Fast tilknyttet praktiserende læge på plejecenter: En kvalitativ undersøgelse af personalets og brugernes perspektiv Anna Schneider-Kamp, Syddansk Universitet, anna@sam.sdu.dk Introduktion Denne rapport tager udgangspunkt i projektet Fast tilknyttet praktiserende læge på plejecenter, der er et toårigt pilotprojekt med formålet om at klarlægge effekten af at have en praktiserende læge fast tilknyttet et plejehjem. Projektet gennemføres i samarbejde med det selvejende plejecenter Lokalcenter Rosengården og Almen Medicinsk Lægeklinik v/ speciallæge Rasmus Dahl- Larsen i Odense SØ. Derudover er Ældrerådet i Odense, Odense Kommunes Ældre- og Handicap forvaltning, PLO-Odense, PLO-syd og Region Syddanmarks Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget ligeledes involveret. Som en del af pilotprojektet skal personalets og brugernes tilfredshed og perspektiv med den eksperimentelle ordning undersøges. Undersøgelsen er baseret på en Det spørgeskemaundersøgelse, udarbejdet af Rasmus Dahl-Larsen og Anna Schneider-Kamp, hvor formålet har været at måle personalets og brugernes tilfredshed med ordningen. Resultatet peger på, at både personale og brugere er meget tilfredse med den nye ordning. I direkte forlængelse af denne kvantitative undersøgelse, er der også foretaget en kvalitative undersøgelse der danner grundlag for denne rapport. Målsætningen med denne undersøgelse har været at opnå en dybere forståelse for respondenternes oplevelse med og syn på ordningen. Det har givet anledning til følgende forskningsspørgsmål: Hvorfor er personalet og brugerne tilfredse med ordningen? Hvilken effekt har ordningen haft på deres dagligdag? Hvad er mulighedsrummet mht. forbedringer og udrulning af ordningen? Metode Dataindsamlingen er baseret på en medicinsk-antropologisk tradition [Mol 2008], hvor forskellige etnografiske metoder kombineres med henblik på at muliggøre en triangulering i analysefasen. Den primære metode er åbne dybdeinterview baseret på en interview guide (se bilag 1), der karakteriseres af en balance mellem emner og uden at styre interviewet alt for stramt. Interviewene suppleres med observationer af respondenterne, hovedsagligt med det formål at validere deres mundtlige udsagn gemme større detaljegrad. Derudover blev lægens færden i plejecentret observeret, dog ikke under selve konsultationerne. Alle interviews er transskriberet, og relevante hændelser under observationerne noteret. Analysen tager hensyn til one-self, jointly-built institutions og
others [Bauman 2001], samt trygheds og rutiners betydning for de ældres trivsel [Mol 2010]. Med hensyn til valget af respondenter er der taget udgangspunkt i et netværk af aktører [Latour 1987], som er centrale for den nye ordning. Med andre ord, ligger fokus på interaktionen mellem alle parter der er i daglig kontakt med ordningen. På personalesiden er hovedaktørerne den fast tilknyttede praktiserende læge (PL) og plejecentrets personale, repræsenteret af både sygeplejerske og social- og sundhedsassistenter (SOSU). På brugersiden, er hovedaktørerne plejecentrets beboere og deres pårørende. Dimensioner som køn, alder og uddannelsesniveau skønnes ikke at være relevante i forbindelse med denne undersøgelse. Pars pro toto afledes uddannelsesniveauet direkte fra personalets professionelle funktioner, mens beboernes og pårørendes alder kan forventes at være nogenlunde homogent. Med bagrund i disse forudsætninger og med henblik på at garantere anonymiteten af de træk der præsenteres i rapporten, inddeles respondenter kun i to grupper: personale og brugere. Selv om respondenterne blev rekrutteret ved hjælp af lægen og lejecentrets ledelse, var en garanti vedr. anonymitet en vigtig forudsætning for at sikre validiteten af de indsamlede data. De transskriberede interviews er ikke tilgængelige for hverken læge eller plejecentrets ledelse, og alle præsenterede fragmenter udvælges med henblik på ikke at afsløre respondenternes identitet. Resultater Brugerperspektivet Med henblik på at kortlægge grundlaget for brugernes tilfredshed med ordningen, retter vi blikket først på de primære brugere af plejecentret, dvs. beboerne. Deres generelle holdning er positiv, de føler sig mere trygge, og tilliden til systemet øges. En medarbejder sammenfatter situationen på følgende måde: De er glade for det, fordi det er dejligt når lægen kommer det giver tryghed. Lægen er jo en autoritet især for de gamle! Det kan godt være at vi [yngre bruger af sundhedssystemet] kan stille spørgsmål til lægen eller lede efter second opinion. Det gør de gamle IKKE! For dem er han en stor autoritet! Og stor tryghed at de kan få ham til at komme her! De er ikke vant til det. Beboernes opfattelse af lægens rolle uddybes i en sammenligning mellem generationer: Det er også en stor forskel mellem generationerne: Den yngre generation, de vil gerne tage ansvar for deres helbred. Og blive selvbestemmende for deres liv. Men vores beboer, den ældre generation, har ikke den opdragelse, de har ikke den sammen tilgang til lægen. De forventer at det er lægen der bestemmer. Det er meget patriarkalsk! Lægen træffer beslutningen og har magten. Den direkte fysiske adgang til lægen på plejecentrets matrikel har en direkte positiv indflydelse på beboernes tryghedsfornemmelse omkring interaktionen
med PL, da det letter den på flere måder. Før det første er det en fysisk og logistisk udfordring, at beboerne skal opsøge lægen for konsultationer. Tit er de ikke i stand til at selv klare rejsen og skal ledsages, men det er ikke en opgave, som plejecentrets personale kan løfte: Vi lægger meget vægt på at spørge dem [pårørende], om de er vant til at følge deres mor til lægen. Vi har ingen mulighed for det. Vores normering er ikke således at vi kan sende en ansat med beboeren til lægen i op til 2 timer. Vi kan ikke gøre det! Hvis pårørende ikke kan det så skal de gamle i mange situationer tage afsted alene. Og der er ret svært for dem. For det andet er det en udfordring for dem at kommunikere deres medicinske problemstillinger med lægen: Og det er jo også ret svært for dem at formulere hvad det er, der er problemet. Så spørger lægen: Hvordan går det fru Hansen? Det går jo meget godt! Selvom det jo ikke passer Og der er nogen pårørende, der er stadig i arbejde! Så de skal være fri fra arbejde og det tager også tid! Udover at der er en fagperson til stede der kender til beboernes problemstillinger og kan optimere kvaliteten og tidsforbruget af interaktionen med lægen, hentyder medarbejderen til en ikke ubetydelig fordel for de pårørende i ordningen. Og en pårørende bakker op om den fornemmelse: Ja, for mig er det meget udfordrende at skulle køre min mor til lægen, da det tager mindst 1,5 timers arbejdstid, og jeg er meget glad og tilfreds at min mor nu har adgang til lægen. En medarbejder beskriver ligeledes de pårørendes reaktion: De [pårørende] er meget tilfreds med det! De oplever tryghed når der kommer en læge til deres familiemedlemmer! De er jo fritaget fra en ekstra opgave, når de ikke skal tage deres gammel mor til lægen. Det er ikke deres opgave længere. Sammenfattende kan man sige, at brugernes positive opfattelse af ordningen primært skyldes en øget tryghedsfornemmelse samt de kvalitative og kvantitative gevinster af at konsultationen foregår på plejecentret under tilstedeværelse af fagpersonale. Personaleperspektivet Med hensyn til personales oplevelser af ordningen, er en af hovedpunkterne, der dukker op flere ganger i dybde-interviewene med personalet, hvordan rutinen påvirkes. Rutinen opleves af nogen som lidt anderledes, mens andre siger at: Mine rutiner er ikke ændret. Hvis der er noget, hvor jeg har behov for lægens vurdering så har det behov ikke ændret sig. Den varierende opfattelse skyldes nok en forskellig ide om, hvad der lægges ind i begrebet rutine. Fordi medarbejderen, som hævdede at rutinen ikke er ændret, samtidigt kommer ind på at en mere direkte kommunikation er blevet en del af den daglige rutine: Men han kommer altid til mig og snakker med mig, hvis jeg skriver en seddel omkring hans patienter. Vi får altid en snak.
Generelt bekræfter personalets udsagn det positive billede om ordningen og de ændringer det har for personalets rutiner: Vi tager det med stor glæde. Hvad er baggrunden for denne opfattelse? Hovedtrækket, der går igennem alle respondenters besvarelser er, at ordningen har etableret en bedre dialog mellem plejecentrets personale og lægen: Jeg kan tage dialogen med Rasmus (PL), når han kommer, og mundtlig fremføre mine observationer. På den måde kan vi sige det er lige som arbejde på syghuset mand kender hinanden. [ ] Samarbejdet bliver jo også lettere jo bedre man kender hinanden. Og kommunikationen mere effektiv. Generelt giver den mere direkte form for kommunikation tryghed til personalet, da det er med at sikre at lægen får de oplysninger han har brug for, og dermed nemmere opfylder personalets ansvar for at aflevere de relevante faglige oplysninger: Der [før ordningen blev indført] skulle vi være meget skarpe på at beskrive situationen til lægen. [ ] Jeg tror godt det kan være svært for nogen at beskrive meget præcist til lægen hvad det er [der fejler beboerne] [ ] Det er meget svært at få det hele med, de små detaljer og konkrete observationer. [ ] Selv om vi er uddannede personer, der skulle kune beskrive, men i nogen situationer kan det være svært at beskrive det på telefonen. Forstår du det hele? Danner lægen sig et andet billede, end det som jeg beskriver? Det opleves derimod ikke, at ordningen har ført til en øget belastning, og alle respondenter understreger eksplicit at arbejdsopgaverne er de samme. Tværtimod opleves ordningen som en forenkling af nogen af opgaverne, især med hensyn til kommunikation: Men jeg oplever at jeg er fritaget fra korrespondere med lægen på telefon eller email. Ud over den kvalitative gevinst, opleves der er en tydelig besparelse i tidsforbruget for plejecentrets personale pga. et mindsket forbrug af fjernmundlig og skriftlig kommunikation: Fordi de beboer, der har Rasmus [PL] som læge, der skal jeg ikke holde øje med hvad klokken er og ringe til lægen mellem klokken 8 og 9, fordi jeg ved Rasmus kommer typisk mellem 11 og 12. Og der kan jeg ligesom samle nogen ting til ham, der er nu med hans patienter. [ ] Og så når Rasmus kommer, så har han det papir med, så ved han, hvem det er han skal han snakke med i dag. På samme made oplever PL en effektivisering af sit arbejde, bl.a. pga. ovennævnte samling af sager og den forbedrede kommunikation. Sammenfattende kan man sige mht. indflydelse på de daglige rutiner, at ordningen føles som en naturlig og velintegreret del af plejecentrets daglige drift, der også gavner effektiviteten.
Muligheder og forhindringer I dette afsnit prøver vi at kortlægge ordningens potentiale og forventninger ud fra respondenternes udsagn. Vi kommer ind på en af de store forventninger, når vi udvider aktørgruppen til også at omfatte vagtlæger og sygehuse. En stor fordel at vi har en fast tilknyttet PL, er at han har en oplevelse af beboernes generelle almindelige tilstand, har en fornemmelse hvad og hvornår man skal behandle, så at der kan være lagt nogen planer. [ ] Og jeg oplever ofte at de PL, der kører lægevagten, respekterer, når der en eksisterende plan, og ikke at de forsøger at overrule det. Det har en stor betydning, da det kan være med til at mindske antallet af unødvendige hospitalsindlæggelser. Den forventning findes i høj grad hos plejepersonalet: Vi kan forbygge hospitalsindlæggelser det kan vi helt bestemt, fordi hvis vi har tilsyn fra en læge inden beboeren bliver akut påvirket, kan vi se de små forandringer omkring beboeren rigtig godt. Vi kender dem godt, vi ser dem hver dag, vi kan næsten se hvornår en gamle dame bliver påvirket af blærebetændelse inden vi måler det med en urinprøve. Forventningen er allerede blevet indfriet af ordningen, for eksempel i den konkrete situation, beskrevet af en af plejecentrets medarbejdere: Vi havde en patient, som udviklede en absces på sin arm, og den var stor og rød. [ ] Så ringede jeg til patientens læge og talte med hende i telefonen, og fortalte om den her rødme, og at jeg har mistanke om at det her er en absces og at patienten er klinisk påvirket. Så ville hun endeligt indlægge patienten på FAM [Fælles Akut Modtagelse ved Odense Universitetshospital]. Situationen opstod i en periode, hvor patienten var i gang med at skifte til den fast tilknyttede læge. Det viste sig, at den forrige læge, der ville indlægge patienten, ikke længere var ansvarlig for behandlingen. Som konsekvens blev sagen henvist til den fast tilknyttede læge, der kunne kikke på patienten med det samme og derfor lave en anden vurdering af situationen: Så kom Rasmus og siger vi går og kikker på det med det samme. Det endte med at patienten kunne holdes her og behandles lokalt. Ud over en forventning om at kunne mindske antallet af vagtlægebesøg, hospitalsindlæggelser og genindlæggelser, er der også en forventning blandt plejecentrets personale om, at beboernes medicinforbrug kan indstilles på en mere tilfredsstillende måde. Jeg har en formodning om at, hvis man ser patientrene ofte, så kan han [PL] se også hvor meget medicin de bruger. Ellers er det meget svært at lave en gennemgang af medicinen. Så bør den praktiserende læge gør det en gang årligt. [ ] Men hvis lægen ser patienten oftere, kan medicinforbruget justeres ned. Et andet emne, hvor personalet har store forventninger til ordningen, er beboernes slutfase, dvs. deres sidste dage eller uger på plejecentret.
Men det er også er vigtig for mig når vi har en beboer, der nærmer sig en slutfase af livet. At man sammen med lægen og de pårørende får drøftet hvad fremtiden vil bringe, hvad vores ambitioner er, og hvad vi skal gøre. [ ] Man får en oplevelse af at man [som pårørende] bliver hørt! Til sidste ende er det kun lægen der træffer beslutningen om behandlingsslut, eller niveauet, eller en aktiv behandling. Men det er enorm vigtigt, at pårørende føler sig inddraget. Lyttet til! Personalet forventer at fast tilknytning af en læge og hans daglig tilstedeværelse ville være en stor støtte i denne proces. En tæt involvering af den PL og hans motivation til at tage sig af geriatriske patienter og deres pårørende, ses ikke kun som en vigtig faktor i beboernes slutfase, men også som en vigtig forudsætning for at ordningens potentiale kan realiseres. En af plejecentrets medarbejdere siger om deres beboere: Ja, de er komplekse. Man skal interessere sig for et fag, den geriatriske patient. Og det er kritisk at den læge, der er tilknyttet til plejehjemmet også har interesse [i geriatri]. Fordi, hvis man ikke har interesse, så har man ikke styr på demens og hvornår man skal sende den til udredning. Spurgt om det ville være bedre med en speciallæge i geriatri i stedet for en i almen medicin, synes personalet dog, at en PL er tilstrækkelig. Det handler ikke om formelle kvalifikationer, men om interessen og erfaringen: PL er uddannet til det. PL de er koordinerende og ansvarlige for mange ting. [ ] Men det er evident, at jo mere erfaring man har, jo flere situationer kan man prognosticere og se. Vi har både [PL og personalet] faglig viden, men også erfaring, evidenser og sund fornuft. Det bruger vi meget her. Baseret på den diskussion, blev der også drøftet, om frit valg af PL har en betydning for beboerne på plejehjemmet. Personalet udtrykker at det pårørende sætter pris på den faste tilknytning og er villige til at få beboerne skiftet over til ordningen: Så snakker vi med de pårørende, hvis der er beboer, der flytter her og har en anden PL. Det er jo op til de pårørende at skifte lægen, hvis de ønsker det. Vi snakker med dem og motiverer dem. Tit oplever vi, at det er faktisk de pårørende, der kommer først her til at se på boligen eller lejligheden. Så fortæller vi dem om at vi har den her ordning, og der kunne være muligheder, hvis man flyttede her, så at man kunne benytte det her tilbud. Så siger de alle: Hvor fint en service i har! Og er meget glade for det. Selvfølgelig betyder det ikke, at en beboer, som er meget glad for sin læge, er nød til at skifte, hvis de i forvejen er tilfredse med deres adgang til lægen. I sidste ende er tillid en væsentlig faktor: Det er vigtig at lægen og patienter og pårørende har den slags relation, hvor lægen er en del af deres liv. Det er jo alt baseret på tillid! Den skal bare være der! En medarbejder udtrykker den fornemmelse, som man får ved alle respondenter, nemlig den følgende: Jeg ser ingen problem at en PL servicerer et helt plejecenter.
Sammenfattende kan man sige at både personale og bruger ser en masse potentiale i ordningen og har store forventninger. En evaluering af de virkelige gevinster kommer dog til at kræve en klinisk og en kvantitativ og kvalitativ undersøgelse i et større projekt. Konklusion Den gennemførte kvalitative undersøgelse har frilagt en del vigtige faktorer, der har betydning for personalets og brugernes oplevelse af ordningen. Den store tilfredshedsgrad blandt alle aktører skyldes primært en fornemmelse af forbedret kvalitet og tidsbesparelse hos både personale og pårørende, samt en større tryghed og forbedret tillid til plejeservicen blandt brugerne. Mht. indflydelsen på personalets rutiner, kan det siges at ordningen føles som en naturlig del af plejecentrets daglige drift. Ændringerne opfattes kun positivt og der er ikke nogen fornemmelse af en øget arbejdsbyrde, men tværtimod en oplevelse af en betydelig tidsbesparelse. Ud over de store forventninger, der ytres af både personale og pårørende, bevæger vi os også i retning af en bedre forståelse af hvad der skal til for at få sådan en ordning til at lykkes. Lægernes forhold til geriatriske patienter og problemstillinger, samt motivationen til at samarbejde med plejecentrets personale og pårørende, fremstår som en af de vigtigste forudsætninger. Desuden har resultaterne støttet op om en fornemmelse af, at alle involverede aktører har været udsat for forståelige og detaljerede oplysninger både om ordningens organisatoriske aspekter, men også om de bagliggende målsætninger og forventninger. Det anbefales derfor at sørge for, at et lignende informationsniveau opretholdes ved en evt. kommende udbredelse af ordningen til ændre plejecentre. Referencer Bauman, Z. (2001). The individualized society. Cambridge, UK: Polity Press. Latour, B. (1987). Science in Action: How to Follow Scientists and Engineers Through Society. Open University Press, Milton Keynes. Mol, A. (2008). The logic of care: Health and the problem of patient choice. Routledge, London. Mol, A., Moser, I. & Pols, J. (2010). Care in practice: On tinkering in clinics, homes and farms. Transcript Verlag, Bielefeld.
Bilag 1: Interview Guide (udgave til plejecentrets personale) Kan du fortælle lidt om dig og dine arbejdsopgaver? Hvor gammel er du? Hvor længe har du været ansat her? Hvad er din baggrund? Hvilke uddannelser har du? Hvad var din første reaktion, da du hørte at en læge skulle fast tilknyttes plejehjemmet? Hvorfor reagerede du på den made? Hvad var dine forventninger til ordningen? Har du fået nye opgaver, fx mht. at samle oplysninger? Er der opgaver der er blevet nemmere eller faldet væk? Er der andre ændringer til rutinen? Har du det ændret noget på stemningen? Bland personale? Bland beboer? Bland pårørende? Har du hørt nogen meninger om ordningen? Hvad synes du er god ved ordningen? Hvad synes du er problematisk? Har du ideer, hvad der kunne forbedres? Og hvordan? Fornemmer du at ordningen har indflydelse på hospitalsindlæggelser? Akutbehandling? Behandling af kroniske sygdomme? Medicinforbrug? Tryghed og trivsel? Andre faglige områder?