SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET

SAMARBEJDET Region Sjælland og de 17 kommuner har i 2015 indgået en ny sundhedsaftale. Formålet med sundhedsaftalen er at sikre sammenhæng i borgerens forløb mellem sygehus, almen praksis og kommune, så borgeren oplever sammenhæng, fleksibilitet og kvalitet i mødet med sundhedsvæsenet. Gode indlæggelses- og udskrivningsforløb afhænger af den gode dialog og en høj grad af fleksibilitet og smidighed i samarbejdet gennem hele behandlingsforløbet. Det betyder blandt andet, at hidtidige aftaler om varsler erstattes af nye aftaler om forløbsbeskrivelser. Udgangspunktet for samarbejdet er altid borgerens forløb. Det betyder, at der skal være plads til, at tilbud tilpasses borgerens ressourcer, ønsker og behov differentiering inden for de rammer, der er givet ressourcebevidsthed. LÆS MERE I FÆLLES OM MERE SUNDHED SUNDHEDSAFTALEN 2015-2018 WWW.REGIONSJAELLAND.DK/SUNDHEDSAFTALEN 2

SUNDHEDSAFTALEN I REGION SJÆLLAND Denne pjece giver de sundhedspersoner, der i det daglige medvirker i et behandlingsforløb, et overblik over, hvordan de tre parter kommunikerer og samarbejder om at bidrage til et fælles forløb for patienten. Indholdet af denne pjece er et sammendrag af Forløbsbeskrivelse for stationært forløb samt Forløbsbeskrivelse for genoptræning og rehabilitering. I forløbsbeskrivelserne er kommunikation og samarbejde mere detaljeret beskrevet. Forløbsbeskrivelserne findes i Sundhedsaftalens værktøjskasse: www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/behandling_og_pleje Samarbejde om hjælpemidler er beskrevet i afsnittet Hjælpemidler og behandlingsredskaber, som du finder i værktøjskassen for Genoptræning og rehabilitering: www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/ Genoptraening_og_rehabilitering 3

FORTOLKNING Der er oprettet kommunale/regionale udvalg, der har til opgave at afklare tvivlstilfælde vedrørende genoptræning, hjælpemidler, behandling og pleje samt IT og digitale arbejdsgange. Kontaktoplysninger og afgørelser finder du her: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/organisering-af-samarbejdet/sider/afklaringsudvalg.aspx FOREBYGGELSE EN DEL AF DEN FÆLLES INDSATS Kommunerne, sygehusene og almen praksis er i fællesskab ansvarlige for den patientrettede forebyggelse. Formålet med forebyggelsesindsatsen er at undgå, at borgerens sygdom udvikler sig og at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. Alle borgere med behov for det, skal tilbydes en sammenhængende indsats, som sætter den 4

enkelte borger i stand til bedst muligt at tage vare på sig selv. Det betyder: At vi tænker forebyggelse i ethvert møde med borgeren At vi aktivt inddrager borgeren og dennes nære relationer og omgivelser i vores indsats og med udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og muligheder, tilbyder en sammenhængende forebyggende indsats Oplysninger om samt henvisningspraksis til kommunernes og sygehusenes tilbud indenfor kost, rygestop, alkohol, motion og patientuddannelse ses på adressen: www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/ region-sjaelland/kommuner Henvisning til forebyggelsestilbud fra praktiserende læge til kommunale tilbud sker elektronisk via henvisningsblanket. Kommunikation og kontaktpersoner Kommunikation mellem sygehus, kommune og praktiserende læge foregår elektronisk via indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan, korrespondancemeddelelse og udskrivningsrapport eller telefonisk. 5

Vi udveksler nødvendige oplysninger for at sikre patienten et sammenhængende forløb, og respekterer patientens ønsker i forhold til udveksling af oplysninger. Hvis en patient lader sig udskrive, uden at der er givet samtykke til udveksling af oplysninger - uvarslet udskrivning, - kan helbredsoplysninger, der er nødvendige for den videre behandling, videregives uden samtykke. Kontaktpersoner Sygehuset tildeler indenfor 48 timer patienten en kontaktperson, som er ansvarlig for at patienten informeres om planlægning, undersøgelser, behandling mm. I kommunen er visitator kontaktperson både i forhold til patienten og sygehuset. Kontaktpersonerne fra sygehus og kommune samarbejder med patient og pårørende om at tilrettelægge et godt forløb og koordinerer, hvis der er behov for hjælp, genoptræning, rehabilitering og/eller ambulant opfølgning efter udskrivningen. INDLÆGGELSEN Egen læge: Hvis patienten indlægges af egen læge eller vagtlæge, oplyses alle relevante forhold på indlæggelsessedlen (herunder patientens navn og CPR-nummer, kendte sygdomme og medicin). Henvisningen sker elektronisk. Hvis elektronisk henvisning undtagelsesvis ikke er muligt, meddeles oplysningerne telefonisk til vagthavende læge på sygehuset. 6

Kommunen: Hvis en medarbejder er til stede i hjemmet i forbindelse med indlæggelsen, sikrer denne, at borgeren får sygesikringskort/billede-id med, eller får påsat et ID-armbånd Sender et sæt tøj og et par skridsikre sko samt evt. mobiliseringshjælpemidler, briller og høreapparat med borgeren. (Særlig opmærksomhed i forhold til borgere, som har fysiske, psykiske eller sociale problemer) Fremsender automatisk indlæggelsesrapport, hvis patienten er kendt i kommunen. Her får sygehuset oplysninger om patientens funktionsniveau før indlæggelse, omfang af hjælp (sygepleje, hjælpemidler, mad-service), boligforhold, medicin, træning og pårørende 7

Sikrer, at oplysninger i indlæggelsesrapporten er opdaterede, så sygehuset kan arbejde videre på baggrund af indlæggelsesrapportens oplysninger. Har en medarbejder været til stede ved indlæggelsen, opdateres som minimum årsag til indlæggelse Gør opmærksom på, hvis der er specielle forhold vedrørende kommunikation og pleje i forhold til patienten, for eksempel i forhold til patienter med demens Sygehuset: Visiterer patienten til relevant behandlingsafsnit Sender automatisk indlæggelsesadvis til kommunen med blandt andet patientens navn og CPR-nummer samt kontaktoplysninger til afdelingen Henter oplysninger i indlæggelsesrapporten og efterspørger via korrespondancemeddelelse eventuelt flere oplysninger fra kommunen UNDER INDLÆGGELSEN Sygehuset: Sender hurtigst muligt efter indlæggelse plejeforløbsplan til kommunen med relevante informationer om forventet behov for sygepleje, personlig pleje, madservice, hjælpemidler, genoptræningsplan eventuelt plan for palliation efter udskrivningen samt forventet udskrivelsesdato Opdaterer plejeforløbsplanen, når der er ændringer i patientens situation, som har betydning for kommunens planlægning af forløb efter udskrivningen. 8

Opdatering indledes med angivelse af dato Iværksætter nødvendig træning som led i behandlingen og vurderer behov for genoptræningsplan se også www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/genoptraening_og_rehabilitering Udleverer hjælpemidler efter behov og sørger for information og vejledning i brugen af dem. Informerer kommunen om behov for hjælpemidler efter udskrivningen. Se også www.regionsjaelland.dk/ Sundhed/Sundhedsaftalen/Genoptraening_og_rehabilitering/Sider/Hjaelpemidler-og-behandlingsredskaber.aspx Vurderer om patienten har behov for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme, og oplyser om kontakt til kommunale tilbud eller henviser Kommunen: Kvitterer via korrespondancemeddelelse for modtagelsen af plejeforløbsplan Kontakter sygehuset via korrespondancemeddelelse eller telefon med henblik på dialog, hvis der er spørgsmål til plejeforløbsplanen Når kommunen har accepteret/kvitteret for plejeforløbsplanen uden kommentarer, gælder plejeforløbsplanen som aftale om udskrivning Indleder dialog med patienten og visiterer til de hjælpeforanstaltninger, der skal iværksættes efter udskrivningen 9

VED UDSKRIVNING Sygehuset: Indgår aftale med kommunen om medicinering hos patienter, som får dosispakket medicin eller ikke selv kan administrere medicinen, så der ikke sker slip i den medicinske behandling Giver patienten medicin med til førstkommende hverdag ved udskrivning i weekender og helligdage Udleverer udskrift fra FMK af medicinstatus til patienten Udleverer recept eller afsender elektronisk recept på al ny medicin og sikrer, at patienten eller dennes pårørende kan få medicinen fra apoteket. Hvis patienten har været dosisdispenseret før indlæggelsen, og der er sket ændringer i medicin, udskrives recept på al medicin Stiller behandlingsredskaber og apparatur, der er led i behandlingen, til rådighed for patienten. Se mere www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/ Genoptraening_og_rehabilitering/Sider/Hjaelpemidler-og-behandlingsredskaber.aspx 10

Udleverer kort med telefonnummer og træffetider på kommunal kontaktperson Sender udskrivningsrapport til kommunen med oplysninger om: o Patientens medicin o Pleje- og behandlingsplan o Genoptræningsplan o Ambulant kontrol Sender inden tre hverdage efter udskrivning epikrise til patientens læge med oplysninger om indlæggelsesforløb, behandling og medicin. Skal egen læge følge op på indlæggelsen, fremhæves det i epikrisen. Indtil egen læge har modtaget epikrisen, eller der har været direkte kontakt, ligger ansvaret ved behov for opfølgning for aktuelle forløb hos den udskrivende afdeling Aftaler telefonisk, hvis der er væsentlige opgaver for egen læge med kort frist efter udskrivning Medgiver patienten kopi af udskrivningsrapport ved udskrivningen Medgiver patienten kopi af epikrisen, hvis den er færdig ved udskrivningen 11

UDVIDET KOORDINERING I FORBINDELSE MED UDSKRIVNING Når der er væsentlige ændringer i patientens funktionsevne og/eller hjælpebehov, kan der være behov for udvidet koordinering. Se også Borgere med særlige behov under Behandling og pleje i Værktøjskassen: www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/behandling_og_pleje/ Sider/default.aspx Sygehus, praktiserende læge og kommune kontakter hinanden. Initiativpligten er hos den, der ser behovet. Udvidet koordinering kan ske ved: 1. It-kommunikation 2. Telefonisk kontakt 3. Videokonference 4. Fysisk fremmøde på sygehuset (planlægningskonference/netværksmøder) FORLØB AF PLANLÆGNINGSKONFERENCEN Ved konferencen resumerer sygehuspersonalet patientens helbredssituation, undersøgelses- og behandlingsforløb samt funktionsevne og den fremadrettede behandlings- og genoptræningsplan. Patient og pårørende fremlægger problemer, behov og ønsker. Kommunens visitator orienterer om den hjælp, som borgeren kan tilbydes i eget hjem samt om de øvrige behandlings-, pleje- og omsorgstilbud, der kan bevilges. Den fremtidige indsats afklares, og der indgås aftale om indsatsen. Beslutninger fremgår af beslutningsreferat, som skrives ind i plejeforløbsplanen. 12

Sygehuset: Udarbejder plejeforløbs- og behandlingsplan forud for konference, og sender den til kommunen og egen læge, så der er mulighed for at vurdere behov for hjemmebesøg som del af planlægning Indkalder patienten, eventuelle pårørende, visitator/ andre relevante eksempelvis hjerneskade- eller demenskoordinator, eventuelt egen læge og relevant sygehuspersonale til konference. (Se forløb af planlægningskonference i tekstboks). Udskrivningstidspunktet fastlægges i dialog mellem patient/pårørende, sygehus, kommune og eventuelt egen læge Vurderer, hvornår patienten ikke længere har behov for indlæggelse og er klar til udskrivning (=færdigbehandlingsdato). Hvis der er forskel på færdigbehandlingsdato og aftalt udskrivningsdato, registreres patienten færdigbehandlet. (Se tekstboks Færdigbehandlet patient) Kontakter kommunen, når patienten er klar til udskrivning for at følge op på beslutninger, der er taget på planlægningskonferencen, herunder genbestilling af pleje, praktisk hjælp, sygepleje, serviceydelser og afhentning/levering af eventuel ny medicin Orienterer kommunen, hvis patienten ikke kan udskrives på planlagte tidspunkt Kommunen: Forbereder modtagelse af patienten Stiller relevante ydelser til rådighed, herunder kommunal hjemmepleje, hjælpemidler, træning og kommunale botilbud 13

Sikrer koordination mellem forskellige forvaltningsområder, hvis borgerens forløb er kompliceret ved at involvere flere afdelinger, så borgeren oplever et sammenhængende forløb Vurderer, om patienten har behov for sygdomsforebyg gelse og sundhedsfremme, og i givet fald oplyser om kontakt til kommunale tilbud Egen læge: Orienterer sig i epikrise og følger op efter udskrivningen EN PATIENT REGISTRERES SOM FÆRDIG- BEHANDLET I STATIONÆRT REGI, NÅR FØLGENDE ER OPFYLDT: Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Det betyder, at sygeplejerapport, eventuelle hjælpemidler, medicin mv. skal være klar på udskrivningstidspunktet. Registreringen af en patient som færdigbehandlet, er uafhængig af forhold i hjemmet, kommunen mv., der er sygehuset uvedkommende. Kilde: Registreringsvejledning, Sundhedsstyrelsen 2010, 19. udg 14

HJEMMEBESØG Som led i forberedelserne af udskrivningen, er hjemmebesøg som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg kan foranstaltes i tilfælde, hvor borgerens funktionsniveau er reduceret i forhold til før indlæggelsen. Hjemmebesøg, som led i udredningen eller den akutte genoptræning er en del af behandlingen under indlæggelse, er derfor alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Se www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/ Genoptraening_og_rehabilitering HJEMMEBESØG GENOPTRÆNING OG REHABILITERING Kommunerne har ansvaret for genoptræning og rehabilitering på basalt og avanceret niveau. Ambulant genoptræning på specialiseret niveau udføres på sygehus og specialiseret rehabilitering udføres på en specialenhed. Se mere under Træning og Rehabilitering i Værktøjskassen: www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/ Genoptraening_og_rehabilitering 15

VED UDSKRIVNING FRA SYGEHUS Sygehuset: Vurderer behov for genoptræning og udarbejder en elektronisk genoptræningsplan. I genoptræningsplanen angives kontaktoplysninger, hvortil kommunen kan henvende sig om spørgsmål til genoptræningsplanen Orienterer patienten både mundtligt og skriftligt om, at genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg Indhenter accept fra patienten og sender genoptræningsplanen elektronisk på udskrivningsdagen til: o Kontaktsted for genoptræning i patientens kommune o Patientens egen læge til orientering o Ved genoptræning på specialiseret niveau på fremmed sygehus sendes genoptræningsplanen også dertil Udleverer genoptræningsplanen til patienten ved udskrivningen Besvarer henvendelser fra kommunen vedrørende genoptræningsplaner senest efterfølgende hverdag Udarbejdelse og afsendelse af genoptræningsplan dokumenteres i journal med relevant kode Start- og slutkoder for genoptræningsforløbet registreres 16

GENOPTRÆNINGSPLAN GENOPTRÆNINGSPLAN Genoptræningsplanen består af et fortrykt skema, som udfyldes og underskrives af læge, eller anden sundhedsfaglig person. I genoptræningsplanen specificeres det behov, som genoptræningen skal rettes mod at afhjælpe. I genoptræningsplanen står navn og telefonnummer på kontaktperson vedr. genoptræning på sygehuset og telefonnummer til det kommunale kontaktsted. GENOPTRÆNING PÅ SPECIALISERET NIVEAU Sygehuset: Orienterer om, at patienten har ret til frit valg mellem tilbud vedrørende genoptræning på specialiseret niveau i offentlige sygehuse og på de privathospitaler, der har aftale med regionen. Andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan, af kapacitetsmæssige årsager, afvise at modtage fritvalgspatienter 17

Kontakter patienten hurtigst muligt efter modtagelse af genoptræningsplanen med henblik på at tilrettelægge genoptræningen Melder tid og sted for patientens genoptræning på specialiseret niveau til patientens kommune, som sørger for befordring af patienten Påbegynder genoptræning inden 7 hverdage fra genoptræningsplanen er udarbejdet, med mindre andet er angivet i genoptræningsplanen GENOPTRÆNING PÅ BASALT OG AVANCERET NIVEAU Kommunen: Modtager genoptræningsplan og kontakter patienten hurtigst muligt efter modtagelse af genoptræningsplanen Informerer ved første samtale, om patientens ret til at vælge mellem de tilbud, bopælskommunen har oprettet på egne institutioner eller aftalt med tredje part. Patienten har også ret til at vælge genoptræningstilbud i andre kommuners institutioner. Retten til at vælge gælder ikke for andre kommuners aftaler med tredje part. Andre kommuner kan, af kapacitetsmæssige årsager, afvise at modtage fritvalgspatienter til genoptræning Udarbejder plan for genoptræningen sammen med patienten 18

Påbegynder genoptræning inden 7 hverdage fra kommunen har modtaget en genoptræningsplan, med mindre andet er aftalt inden udskrivningen eller er angivet i genoptræningsplanen Hvis der er behov for faglig kontakt til sygehus om genoptræning, kontakter kommunen sygehuset på de opgivne kontaktoplysninger fra genoptræningsplanen. Sender afslutningsnotat til patientens egen læge ved afslutning af genoptræningen AMBULANT KONTROL PÅ SYGEHUS MED RELATION TIL GENOPTRÆNING Kommunen: Udarbejder ved behov statusnotat, som medgives patienten til kontrol Sygehuset: Sender notat fra kontrol til kommunen Oplyser kommunen om patientens kontaktperson på sygehuset 19

LÆS MERE I FÆLLES OM MERE SUNDHED SUNDHEDSAFTALEN 2015-2018 WWW.REGIONSJAELLAND.DK/SUNDHEDSAFTALEN 01601