ENTERAL NUTRITION Vejledning i anvendelse af enteral ernæring
Vejledning enteral ernæring Dette er en vejledning i anvendelse af enteral ernæring (sondeernæring eller enteral nutrition). Enteral ernæring anvendes, når patienten har en fungerende mave/tarmkanal, og peroral ernæring ikke er ønsket, mulig eller tilstrækkelig. Enteral ernæring medfører, at hele eller dele af behovet for energi og næringsstoffer tilføres kroppen gennem en sonde til mave/tarmkanalen. Planlægning af ernæringsbehandling Principperne for planlægning af enteral ernæring er de samme som for enhver anden form for ernæringsbehandling. Sundhedsstyrelsens vejledning Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko 2003 (www.sst.dk) anbefales som læsestof for baggrundsviden. Generelt består ernæringsbehandling af fire trin: Screening Beregning af behov Terapivalg Opfølgning Screening Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle patienter screenes med henblik på vurdering af ernæringsrisiko. Formålet med screeningen er at identificere de patienter, for hvem sygdomsforløbet vil forværres, med mindre der foretages en målrettet ernæringsindsats. Primær screening og efterfølgende sekundær screening identificerer hurtigt og nemt patienter i ernæringsmæssig risiko allerede ved indlæggelsen og derefter løbende under indlæggelsen. Udfaldet af screeningen udgør beslutningsgrundlaget for udarbejdelsen af en behandlingsplan. For yderligere oplysninger henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning og/eller til Ernæringsterapi mål og midler. Sidstnævnte kan rekvireres fra Fresenius Kabi. 2
Beregning af behov voksne Skemaet nedenfor kan anvendes til hurtig beregning af en patients behov. Beregning af energi- og proteinbehov hos voksne patienter Vedligeholdelse af Opbygning af Aktuel ernæringstilstand ernæringstilstand vægt (kg) Sengeliggende Oppegående Sengeliggende Oppegående 90 2.150 / 9.000 2.400 / 10.000 2.600 / 11.000 3.100 / 13.000 105 115 135 1.900 / 8.000 2.400 / 10.000 2.600 / 11.000 3.100 / 13.000 105 115 135 80 1.900 / 8.000 2.150 / 9.000 2.400 / 10.000 3.100 / 13.000 105 135 1.6 / 7.000 2.150 / 9.000 2.400 / 10.000 2.600 / 11.000 105 115 70 1.6 / 7.000 1.900 / 8.000 2.150 / 9.000 2.600 / 11.000 115 1.6 / 7.000 1.900 / 8.000 2.150 / 9.000 2.400 / 10.000 105 60 1.450 / 6.000 1.6 / 7.000 1.900 / 8.000 2.400 / 10.000 105 55 1.450 / 6.000 1.6 / 7.000 1.900 / 8.000 2.150 / 9.000 50 1.450 / 6.000 1.6 / 7.000 1.6 / 7.000 2.150 / 9.000 45 1.450 / 6.000 1.450 / 6000 1.6 / 7.000 1.900 / 8.000 40 1.200 / 5.000 55 1.450 / 6000 1.6 / 7.000 Angivet i kcal / kj og g protein 1.900 / 8.000 Ref: Ladefoged K, Staun M, Højgaard Rasmussen H, Kondrup J, Wengler A, Kristensen H. Ernæringsterapi - mål og midler, Fresenius Kabi, 2006 Følgende skema kan bruges hvis man vil beregne patienters ernæringsbehov mere individuelt. Stressmetabolisme kan være meget svær at diagnosticere. Er man usikker, anbefales det at man konsulterer diætist eller læge. Anbefaling pr. døgn Normalvægt Adipositas (BMI>30) Energi Vedligeholdelse af vægt 100-125 kj / 25-30 kcal/kg -100 kj / 20-24 kcal Vægtøgning 150 kj / 35 kcal/kg Protein Normal behov 1,0 1,5 g/kg 0,9-1,1 g/kg Stressmetabolisme øget behov Væske ca. 30 ml/kg ca. 30 ml/kg Ref: Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 2005 3
Terapivalg Inden igangsætning af behandling er det vigtigt at få fastlagt hvilken ernæringsform, der egner sig til den aktuelle patient. Nedenstående skema kan hjælpe til at finde frem til den rigtige type ernæring. Kan patienten ernæres oralt/enteralt? JA Giv kost til småtspisende og evt. energi/proteindrikke Giv parenteral ernæring NEJ Er energiindtag = skønnet behov? JA Fortsæt med kost til småtspisende og evt. energi/proteindrikke Supplér med sondeernæring NEJ Er energiindtag = skønnet behov? JA NEJ Fortsæt med sondeernæring Supplér sondeernæring med parenteral ernæring 4
Valg af sonde Valg af sonde foretages på baggrund af patientens sygdom og hvor længe patienten skal have sondeernæring. Sonderne er inddelt i nasogastriske og perkutane. Hvis behandlingen skal foregå i længere tid end 2-4 uger, kan man med fordel anvende en perkutan sonde. Nasogastriske sonder Nasogastrisk sonde Via næsen til ventriklen Nasoduodenal sonde Via næsen til duodenum. Kan nemt flytte sig, hvorfor man ofte lægger sonden ned til jejunum Nasojejunal sonde Via næsen helt ned til Treitz ligament Fordele Let at anbringe og fjerne Kræver ikke kirurgisk indgreb Velegnet til kortvarig ernæringsbehandling Kan fjernes mellem måltider (nasogastrisk sonde) Ulemper Irriterer næse og svælg Kosmetisk generende Kan give refluks Kan skifte position til fx luftvejene Pleje Kontroller patientens næse for sår Skift tape dagligt Evt. hjælp til afvaskning af næsebor Mål længden på sonden uden på næsen Kontroller at sonden ikke er gledet ud 5
Perkutane sonder Sonde lagt med et kirurgisk indgreb via bugvæggen til mave/tarmkanalen. Gastrostomi Kirurgisk anlagt sonde via bugvæggen ind i ventriklen. Kaldes ofte PEG-sonde Jejunostomi Kirurgisk anlagt sonde via bugvæggen ind i jejunum Fordele God ved lang tids ernæringsbehandling Kan nemt skjules under beklædning Mere sikker placering Ulemper Kræver kirurgisk indgreb Risiko for mere alvorlige komplikationer i forbindelse med anlæggelse Pleje af perkutane sonder Daglig inspektion af huden Lægeordineret omlægning PEG drejes for at undgå at slimhinden vokser over PEG-sonden i ventriklen Kontroller synlig sondelængde Kontrol af sondeplacering I overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om anvendelse af perorale fødesonder skal placeringen af fødesonder kontrolleres efter nedlæggelse og inden hver anvendelse af sonden. Der er ikke nogen helt sikker metode, der kan garantere en korrekt placering, men der findes flere forskellige fremgangsmåder: 1. Indsprøjtning af luft og lytning med stetoskop 2. Røntgenkontrol. Anvendes mest efter anlæggelse og kan ikke gentages så ofte 3. ph-måling. Et aspirat med ventrikelsaft på ph-papir skal vise et lavt ph Se Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder, Sundhedsstyrelsen 2007. Ingen af disse procedurer er helt sikre, så det er vigtigt, at patienten observeres nøje. 6
Valg af sondeernæringstype Der findes mange forskellige typer af sondeernæring, og det er således muligt at finde den sammensætning, der dækker den enkelte patients behov. Ved anvendelse af et standardpræparat er to forhold vigtige, nemlig mængden af fibre og protein. Fiberholdige sondeernæringer kan anvendes som førstevalg, da fibre er gavnlige for mave/tarmkanalen. Gavnlige effekter af fibre Præbiotisk effekt Bevarer og genopbygger tarmens slimhinde Forebygger og lindrer såvel diarré som forstoppelse Fresenius Kabis fibersondeernæringer indeholder flere forskellige typer fibre. Det øger muligheden for at udnytte alle de gavnlige effekter af fibre. Er der brug for ekstra protein anbefales Fresubin 1200 complete og Fresubin HP energy. Sondeernæringspræparater Indikation Til patienter med normalt energibehov Til patienter med normalt energibehov skal ikke have fibre Til patienter med øget energibehov Til patienter med øget energibehov skal ikke have fibre Til patienter med øget energi- og proteinbehov Til patienter med øget energi- og proteinbehov. Skal ikke have fibre Til patienter med normalt energibehov med en intolerance over for mælkeprotein Til patienter i behov af let fordøjelig/let absorberbar ernæring Feks ved: - Enteritis - Inflammatoriske tarmsygdomme - Pancreasinsufficiens - Korttarmssyndrom Præparat Fresubin original fibre Fresubin original Fresubin energy fibre Fresubin energy Fresubin 1200 complete Fresubin HP energy Fresubin soya fibre Survimed OPD Indhold pr. 100 ml 420 kj/100 kcal 3,8 g protein 2 g fibre 420 kj/100 kcal 3,8 g protein 630 kj/150 kcal 5,6 g protein 2 g fibre 630 kj/150 kcal 5,6 g protein 500 kj/120 kcal 6,0 g protein 2 g fibre 630 kj/150 kcal 7,5 g protein 420 kj/100 kcal 3,8 g protein 2 g fibre 420 kj/100 kcal 4,5 g protein Energifordeling Protein 15 E% Kulhydrat 55 E% Fedt 30 E% Protein 15 E% Kulhydrat 55 E% Fedt 30 E% Protein 15 E% Kulhydrat 50 E% Fedt 35 E% Protein 15 E% Kulhydrat 50 E% Fedt 35 E% Protein 20 E% Kulhydrat 50 E% Fedt 30 E% Protein 20 E% Kulhydrat 45 E% Fedt 35 E% Protein 15 E% Kulhydrat 53 E% Fedt 32 E% Protein 18 E% Kulhydrat 60 E% Fedt 22 E% Posestørrelser 7
Administrationsformer Enteral ernæring kan gives på følgende måder: 1. Intermitterende bolusindgift 2. Kontinuerligt Intermitterende sondeernæring Dette er kun muligt, når sonden er placeret i ventriklen, og er sandsynligvis den bedste måde at give ernæringen på. Hvis ventriklens tømningsmekanisme ikke fungerer tilstrækkeligt (høj aspirationsmængde eller kvalme), er kontinuerlig indgift at foretrække, da risikoen for aspiration ellers forøges. Kontinuerlig sondeernæring Hvis spidsen af sonden er placeret neden for ventriklen skal kontinuerlig indgift altid anvendes. Man kan om nødvendigt udnytte alle døgnets 24 timer. Det kan dog være en god rutine at have et ophold på 4 timer, således at ph i ventriklen kan normaliseres. Vi anbefaler, at sondeernæring indgives med en maksimal hastighed på 125 ml/time, når sonden er placeret neden for ventriklen. Brug af pumpe Der findes ikke klare retningslinjer for, hvornår en pumpe skal bruges. Men som et forslag kan følgende anvendes: Hvis sonden er placeret neden for pylorus (efter ventrikel ud i duodenum) Hvis man skal give mindre end ml/time Ved risiko for hypoglycæmi Beregning af indløbshastighed ved indgivelse af sondeernæring med enteralsæt, uden pumpe For at udregne antallet af dråber pr. minut ganges antallet ml pr. time med 0,33. Eksempler: 10 ml/time 3 dråber/minut 50 ml/time 17 dråber/minut 100 ml/time 33 dråber/minut Opstartskema Hvis patienten ikke har spist i den seneste uge eller har sonden i duodenum/jejunum, skal sondeernæringen startes forsigtigt. På denne måde undgår man mange toleranceproblemer. Såfremt patientens energibehov ikke kan dækkes på tredje døgn, bør man supplere med parenteral ernæring. Forslag til opstartskema ved langsom opstart: Døgn Hastighed 1 25 ml/time (8 dråber/min) 2 50 ml/time (17 dråber/min) 3 ml/time (25 dråber/min) 4 100 ml/time (33 dråber/min) 5 125 ml/time (42 dråber/min) 8
Hastigheden øges hvert døgn indtil energibehovet er opfyldt, såfremt der ikke opstår toleranceproblemer, fx kvalme eller opkastninger. Det er en god idé rutinemæssigt at måle aspirationsmængden fra ventriklen; denne metode anvendes på de fleste intensivafdelinger. Forslag til opstartskema ved hurtigere opstart: Døgn Hastighed 1 50 ml/time i 12-24 timer 1-2 ml/time i 12-24 timer 2-3 100-125 ml/time i 12-24 timer Hygiejne Der skal udføres korrekt håndhygiejne før al håndtering af sonder, sondeernæring og indgift af medicin via sonden. Sondeernæring opbevares ved temperatur på 5-25 C. Åbnet sondeernæring, der er tilkoblet enteralsæt, kan hænge i 24 timer, forudsat at de hygiejniske retningslinier er fulgt. Åbnet sondeernæring, der ikke er tilkoblet enteralsæt, skal opbevares i køleskab. Holdbarhed 24 timer. Sonden skylles med vand før og efter indgivelse af sondeernæring og lægemidler. Enteralsæt og bolusadapter udskiftes dagligt. Monitorering Patienter i ernæringsbehandling bør monitoreres, dels for at følge op på behandlingsresultater og dels for at imødegå eventuelle bivirkninger af behandlingen. Monitoreringens omfang varierer fra patient til patient. Målsætning og dermed omfang af monitorering bør tilrettelægges sammen med patienten. Kontinuerlig måling af patientens vægt er generelt den letteste måde at kontrollere, om patienten får tilført tilstrækkeligt energi. Følgende bør monitoreres: Vægt Væskebalance urinmængder? Koncentreret? Tørst? Tørre slimhinder? Mave/tarmfunktion diarré, forstoppelse? Kvalme Tandstatus Næse hvis patienten har en nasogastrisk sonde Hud ved perkutan sonde Om patienten er i stand til at indtage mere per os 9
Komplikationer problemløsning Der findes flere komplikationer i forbindelse med enteral ernæring, men hvis man er opmærksom på dem, kan mange undgås. Aspiration Aspiration er den alvorligste komplikation i forbindelse med enteral ernæring. Sondeplacering, administrationsteknik, hastighed og patientens almentilstand har indflydelse. Som hovedregel anbefales løftet hovedgærde i en vinkel på 45 under indgivelse af sondeernæring og i 30 minutter herefter. Diarré En anden forekommende komplikation er diarré. Diarré defineres som flere end tre flydende afføringer/dag med en vægt på mere end 200 g/dag. Ref. Caspary WF, Intestinal Diseases, 1999, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York Forårsaget af administration af ernæring Mulige årsager For hurtig tilbagevenden til normal kost For hurtig administration For stor dosis eller for hurtig bolusindgift Utilstrækkeligt indhold af kostfibre Indgift af kold sondeernæring Kontamineret/forurenet ernæring For høj osmolaritet Forebyggelse/Behandling Langsommere overgang. Reduceret/kontrolleret administrationshastighed Reducer/kontroller administrationshastigheden. Pumpe? Fiberholdig ernæring Indgift af sondeernæring med stuetemperatur Forbedring af hygiejnen. Daglig udskiftning af udstyr/enteralsæt. Åbnet EasyBag opbevares i køleskab Brug kun sondeernæring. Osmolaritet i anden væske? Forårsaget af medicin Mulige årsager Antibiotika Sorbitolholdig medicin Magnesiumholdig medicin Laktuloseholdig medicin Strålebehandling eller kemoterapi Forebyggelse/Behandling Gendan tarmfloraen og giv fiberholdig enteral ernæring Hvis muligt seponering, alternativt skift til anden lægemiddelform Hvis muligt seponering, alternativt skift til anden lægemiddelform Hvis muligt seponering, alternativt skift til anden lægemiddelform Ernæring med mere let fordøjelig/absorberbar ernæring (Survimed OPD) 10
Sygdomsrelateret Mulige årsager Dårligt reguleret diabetes mellitus Maldigestion/malabsorption (tarmkirurgi, inflammatoriske tarmsygdomme, utilstrækkelig pancreasfunktion, galdemangel) Infektion i mave/tarmkanalen Forebyggelse/Behandling Tjek metabolisk tilstand, b-glucose og ketonstoffer Pumpestyret, kontinuerlig administration Afhængig af årsag: Giv mere let fordøjelig/absorberbar ernæring (Survimed OPD) alternativt Fresubin HP energy (MCT) Dyrkning af fæcesprøver. Behandling af infektionen og genskabelse af tarmfloraen Udskrivelse af patient med enteral ernæring Ved udskrivelse af patient med enteral ernæring skal den grønne recept skrives på både sondeernæring og utensilier. Ved leje af pumpe ydes tilskud. Tilskuddet udgør 60 % af omkostningen. Neden for findes tre eksempler på produkter, der omfattes af den grønne recept. Ved brug af pumpe Ved brug af enteralsæt men ikke pumpe Ved brug af janetsprøjte 1. Sondeernæring 2. Enteralsæt: Applix enteralsæt til pumpe, EaseBag 3. Applix pumpe 1. Sondeernæring 2. Enteralsæt: Enteralsæt standard til EasyBag 1. Sondeernæring 2. Janetsprøjte 3. EasyBag bolusadapter Bestilling/køb af produkter Fresenius Kabis produkter til enteral ernæring kan købes på apoteket. For køb af ernæringsprodukter og tilbehør samt leje af Applix pumpe direkte til hjemmet samarbejder Fresenius Kabi med: MEDIQ Danmark (Tidl. Kirudan A/S) Telefonbestilling: 3637 9130 Faxbestilling: 3672 8322 Simonsen & Weel A/S Telefonbestilling: 45 40 Faxbestilling: 7025 5620 Der er også muligt at leje Applix pumpe hos: Medical Danmark A/S Telefonbestilling: 93 8018 Faxbestilling: 6619 9043 11
December 2008 Fresenius Kabi Islands Brygge 57 DK-2300 København S Telefon 3318 1600 E-mail info-dk@fresenius-kabi.com Web www.fresenius-kabi.dk