Overgreb Af Ask Elklit, Magret Magnúsdóttir og Maiken Knudsen Efter en VOLDTÆGT ALLE FOTOS TIL DENNE ARTIKEL ER MODELFOTOS For knap fire år siden åbnede Center for Voldtægtsofre (CfV) på Aarhus Amtssygehus som det første af sin art i Danmark. Efterfølgende er der oprettet seks sådanne centre, som dækker hele landet. Grundideen var at samle alle undersøgelser og hjælpeforanstaltninger ét sted, frem for at voldtægtsofferet i den akutte krise skal løbe fra Herodes til Pilatus for at få hjælp og møde de forskellige institutioner, som med hvert sin bureaukratiske arbejdsmåde ofte udgør en byrde for den sårbare person. Gennem et tæt samarbejde mellem forskellige faggrupper optimeres både undersøgelserne og behandlingen. Århusmodellen er nærmere beskrevet i Voldtægtsofre en håndbog for fagpersoner (Brink, 2000). CfV har siden sin etablering gennemført en række undersøgelser af voldtægtsofre og den behandling, de har modtaget. Formålet med det foreliggende projekt var at undersøge de psykiske følger af voldtægt og mere specifikt, forekomsten af akut stressforstyrrelse (ASD) inden for de første to uger efter voldtægten og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) tre måneder efter behandlingen hos to grupper af voldtægtsofre, som havde søgt hjælp hos CfV. Følgende hypoteser blev undersøgt: 1. Der er forskellige grader af symptomer i de to grupper. Den akutte gruppe antages at have sværere symptomer Hvordan klarer danske voldtægtsofre sig? 52 kvinder har deltaget i en undersøgelse gennemført på Center for Voldtægtsofre på Aarhus Amtssygehus. 3
end de, som blev undersøgt tre måneder efter at behandlingen var afsluttet, og hos hvem symptomerne må formodes at være aftaget. 2. De personer, som følte sig hjælpesløse eller oplevede stor frygt under selve voldtægten, må være mere traumatiserede og have større sandsynlighed for at få diagnosen ASD eller PTSD end de, der ikke gjorde. 3. Personer med et spinkelt eller slet intet netværk har større sandsynlighed for at få diagnosen ASD eller PTSD. 4. De personer, som har været traumatiseret tidligere i livet, må være mere traumatiserede og have større sandsynlighed for at få diagnosen ASD eller PTSD. Deltagere og baggrundsforhold Deltagerne i projektet (Magnusdóttir, 2003) er 52 danske kvinder i alderen 13-58 år, som har søgt hjælp hos Center for Voldtægtsofre, Aarhus Amtssygehus, og som er villige og i stand til at deltage. Ud af de 52 deltagere har 25 udfyldt en række spørgeskemaer, inden for et par uger efter at de var blevet voldtaget, og 27 har udfyldt et næsten tilsvarende sæt spørgeskemaer ca. tre måneder efter afsluttet behandling. Aldersgennemsnittet var på 24.8 år (SD = 10.3) og et middeltal på 25. Et stort antal var på grund af deres alder skole- og uddannelsessøgende. Alder viste sig ikke at have nogen større betydning med hensyn til traumareaktioner, hvilket kunne tyde på, at voldtægt er en lige traumatiserende oplevelse for kvinder i alle aldre. Under halvdelen (44 %) af kvinderne meldte voldtægten til politiet, hvilket er flere end i andre udenlandske undersøgelser. Amerikanske undersøgelser har fundet, at mindre end hver tredje voldtægt anmeldes (Koss, 1985; Kilpatrick et al., 1987). I den foreliggende undersøgelse var der ingen målelig effekt af, om voldtægten var blevet anmeldt eller ej. Kvinder, som er ofre for voldtægt, mens de er under påvirkning af alkohol, bebrejdes ofte for hændelsen af både omgivelserne og dem selv. Den foreliggende undersøgelse viste, at godt en tredjedel havde drukket alkohol, før de blev voldtaget, men også at alkoholpåvirkning ikke havde nogen betydning for de psykiske eftervirkninger. For kvinderne i undersøgelsen var voldtægt ikke den eneste traumatiske oplevelse, de havde været udsat for. Mere end halvdelen af kvinderne (i begge de undersøgte grupper) havde tidligere haft traumatiske oplevelser, og nogle havde haft op til flere. Flere nationale epidemiologiske undersøgelser (fx Kessler et al., 1995; Elklit, 2002) viser, at traumatiske oplevelser generelt set samt især incest, fysisk mishandling og omsorgssvigt i barndommen er vigtige faktorer i udviklingen af kronisk PTSD. Virkningen af antallet af traumatiske oplevelser blev dog ikke fundet som værende af stor betydning for de posttraumatiske reaktioner, men ikke desto mindre tilhørte kvinderne, som havde haft traumatiske oplevelser, den kliniske gruppe med enten ASD eller PTSD. Social støtte I overensstemmelse med hvad andre undersøgelser har vist, medførte voldtægten forandringer hos størstedelen (67 %) af kvindernes forhold til familie og venner. Mange beskrev forholdene som værende tættere og mere åbne, mens andre erfarede, at de nu bedre vidste, hvem der var deres rigtige venner. Mange følte sig forrådt af deres tidligere bedste venner, idet de ikke var der, når det var nødvendigt, eller fordi de bebrejdede dem det skete. Andre undersøgelser har gjort tilsvarende fund. Friedman et al. (1982) fandt, at 32 % af kvinderne oplevede et forringet forhold til familie og venner fire måneder efter voldtægten, og kun 3 % oplevede, at forholdet var blevet bedre. Elklit (1993) fandt lignende tal, idet 25 % af en gruppe på 40 undersøgte voldsofre havde oplevet et forringet forhold til familie og venner efter hændelsen. Social støtte har vist sig at være en 4
Tidligere undersøgelser har vist, at op til to tredjedele traumatiserede ofre, som har PTSD to uger efter overfaldet, ikke opfylder kriterierne for PTSD tre måneder efter overfaldet. signifikant faktor med hensyn til de psykiske konsekvenser af voldtægt. Et godt, støttende socialt netværk virker stærkt reducerende på de negative psykiske følger (Kramer & Green, 1991; Burgess & Holmstrom, 1978). Resultatet fra herværende undersøgelse peger i samme retning. Den sociale støtte havde stor betydning for de posttraumatiske reaktioner. Jo mindre social støtte kvinderne fik, jo mere alvorlige var symptomerne. Man kan antage, at de kvinder, som oplevede forbedrede relationer, modtog mere social støtte og derfor havde knap så svære symptomer. ASD A2-stressorerne stærk angst og følelse af hjælpeløshed er vigtige kriterier for diagnoserne ASD og PTSD ifølge DSM- IV. De viste sig som forventet at være forbundet med de øvrige ASD-symptomer, hvorimod andre subjektive stressorer (at føle sig døden nær eller truet på livet) ingen forbindelse havde. Forekomsten af ASD i denne undersøgelse var høj, idet 72 % opfyldte kriterierne for diagnosen ASD. Tallet er højt sammenlignet med andre undersøgelser af andre traumatiserede grupper, hvor fordelingen af ASD varierede fra 13 % hos trafikofre (Harvey & Bryant, 1998), til 19 % hos engelske voldsofre (Brewin et al. 1999) og 24 % hos danske voldsofre (Elklit & Brink, in press). Tallene for ASD varierer sandsynligvis, alt efter hvilken traumatisk hændelse det drejer sig om, ligesom det er tilfældet med PTSD; ingen relevante sammenligninger er endnu foretaget. 5
Efter en VOLDTÆGT Rothbaum et al. (1992) fandt en forekomst af PTSD-symptomatologi på 94 % hos voldtægtsofre efter to uger. I denne undersøgelse fik endvidere 24 % af kvinderne stillet diagnosen subklinisk ASD, dvs. de opfyldte alle kriterierne på nær et enkelt. Dissociation I overensstemmelse med tidligere undersøgelser opfyldte størstedelen af de subkliniske ASD er ikke kriterierne for dissociation (Harvey & Bryant, 1998). Kravet om, at tre dissociative symptomer skal forefindes for at opfylde kriterierne i denne gruppe, er muligvis for strengt og harmonerer ikke med kravet om, at der kun kræves ét symptom for genoplevelse, undgåelse og forøget vagtsomhed for at opfylde kriterierne i de andre symptomgrupper, der indgår i ASD. Kravet om vægtningen af dissociative symptomer i ASD-kriteriet kunne betyde, at nogle ofre ikke ville få den nødvendige behandling. Der er i den forbindelse blevet stillet forslag om, at ASD-diagnosen i fremtiden skal kunne stilles både med og uden hensyntagen til dissociative reaktioner (Bryant & Harvey, 1999). 6
Dissociative reaktioner umiddelbart efter en traumatisk oplevelse antages at kunne fremme tilpasningen, men det er endnu ikke påvist, hvornår dette er tilfældet (Horowitz, 1986). I forbindelse med ASD anses dissociation for den primære bearbejdningsmekanisme, hvad angår traumatiske oplevelser, idet dissociation minimerer de negative følelsesmæssige konsekvenser ved at indskrænke opmærksomheden (van der Kolk & van der Hart, 1989). I ICD- 10 (WHO 1994) opfattes dissociative reaktioner i den akutte stressreaktion som normale, umiddelbare reaktioner, der er en del af det psykologiske chok, og som i de fleste tilfælde forventes at aftage inden for kort tid. Det ser ud til, at selv om akutte dissociative symptomer er vigtige forudgående symptomer på længerevarende traumatisering, er de ikke tilstrækkelige til på passende måde at identificere alle de personer, som har risiko for at udvikle kronisk PTSD. Den foreliggende undersøgelse viste, at dissociative symptomer havde en høj grad af negativ forudsigelsesværdi, men kun moderat til høj grad af positiv forudsigelsesværdi (Harvey & Bryant, 1998). Dvs. at selv om de fleste deltagere, som ikke udviklede ASD, heller ikke havde dissociative symptomer, var der en signifikant del af de kvinder, der udviklede ASD, som ikke havde dissociative symptomer. PTSD Forekomsten af PTSD i denne undersøgelse er som forventet temmelig stor: 56 % af kvinderne opfyldte kriterierne for at få stillet diagnosen PTSD, og hele 33 % opfyldte kriterierne for en subklinisk PTSD-diagnose. Disse fund er i overensstemmelse med resultaterne fra andre undersøgelser. Rothbaum et al. (1992) fandt således, at halvdelen (47 %) af voldtægtsofrene i deres undersøgelse opfyldte kriterierne for PTSD efter 3 måneder, og i en undersøgelse foretaget af Kramer & Green (1991) opfyldte 67 % kriterierne for PTSD efter 6-8 uger. I en repræsentativ undersøgelse af Resnick et al. (1993) havde 32 % PTSD på et tidspunkt efter fuldbyrdet voldtægt. Kessler et al. (1995) fandt i en tilsvarende stor retrospektiv undersøgelse, at 46 % af de kvindelige voldtægtsofre udviklede PTSD. Tallene for undersøgelser, der undersøger voldtægtsofre relativt kort tid efter overgrebet, er naturligt noget højere end undersøgelser, der dækker hele ens liv. Tidligere undersøgelser har vist, at op til to tredjedele traumatiserede ofre, som har PTSD to uger efter overfaldet, ikke opfylder kriterierne for PTSD tre måneder efter overfaldet. Disse generelle fund viser, at mange ofre heldigvis opnår en betydelig bedring af deres akutte stressreaktion (også uden at modtage nogen form for behandling), hvilket understøtter en antagelse om, at der ikke er et simpelt lineært forhold mellem akutte og længerevarende psykiske traumereaktioner (Foa & Riggs, 1995). Kessler og kollegers undersøgelse viste tydeligt, at kronificeringen af PTSD stiger allerede efter tre måneder og ligger endnu mere fast efter seks måneder, hvorefter man ikke længere kan forvente en spontan forbedring (Foa & Rothbaum, 1998). Generelt kan man sige, at undersøgelser af PTSD-forløb viser, at de fleste mennesker, som har symptomer den første måned, vil have aftagende symptomer i de efterfølgende måneder. ASD-diagnosens værdi bør i fremtidige undersøgelse bedømmes med henblik på at identificere de personer, som vil udvikle PTSD, i forhold til tidligere undersøgelser, som har benyttet de eksisterende PTSD-kriterier. Flere undersøgelser fra Psykologisk Institut (Fuglsang, 2003; Elklit, 2002; Elklit & Brink, 2003) har dette fokus. Afsluttende bemærkninger Et af de vigtigste resultater af undersøgelser foretaget i de seneste 20 år er, at PTSD og ASD (i de senere år) ikke kan konstateres hos alle traumatiserede, ej heller er PTSD/ASD den eneste mulige reaktion på traumatisering. 7
Referencer Brewin, C.R., Andrews, B., Rose, S. & Kirk, M. (1999) Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime, American Journal of Psychiatry, 156, 360-366. Bryant, R.A. & Harvey, A.G. (1999) The influence of traumatic brain injury on acute stress disorder and post-traumatic stress disorder following motor vehicle accidents, Brain Injury, 13, 15-22 Burgess, A. W. & Holmstrom (1978). Recovery from rape and prior life stress. Research in Nursing and Health, 1, 165-174. Elklit, A.: Offer for vold. Aarhus Universitetsforlag. 1993. Elklit, A.: Victimization and PTSD in a Danish National Youth Probability Sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 2002, 174-181. Elklit, A.: Acute Distress in Victims of Robbery and Assault. Journal of Interpersonal Violence, 17, 2002, (8), 872-887. Elklit, A. & Brink, O.: Acute stress disorder in physical assault victims visiting a Danish emergency ward. Victims & Violence, 18 (4) (in press). Elklit, A. & Knudsen, M.: Psykiske følger af voldtægt. I Brink, O. (Red.) Håndbog for fagpersoner. Århus: Center for Voldtægtsofre, 2000. Foa, E. & Riggs, D. (1995). Posttraumatic stress disorder following assault: Theoretical considerations and empirical findings. Current Directions in Psychological Science, 4, (2) 61-65. Foa, E. B. & Rothbaum B. O. (1998). Treatning the trauma of rape. New York: Guilford Press. Friedman, K. et al. (1982). Victims and helpers: Reactions to crime. Washington, D. C.: National Institute of Justice. Fuglsang, A.K. (2003): The relationship between Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder in traffic accident victims. Ph.d.-afhandling. Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Harvey, A. G. & Bryant, R. A. (1998). The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: A prospective evaluation of motor vehicle accident survivors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 507-512. Horowitz, M. J. (1986a). Intrusion and denial: A prototypical case. I: Horowitz, M. J. Stress Response Syndromes, New York: Jason Aronson, 7-13. Horowitz, M. J. (1986b). Stress-response syndromes: a review of posttraumatic and adjustment disorders. Hospital and Community Psychiatry, 37, 241-249. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52, 1048-1060. Kilpatrick, D. G. et al. (1987). Crime victimisation: Lifetime prevalence, reporting to police and psychological impact. Crime and Delinquency, 33, 479-489. Koss, M. P. (1985). The hidden rape victim: Personality, attitudinal and situational characteristics. Psychology of Women Quarterly, 9, 193-212. Kramer, T. L. & Green, B. L. (1991). Posttraumatic stress disorders as an early response to sexual assault. Journal of Interpersonal Violence, 6, 160-173. Magnusdóttir, M. (2003). After the trauma of rape. Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Resnick, H. S., Kilpatrick, D. G., Dansky, B. S., Saunders, B. E., Best, C. L. (1993). Prevalence of Civilian Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in a Representative National Sample of Women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 984-991. Riggs, D. S., Rothbaum, B. O. & Foa, E. B. (1995). A prospective examination of symptoms of posttraumatic stress disorder in victims of non-sexual assault. Journal of Interpersonal Violence, 10, 201-213. Rothbaum, B. O., Foa, E. B., Murdock, T., Riggs, D. & Walsh, W. (1992). A prospective examination of post-traumatic stress disorder in rape victims. Journal of Traumatic Stress, 5, 445-475. van der Kolk, B. A., Greenberg, M. S., Orr, S. P. & Pitman, R. K. (1989). Endogenous opiodids and stress induced analgesia in posttraumatic stress disorder. Psychopharmacology Bulletin, 25, 108-112. 8
Mange undersøgelser har nu vist, at depression og angstforstyrrelser hyppigt opstår som følge af en traumatisk oplevelse, og disse kan forekomme selv i fravær af PTSD/ASD. Spørgsmålet om, hvorfor nogle mennesker udvikler PTSD/ASD og andre ikke, er ikke fuldt afdækket og er emne for igangværende forskning inden for området. Undersøgelsesresultaterne af forekomsten af ASD understøtter en af de fremsatte logiske begrundelser for, at ASD skulle være en diagnose under DSM-IV, idet den tager hensyn til de store psykiske belastninger, som ofrene lider under i de første uger efter voldtægten. Den anden logiske begrundelse, nemlig at ASD er et forudgående stadium for udviklingen af PTSD, var det ikke muligt at teste i denne undersøgelse på grund af for lille overlap mellem de to grupper. Der er adskillige begrænsninger i dette pilotprojekt. Antallet af deltagere er beskedent; undersøgelsen er ikke repræsentativ for alle voldtagne kvinder, idet kvinderne er kendetegnet ved, at de har taget imod den tilbudte psykologisk hjælp. Der er ingen sammenligningsgruppe, og alle målinger hviler på selvrapportering. Resultaterne fra denne undersøgelse kan derfor ikke generaliseres til alle voldtægtsofre, men i betragtning af at andre tidligere undersøgelser har opnået tilsvarende resultater, må disse udgøre en brik i den samlede nuværende viden om de psykiske følger af voldtægt. De foreløbige resultater af denne undersøgelse bekræfter ikke overraskende, at voldtægt er en meget belastende oplevelse. Belastningerne kan kategoriseres på en meningsfuld måde. Psykologisk intervention er vigtig i mange tilfælde for at bearbejde oplevelserne og afhjælpe symptomerne, hvis man vil forhindre, at PTSD bliver kronisk og ikke længere kan forventes at bedres af sig selv på samme måde som normale traumereaktioner (Foa & Rothbaum, 1998). Diagnosen ASD kan vise sig at være et nyttigt værktøj til at finde frem til de kriseramte ofre, der har risiko for at udvikle PTSD, igangsætte psykologisk krisehjælp og evaluere effekten af behandlingen. Ask Elklit er professor i klinisk psykologi, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Magret Magnúsdóttir og Maiken Knudsen er begge cand.psych., Center for Voldtægtsofre 9