FREMTIDENS SYGEPLEJE I KOMMUNERNE DANSK SYGEPLEJERÅDS ANBEFALINGER

FREMTIDENS SYGEPLEJE I KOMMUNERNE DANSK SYGEPLEJERÅDS ANBEFALINGER WWW.DSR.DK/ANBEFALINGERKOMMUNER

Fremtidens sygepleje i kommunerne Dansk Sygeplejeråds anbefalinger Marts 2012 Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Fotograf Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd Tryk: Dansk Sygeplejeråd Grafisk Enhed 12-30 Copyright Dansk Sygeplejeråd 2012 Marts 2012 Alle rettigheder forbeholdes. Fotografisk, mekanisk eller anden form for gengivelse eller mangfoldiggørelse er kun tilladt med angivelse af kilde.

FREMTIDENS SYGEPLEJE I KOMMUNERNE DANSK SYGEPLEJERÅDS ANBEFALINGER Det kommunale sundhedsvæsen er under stor forandring i disse år. Kommunerne overtager i stigende grad opgaver, som hidtil har været løst på hospitalerne, patienterne bliver udskrevet langt tidligere, og antallet af ældre samt borgere med kroniske lidelser vokser. Samtidig spiller det psykiatriske område en større rolle i det kommunale sundhedsvæsen. Hertil kommer, at den kommunale medfinansiering af det samlede sundhedsvæsen er øget, så kommunerne har et særligt incitament til at undgå hospitalsindlæggelser. Der er derfor god grund til, at kommunerne i et tæt samspil med regioner, almen praksis og centrale sundhedsmyndigheder opruster de nære sundhedstilbud. Det gælder ikke mindst sygeplejen, som er en hjørnesten i indsatsen. Dette udspil indeholder Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til en styrket kommunal sundhedsindsats. Udspillet sætter først og fremmest borgerens behov i centrum og kommer med anbefalinger for de forskellige byggesten, der skal til for at skabe et bæredygtigt kommunalt sundhedsvæsen, der er gearet til at tilbyde sygepleje af høj kvalitet. Vi ser frem til en konstruktiv dialog med alle parter om fremtidens kommunale sundhedsvæsen til gavn for borgere, patienter og medarbejdere. God læselyst! Grete Christensen Formand for Dansk Sygeplejeråd 3

ANBEFALING 1: INDDRAG BORGERNE Sammenhængende patientforløb har længe været et dominerende tema i den sundhedspolitiske debat. Fokus i debatten er ofte kun på sammenhængen mellem sygehusene, almen praksis og den kommunale hjemmesygepleje. Men borgerne er også vigtige aktører i samspillet. Der er et stort potentiale i at inddrage borgerne og styrke egenomsorgen, så borgerne får højere livskvalitet, undgår indlæggelser og ikke får brug for yderligere sundhedstilbud. Men det er også vigtigt at fastholde, at en del borgere - især de svage ældre borgere med en kronisk sygdom, der har svært ved at kommunikere eller har et ringe socialt netværk fortsat har behov for en sundhedsprofessionel indsats. Borgerne har krav på en faglig forsvarlig sygepleje og behandling, og derfor skal den sygeplejefaglige vurdering også inkludere den enkelte borgers mulighed for og evner til egenomsorg og medinddragelse samt inddrage de pårørende. Patientuddannelse 1 for borgere, der har fået en kronisk sygdom, er et godt eksempel på inddragelse. Et andet eksempel er individuel borgerinddragelse 2, hvor borgerne gennem dialog med sundhedsprofessionelle får mulighed for at give udtryk for ønsker og behov, og hvormed det sikres, at denne viden bliver anvendt i behandlingsforløbet i samspil med den sundhedsprofessionelles faglige viden. Individuel borgerinddragelse skal også sikre, at borgerne får indflydelse på eget forløb og dermed mulighed for at handle aktivt i forhold til egen sygdom. Et tredje eksempel er organisatorisk borgerinddragelse, hvor borgere bliver inddraget i beslutningsprocesser af betydning for organisering, udvikling og evaluering af kommunernes sundhedstilbud. Sygeplejersker er hovedaktører i inddragelsen af borgerne, og de anvender allerede i dag flere metoder, der styrker medinddragelsen. De har ofte ansvaret for patientuddannelser, der sigter mod, at personer med kronisk sygdom involveres i deres egen sygdomsbehandling. Sundhedsstyrelsen 3 har påpeget, at der mangler indsigt i patientuddannelser, både hvad angår indhold, sundhedspædagogiske metoder, virkningsmekanismer, målgrupper, organisering og effektmåling. Det er der behov for at se nærmere på i lyset af de potentielle gevinster ved god borgerinddragelse. 1. *Lær at leve med en kronisk sygdom, Lær at takle kroniske smerter. Komiteen for Sundhedsoplysning. 2. Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet. www.vibis.dk 3. Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering. SST 2009. 4

HVAD SKAL DER TIL? Borgeren skal i højere grad inddrages i eget forløb under hensyntagen til den enkelte borgers ressourcer. Det samme gælder for pårørende, der ofte er vigtige for borgerens sygdomsmestring. Kommunerne skal især: Medinddrage borgeren og de pårørende i den sundhedsfaglige indsats i alle faser af forløbet under hensyntagen til deres ressourcer. Deltage i udvikling af ny viden om metoder til at optimere borgerens egenomsorg og inddragelse i eget forløb. Deltage i undersøgelser af effekten af medinddragelse af borgerne. Indsamle viden om borgerens egen opfattelse af og ønsker for forebyggelse, behandling, sygepleje og rehabilitering. Sikre, at de sundhedsprofessionelle har de rette sundhedspædagogiske og kommunikative kompetencer 4, som kræves for at komme i mål med at medinddrage borgeren i eget behandlings- og plejeforløb og som styrker borgerens sygdomsmestring og deltagelse i patientuddannelse. Undersøge, hvilke barrierer der kan være for medinddragelse af borgeren i egen behandling, fx effektivitetsrationaler og traditionsbundne værdier og antagelser. Implementere de kommende Nationale anbefalinger for sundhedspersonalets møde med pårørende (Sundhedsstyrelsen 2012) i deres indsats. Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS) skal sikre en systematisk indsamling af eksisterende viden om inddragelse af patienter og pårørende i sundhedsvæsenet, dele denne viden og være med til at udvikle ny viden på området. Videnscentret stiller sine kompetencer til rådighed for de fagfolk i sundhedsvæsenet, der ønsker rådgivning om brugerinddragelse. VIBIS etableredes af Danske Patienter pr. 1. oktober 2011 og vil kunne bruges til at understøtte den gode borgerinddragelse i kommunerne. 4. I balance med kronisk sygdom. Sundhedspædagogisk værktøjskasse til patientuddannelse. STENO Diabetes Center 2011. 5

6

ANBEFALING 2: SYGEPLEJERSKER I PLEJEBOLIGER OG HJEMMESYGEPLEJE DØGNET RUNDT Antallet af ældre mennesker og kronisk syge stiger, og samtidig får kommunerne stadig flere sundhedsopgaver, som tidligere blev varetaget på hospitalerne. Det drejer sig især om nye kliniske opgaver, en række koordinerende og logistiske opgaver i relation til ambulante udrednings- og behandlingsforløb, øget fokus på forebyggende indsatser for at undgå genindlæggelser, samt øget behov for information og vejledning herunder psykosocialstøtte og rehabilitering. På trods af, at kommunerne får flere sundhedsopgaver, og på trods af, at kravene til den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet skærpes, har kommunerne ikke ansat flere sygeplejersker, tværtimod. I 2000 var der 8054 sygeplejersker i kommunerne 5. I 2010 var tallet faldet til 7830. En særlig udfordring tegner sig for plejecentrene, hvor de mest komplekse og plejekrævende borgere bor. Kun 42 pct. af kommunerne har ansat sygeplejersker på alle plejecentre, og det er ofte kun i dagtimerne fra mandag til fredag. Sygeplejersker er uddannet til at observere og handle på ændringer i borgerens sundhedstilstand og kan derved forebygge forværring i tilstanden. De manglende sygeplejerskefaglige kompetencer og mulighed for sygeplejefaglig supervision betyder, at borgere risikerer at blive indlagt på hospitaler med sygdomme, som ellers kunne være behandlet lokalt uden indlæggelse. Det er uhensigtsmæssigt både for den enkelte borger og for samfundsøkonomien. Ældrekommissionens rapport fra januar 2012 fremhæver netop vigtigheden af kompetenceudvikling af medarbejdere og sikring af den rigtige bemanding både i aften/nattevagter og weekender, så borgernes behov imødekommes i forhold til udviklingen med hurtige udskrivelser, stigende komplekse forløb/tilstande og palliative forløb 6. Det er også vigtigt, at der er sygeplejerskefaglige kompetencer til rådighed på kommunale, sociale bo-tilbud for udviklingshæmmede, misbrugere og psykisk syge 7. Borgerne i sådanne tilbud har ofte mange problemstillinger og kan være i risiko for eller allerede have - livsstilssygdomme (både somatiske- og psykiske sygdomme). Det kræver et tværfagligt samarbejde mellem forvaltninger og fag- 5. FLD, www.fldnet.dk 6. Ældrekommissionens rapport: Livskvalitet og selvbestemmelse på plejehjem, 12. januar 2012 7. Sundhed i sociale tilbud til voksne med særlige behov, Sundhedsstyrelsen 2010. 7

områder at opdage og handle på den form for komplekse sundhedsproblemer for udsatte borgere. Sygeplejersker er ligeledes ofte vigtige aktører i den gode palliative indsats. Samtidig kan sygeplejersker på delegation af for eksempel en vagtlæge eller praktiserende læge udføre en række opgaver og dermed forhindre, at lægen bliver nødsaget til at indlægge patienterne akut 8. Derfor er det vigtigt, at der ikke kun er sygeplejersker i dagtimerne i plejeboligerne, men også om aftenen og om natten, hvis behovet for kompleks sygepleje opstår. Kommunerne er vigtige som uddannelsessteder til alle sundhedsprofessionelle og skal være attraktive arbejdspladser også for nyuddannede sygeplejersker. Sygeplejestuderende har seks ugers praktik i hjemmesygeplejen, hvor de får tæt kendskab til opgaver og arbejdsvilkår. Det er derfor vigtigt, at der er kvalificerede sygeplejersker til at varetage den kliniske praktik. HVAD SKAL DER TIL? Sygeplejerskerne skal beskæftige sig med de borgere, hvor sygeplejerskernes kompetencer har størst betydning for borgernes sundhed og sikkerhed, dvs. borgere med mest komplekse behov og forløb. Kommunerne skal: Sikre, at der er sygeplejersker på alle plejecentre døgnet rundt, og at der er et tilstrækkeligt antal sygeplejersker døgnet rundt i hjemmesygeplejen. Sikre muligheden for at inddrage sygeplejerskefaglige kompetencer i sociale tilbud. Gøre plejecentrene til attraktive uddannelsessteder, hvor de sygeplejestuderende får mulighed for at lære både den grundlæggende og komplekse sygepleje. Det forudsætter, at der er ansat sygeplejersker på plejecentrene til at varetage uddannelsen af de studerende. Arbejde for, at sygeplejersker i fremtiden får et udvidet ansvarsområde, der modsvarer kravene til de nye opgaver, de står overfor. Sikre sygeplejerskefaglige kompetencer i den forebyggende indsats og i den specialiserede sygepleje, så borgeren undgår sygdomsforværring og indlæggelser. Sikre undervisning og kompetenceudvikling af alle faggrupper i forhold til nye opgaver, der flyttes ud i hjemmesygeplejen. Understøtte sygeplejersken i hendes/hans mange roller som konsulent, under- 8. Ide- og inspirationsoplæg for samarbejdet mellem plejecentre og almen praksis. Sundhedsstyrelsen 2011 8

visende, vejledende og koordinerende sygeplejerske samt i rollen som udførende sygeplejerske i den kliniske praksis. Organisere indsatsen i patientforløbet, så samarbejdet mellem sektorer, almen praksis og i forhold til det kommunale akuttilbud /den præhospitale indsats optimeres og koordineres på baggrund af en solid sygeplejerskefaglig vurdering. Tage initiativ til sygeplejerskeprofiler, som sikrer, at sygeplejerskernes ressourcer bruges optimalt i den daglige praksis. Udarbejdelsen af en lokal sygeplejerskeprofil kan være med til at synliggøre netop de opgaver/funktioner, som sygeplejersken skal varetage, men også de opgaver, der med fordel kan flyttes til andre faggrupper eller fra læger til sygeplejersker 9. Der kan også udarbejdes profiler for sosu-assistenter og sosu-hjælpere. 9. Kom i gang med en kommunal sygeplejerskeprofil, Dansk Sygeplejeråd 2011. www.dsr.dk 9

ANBEFALING 3: KOMPETENCER OG UDDANNELSESNIVEAU SKAL MATCHE DE NYE BEHOV Udviklingen i retning af flere komplekse sundhedsopgaver i den kommunale sygepleje forudsætter, at sygeplejersker har den nyeste viden og uddannelse samt de rette kompetencer for at kunne yde en høj faglig kvalitet i sygepleje, behandling, forebyggelse og rehabilitering. Sygeplejerskerne skal have kompetencer i de brede og tværgående forløb, der er i det kommunale sundhedsvæsen. Det omfatter en solid opdateret faglig viden inden for bl.a. forebyggelse, kroniske sygdomme, geriatri, akutsygepleje, rehabilitering samt organisering af det tværfaglige og -sektorielle samarbejde. Dertil vil der være behov for sygeplejersker med specialviden inden for specifikke sygdomsgrupper og palliativ sygepleje. En undersøgelse foretaget i 2011 af KL og Sundhedskartellet 10 viser imidlertid, at en meget stor del af hjemmesygeplejerskerne ikke har gennemført nogen form for formel videreuddannelse. Derfor er der behov for, at kommuner og ministerier sammen med faglige organisationer og selskaber iværksætter en strategisk uddannelsesplanlægning, der kan sikre, at sygeplejerskernes kompetencer og uddannelsesniveau matcher borgernes behov. HVAD SKAL DER TIL? Efter- og videreuddannelse for sygeplejersker i kommunerne skal ske på flere niveauer, være formaliseret, strategisk planlagt og tage højde for fremtidige udfordringer. Der er behov for, at kommunerne sammen med alle relevante aktører er med til at sikre: At den planlagte nye specialuddannelse for sygeplejersker målrettet den ældre medicinske patient og borgeren med kronisk sygdom kommer på plads og udbydes hurtigst muligt. 11 Nationale akkrediterede diplommoduler inden for specifikke områder, bl.a. de 8 folkesygdomme, geriatri og gerontologi, palliation og rehabilitering. Udbygning af fælles kompetenceudvikling mellem sektorer, f.eks. ved fælles kurser og diplommoduler. Udvikling af videnspladser mellem kommuner og region, så der er mulighed for studieophold af kortere eller længere varighed. Formålet er blandt andet at videndele om den konkrete sygepleje i overgangsfasen og om det udstyr, som patienterne kan have med hjem. Uddannelse af avancerede kliniske sygeplejersker med specialviden inden for et område og med udvidede kompetencer og ansvar, f.eks. i forhold til demens, KOL, kræft, diabetes, psykiatri, rehabilitering m.v. Løbende uddannelse målrettet alle sundhedsprofessionelle. 10 10. Udfordringsrapport Fremtidens hjemmesygepleje, KL og SHK 2011. 11. En ny specialuddannelse for sygeplejersker målrettet den ældre medicinske patient og borgeren med kronisk sygdom er undervejs i samarbejde med KL, Danske Regioner, SST, Ministeriet for børn og undervisning og DSR.

11

ANBEFALING 4: SKAB HELHED I PATIENTFORLØBENE Sammenhæng mellem sektorerne sygehus, almen praksis og kommunerne er afgørende for, at sundhedsvæsenet kan udnytte sine ressourcer optimalt, og for at borgerne får det mest hensigtsmæssige forløb. Opgaverne skal løses tæt på borgerne på en måde, så hver sektor bidrager med lige præcis sine kernekompetencer. Derfor er det afgørende, at kommuner, regioner og de centrale sundhedsmyndigheder arbejder sammen om indsatsen for at skabe helhed i patientforløbene. Og det er afgørende, at der internt i kommunerne er stærk sammenhæng mellem enhederne fx. mellem hjemmesygeplejersker og hjemmepleje. HVAD SKAL DER TIL? Sammenhængende forløb er et fælles ansvar for kommuner, regioner, politikerne på Christiansborg og de centrale sundhedsmyndigheder. Afgørende temaer i samarbejdet skal være: Udvikling af nationale forløbsprogrammer for patienter med kroniske sygdomme og ældre medicinske patienter, der er forpligtende for alle dele af sundhedsvæsenet. Sundhedsaftaler bør udbygges for at sikre helheden i overgange mellem sektorer og i patientforløbene. Almen praksis indgår i et forpligtende samarbejde. Udvikling og implementering af kliniske retningslinjer i det kommunale sundhedsvæsen, herunder også sygeplejefaglige kliniske retningslinjer. Udbredelse af it-systemer, der kan kommunikere sammen på tværs af kommuner, sygehuse, almen praksis og apoteker. En øget tilgængelighed i samarbejdet mellem de sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer samt forbedrede udskrivningsplaner og fælles kompetenceudvikling er andre tiltag, kommunerne skal satse på fremover. Sygeplejersker har en naturlig koordinerende funktion i forhold til samarbejdet mellem sektorer, almen praksis samt i forhold til det kommunale akuttilbud og hjemmesygeplejen. Klar aftale om grænseflader og opgavefordeling mellem almen praksis og hjemmesygeplejersker, da der i dag er uhensigtsmæssige overlap. Større selvstændigt ansvarsområde til f.eks. sygeplejersker med videreuddannelse. Mange lande har gode erfaringer med avancerede ekspertsygeplejersker, som skaber sammenhæng og høj kvalitet i sygepleje og behandling. Opfølgende hjemmebesøg ved egen læge og hjemmesygeplejerske efter udskrivning. Der er flere undersøgelser, der viser effekt heraf 12. 12. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus. MTV Sundhedsstyrelsen, 2007 12

ANBEFALING 5: TEKNOLOGI OG TELEMEDICIN ER FREMTIDENS VÆRKTØJER Velfærdsteknologi herunder ikke mindst telemedicin er vigtige redskaber, når den kommunale sygepleje skal møde fremtidens udfordringer. Mange steder er teknologien allerede på vej, og undersøgelser viser, at danskerne er positive overfor velfærdsteknologi, som kan gøre dem mere selvhjulpne i forbindelse med sygdom og svækkelse. Men der er behov for en udbygning af den digitale kommunikation, da det er en væsentlig forudsætning for koordineringen af samarbejdet mellem kommuner, praktiserende læger og sygehusene omkring den enkelte borger/patient. Det er vigtigt at udvikle teknologien i tæt samarbejde med medarbejderne. Der er tre hovedtendenser i det kommunale sundhedsvæsens teknologianvendelse, som kommunerne især skal folde ud i de kommende år: styring, selvhjulpenhed og fysisk aflastning 13. Formålet med telemedicin er at erstatte unødige fysiske besøg med kontakt på distancen, styrke den faglige rådgivning, forbedre mulighederne for, at patienter kan vende tilbage til eget hjem så hurtigt som muligt efter endt indlæggelse og nedbringe risikoen for genindlæggelser. Konkret handler telemedicinske løsninger om bl.a. videokonsultationer, hjemmemonitorering, online patientnetværk, virtuelle træningsforløb og kronikerjournal. Sygeplejersker varetager i dag telemedicinske konsultationer i forhold til fx diabetes og KOL patienter 14, og inddrager KOL-patienter telemedicin i behandlingen af sårpatienter 15. Det er en udvikling, der vil brede sig i den kommunale sygepleje fremover. Teknologien åbner nye informationskanaler og kommunikationsformer såsom videokonsultation og fjernmonitorering og gør en systematisk forebyggelsesindsats lettere, f.eks. ved fastholdelse af rygestop, bedre madvaner og træning. Derved kan teknologien bidrage til at holde kroniske sygdomme i skak i de tidlige stadier og dermed undgå forværring i sygdomstilstanden. HVAD SKAL DER TIL? Den kommunale hjemmesygepleje skal i de kommende år sætte et styrket fokus på både udvikling, implementering og anvendelse af ny teknologi. Sygeplejersker 13. Digitalisering af ældreplejen. KMD Analyse 2011 14. KOL Kuffert - Selve kuffert-løsningen går ud på, at KOL-patienter efter udskrivelse får installeret en kuffert i deres hjem. Kufferten indeholder udstyr til at kunne komme i videokontakt med sygehuset, samt udstyr til måling af iltmætning af blodet og lungefunktion. http://www.ouh.dk/wm333503 15. Mini-MTV. Telemedicin i sårbehandlingen. 2009 Region Syddanmark 13

er tovholdere i forhold til implementering og undervisning i ny telemedicin. Omdrejningspunkter i indsatsen er, at: Opbygge samarbejdet på tværs af sektorer om telemedicinske ydelser. Deltage i forskning i evidens af effekten af telemedicinske løsninger og hvilken betydning, det har for de forskellige patienter/borgergrupper og for lighed i sundhed. Iværksætte forskning i teknologiens betydning for sygeplejen og det sygeplejeetiske aspekt i kommunerne. Uddanne borgere og fagprofessionelle i brugen af ny teknologi. Anvende ny teknologi til at styrke plejeforløb og dokumentere sygeplejen i kommunerne. Udvikle og implementere elektronisk kommunikation, der understøtter samarbejdet i overgangen mellem sygehuse, almen praksis, kommuner og apoteker. Der skal kommunikeres hurtigt, mindst muligt og alligevel tilstrækkeligt. Der skal fokus på at sikre fagligheden, når specialister på sygehusene kommunikerer elektronisk med generalister i kommunerne. 14

ANBEFALING 6: FLERE BORGERE HAR BRUG FOR REHABILITERING Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk 16. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Det er vigtigt, at rehabilitering vægtes højt i det kommunale sundhedsvæsen. Rehabilitering sker i dag både i form af hverdagsrehabilitering 17 og i form af en specialiseret rehabiliteringsindsats, som retter sig mod patienter med komplekse rehabiliteringsbehov efter alvorlig sygdom og/eller ved kronisk sygdom. Der er imidlertid både regionale og kommunale forskelle i indsatsen, og det skaber en geografisk ulighed i sundhed. Derfor er der behov for nationale, forskningsbaserede rehabiliteringsprogrammer specielt inden for hver af de otte folkesygdomme. For at sikre en velfungerende tværfaglig, rehabiliterende indsats er der behov for at prioritere området og fokusere på koordination, både på organisatorisk niveau og i forbindelse med de enkelte patientforløb. Sygeplejersker har en koordinerende rolle i den tværfaglige, rehabiliterende indsats og yder desuden konkret sygepleje og behandling som en væsentlig del af den rehabiliterende indsats. Sygeplejersker varetager endvidere forebyggelsessamtaler med vejledning, støtte, omsorg og styrkelse af den enkelte borgers handlekompetencer, bl.a. via patientuddannelser og medinddragelse af pårørende. Sygeplejersker varetager de forebyggende hjemmebesøg til borgere over 75 år, og underviser andre sundhedsprofessionelle, der er part i de kommunale rehabiliteringsindsatser. HVAD SKAL DER TIL? Der er behov for nationale kliniske retningslinjer for rehabiliteringsindsatsen, så den hviler på et stærkt teoretisk fundament. Der er desuden behov for, at rehabiliteringsindsatsen fremover indgår som et obligatorisk element i sundhedsaftalerne, hvilke betyder en udvidelse af Træningsområdet til at omfatte hele rehabiliteringsindsatsen. Kommunerne bør ligeledes implementere den nuværende 16. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet http://www.marselisborgcentret.dk/fileadmin/filer/hvidbog/hvidbog.pdf 17. Genoptræning og genoptræningsplaner efter sundhedsloven 84 og 140 15

Vejledning om kommunal rehabilitering 18, der bl.a. understreger, at et vellykket rehabiliteringsforløb har borgeren i centrum, foregår tværfagligt og har høj kvalitet og skaber sammenhæng mellem indsatserne i de enkelte sektorer og forvaltninger. Herudover bør kommunerne sammen med regioner, centrale sundhedsmyndigheder samt faglige organisationer og selskaber sikre: At den nødvendige vidensbaserede rådgivning og vejledning ligger til grund for rehabiliteringsindsatsen. At rehabiliteringsindsatsen tager udgangspunkt i borgerens behov og helhedssituation samt at borgeren og de pårørende bliver inddraget. At alle sundhedsprofessionelle i kommunerne får kendskab til rehabiliteringsbegrebets værdier og praksis gennem efteruddannelse. Implementering af Sundhedsstyrelsens nuværende anbefalinger for den rehabiliterende 19 og palliative indsats 20 samt anbefalinger for demensindsatsen 21. Et velfungerende tværfagligt samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle, fx sygeplejersker, terapeuter og andre aktører, da det er nødvendigt for at løfte rehabiliteringsindsatsen i kommunerne. Sygeplejersker og terapeuters kompetencer og viden komplementerer hinanden i forhold til at yde en kvalificeret rehabiliterende indsats for den enkelte borger. Fælles kompetenceudviklingsforløb for de sundhedsprofessionelle, der indgår i rehabiliteringsindsatsen, såvel videns- som færdighedsmæssigt inden for rehabilitering, fx viden om sygdomme, fysisk træning, læring, sundhedspædagogik og forskellige dokumentationssystemer 22. Udvikling af metoder, samarbejde, organisering og kommunikation på tværs af sektorer mhp. en styrkelse af organisering og koordinering af rehabiliteringsindsatserne. Forskning inden for rehabiliteringsområdet, herunder bl.a. tiltag, der giver forskningsbaseret viden om rehabiliteringsindsatsens metoder og effekt. 18. Vejledning om kommunal rehabilitering, februar 2011. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Socialministeriet, Beskæftigelsesministeriet og Undervisningsministeriet. 19. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft - del af samlet forløbsprogram for kræft, Sundhedsstyrelsen 2012. 20. Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger for den palliative indsats, 2011. 21. Socialministeriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Finansministeriet, KL og Danske Regioner: National handlingsplan for demensindsatsen, 2010. 22. Fra bænkevarmer til danseløve. Videncenter for kroniske sygdomme og rehabilitering. Udvikling og innovation, UCN. 16

ANBEFALING 7: MERE VIDEN OM DET, DER VIRKER Når den kommunale sygepleje i fremtiden skal løfte de komplekse opgaver, skal kommunerne i højere grad deltage i udvikling og forskning. Der er begrænsede ressourcer i den kommunale sygepleje, og det er afgørende, at de ressourcer, der bliver afsat til sygepleje, sundhedsfremme og forebyggelse, bliver anvendt optimalt på baggrund af evidens. Der er behov for fokus på og deltagelse i forskning inden for: Basal forskning: ny viden om biologiske grundfunktioner. Klinisk forskning: ny viden om behandling af og sygepleje til patienten. Sundhedstjenesteforskning: ny viden om effekten af forskellige måder at organisere sundhedsvæsnet på. Sygepleje retter sig mod alle aspekter af sundhed og sygdom, og mod mennesker og familier i alle livsfaser. Forskning i sygepleje beskæftiger sig med sundhedsfremme, forebyggelse, klinisk forskning, sundhedstjenesteforskning og tilgrænsende områder. Forskning i sygepleje bidrager med nødvendig viden for at udvikle nye og bedre sundhedsydelser samt viden om de samfundsmæssige vilkår, der knytter sig til sundhed. 23 HVAD SKAL DER TIL? Det er vigtigt, at kommuner, regioner og de statslige organisationer fremover bidrager til og indgår i tværsektorielle samarbejder om forskning i sygeplejefaglige og sundhedsfaglige problemstillinger herunder også forskning i betydning og effekt af nye teknologiske og telemedicinske løsninger for borgerne. Sygeplejersker i kommuner bør deltage i udviklings- og forskningsprojekter samt efterfølgende implementering af den nye viden i kommunerne. Sygeplejersker skal i højere grad uddannes til at kunne deltage i kommunale forskningsprojekter. De mange nye sundhedsfaglige opgaver, manglende evidens og manglende opdaterede sundhedsfaglige vejledninger fordrer en øget sygeplejefaglig forskning i kommunerne. Der bør desuden etableres en national database, hvortil alle udviklings- og forskningsprojekter rapporteres, så kommunerne kan drage nytte af andre kommuners udviklings- og forskningsprojekter. 23. Viden udvikler sygeplejen - til gavn for patienter, profession og samfund, Dansk Sygeplejeråds forskningsudspil 2011 17

Konkret er der er behov for forskning inden for bl.a. nedenstående områder inden for sygeplejen 24 : Kroniske forløb og rehabiliteringsindsatser Sundhedsteknologi Psykisk sundhed Medinddragelse af borgere og pårørende samt effekten heraf, fx patientuddannelse Sundhedsfremme og forebyggelse - samt forebyggelse af genindlæggelser Patienter af anden etnisk herkomst og kultur Patientsikkerhed og sygepleje Evidensbaserede kliniske retningslinjer Nye indsatser og samarbejdsformer i hjemmesygeplejen Sygeplejesensitive kvalitetsindikatorer Brug af frivillige 24 DSRs forskningsudspil 2011 18

ANBEFALING 8: ORGANISERING OG STYRINGSFORMER SKAL GIVE MENING Samarbejdet mellem sygehuse og kommuner er i stærk forandring ikke mindst som følge af ændringer på sygehusene med flere accelererede forløb, øget specialisering, nye behandlingsformer, mere ambulant behandling med nedlæggelse af sengepladser til følge og øget anvendelse af telemedicinske løsninger. Denne udvikling har store konsekvenser for det kommunale sundhedsvæsen, som har fået flere og mere komplekse sygeplejeopgaver og samtidig har fået ansvaret for forebyggelse og rehabilitering. Yderligere vil teknologianvendelsen i hjemmeplejen give nye muligheder fremover og påvirke organiseringen og styringen af den kommunale sygepleje. Der findes ingen optimale styringsmodeller. Men det er vigtigt, at styringsmodeller hviler på principper om helhed i indsatsen, kvalitet, sygeplejerskefaglig vurdering og en bæredygtig incitamentsstruktur. HVAD SKAL DER TIL? Dokumentationen af ydelser og service i det kommunale sundhedsvæsen skal forbedres hurtigst muligt. Det gælder både det nationale behov for at kunne dokumentere udviklingen på hjemmesygeplejeområdet med fokus på vækst og tilgang i nye og mere komplekse opgaver, og kommunernes behov for at udvikle, styre og prioritere indsatserne på hjemmesygeplejeområdet. Den nuværende dokumentation af hjemmesygepleje kan ikke i tilstrækkelig grad danne grundlag for den nødvendige prioritering, og derfor er der brug for at udvikle den kommunale dokumentation for at kunne følge og påvise, at kommunerne i stigende grad løser nye 19

20

og mere komplekse opgaver 25. I dag findes der ikke samlet valid dokumentation for opgaveglidning eller for, hvilke sygeplejerskefaglige ydelser, der tilbydes i det kommunale sundhedsvæsen i øvrigt. Der er behov for styringsværktøjer, der sikrer kontinuerligt overvågning med udviklingen af hjemmesygeplejen på kvantitativt og kvalitativt niveau herunder også modeller, som har fokus på rigtig grundbemanding, funktionsfordeling, kompetenceudvikling og sammenhæng. Sundhedsaftalerne bør udbygges og almen praksis bør indgå i forpligtende aftaler, specielt i forhold til indsatsen for borgere med kroniske sygdomme. Et vigtigt opmærksomhedspunkt er formidlingen om de konkrete sundhedsaftaler til de sundhedsprofessionelle, da mange i dag ikke har kendskab til indholdet i aftalerne. For at sikre implementeringen bør de konkrete aftaler udgives i form af pixi-udgaver. Kommuner, centrale sundhedsmyndigheder og relevante ministerier har et ansvar for i fællesskab at skabe tydelige rammer for, hvilke opgaver, der løses under sundhedsloven og hvilke opgaver, der løses under serviceloven. Målet skal være ensartet høj kvalitet på tværs af kommunegrænser og at opgaver, der har et sundhedsfagligt sigte, løses inden for sundhedsmæssige rammer og med de sundhedsfaglige kompetencer, opgaverne forudsætter. Kommunerne skal fremover sikre: At den fremtidige visitering til hjemmesygepleje foregår via dialog med sygeplejerske i kommunen. Erfaringer viser, at der er et stort behov for en sygeplejerskefaglig vurdering og drøftelse mellem sektorerne, for at sikre, at borgerne får den rette ydelse fra starten. Ved dialogen opnås et samlet overblik over borgerens helhedssituation, samt dennes behov for både sygeplejeydelser, rehabilitering og praktisk bistand. Sygeplejersker er også uddannet til at koordinere tværfaglige indsatser. At den enkelte hjemmesygeplejerske fortsat har mulighed for at foretage en sygeplejerskefaglig vurdering og kan justere sygeplejen efter behov i det daglige møde med borgeren. En fælles teknologisk platform for styring og dokumentation af indsatserne på tværs i kommunen, der gør det muligt at koordinere indsatser og sikre ensartethed for alle modtagere af hjemmesygepleje. Styring og organisering af sygeplejen således, at de rette kompetencer er til stede lokalt, og de sundhedsprofessionelle medarbejdere bruger deres ressourcer og kompetencer optimalt samt har et tæt samarbejde. Medinddragelse af borgere og pårørende. Øget tilgængelighed mellem sektorer og almen praksis. 25 www.kl.dk KL s Partnerskabsprojekt omdokumentation af hjemmesygepleje. Partnerskabsprojektet blev igangsat i juni 2011. 21

ANBEFALING 9: PRIORITÉR SYGEPLEJEFAGLIG LEDELSE PÅ ALLE NIVEAUER Forandringerne i det kommunale sundhedsvæsen stiller store krav til de ydelser, som borgeren har behov for, herunder sygepleje, behandling og rehabilitering, for at sikre borgeren en god kvalitet. Desuden er der i dag et øget fokus på medinddragelse af borgere og pårørende, hvilket stiller nye krav til sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle. Det fordrer, at der er professionel sygeplejefaglig ledelse, som kan lede og koordinere den sygeplejefaglige indsats og sikre, at de tværfaglige kompetencer i kommunen udnyttes til gavn for borgerne. På trods heraf ansætter kommunerne i stigende grad ledere uden sygeplejefaglig baggrund. 26. Det er et problem, for de sygeplejefaglige ledere er også nødvendige for at kunne vurdere, hvilke kompetencer og udviklingsindsatser, der er behov for, så patientsikkerheden prioriteres og borgerne tilbydes en høj kvalitet i sygepleje og behandling. De sygeplejefaglige ledere sikrer, at den sygeplejefaglige viden og indsigt påvirker politiske og administrative beslutninger både før, under og efter implementeringen. Derfor skal der være sygeplejersker i ledelserne i det kommunale sundhedsvæsen på det strategiske niveau, på plejecentre og lokalt i de enkelte sygeplejeenheder i kommunerne. Sygeplejefaglig ledere er garanter for, at den faglige indsats står mål med behovene, og sygeplejefaglige ledere spiller en afgørende rolle i udviklingstiltag organisatorisk såvel som fagligt. HVAD SKAL DER TIL? Den øverste leder af omsorgsområdet i kommunen skal være en sygeplejerske, der kan sikre politisk indflydelse på de rammer og vilkår, som sygeplejen i kommunerne arbejder inden for. Her er det især vigtigt at have fokus på organiseringen og det tværfaglige samarbejde mellem sektorer og internt i organisationen samt at have fokus på sundhedsaftaler, behov for efter- og videreuddannelse af de sundhedsprofessionelle og udviklingen af sygeplejen herunder muligheder for deltagelse i udviklingsindsatser eller forskning i den kliniske praksis. På institutionsniveau hører drift og faglighed sammen for at sikre, at ressourcerne bliver anvendt optimalt. Sundhedsstyrelsens årlige kontrol medfører ofte anbefalinger, som kun lader sig implementere, hvis der er en sygeplejefaglig velfunderet ledelse på stedet. Derfor skal der være sygeplejefaglig ledelsesmæssig forankring af sygeplejekvalitet for at sikre udvikling af pleje og rehabilitering. 26 DSR Analyse - Andel af ledere i kommuner og regioner, april 2011. 22

Det er centralt, at ledelsen har et tæt samarbejde med en fast sygeplejerskestab både i plejeboligerne og for de udkørende sygeplejersker. Det er her, kommunens visioner bliver implementeret og omsat til praktiske handlinger, som altid skal være til gavn for borgerne. Kommunen skal prioritere sygeplejefaglig ledelse på alle niveauer. Sygeplejerskers grunduddannelse i sundheds- og sygepleje fulgt af kliniske og ledelsesmæssige erfaringer samt efter-, videre- og specialuddannelse gør, at sygeplejersker er kvalifice til at: Lede og udvikle faglig forsvarlig sygepleje med inddragelse af patienter med udgangspunkt i deres behov for sygepleje samt med udgangspunkt i plejegruppens faglige kvalifikationer og kompetencer. Samtidig kan sygeplejersker være med til at sikre sygepleje af optimal kvalitet, og at sygepleje udføres i overensstemmelse med sygeplejefagets vidensgrundlag, etiske værdiantagelser og best practice. Skabe rammerne for at lede og tilrettelægge individuelle pleje- og behandlingsforløb, der sikrer kvalitet og kontinuitet i forløbet, dels i egen sektor, dels mellem sektorer. Sikre samarbejde på tværs af sektorer og tværfagligt til gavn for patient, borger og pårørende. Vurdere og reagere på, om der er et passende forhold mellem ressourceforbrug og det opnåede resultat hos patienten og borgeren. Fremme åben dialog, udvikling, refleksion og læring, som alle er nødvendige elementer for en kvalitetskultur og en attraktiv arbejdsplads. Sikre, at sygeplejefaglig viden og indsigt påvirker politiske og administrative tiltag både før, under og efter implementering i sundhedsvæsenet. Det er nødvendigt, for at vi kan sikre bedst mulig kvalitet både på kort og langt sigt med færrest mulige omkostninger. Varetage ledelsesmæssigt og sundhedsfagligt ansvar på alle niveauer, alene eller som part i mono- og tværfaglige lederteams. 23

DANSK SYGEPLEJERÅD Sankt Annæ Plads 30 Postbox 1084 1008 København K Tlf. 33 15 15 55 Fax 33 15 24 55 dsr@dsr.dk www.dsr.dk 12-30 Grafisk Enhed