8 INTERNATIONALT Af Annemarie Graae Gottlieb Spor efter krig
9 Venner og fjender mødtes i april i Kroatien til den første internationale konference om psykosociale konsekvenser af krig Den 1. internationale konference om psykosociale konsekvenser af krig foregik i Kroatien i slutningen af april i år. Jeg deltog som repræsentant for Dansk Psykolog Forening og Selskab for Interkulturel Psykologi. Igennem mit arbejde med traumatiserede flygtninge har jeg fået de personlige historier tæt ind på livet, og mit møde med først Kroatien, siden Bosnien gjorde det meget nærværende, at krig foregår blandt ganske almindelige mennesker i ganske almindelige (og endog meget smukke) omgivelser. Krig er ikke noget, der kun foregår langt fra Danmark, hvilket da også gang på gang blev tydeligt undervejs på konferencen, hvor erfaringer fra både 1. og 2. verdenkrig blev anvendt. Formålet med konferencen var at fremme positive relationer mellem tidligere og nuværende fjender og blandt dem, som måske vil blive det i fremtiden. Til stede var både politikere, krigsveteraner, deres organisationer og professionelle hjælpere. Følelsernes intensitet var til tider til at få øje på, også for en jordbunden dansker. Eksempelvis når spørgsmål som: Hvor længe kan man hade? og Hvem kan tilgive? blev nævnt blandt tilhørerne. Men ønskerne om at komme videre blev synlige i svaret: Det er måske ikke et spørgsmål om at tilgive, men et spørgsmål om at genskabe relationer! Indholdsmæssigt var der hele tiden faglig fokus på, hvad krig gør ved mennesker. Desværre var Danmark tyndt repræsenteret, medens de øvrige nordiske lande var til stede både som arrangører og oplægsholdere. Det er uklart for mig hvorfor, da jeg ved, at mange danskere i tidens løb har medvirket til at bearbejde krigens traumer i bl.a. eks-jugoslavien. Også mere officielle organisationer måtte have en klar interesse i at være med. PTSD Omkring 1. verdenskrig blev mennesker, der fik et granatchok eller en krigsneurose, set på som kujoner. Blandt symptomerne var, at de blev usammenhængende, fik hukommelsestab, lammelser og underlige gangarter som resultat af en celebral dysfunktion. Opfattelsen af krig ændrede sig dog mellem de to verdenskrige, dels som følge af Freud og psykoanalysen, dels fordi 1. verdenskrig var så bestialsk, som den var. Man fik øjnene op for, at der også efterfølgende var psykiske problemer hos soldater, der oprindelig var psykisk sunde. Nye erfaringer, væsentligst fra Vietnam-krigen, førte til udviklingen af diagnosen Post Traumatic Stress Disorder, PTSD. Der er dog mange faktorer, der spiller ind i udviklingen af PTSD personlighedsstruktur, sociale relationer, tidligere traumer m.v. Også oplevelsen af succes i kampen og genetiske faktorer har betydning. Det sidste er blevet påvist gennem undersøgelser af enæggede tvillinger blandt vietnamveteraner. Man har desuden konstateret, at man ikke kan isolere effekten af krigsoplevelser, men at sårbarheden varer livet ud, og at stress kan akkumuleres og accelereres. En undersøgelse af norske veteraner fra 2. verdenskrig, foretaget over en periode på 3 år, viser således, at hos dem, som får afslag på ansøgning om økonomisk kompensation for eftervirkninger af PTSD, øges sympto-
10 merne, og deres hele livssituation forværres. Børn/unge og krig Første gang nogen systematisk har indsamlet data om børns reaktioner på krig, er i forbindelse med krigen i eks-jugoslavien. Der er lavet talrige store undersøgelser og hjælpeprogrammer i forhold til børn. Jeg vil her fremhæve nogle få konklusioner fra konferencen. En høj grad af traumatisering fører til PTSD, angst, depression, psykosomatiske symptomer og en dårlig social funktion. Reaktionerne varierer i forhold til køn og alder, og forskellene kønnene imellem øges med alderen. Små børn fungerer socialt bedre end de ældre, og piger har flere symptomer af enhver slags, men har stadig en bedre social funktion end drengene de er mere parate til åbent at erkende problemerne. Undersøgelserne er typisk baseret på interviews og selvrapporteringsskemaer, fordi forældre og lærere undervurderer børnenes symptomer, og fordi man også har ønsket at komme i kontakt med dem, som lider i stilhed. Der blev iværksat store hjælpeprogrammer for disse børn, men hvor der var tale om alvorlige psykiske lidelser, blev der henvist til egentlig behandling. I forbindelse med hjælpeprogrammerne var børnenes lærere involveret. Især fra de yngre lærere oplevede man en vis modstand. De nærede modvilje mod at fokusere på traumerne og ønskede, at børnene skulle glemme. Endvidere mente de, at hvis man lider, er der en brist i personligheden. En lignende modstand kender man fra Californien, fra områder med megen vold og kriminalitet. Der er en tendens til, at de unges problemer overses, hvad der kan føre til social deroute på baggrund af psykiske problemer (PTSD). Nogle unge bliver udadreagerende, aggressive og hævngerrige, andre trækker sig ind i sig selv og ser verden som et ondt sted, hvor de voksne agerer umoralsk (krig fremmer kriminalitet). På trods af ofte intense og påtrængende erindringer fra krigen fortæller de ikke om det til de voksne, og de voksne spørger ikke. Forældrene har brug for hjælp til at få øje på, at de unge har brug for deres støtte. De unge har (ligesom mindre børn) brug for hjælp til at genskabe historisk kontinuitet til at genvinde hukommelsen for minder fra før krigen - både de gode og de svære minder. Evnen til at mestre krigens traumer påvirkes af traumer fra før krigen: en svær skilsmisse, selvmord i familien osv. Det er vigtigt at få støtte til at sørge for igen at blive i stand til at knytte sig til andre, når man eksempelvis har set sin bedste ven blive dræbt. Kronisk PTSD og alvorlig depression er svære at forebygge tilstrækkeligt. Unge, der er blevet voldtaget og tortureret og har set andre blive voldtaget og tortureret (fx deres forældre), bliver multitraumatiserede. Mange unge oplever en massiv vrede over forældrenes passivitet. De ønsker, at forældregenerationen skal tage et konkret ansvar for at komme videre. På en skole oplevede man således to større drenge nærmest torturere en lille pige. Det viste sig, at drengene havde set pigens far slå deres egen far ihjel. Børn og unges symptomer skal have samme opmærksomhed som krigsveteraners - og man skal etablere kontakt med dem, som har risiko for at udvikle egentlige psykiske lidelser. Sekundær traumatisering Foruden de meget konkrete tab, børn lider under krig, mister de ofte også psykisk (og måske fysisk) sunde forældre. Typisk er far den primært traumatiserede, mens mor er sekundært traumatiseret og det tyder på, at dét at være gift øger graden af helbredelse hos mænd, men ikke hos kvinder. Undersøgelser viser desuden, at jo værre traumer, manden har været udsat for, jo sværere symptomer har kvinden. En undersøgelse af kvinder fra Israel, gift med ubehandlede veteraner, viser et øget niveau af psykiatriske symptomer (angst, depression m.v.), flere somatiske klager og mindre intimitet og tilfredshed. Forklaringer på dette findes dels i den egentlige sekundære traumatisering, dels i følelsen af tab og psykisk byrde: kvinderne skal bære hele familien praktisk og følelsesmæssigt. Kvinderne bliver desuden mistillidsfulde og socialt tilbagetrukne. Mens man i USA har en høj skilsmisserate blandt vietnamveteraner, FOTO: BILLEDHUSET
11 er skilsmisseraten i Israel lavere blandt krigsveteraner end blandt resten af befolkningen. Det kan forklares med skyldfølelse og socialt pres. Både den primære traumatisering af manden og den sekundære traumatisering af kvinden påvirker familiens liv og børnene. Kvinden har ikke overskud til både at tage sig af den sårede mand og børnene. Det er et fænomen, vi i Danmark ofte ser i flygningefamilierne. Stærkt traumatiserede forældre har svært ved at imødekomme børnenes psykiske og fysiske behov, og disse børn udsættes ofte for både verbal og fysisk vold. Der synes dog at være forskelle i graden af heling i de familier, hvor dét at tale om traumerne er accepteret, over for de familier, hvor dette ikke er tilfældet. Den personlige vold Da fokus i mit daglige arbejde ofte er torturen mod det enkelte menneske, var jeg overrasket over, hvor lidt dette emne blev berørt specifikt på konferencen. Påvirkningen af selvet, udsat for vold, blev dog flere gange nævnt som et element i langtidsvirkningerne. Mareridt og flashbacks er blandt de mest påtrængende og retraumatiserende elementer i posttraumatisk stress og er til stede uden mulighed for verbal kontrol. Man regredierer udsat for vold, og volden rammer derfor ind på et tidligt udviklingsniveau og forandrer modellen af verden fra god til ond. Ligeledes brydes troen på, at man kan påvirke et andet menneske gennem kommunikation. Krigsoplevelser, og ikke mindst tortur, er for forskelligt fra, hvad vi ellers har lært og er derfor vanskeligt integrérbart. I tortur invaderes man psykologisk af bødlen, man rammes på det ubevidste plan og ondskaben integreres i selvet. Dette kommer bl.a. til udtryk i relationen til andre i en dyb mistillid. Vigtige non-specifikke terapeutiske mål er således at reducere splittelsen mellem det gode og det onde, at genvinde selv-territoriet, at genvinde evnen til at skabe og vedligeholde sociale relationer, at genvinde evnen til empati og endelig at integrere den præ- og posttraumatiske identitet. Det er vigtigt at styrke selvet, så man bliver i stand til at tale om det forfærdelige. Men da den verbale proces reaktiverer de traumatiske hændelser, har man også til tider brug for at tie. Undersøgelser viser da også, at mange krigsveteraner har brug for hjemmet som en sikker zone, og at de derfor ikke fortæller familien, hvad de har været udsat for. Relationen til ægtefællen bliver derfor af en anden karakter end den, man har til de kammerater, man har oplevet krigen sammen med og hvor der er en dybere fælles forståelse af, hvad krig/tortur gør ved mennesker. FOTO: BILLEDHUSET Mareridt og flashbacks er blandt de mest påtrængende og retraumatiserende elementer i posttraumatisk stress og er til stede uden mulighed for verbal kontrol
12 Der har under krigen været et massivt behov for udefra kommende terapeuter bl.a. med henblik på debriefing Voldtagne kvinder Den oplægsholder på konferencen, der åbenlyst fik flest følelser op til overfladen, var den svenske læge Christina Doctare. Hun præsenterede en undersøgelse af krigens virkninger på bosniske kvinder, som var flygtninge i deres eget land. Formålet med undersøgelsen var at undersøge graden af traumatisering og finde frem til dem, der havde størst behov for behandling. Undersøgelsen viste bl.a., at mange af kvinderne havde været udsat for massevoldtægter, og at de, som havde været tilbageholdt i lejre, havde de sværeste symptomer. Voldtægter, hvor kvinden trues med en pistol eller med en kniv mod struben, anvendes systematisk som militær strategi. Når der, som tilfældet ofte var, kom børn af disse voldtægter, bliver kvindens evne til at elske sit barn ødelagt. Mestringsstrategierne hos disse kvinder viste sig at være anderledes, end man typisk ser det hos mænd (fight/ flight): De går død og dissocierer, ligesom de typisk somatiserer og internaliserer. Christina Doctare konstaterede, at det kunne være svært at få voldtagne kvinder til at vidne, da de er bange for ikke at blive troet og bange for deres sikkerhed. En tilstedeværende repræsentant fra Haag-tribunalet understregede, at der var stor konkret støtte til kvinderne under retssagerne, at sikkerheden var stor mens en anden tilhører understregede, at også mænd blev udsat for seksuelle overgreb (et emne som i øvrigt ikke blev yderligere berørt på konferencen). Påvirkning af psykologen I eks-jugoslavien var der allerede under krigen et massivt behov for erfarne psykologer og psykiatere til behandling. Samtidig var de selv en del af krigen, med deres egne tab, traumer og fjendebilleder. Mange forlod job som undervisere, psykoterapeuter m.v. for at tage del i den akutte traumebehandling. En undersøgelse af disse terapeuter har vist, at de oplever en vikarierende traumatisering i form af tab af mening og symptomer på posttraumatisk stress med overinvolvering og udbrændthed til følge. Eksempelvis fandt man en øget grad af dissociative episoder i forhold til andre terapeuter, men færre end hos klienten. Terapeuten har tendens til at glemme vigtige ting i sit eget liv, genopleve gennem påtrængende erindringer samt opleve sig selv som om man er en anden og se andre som gennem en tåge. Der har under krigen været et massivt behov for udefra kommende terapeuter bl.a. med henblik på debriefing. I debriefing bliver man konfronteret med de traumatiske hændelser, men er i princippet uden for traumet. Også disse bliver dog påvirket af krigen. På konferencen talte jeg med en psykolog fra Portugal, som havde haft til opgave under krigen at debriefe portugisiske FN-soldater i Sarajevo. Ligeledes talte jeg med en norsk præst, som havde haft en lignende opgave under krigen. Det var tydeligt, at de begge stadig var påvirkede af det, de havde hørt. Men hvem tænker på at debriefe debrieferne!? Ingen af dem havde øjensynlig efterfølgende fået tilbudt tilstrækkelig hjælp. Imponerende Som nævnt af en oplægsholder er Radovan Karadzic psykiater og psykopat! Han har åbenlyst brudt lægeløftet, og tilliden til psykiatere er skadet i eks-jugoslavien. Derfor er det vigtigt at også de gode de, som har gjort et seriøst arbejde for at bevidne krigens konsekvenser kommer til orde, som tilfældet var på konferencen. Der blev fremlagt overvældende materiale om undersøgelser og erfaringer over de psykosociale konsekvenser af krig, et overbevisende vidnesbyrd om, at krigen ikke længere får lov at blive fortrængt. Under den afsluttende tale blev det da også nævnt, at det er imponerende, at det kan lade sig gøre så kort tid efter en krig at samles under dette tema på tværs af fjendebilleder. Endvidere blev der opfordret til at arbejdet med, at virkningerne af krig fortløbende kvalificeres, bl.a. med det vigtige formål at forhindre sårbarhed i 2. generation og dermed en øget risiko for nye krige. Som en oplægsholder sagde: En ubehandlet veteran er en farlig person, og det er i det internationale samfunds interesse, at alle behandles. Annemarie Graae Gottlieb er cand.psych., ansat på Fremmedsprogsprojektet, Lokalpsykiatri Vest i Århus