tanzanias regering og donorerne indledte i midten afl99o'erne en flles proces for at stte systematisk md over for de mange problemer. Det resulterede 1999 den første større handlingsplan for sundhedssektoren og en aftale om, at al støtte til sundhedssektoren fremover skulle ske i henhold til en flles strategisk plan. Denne plan - ogden efterfølgende strategiplan 2 - satte rammerne for gennemgribende sundhedsreformer, der skulle stte Tanzania i stand til at nâ mâlene i den nationale fattigdomsstrategi og 2015 Malene for sundhed Srligt prioriterede omradervar: At styrke sundhedsydelserne lokalt i distrikterne/kommunerne, At andre sundhedsministeriets rolle, sâ det ikke lngere leverer sundhedsydelser, men udstikker de overordnede politiske rammer for sektoren, At forbedre regeringens og donorernes indbyrdes forhold med henblik pa at øge harmoniseringen og lgge eksterne og tanzanianske midler i en "flles kasse", sà de kan bruges mere effektivt. Flere penge tilsundhed, men ikke nok Bade Tanzania selv og donorerne fulgte den nye tilgang op med ekstra penge til sundhed: Era 1999 til 2006 blev de samlede, offentlige udgiftertil sundhed tredoblet, fra 143,6 til 427,5 millioner dollars i faste priser. I den samme periode steg Tanzanias egen andel af udgifterne fra 46 til 56 pct. De samlede, offentlige udgiftertil sundhed pr. indbygger blev mere end fordoblet, fra anslàet 4,1 dollar i 2000 til 9,2 dollar i 2005. Regeringens eget mae var imidlertid endnu mere ambitiøst, nemlig 12 dollars pr. indbygger. Deter stadig heller ikke lykkedes regeringen at nâ dens eget mal om, at i pct. af de offentlige udgifter skal ga tie sundhed. Disse tal medregner ganske vist ikke den betydelige donorstøtte, Tanzanias sundhedssektor modtager uden om landets sundhedsbudget. Alligevel understreger tallene, at der er brug for flere penge tie sundhed, hvis Tanzania skal na 2015 Mâtene pa sundhedsomradet, ogsâ fordi udgifterne til nye typer af medicin mod bl.a. hiv/aids og malaria vil stige voldsomt de kommende ar. Tanzanas sundhedssektor anno 2007 Etstyrket!oka1tsundhedsvsen Det har gjort en stor forskel, at ansvaret for planlgning og implementering af sundhedsydelser nu er overgivet tilde lokale myndigheder, og at de er sikret penge til at pâtage sig opgaven igennem bloktilskud og etableringen af en flles sundhedsfond. lsr er det vigtigt, at de kender beløbenes størrelse, sa det giver mening at planlgge og lgge budgetter. Interviews med fokusgrupper bekrfter, at det har resulteret i, at kvaliteten afde lokale sundhedsydelser er blevet bedre. Fortsatprob!emerpd hospitalerne Deter gâet mere trgt med at f gennemført reformer pa hospitalerne end i resten af sundhedsvsnet. De regionale hospitaler har ganske vist fâet flere penge, men ikke nok, og de mangler bade kvaliflceret personate og i nogen grad den mest almindelige medicm. Dertil kommer, at hospitalerne fortsat er overfyldte, fordi henvisningssystemet ikke fungerer effektivt, og mange patbenter derfor behandtes højere oppe i systemet end nødvendigt. Det medfører ogsa unødvendige ekstra-omkostninger. Forfoidne sundhedsklinikker Elere klinikker og hospitaler end tidligere er i god stand takketvre omfattende bygge- og renoveringsaktiviteter. Men mange klinikker, og endog hospitaler, ma stadig klare sig uden vandforsyning, strøm og kommunikationsudstyr. I 2004 viste en undersøgelse, at mere end halvdelen afsundhedsklinikkerne pa landet er forfaldne. Der er sat md over for problemet, men det arbejde bør frdiggøres, førderbygges nyt. Mere konkurrence om medicinforsyning Den nationale og offentligt kontrollerede forsyning af medicin og medicinsk udstyr er blevet bedre, men forsinkelser og mangel pa medicin forekommer stadig. Mere konkurrence kan øge effektiviteten og sikre mere stabile leverancer. Det kniber med stabile forsyninger af den mest almindelige medicin, mens forsyningen af ny og dyr medicin som malaria- og antiretroviral hiv/aids-medicin erfremragende takket vre de enorme beløb, der stitles til radighed igennem specifbkke programmer. Disse programmer bør øge indsatsen for at forbedre den generelle medicinforsyning. Stadig ullge adgang til sundhedsydeiser Den ulige adgang til sundhedsydelser er fortsat et problem i Tanzania, og det betyder, at de fordele, som forbedrede sundhedsydelser - og srligt hiv/aids-indsatsen - bar medført, ikke kommer alle lige meget tie gode. Sundhedsvsnet kan ikke direkte gøre noget ved alle arsagerne tie dette, som f.eks. geografisk isolation og dyr transport, men kan alligevel kritiseres for ikke at have gjort nok for at stte md over for den utighed, de givne vilkar skaber. Bedre forvaitning of sundhedspersonale Tanzania bar gennem hele evalueringsperioden tidt under alvorlig manget pa uddannet sundhedspersonale, og selv om der er sket visse forbedringer, ikke mindst i kvaliteten af uddannelsen, sa er problemet stadig
Udgifter tit sundhed i finansret 2005/6 Samlede offentlige udgiftertil sundhed Regeringens andel Donorernes andel 6o millioner dollars 6 pct. (inkl. generel budgetstøtte) 44 pct. alvorligt. Løsningen er ikke blot at uddanne flere, men at gøre bedre brug af de mennesker, der rent faktisk uddanner sig inden for sundhed. Era 1994 til 2004 gennemførte mere end 23.000 Tanzania en sundhedsuddannelse, men kun 4.000 af dem - eller hver sjette - blev ansat det offentlige sundhedsvsen. Der er behov for en bedre forvaltning og administration af personalet I sundhedssektoren for at øge produktiviteten, og der er isr brug for at f besat de ledige stillinger de srligt isolerede omrâder. Ingen udsigtti! atnd hiv/a!ds-mdl I Ease 2 af Den Strategiske Plan for Sundhedssektoren kom hiv/aids med som et srligt fokusomrâde. Det har bidraget til at sikre en mere effektiv, national indsats imod sygdommen, men der er stadig store udfordringer, f.eks. er hiv/aids-indsatsen pa landet fortsat begrnset, tigesom det kniber med at fa mnd til at deltage. Støtten fra donorerne til bekmpelse af hiv/aids er steget enormt. Alene i finansâret 2006/07 var den budgetteret til nsten 350 millioner dollars. Det har betydet en langt bedre behandling og pleje af hiv/aids-patienter og har gjort ny og dyr antiretroviral hiv/aids-medicin gratis tilgngelig. Alligevel lykkedes det langt fra at nâ malet om at have 100.000 hiv-positive tanzanianere I antiretroviral (ARV)-behandling 60.000 var i behandling. 2006, hvor kun Religiøse organisationerskal involveres 40 pct. af sundhedsvsnet er privat. De fleste private klinikker og hospitaler drives af religiøse organisationer, som har en lang og stark tradition pa sundhedsomrâdet i Tanzania. De private klinikker og hospitaler tiltrak meget personale fra det offentlige sundhedsvsen i 199o'erne, men trafikken er de seneste âr gaet den modsatte vej, fordi tønnen til de ansatte i det offentlige sundhedsvsen er sat i vejret, sâ de private nu ogsa mangler personale, De private udbydere afsundhedsydelser, herunder de religiøse organisationer, er blevet overset i den dialog, der har udviklet sig mellem regeringen og donorerne, og der bør gøres en malrettet indsats for at fa dem med i den fremtidige planlgning. Sammenlignet med andre reformer er udviklingen i det offentlige-private partnerskab pa sundhedsomradet gaet langsomt. Bistandssamarbejdet i sundhedssektoren Harmonisering De mange aktører i sundhedssektoren følger efterhanden de samme procedurer, og de har udviklet formelle strukturer for deres samarbejde, som dog stadig er komplekse og bør forenkles. Harmoniseringen har dog lettet presset pa Tanzanias regering, der tidligere skulle bruge sine sparsomme ressourcer til at samarbejde med de mange donorer enkeltvis. Men donorerne har langt fra indfriet dét løfte, som de gay i 1998 om at placere alle aktiviteter i sundhedssektoren, heriblandt de globale fonde, under ét flles program. Nogle donorer føler, at deres kontakt til regeringen er blevet darligere, efter at de er begyndt at bruge de nye og flles procedurer. De føler, at regeringen atene koncentrerer sig om enkeltprojekter og om de nye, store globale fonde. Mere forudsigelig bistand Den del af udviklingsbistanden til sundhed, der gives via Tanzanias finanslov, er steget. Det har mange fordele: Nar bistandsmidlerne figurerer pa finansloven, bliver det pludselig muligt at forudse det totale beløb til sundhedsvsnet, og det gør det muligt at planlgge og prioritere. Omvendt er det ikke muligt at tage den støtte, der stadig kommer fra mange forskellige donorer uden om det samlede sundhedsbudget, med i den samlede planlgning. Det har ogsa vist sig, at den støtte, der gâr via finansloven, i højere grad frigives pa de tidspunkter og de betingelser, den blev lovet, og derfor kan bruges mere effektivt. Hvilken type bistand virker bedst? Alle kendte bistandstyper er i større eller mindre omfang i brug i Tanzanias sundhedssektor, og selvom deter svrt at sige noget entydigt om deres relative effektivitet, er det vrd at hfte sig ved nogle forskelle: Projektbistand paskønnes, fordi projekter er fleksible og hurtige at gennemføre. Ulempen er, at myndighederne sjldent har overbllk over alle projekterne, dergennernføres inden for deres omrade. Dertil kommer, at mange projekter defineres afdonorernes prioriteter, snarere end af de lokale behov, og at det lokale ejerskab kan vre begrnset. Overraskende nok har den samlede sundhedsplan og -bistand (SWAP) ikke ført til et fald I antallet af projekter eller I omfanget af projektstøtte. Men en større del af den eksterne bistand til sundhed figurerer nu pa regeringens budgetter, og deter positivt. Sektorprogramstøtte bestar for en stor dels vedkommende mest af en rkke projekter, der gennemføres og administreres via regeringens egne systemer. Den største fordel ved den type bistand er, at den programmeres flere ar frem og derfor er forudsigelig. Men donorerne kommer I et dilemma, nar de aktiviteter, de støtter, gennemføres via regeringens systemer, fordi de mister indflydelse pa den made, "deres" støtte bliver brugt pa. Den F11es Sundhedsfonds kval!teter Den Elles Sundhedsfond har spillet en srligt vigtig rolle I styrkelsen af de lokale sundhedsydelser. Eonden støttes af otte donorer, heriblandt Danmark, og pengene I fonden administreres eftertanzanias egne procedurer. Da fonden 12005 flktilførtv, sentligt flere penge, førte det umiddelbart til, at distrikterne Ilk overført hele 28 pct. mere til sundhed. De lokate rad bestemmer stort
Evalueringsrapporten er udgivet af: Den fulde evalueringsrapport kan rekvireres gratis has: Foryderligere oplysninger, kontaktventigst Udenrigsministeriet, Evatueringskontoret DBK Logistik Service, Mimersvej 4, 4600 Køge lu. +4 3392 1083 euer eval@um.dk Asiatisk Plads 2, 1448 København K, Danmark TIf. 32 697788 Rapporten er desuden tilgngetig og kan downloades fra internettet via www.evaluation.dk.... ::... - set, hvordan midlerne fra fonden skal bruges, og det kan de gøre langt bedre nu, hvor de forvejen fr at vide hvor mange penge, de far at gøre godt med. De omdiskuterede, globale fonde De nye, globale fonde er ikke I sig selv en bistandsform, men snarere en samling projekter, der afviktes bade inden for det eksisterende regeringssystem og sine egne paraltelle systemer. Alene det, at fondene bevilger sa enorme beløb, gør, at de har vidtgaende konsekvenser for hele sundhedssektoren. Det glder isr de hastigt stigende midler tit bekmpelse af hiv/aids i Tanzania. Nar der øremrkes sa enorme summer til en enkelt sygdom, hiv/aids, er det ikke overraskende, at det forvrider prioriteringerne i sundhedsvsnet, og at sundhedspersonale lokkes vk fra andre vigtige omrader, der sa ma lide, f.eks. mgdre- og børnesundhed. Problemet kan illustreres af et par tat: I finansaret 2006/07 lovede donorer tilsammen 350 mio. dollars til bekmpelse af hiv/aids. Til sammenligning var de samlede offentlige udgifter til sundhed aret forinden pa 561 mio. dollars. Det stadigt stigende antal globale fonde og store bilaterale programmer pa sundhedsomradet truer med at destabilisere planlgningen og prioriteringen i sundhedssektoren, fordi de hovedsageligt gennemføres uden for de vedtagne flles mekanismer for koordinering og tilpasning. F,eks. optrder hele 300 afde 350 mio. dollars til bekmpelse af hiv/aids 2006/07 ikke pa Tanzanias egne budgetter. Anbefalinger Tanzanias regering og donorerne skal holde fast i deres flles plan for støtte tit sundhedssektoren (SWAP). De bør gøre alt for at øge midler til sundhed, og for at tilpasse og harmonisere den støtte, der gives uden om regeringens egne budgetter. Der bør sttes et fast procentmal for den del afde offentlige sundhedsudgifter, der overføres til lokale myndigheder. Krfterne bør sttes md pa at f de reformer, der allerede er gennemført i sundhedssektoren, til at virke, før der tages fat pa nye reformer. Der børsikres konkrete og hurtige fremskridt i hospitalsreformer og i samarbejdet mellem de offentlige og private sundhedsudbydere. Der bør tages effektive skridt til at reducere mødredødelighed og forbedre indsatsen ved fødsler. Mere lige adgang til serviceydelser bør vre et tvrgâende mali den nste fase af Den Strategiske Plan for Sundhedssektoren. fl /\.r \ F i. :.. -. -, Evalueringen fremstar som et godt eksempel pa, hvordan Paris-erklringens mâlstninger om flles analysearbejde kan udmøntes i praksis, og at det nytter. Men samtidig har forløbet vist, at en sa ambitiøs, flles evaluering tager tid. Deter positivt, at evalueringen ikke kun analyserer udviklingen i sundhedssektoren og sundhedstilstanden, men ogsa de mange forsketlige mâder, bistanden til sundhedssektoren gives pa. lsr rummer evalueringen vigtige bidrag til debatten om de nye, gtobale fonde, og maden hvorpâ den enorme øremrkede støtte fungerer i praksis. Forberedelserne til Tanzanias 3. Strategiske Plan for Sundhedssektoren er i fuld gang, og evalueringen og dens anbefalinger er med til at sikre et solidt fundament for planen, og den giver konkrete bud pa, hvordan donorerne - herunder Danida - bedst muligt kan bidrage til at realisere planen. Ligesom de fleste andre donorer, der er reprsenteret i Tanzania, er Danida enig i evalueringens anbefalinger, og devil indga i forberedelsen affjerde fase af den danske sektorprogramstøtte til sundhed i Tanzania, der indledes i 2009. Evalueringens anbefalingervil ikke kun blive Den flles evaluering aftanzanias sundheds- anvendt i Tanzania men ogsa i de fem andre sektor kommer pa det helt rigtige tidspunkt: lande, hvor Danmark støtter sundhedssekto- ren. Erfaringerne fra gennemførelsen afevalueringen vil blive samlet op og delt med de øvrige donorer i DAC's evalueringsnetvrk. Med hensyn til de globale sundhedsinitiativer er der behov for, at Danmark fortsat fører en aktiv dialog med de globale sundhedsinitiativer for at forbedre deres deltagelse i flles programmer pa landeniveau. Senest har dialogen resutteret i, at der i den Globale Fond er sat en rkke nye procedurer i vrk, der skal sikre, at Fondens aktiviteter gennemføres i et tt samspil med den nationale strategi i modtagerlandet.