Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Calcaneusfraktur

Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Calcaneusfraktur Retningsansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbeth Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 27. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere, der er henvist til genoptræning efter calcaneusfraktur med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i træningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for og indholdet af den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Calacaneusfrakturer udgør 1-2 % af alle frakturer (Daftary et al 2004). De opstår typisk ved fald fra en højde på 1-3 meter med landing på hælen eller ved trafikuheld. Bruddene inddeles i ekstra- og intraartikulære. Den hyppigste form er intraartikulær leddepressionsfraktur med 70-75 %, de ekstraartikulære udgør 25-30 % (Daftary et al 2004). Andenæbsfrakturer er en ekstraartikulær afrivningsfraktur ved achillessenens fæste. Aalborg Sygehus kategoriserer skaderne efter Sander klassifikationssystem (1993): Type 1: ikke displacerede frakturer. Type 2: to-delte eller split frakturer. Type 3: tre-delte eller splintede depressionsfrakturer. Type 4: minimum fire-delte eller meget splintede frakturer. Calcaneusfrakturer forventes at medføre et vist mén i form af stivhed og tendens til ømhed i bagfoden. Calacaneus vedligeholder og understøtter den laterale søjle af foden og giver et stabilt fundament for kropsvægten. Enhver af disse funktioner kan blive alvorligt svækket efter brud. I forløbet kan der ses komplikationer som for eksempel smerter i subtalarleddet (subtalar artrose). Calcaneusfrakturer er ofte ledsaget af andre skader, som for eksempel i ryggen, da skaden typisk opstår ved fald fra højder. I et mindre studie er der fundet andre skader hos 38 %, henholdsvis 13.8 % havde tibiafraktur og 13.8 % havde thoracolumbal fraktur (Zeman 2008). Symptomer: Patienten kan ikke støtte på foden. Ofte vil der hurtigt forekomme misfarvning på siderne af hælen og i fodsålens svang. Der kan være kraftig hævelse samt evnetuel bulladannelse af huden og betydelige smerter. Ofte ses hælen breddeforøget eller der ses platfodsdeformitet (Lauritzen et al 2012). Behandling: Ekstraartikulære frakturer kan behandles konservativt. Type 1: ikke displacerede frakturer, skal som udgangspunkt ikke opereres. Operativ behandling er aktuelt ved de fleste intraartikulære brud (Lauritzen et al 2012). Hvis der er forskydning på 2mm eller mere i subtalarleddet, stor breddeøgning (med indeklemning

af peroneussener under laterale malleol) eller stor forskydning af fragmenter overvejes osteosyntese, når hævelsen er aftaget. Målet med operativ behandling er at genskabe hælens højde, længde og bredde, samt ledfladerne af art. subtalaris og art. calcaneocuboideus. Andennæbsfrakturer skal normalt osteosynteres akut. Operationsmetode: Intern osteosyntese med calcaneusskinne og skruer eller perkutan teknik afhængig af indikation, hudstatus, og frakturtype. Der anlægges bagerste gipsskinne. Tuber calcanei fraktur osteosynteres med to kanylerede 4,5 mm skruer samt eventuelt tensionband (Kjær). Differentialdiagnoser: Andre frakturer i foden. Compartmentsyndrom på grund af indeklemning af nervus plantaris medialis og lateralis med føleforstyrrelser i distale 2/3 af fodsålen. Borgergruppen 90 % af borgere med calcaneusfraktur anslås at være yngre erhvervsaktive. Skaden forekommer hyppigst hos mænd. Særlige forhold og regimer for borgergruppen Operativ behandlet: Ambulant kontrol 2 uger postoperativt: gips- og suturfjernelse og instruktion i ubelastet, men aktiv bevægetræning af ankel og bagfod. 8 uger postoperativt: røntgenkontrol og instruktion i partiel vægtbelastning. Ingen støtte de første 8 uger, herefter gradvis øget vægtbelastning fra 25 % vægtbæring. Det tilrådes generelt ikke fuld støtte på foden før 12 uger postoperativt. Henvisning til fysioterapi med instruktion i genoptræning. Kontrol 6 (og eventuelt 12) måneder postoperativt: røntgenkontrol og vurdering af eventuel yderligere behandling Yderligere kontroller efter behov. Konservativ behandlet: Ved valg af konservativ behandling er der samme bandagerings- og genoptræningsregime som for osteosynteret calcaneusfraktur. Overordnet fremgangsmåde Gældende administrative praksis følges.

Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsevne ved start og slut Der er ingen specifikke måleredskaber oversat til dansk til måling af fod/ankelfunktion. Et studie(schepers T et al 2008) har undersøgt outcomescoringssystemer og finder god validitet af Maryland Foot Score og Ankle-Hindfoot Scale. Ankle-Hindfoot Scale (AOFAS) er et lidt kortere undersøgelsesark bestående af en selvrapporteringsdel og en del der besvares af undersøgeren. Der spørges til smerte, aktiviteter, gangdistance, gangproblemer, ankelbevægelighed og alignment efter ankelkirurgi (www.docstoc.com/docs/34633575/aofasclinicalrating-system). Validitetsstudier er lavet af Johanson 2004. Scoringen foregår fra 0-100, hvor des lavere score des mere besværet er patienten. AOFAS bruger måleenheden Blocks til at måle gangdistancen. 1 Block svarer til cirka 201 meter. Scoringssystemerne er velegnede, når der er tilladt fuld vægtbæring på foden. Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til borgerens funktions-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Borgerens helbredstilstand vurderes specielt med henblik på bevægelighed, smerter, holdning samt muskelfunktion. Formålet er endvidere at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevner. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg et al). Indledende undersøgelse Anamnese: Hvordan opstod skaden (andre opståede skader ved traumet, ventetid på operation). Funktionsniveau før skaden. Smerter - udvikling, intensitet, karakter, døgnrytme. Eventuelle symptomer fra samme sides hofte/knæ, den anden UE samt columna. Erhvervssituation. Sport/træningsmængde. Fodtøj. Borgerens forventninger til fysioterapi og mål med genoptræningen. Inspektion: Form, symmetri, fylde, ødem (hælens bredde, højde og længde sammenlignes med rask side). Muskelatrofi. Funktionsundersøgelse: Observation af borgerens spontane bevægemønstre. Krykkegang. Fodstilling. Vægtbæring.

Delundersøgelser Ledbevægelighed: AROM og PROM i fodleddet med strakt og bøjet knæ (dorsal-/plantarfleksion, pronation/supination)(fleksion/ekstension; 50 % sker i anklen, 25 % i art. talonaviculare og art. calcaneocuboidea og 25 % i midttarsalleddet). PROM i mellemfod og tæer. Eventel AROM og PROM i hofte- og knæleddet. Muskelfunktion: Grov muskeltest over fodleddet (dorsal-/plantarfleksion). Grov muskeltest over hofte- og knæleddet. Balance og stabilitet: Tandemstand med passende belastning på skadet fod. Et bens stand (på skadet ben tidligst efter uge 12). Palpation og vævsundersøgelse: M. gastrocnemius, m. soleus, mm. peronei, m. tibialis anterior. Achillessenen. M. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis longus (kan være skadet ved ekstraartikulære brud (Daftary et al 2004)). Fascia plantaris, aponeurosis plantaris. Corpus adiposum (hælpuden). Ankelled samt art. talocalcanea og art. calcaneocuboidea. Mål for fysioterapeutisk genoptræningen Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse. Med baggrund heri vurderes behovet for den fysioterapeutiske intervention. Konklusionen på undersøgelserne dokumenteres i Care som startstatus. Der konkluderes løbende på undersøgelserne med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Væsentlige mål i forhold til borgere med calcaneusfraktur er: At borgeren opnår markant forbedring af smerteniveau. At borgeren følger de restriktioner der er for vægtbæring. At borgeren opstartes med træning af styrke, stabilitet og balance indenfor de givne restriktioner. At borgeren er vejledt omkring de biomekaniske forhold og videre genoptræning i forhold til belastningstriaden. Fysioterapeutisk intervention Træningen vil ofte foregå som selvtræning med jævnlige møder med fysioterapeuten for justering og korrigering af øvelser. Der kan med fordel tidligt i forløbet suppleres med bassintræning med blandt andet

instruktion i aquajogging/gang i vand og styrkeøvelser, hvis borgeren føler sig tryg ved omklædning og gang i svømmehallen. Information Informationen har til formål at give borgeren viden om, og forståelse for, baggrunden for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om: Formålet med genoptræningen. Indhold og forløb af genoptræningen. Det vil desuden være nødvendigt med klar information om strukturerne omkring hælen. Der informeres om vigtigheden af at overholde regimet for vægtbæring samtidig med, at der iværksættes intensiv genoptræning. Øvelsesterapi Varigheden af genoptræningen efter et brud på calcaneus er relateret til bløddelsskade og brudtype. Hovedfokus i genoptræningen er at genskabe fuld aktiv bevægelighed, styrke, proprioception og udholdenhed samt opnå funktionsniveau som før skaden. Ødem kan behandles med is og kompression. Det er vigtigt at opstarte funktionelle aktiviteter for at forhindre komplikationer, inaktivitet og sengeleje. Instruktion i hyppige hvilepauser med elevation af det skadede ben. Gangtræning med passende hjælpemiddel med udgangspunkt i hvor stor vægtbelastning der er tilladt. Hyppigt vil hjælpemidlet være krykkestokke, der er udleveret fra sygehuset. Træning af de resterende led i ue i det omfang det er muligt for frakturen. Når borgeren må belaste fuldt igangsættes bevægelser for at øge proprioception og styrke, dette fortsættes, indtil der opnås niveau som før skaden. Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden og desuden andre relevante samarbejdspartnere som for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen afsluttes genoptræningsforløbet. I de tilfælde, hvor skaden er mere kompleks og der er tale om meget langstrakte forløb, kan borgeren afsluttes med instrukser, der danner udgangspunkt for, at borgeren over tid selv kan nå målet (Maryland Foot Score). Der udarbejdes en slutstatus som dokumenteres i Care, og der fastlægges ved behov en fortsat plan med borgeren med henblik på at fastholde eller videreudvikle det opnåede niveau.

Prognose: De konservativt behandlede frakturer, der ikke involverer den fælles ledoverflade og ikke forskydes, har et positivt resultat (Niclebur). Intraartikulære frakturer har en dårligere prognose end ekstraartikulære frakturer. Hvis calcaneus heler med betydelig deformitet og hvis bruddet involverer subtalarleddet er prognosen dårlig og med risiko for kroniske smerter og stivhed. Komplikationer nævnes at være hudnekrose, infektion (overfladisk/dyb), malunion, posttraumatisk artrose (5-15 % får senere dese-kirurgi), peroneusseneproblemer/ peroneus tendinitis, peroneus subluxation og refleksdystrofi og symptomer svarende til nervus suralis. Et studie har fulgt en gruppe personer efter calcaneusfraktur. Opfølgningen foregik efter gennemsnit 29.3 måneder. Der fandtes en hælhøjde på 98%, længde 100 % og bredde 110% af det normale, ligegyldig den præoperative displacering. Excellent eller godt resultat i Maryland Foot Score fandt de hos 73 % af de med type 2 fraktur, 70 % med type 3 fraktur og 9 % med type 4 fraktur (Sanders et al 1993). Et nyere, mindre studie af intraartikulære frakturer opereret med locking compression plate fandt excellent resultat ved 34.5 %, godt hos 51.7 %, tilfredsstillende hos 6.9 % og dårligt hos 6.9 % (Zeman 2008).

Kildehenvisning Daftary A, Haims A, Baumgaertner MR; Fractures of the calcaneus: A review with emphasis on CT. radiographics 25. Johanson NA, Liang MH, Daltry L; american academy of orthopedic surgeons lower limb outcomes assesment instruments. Reliability, validity and sensitivy to change. J Bone surg am: 86-A Lauritzen J B, Klamer F; Calcaneusfraktur. Lægehåndbogen på www.sundhed.dk Kjær, Inge; Calcaneusfraktur. Sander R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A; Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneus fractures. Clinical orthopaedics and relates research. Number 290. 1993. Schepers T, Heetveld MJ, Mulder PG, Patka P; Clinical outcome scoring og intra articular calcaneal fractures. J foog ankle surg 2008. Zeman P, Zeman J, Metajka J, Koudela K; long tem results of calcaneus fracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate form an extended lateral approach