Uddannelsesprram for ansættelse i tidlig hoveduddannelse i oto-rhino-laryngoli ved Øre-næse-halsafdelingen, Holstebro Sygehus.
Uddannelsesprram for tidlig hoveduddannelse i oto-rhino-laryngoli ved Øre-Næse-Hals Afdelingen, Holstebro sygehus 1. Indledning 1.1. Beskrivelse afgrænsning af specialet. Specialet omfatter forebyggelse, diagnostik, behandling kontrol af kirurgiske medicinske sygdomme samt traumer i øre-næse-bihuler, mundhule, spytkirtler, svælg, strube, bronkier, spiserør halsens bløddele, inklusive glandula thyreoideas kirurgiske sygdomme samt ansigtstraumatoli. Indenfor samtlige områder foregår desuden såvel eksperimentel som klinisk forskning. De væsentligste sygdomsgrupper er: Akutte kroniske infektioner samt allergisk betingede sygdomme i øre-, næse- halsområdet samt komplikationer til disse lidelser. Neuroliske lidelser i hoved-halsområdet med speciel vægt på kranienerver, herunder især høre- balancenerver. Benigne maligne tumorer i hoved-halsområdet. Lidelser, der kræver endoskopisk diagnostik behandling i larynx, trachea, bronkier oesophagus. Medfødte lidelser akutte traumer i hoved- halsområdet. ioli er et ekspertområde indenfor oto-rhino-laryngoli. I hvert amt findes der en høreklinik. Øre-, næse- halsspecialet er generelt karakteriseret ved at omfatte en lang række kliniske subspecialer at have en bred berøringsflade samarbejde med en række andre kliniske afdelinger: Onkolisk Afdeling (Radiumstationen), neuroafdelingerne (Neuromedicinsk Neurokirurgisk Afdeling), lungeafdelingerne (Lungemedicinsk Thoraxkirurgisk Afdeling), Kæbekirurgisk Afdeling, Øjenafdelingen, Medicinsk Endokrinolisk Afdeling, Børneafdelingen samt Tale- Høreinstituttet. 2. Organisatorisk status for øre-næse-halsspecialet, Ringkøbing amt. Der er èn øre-næse-halsafdeling høreklinik på Holstebro sygehus. Øreafdelingen er en basisafdeling indenfor specialet (funktionsbærende enhed) for amtets ca. 275.000 indbyggere. Det er næsten udelukkende patienter med maligne sygdomme, der efter primær diagnostik visiteres videre til behandling på Universitetssygehuse langt størstedelen af disse til Århus. Afdelingen dækker alle områder indenfor specialet med undtagelse af svære ansigtsfrakturer kirurgisk behandling af thyreoideasygdomme. Der er 6 praktiserende øre-næse-halslæger i Ringkøbing amt, (Holstebro 2, Herning 3 Ringkøbing 1). Den lægelige normering på øre-næse-halsafdelingen høreklinikken er 1 ledende overlæge, 4 overlæger med vagtforpligtelse, 1 afdelingslæge, 2 1. reservelæge stillinger (senuddannelse), 1 reservelægestilling (tidlig uddannelse) 1
introduktionsreservelæge. Uddannelsesopgaven af yngre læger planlægges altså udvidet til 4 stillinger. Uddannelsesopgaven forvaltes sammen med den uddannelsesansvarlige overlæge. Afdelingensledelsen består af den ledende overlæge en oversygeplejerske. Øreafdelingen består af en operationsgang, ambulatorium, høreklinik sengeafsnit fordelt på forskellige afsnit på sygehuset. Sengeafsnittet har i øjeblikket 13 otoli-senge. Ambulatoriet har 4150 patienter årligt, operationsafdelingen har 1648 planlagte operationer årligt høreklinikken har 5454 planlagte patienter årligt. Afdelingen modtager 1900 patienter til indlæggelse årligt, heraf ca. ¼ akutte pt. Vi modtager ca. 75% af patienter fra praktiserende specillæger, resten af patienterne henvises fra almen praksis, tandlæger amtets øvrige sygehuse afdelinger. Holstebro Sygehus har følgende specialer: Intern medicin med grenspecialerne kardioli, hæmatoli, gastroenteroli, endokrinoli, lungemedicin nefroli, kirurgi med gastroenteroli, uroli, onkoli, ortopædkirurgi, anæstesioli, obstetrik, klinisk biokemi, klinisk fysioli nuklearmedicin, klinisk immunoli, neuroli, diagnostisk radioli, reumatoli, neuroli, oftalmoli, patoli, psykiatri, tand-mund- kæbekirurgi amtstandpleje. 3. Introduktion til afdelingen. Velkomstbrev m. bilag fremsendes 1 måned før ansættelse. Bilag: Introduktion til sygehuset Introduktion til afdelingen Dato for 1. vagt Seneste arbejds/vagtskema. Navn på klinisk vejleder uddannelsesansvarlig overlæge Den første tirsdag i hver måned er der hele dagen fælles introduktion for al nyansat personale på Holstebro sygehus. Der orienteres bl.a. om sygehusets personalepolitik forskningspolitik. I løbet af de første dage afholdes første evalueringssamtale med foreløbig fastlæggelse af reservelægens faglige niveau ønsker orientering om afdelingens forventninger til reservelægen. Den første dag udleveres nøgler til afdelingen. Der orienteres om afdelingens vagtværelse, som er til rådighed for de læger, som ikke har bolig i nærheden af sygehuset. Der udfærdiges vagtskema, gældende ca. 3-4 mdr. frem. 4. Uddannelsens enkelte elementer 4.1 Den tidlige hoveduddannelses formål. Ansættelsen, som har en varighed på 1 ½ år, er første del af et uddannelsesblok i otorhino-laryngoli i Nordregionen med følgende sammensætning: Tidlig hoveduddannelse: 18 måneder på Øre-Næse-Halsafdelingen, Holstebro Centralsygehus.
ioli: 6 måneder på iolisk Afdeling, Sygehus Viborg. 6 måneders speciallægepraksisophold v/.. Sen hoveduddannelse: 18 måneder på Øre-Næse-Halsafdelingen, Aalborg Sygehus Den uddannelsessøgende læge skal i løbet af samlet 48 måneders ansættelse opnå alle de i målbeskrivelsen angivne kompetencer, som giver et bredt, basalt, teoretisk klinisk erfaringsgrundlag. I nedenstående liste er nævnt de kompetencer, der skal opnås i løbet af hoveduddannelsen med angivelse af, hvilke af disse der forventes opnået under den aktuelle ansættelse benævnt 1-1 til. Det forudsættes, at de kompetencer, som er anført i målbeskrivelsen vedrørende introduktionsstilling allerede er opnået. 4.2. Uddannelsens formål. Uddannelsen tilrettelægges i henhold til fagets målbeskrivelse indstilling fra Nordregionens uddannelsesudvalg. Den uddannelsessøgende læge skal indenfor 18 mdr.s. ansættelse opnå de i målbeskrivelsen angivne kompetencer, som giver et bredt, basalt, teoretisk erfaringsgrundlag. Den uddannelsesansvarlige overlæge på den afdeling, hvor hoveduddannelsen påbegyndes, udpeges til mentor, som overordnet er rådgiver ansvarlig for hele uddannelsens forløb. Desuden udpeges der en klinisk vejleder for den uddannelsessøgende læge. Den kliniske vejleder har ansvar for at introducere den uddannelsessøgende i afdelingen samt i forbindelse med introduktionssamtalen at tilrettelægge det generelle uddannelsesprram sammen med den uddannelsessøgende. Vejlederen har sammen med den uddannelsessøgende læge ansvar for, at samtalesystemet bestående af introduktionssamtale, flere justeringssamtaler samt slutevalueringssamtale, bliver gennemført. De forskellige samtalers indhold fremgår af samtaleskemaerne, som skal udfyldes. I uddannelsen anvendes de læringsstrategier, læringsrammer evalueringsstrategier, som er angivet i målbeskrivelsen. Såfremt der er angivet flere alternative strategier eller rammer, er der frihed til at anvende den strategi, som i den aktuelle situation findes bedst. 4.3. Klinisk arbejde. Det daglige kliniske arbejde vil bestå af indføring deltagelse i afdelingens basale funktioner. Den kliniske (bedside) undervisning vil foregå hovedsageligt i dagarbejdstiden, men så i vagttiden, hvor de fleste akutte patienter bliver indlagt. I dagarbejdstiden vil den uddannelsessøgende læge aktivt deltage i øre-næsehalsanamneseoptagelse klinisk undersøgelse i forbindelse med forundersøgelse/journalskrivning. Han/hun vil så deltage i selvstændigt udføre klinisk kontrol af opererede patienter, gå stuegang samt blive introduceret i udføre en række almindeligt forekommende diagnostiske terapeutiske procedurer. Selve arbejdstilrettelæggelsen er vedtaget i fællesskab af afdelingens fastansatte speciallæger. Afdelingen har et prram for arbejdstilrettelæggelsen, hvori reservelægen er indpasset. Hver morgen kl. 07.45 afholdes røntgenkonf. kl. 08.00 afholdes lægekonf., hvor den foregående vagt gennemgåes operationsptt. til næste dag prioriteres.
Hver dag kl. 12.00 afholdes en konf., hvor læger, plejepersonale samt operationspersonale deltager - man gennemser journaler til næste dag diskuterer evt. problemer fra stuegang samt akutte patienter. 4.4. Teoretisk viden Den teoretiske viden skal minimum være på niveau med specialets officielle læreb (øre-næse-mund- halssygdomme, Otto Jepsen K.A. Thomsen, Munksgaards forlag) kendskab til større anerkendte værker indenfor oto-rhino-laryngoli hoved, hals kirurgi. Den uddannelsessøgende læge har endvidere adgang til en række internationale fagbøger indenfor specialets forskellige ekspertområder samt en række internationale tidsskrifter. Ovenstående materiale forefindes på afdelingens bibliotek. Den uddannelsessøgende læge har således mulighed for at udvide sin teoretiske viden indenfor specialet ved selvstudium samt ved deltagelse i afdelingens daglige konferencer, hvor konkrete problemstillinger vedrørende de indlagte patienter bliver gennemgået. Der afholdes sædvanligvis et aftenmøde årligt for afdelingens læger de speciallæger, der visiterer patienter til afdelingen. Der er med undtagelse af ferieperioder, staffmeetings den første onsdag i måneden kl. 08.00 - kl. 09.00 for sygehusets læger. De øvrige onsdage er der sædvanligvis intern undervisning i afdl. fra kl. 08.00 til kl. 09.00. Underviserne er ofte en af afdelingens læger, det tilstræbes, at de uddannelsessøgende læger selv prøver at undervise ved disse morgenmøder. Der er netadgang på afdelingen. 4.5 Fokuseret ophold. I den tidlige hoveduddannelse indgår et fokuseret ophold af en måneds varighed på kæbekirurgisk afdeling, Viborg Sygehus med henblik på at opnå kompetence i behandling af ansigtsfrakturer mundhulelidelser. 4.6 Administrativ uddannelse. Den uddannelsessøgende skal være fuldt orienteret om vagttilrettelæggelse have kendskab til samarbejde med offentlige myndigheder, som fx. politi, embedslæger sociale myndigheder, herunder udfyldelse af attester erklæringer til forsikringsselskaber. Der skal gives instruktion i afdelingens regler for samarbejde med myndigheder presse., samt introduceret i ledelse administrative arbejdsgange. 4.7 Forskning. Der kan være mulighed for deltagelse i mindre forskningsopgaver. 4.8 Undervisning. Der er gode muligheder for, at de uddannelsessøgende kan deltage i kurser etc. Der vil så godt som altid blive givet tjenestefrihed som regel så økonomisk hjælp til rejse kursusafgift. Det forventes, at lægen deltager i de tværfaglige kurser som måtte tilbydes. Som ovenfor nævnt tilstræbes det, at de uddannelsessøgende læger selv prøver at undervise ved en af afdelingens interne undervisningsseancer onsdag morgen. 4.9 Holdning etik.
Den uddannelsessøgende skal tilegne sig forståelse af fagets etiske aspekter udvikle en etisk forsvarlig holdning til patienterne deres behandling. Den uddannelsessøgende skal vejledes i patientinformation, både mundtligt skriftligt, vedrørende planlagte undersøgelser deres konsekvenser, påtænkt behandling risiko ved denne samt prnose. Den uddannelsessøgende skal vejledes i holdning overfor pårørende omgang med patienter med terminale lidelser. 4.10 ioli: I den funktionsbærende enhed indgår så den audioliske funktion.
4.1 Beskrivelse af de kompetencer, som forventes opnået under hoveduddannelsen på Øre- Næse-Hals-afdelingen, Holstebro Centralsygehus Seneste tidspunkt for opnåelse af den enkelte kompetence er angivet i sidste kolonne.. angiver audiolisk afdeling, 1 tidlig hoveduddannelse, praksisophold 2 angiver sen hoveduddannelse. Sidste tal angiver det halvår, i hvilket kompetencen senest skal være erhvervet. Mål Konkretisering af mål Lærings-strategi Evaluerings-strategi Senest opnået Efter endt hoveduddannelse skal lægen kunne: Medicinsk ekspert: Optage en specialiseret otorhino-laryngolisk journal tilrettelægge et udredningsprram Optage fyldestgørende anamnese for en patient med lidelse i ører, næse/bihuler, mund/spytkirtel, pharynx/larynx, thyreoidea/ydre hals, efter ansigtstraume, esofagus/lunge. Foretage Tone/taleaudiometri Impedansundersøgelse Vestibulærundersøgelse Rhinoendoskopi Sinoskopi Priktest Sondering af spytkirtler Lymfeknudebiopsi/ekstirpation Rigid tracheo-bronkoskopi Fleksibel tracheobronkoskopi inkl. BAL Rigid esofagoskopi Fleksibel esofagoskopi 1-1 1-1
Neuro-otolisk undersøgelse iram Impedansundersøgelse Vestibulærundersøgelse Elektrofysioliske undersøgelser i audiolien Otoakustiske emissioner Radioliske undersøgelser Cytoliske undersøgelser Histoliske undersøgelser Seroliske undersøgelser Nuklearmedicinske undersøgelser Priktest Mikrobioliske undersøgelser it 1-1 Diagnosticere behandle inflammation infektion af 1ydre øre øregang. Redegøre for diagnostik behandling af larynxtraumer, herunder fremmedlegemer Diagnosticere akut behandle angioneurotisk ødem i mundhule, svælg strube. Diagnosticere konservativt behandle sialolithiasis Diagnosticere behandle inflammatoriske infektiøse tilstande i larynx trachea. Udrede perifer facialis parese redegøre for behandlingen Redegøre for diagnostik af foramen jugularis syndrom Diagnosticere bløddelsskader på hoved hals samt varetage behandling af de ukomplicerede læsioner. Udrede stemmebåndspareser Redegøre for diagnostik behandling af kongenitte tilstande akvisitte deformiteter i larynx Foretage tracheostomi Selvstudie Praktisk kursus Selvstudie 1-1 1-1
Diagnosticere kongenitte akvisitte deformiteter i ydre øre øregang, redegøre for behandlingen. Behandle aures alatae Diagnosticere traumatiske trommehinde- mellemøretilstande herunder otoliquorrhoe Diagnosticere behandle vestibulært udløst svimmelhed Diagnosticere behandle traumer af ydre næse, septum cavum nasi herunder fremmedlegemer Konservativt behandle kronisk/recidiverende rhinit sinuit, samt redegøre for den kirurgiske behandling Diagnosticere komplikationer til akutte kroniske infektioner inflammationer i cavum nasi sinus paranasales Redegøre for diagnostik behandling af komplikationer til infektioner i pharynx Diagnosticere behandle benigne larynxtumorer Diagnosticere maligne tumorer i larynx Diagnosticere redegøre for behandling af kongenit patoli på halsen. Redegør for diagnostik af torti collis Diagnosticere behandle simple zygomafrakturer Diagnosticere redegøre for behandlingen af alle øvrige ansigtsfrakturer Reponere næsefrakturer Incidere septumhæmatom Selvstudie Selvstudie Selvstudie Foretage mikrolaryngoskopi Selvstudium it
Diagnosticere de almindeligste perceptive høretab redegøre for behandlingen Diagnosticere blandet konduktivt perceptivt høretab redegøre for behandlingen Udrede tinnitus angiv mulig behandling Iværksætte relevant udredningsprram ved mistanke om tumorer i den cerebello-pontine vinkel Vejlede om forskellige hørehjælpemidler. Vejlede om behandlingen med kombination af operation høreapparat Selvstudie Varetagelse af praktisk arbejde
Diagnosticere behandle akutte inflammatoriske lidelser infektiøse tilstande i trommehinde mellemøre Diagnosticere konservativt behandle kroniske mellemøreinfektioner inflammationer. Diagnosticere infektiøse inflammatoriske lidelser i cavum nasi sinus paranasales herunder allergiske lidelser Behandle akutte infektiøse inflammatoriske tilstande i cavum nasi sinus paranasales Behandle simpel nasalpolypose Diagnosticere behandle infektiøse tilstande i mundslimhinden tungen Diagnosticere behandle akut kronisk infektion/inflammation i pharynx Diagnosticere behandle infektiøse sygdomme i glandulae salivariae Oprense kaviteter Foretage kæbehulepunktur -tubulation Praktisk kursus Godkendt kursus Evulsio polypi Bedside Vurdere slimhindeforandringer iværksætte behandling Udrede patienter med smerter i ansigt hals Selvstudium
Diagnosticere redegøre for behandling af komplikationer til akut mellemøreinfektion Diagnosticere redegøre for behandling af kolesteatomsygdom Diagnosticere årsager til konduktivt høretab redegøre for behandlingen Diagnosticere akut behandle odontene abscesser. Diagnosticere behandle læsioner herunder fremmedlegemer i pharynx Diagnosticere redegøre for behandling af søvnapnø snorken Diagnosticere trakeale lidelser Redegøre for diagnostik behandling af aspiration af fremmedlegeme Redegøre for diagnostik af maligne lungelidelser, tumorer i mediastinum herunder sarkoidose Diagnosticere årsager til dysphagi Udrede de almindeligste stemmelidelser Redegøre for behandling af Zenker s divertikel de almindeligste årsager til dysphagi Diagnosticere akut behandle ætsninger fremmedlegemer i esofagus Redegøre for høreforbedrende operationer, forskellige høreapparater, rådgive herom Foretage incision drænage Vurdere en søvnregistrering udfra denne anvise behandling eller videre udredning Praktisk kursus Foretage rigid bronchoskopi Praktisk kursus Foretage fiberbronchoskopi mediastinoskopi Foretage fiber- rigid esofagoskopi Praktisk kursus Selvstudie Praktisk kursus Bedside
Diagnosticere behandle øvrige infektioner i bløddele på hoved hals Behandle simple hudrelaterede tumorer på hoved hals Diagnosticere tumorer i glandula thyreoidea Redegøre for den kirurgiske behandling af thyreoidea lidelser Diagnosticere tumorer i omkring ydre øre i øregang Fjerne mindre, velafgrænsede tumorer i omkring ydre øre Diagnosticere behandle traumatiske affektioner af ydre øre øregang herunder fremmedlegeme obturerende cerumen Diagnosticere tumorer i cavum nasi Suturere større skader af ydre øre Behandle othæmatom Praktisk kursus Bedside Redegøre for diagnostik af tumorer i sinus paranasales Redegøre for diagnostik af kongenit patoli i rhinopharynx Diagnosticere tumorer i pharynx Selvstudie Bedside Bedside Diagnosticere kongenitte akvisitte ydre næse septumdeformiteter Udrede choanal atresi angiv behandling Beskrive patolien Rejse mistanken foretage undersøgelse herfor Selvstudie Behandle ukomplicerede septumdeviationer Foretage septumplastik Lbsoptegnelse Redegøre for diagnostik af Selvstudie haemangiomer lymfangiomer i cavum oris Diagnosticere behandle andre benigne tumorer i mundslimhinden tungen Diagnosticere maligne tumorer i mundslimhinden Lbsoptegnelse tungen Kirurgisk behandling af sialolithiasis i ductus glandula submandibularis samt ductus parotideus
Redegøre for diagnostik af sarkoidose autoimmune sygdomme i glandulae salivariae Diagnosticere tumorer i glandulae salivariae Redegøre for behandling af tumorer i glandulae salivariae Redegøre for komplikationer til kirurgi på glandulae salivariae Diagnosticere redegøre for behandling af benigne maligne tumorer på hoved hals Behandle lateral median halscyste Redegøre for principper for smertebehandling palliation Redegøre for diagnostik af glomustumor Redegør for diagnostik af de hyppigste medfødte kraniofaciale misdannelser Redegøre for diagnostik behandling af nekrotiserende fascieitis sv.t. hoved hals Smertebehandling postoperativt, til terminale patienter Indikationer for palliativ strålebehandling Indikationer for nasastriske sonder PEG sonder Angive symptomer fund der giver mistanke om glomustumor Selvstudie Selvstudie Selvstudie Praktisk kursus Varetagelse af praktisk arbejde Selvstudie Selvstudium Bedside 2-3 2-3 2-3
Kommunikator: Etablere kontakt kommunikere i en form, præget af tillid, empati, situationsbevidsthed situationsfornemmelse - i forhold til patienter (herunder specielt børn), pårørende, kolleger, andet sundhedspersonale øvrige samarbejdspartnere. Etablere håndtere samtaler i situationer med alvorlige diagnostiske prnostiske forhold samt krisesituationer. Integrere samtale teknikker det personlige nærvær i kommunikationssituationen Afdække krav forventninger til kommunikationen Etablere en mundtlig kontrakt med patienten - en kontrakt som synliggør forventninger behandlingsplan Disponere styre en samtale i forhold til tid formål Tilpasse kommunikationsformen ved tilstande, hvor kommunikationen er vanskelig på grund af lidelser der involverer patientens kommunikationsformåen (f. eks. hørenedsættelse, følger efter sygdomme i larynx), anden etnisk-kulturel baggrund, uhelbredeligt syge patienter eller andre årsager Udarbejdelse af skriftligt materiale (f.eks. patientvejledninger, eller procedurer til instruktionsb) Feedback fra patienter kolleger Varetagelse af praktisk arbejde Feedback fra patienter kolleger it Bedømmelse af opgave it Formidle mundtlig skriftlig viden til patient pårørende om diagnose, mulige behandlingsforløb, risici, prnose, således at pt. kan foretage valg af behandling Informere befolkning, medier beslutningstagere om sundhedsrelevante emner Udarbejde skriftligt materiale evt. i form af vejledning til befolkningsgrupper. Feedback fra patienter kolleger Selv studie it 2-3 Samarbejder: Medinddrage sundhedsmedarbejdere, som deltager i patientbehandlingen, så de kender deres opgaver, videregiver enslydende information til patienter pårørende. Varetagelse af praktisk arbejde Leder/administrator:
Påtage sig ledelsesfunktion Tage ansvar for tværfagligt samarbejde, varetage arbejdstilrettelæggelse, udnytte prioritere ressourcer i samarbejdet mellem primær sekundærsektoren samt i forhold til patientvaretagelse, uddannelse, forskning eksterne aktiviteter, motivere arrangere samarbejdskonstellationer, administrere egne ressourcer egen tid. Tværfagligt kursus Praktisk analyseopgave omkring costbenefit 2-3 Sundhedsfremmer: Rådgive om, hvorledes sundheden kan fremmes hos den enkelte patient, i patientpopulationer i samfundet. Redegøre for høreomsorgens organisering, de hørepædagiske muligheder, høretekniske hjælpemidler sociale foranstaltninger, således at hørehæmmede patienter kan rådgives visiteres hensigtsmæssigt. Opdage reagere på forhold, hvor rådgivning oplysning er påkrævet Identificere de samfundsmæssige kulturelle subjektive betingelser som har betydning for individet gruppens aktuelle livs- sygdomssituation Varetagelse af praktisk arbejde Akademiker: Varetage uddannelsesfunktionen overfor kolleger, andre faggrupper patienter. Udvælge hensigtsmæssige læringsstrategier, identificere uddannelse udviklingsbehov samt aktivt udnytte situationer i hverdagen til uddannelse Tilrettelægge udføre en videnskabelig opgave præsenteret som førsteforfatterskab i artikel eller kasuistik, eller poster eller foredrag i videnskabeligt selskab ved symposium eller på kongres. Deltage i undervisningen af andre uddannelsessøgende, vejledning af patienter pårørende Varetagelse af praktisk arbejde Forskningstræning smodul Bortfaldet
Professionel: Præstere kvalitet i behandlingen med integritet, ærlighed empati. Udvise passende personlige mellemmenneskelig professionel adfærd samt praktisere faget i etisk overensstemmelse med forpligtigelserne som læge Påtage sig ansvar for egen optræden i det daglige arbejde Udføre etisk analyse af klinisk problem Motivere valg fra etiske betragtninger Kommunikere etiske overvejelser til sundhedspersonale, patienter pårørende Selvstudier 2-3 2-3