Notat om følge-hjem / følge-op ordning i Region Sjælland 20.april 2012 Dette notat beskriver baggrunden for implementering af nye interventioner i Region Sjælland opfølgende hjemmebesøg og følge-hjem ordning som skal sikre bedre forløb i overgangen mellem sektorer i forbindelse med udskrivelse og hjemkomst. Målet er at forebygge (gen)indlæggelser og øge kvaliteten af behandling og pleje og samtidig udvikle samarbejdet på tværs af sektorerne omkring patientens forløb. Den formelle ramme for følge-hjem / følge-op i Region Sjælland Regionsrådet afsatte i forbindelse med Budgetaftalen en pulje på 20 mio. kr. i 2012 til styrkelse af samarbejdet mellem sygehusene, kommunerne og de praktiserende læger på sundhedsområdet. Den 2.februar 2012 1 vedtog politikerne at igangsætte en række konkrete indsatser inden for forebyggelse, behandling og pleje, brug af nye teknologiske løsninger og forskning. Vurdering af erfaringer gennemført i de senere år har givet anledning til, at politikerne i Region Sjælland har prioriteret at indføre følge-hjem og følge-op ordninger i hele regionen til patienter, der ud fra en faglig vurdering vil have gavn af dem. En stor del af midlerne heraf 8,5 mio. kr. i 2012 er derfor øremærket til at udvikle og udbrede disse tilbud til sårbare, ældre medicinske patienter, som er i særlig risiko for at blive genindlagt og har behov for koordinering af en række tværsektorielle tilbud. Ordningerne skal ses som en del af et samlet tilbud, der skal spænde et bedre sikkerhedsnet ud under patienterne; formålet at skabe mere tryghed og livskvalitet for patienterne og øge kvaliteten af udskrivelserne ved at forebygge (gen)indlæggelser - er det samme, og ordningerne bør samtænkes, så de evt. kan kombineres eller supplere hinanden: Nogle patienter vil blive fulgt hjem på udskrivelsesdagen, andre vil blive fulgt tættere i overgangen fra udskrivelse til hverdagen i hjemmet, og færre vil have behov for og gavn af begge interventioner. Implementering af nye ordninger fra 2012 Opfølgende hjemmebesøg og følge-hjem ordninger skal etableres som tilbud til grupper af patienter i hele regionen. Der er lagt op til en implementeringsperiode på 2 år og til allokering af tilsvarende midler i den resterende del af perioden. På baggrund af den indsamlede dokumentation af ordningerne undervejs i implementeringsperioden ved monitorering af de løbende resultater og afsluttende evaluering - vil det blive vurderet, om ordningerne har opfyldt deres formål om at forebygge genindlæggelser hos de identificerede patientgrupper, og der vil blive taget stilling til de langsigtede perspektiver af ordningerne. 1 Beslutningsgrundlaget kan ses på www.regionsjaelland.dk under Politik, dagsordener.
I Region Sjælland er vi gået i gang med at samle erfaringer med opfølgende hjemmebesøg til udvalgte grupper i en del af regionen i regi af FUI-projektet (Forebyggelse af Uhensigtsmæssige Indlæggelser). Opfølgende hjemmebesøg i Slagelse-, Holbæk- og Køge-klynger: FUIprojektet Sundhedskoordinationsudvalget har fra den tværsektorielle pulje bevilget midler til FUI-projektet. Som en del af projektet afprøves modeller for opfølgende hjemmebesøg, organiseret i tre klynger i regionen omkring Slagelse, Holbæk og Køge sygehuse, de 9 omkringliggende kommuner (Slagelse, Ringsted, Sorø, Holbæk, Odsherred, Kalundborg, Køge, Solrød og Stevns) samt de praktiserende læger. Projektets planlægningsfase er nu gennemført (se vedlagte materiale) og er netop gået i drift. Projektperioden forløber over 2012 og evalueres ultimo 2012. Organisering: Hvem spiller hvilken rolle? Mange af de gennemførte forsøg med de forskellige typer af interventioner har vist gode resultater. Den aktuelle udfordring består i at planlægge, hvordan vi kan organisere interventionerne i Region Sjælland, så vi opnår de ønskede mål. Organiseringen omkring realiseringen af følge-hjem/følge- op er væsentlig for succes. Organiseringen skal skabe det bedste grundlag for at sikre hele formålet, nemlig at forebygge genindlæggelser, i hele regionen, på varig vis, og ved anvendelse af de bedste, mest veldokumenterede metoder, så det lykkes at reproducere de omkostningseffektive resultater, der er vist andre steder. Mere herom senere. Det politiske Sundhedskoordinationsudvalg, som består af regionspolitikere, kommunalpolitikere og af repræsentanter for de praktiserende læger har udarbejdet og prioriteret de konkrete indsatser til beslutning i Regionsrådet. Den administrative styregruppe er den øverste styregruppe, som processen skal realiseres under. Den administrative styregruppe består af ledelsesrepræsentanter fra region og kommuner, samt fra de praktiserende læger. Den administrative styregruppes rolle er at have det overordnede ansvar for, at indsatsen gennemføres inden for de planlagte rammer, og styregruppen skal sikre den ledelsesmæssige opbakning. Den administrative styregruppe har nedsat en udmøntningsgruppe blandt styregruppens medlemmer bestående af repræsentanter for sygehusene (3), kommunerne (3), de praktiserende læger (1) og regionens enhed for Primær Sundhed (1) og for Kvalitet og Udvikling (1). Gruppens opgave er at udarbejde forslag til den overordnede rammesætning ifm. udmøntningen af bl.a. følgehjem/følge-op interventionerne og på baggrund af konkrete beskrivelser af interventionerne at anbefale Den Administrative Styregruppe at igangsætte indsatserne. FUI-projektet har i forhold til selve projektets gennemførelse etableret en organisering med repræsentation fra sygehusene, kommunerne og de praktiserende læger. Det foreslås, at den etable-
rede projektorganisering for de opfølgende hjemmebesøg inkluderes i den samlede indsats for følge-op og følge-hjem i hele regionen. Projektet er i den nuværende fase forankret i regionens afdeling for Kvalitet og udvikling under Chef for Produktion Mahad Huniche, Konsulent Anne Rhein-Knudsen og Konsulent Tanja Popp. DSI (Dansk Sundhedsinstitut) ved senior projektleder Sidsel Vinge bistår i de indledende faser med projektetableringen, herunder afholdelse af kickoff. Den faglige baggrund for følge-hjem / følge-op Formålet er at forebygge indlæggelser Formålet med at indføre en kombination af følge-hjem og følge-op ordninger i hele Region Sjælland er at forebygge genindlæggelser. Med følge-hjem forstås ordninger hvor udgående sygehuspersonale i et eller omfang følger patienter helt hjem efter indlæggelse. Med følge-op forstås oftest ordninger, hvor egen læge og hjemmesygeplejersker foretager fælles besøg i patientens hjem, med det formål at forhindre genindlæggelser ved at følge op på udskrivningen. Det er væsentligt at holde sig dette overordnede formål for øje da følge-hjem / følge-op ordninger ellers kan blive reelt fordyrende interventioner i et sundhedsvæsen, hvor der skal være fokus på at levere mere sundhed for pengene og ikke blot flere ydelser. I forbindelse med forarbejdet til beslutningen om regional implementering af følge-hjem og følgeop, har Region Sjælland fået udarbejdet et notat om den nuværende viden, erfaringer, koncepter og metoder til forebyggelse af indlæggelser. Notatet med dokumentationen er vedlagt som bilag 2, og konklusionerne er: Følge-op: Dokumentationen viser at det er muligt, men dokumentationen er ikke entydig Der findes dokumentation for, at opfølgende hjemmebesøg kan forebygge genindlæggelser på omkostningseffektiv, faktisk direkte besparende vis også efter at alle udgifter til selve interventionen er fratrukket. Imidlertid viser dokumentationen også, at effekterne langt fra kommer af sig selv, og at der må påregnes en længerevarende og tværsektoriel ledelsesmæssig indsats for at sikre varige positive resultater, og for at undgå en fordyrelse af det samlede sundhedsvæsen. Følge-hjem: Dokumentationen er mere sparsom Dokumentationen for effekterne af forsøg med følge-hjem interventionen er ikke helt så overbevisende som for de opfølgende hjemmebesøg; der findes et dansk studie (Gentofte), som har forsøgt at dokumentere effekt. Men andre regioner er i fuld gang med at etablere ordningen og opnå erfaringer med effekter. De faglige udfordringer: At skabe dokumentation af sundhedsfaglige effekter Dokumentationen for omkostningseffektiv forebyggelse af indlæggelser er bedst for opfølgende hjemmebesøg ved egen læge og hjemmesygeplejerske. Men der er meget få studier, og mange uklarheder og endnu ikke testede muligheder for variation af designet både mht. relevante mål- 2 Overbliksnotatet Forebyggelse af indlæggelser udarbejdet for Region Sjælland af Dansk Sundhedsinstitut (DSI) i december 2011.
grupper, relevante inklusionskriterier og selve interventionens indhold, omfang og organisering. Som nævnt ovenfor er dokumentationen for følge-hjem ordninger mere sparsom. Det foreslås derfor, at indsatserne udvikles, designes og testes som forskningsprojekter evt. med tilknytning af ph.d.studier for at sikre, at der skabes grundlag for justering af indsatserne, såvel som dokumentation for, at de endelige modeller skaber omkostningseffektiv forebyggelse af indlæggelser. De ledelsesmæssige og organisatoriske udfordringer I et organisatorisk perspektiv er der stor forskel på de to interventioner: Følge-hjem handler om, at sygehusets følge-hjem team følger patienter hjem ved udskrivning. Der sker en kvalitetssikring på sygehuset ved udskrivelse, patienten følges hjem, og der sker en kvalitetssikring i hjemmet og evt. overlevering af patientforløbet til kommunalt personale. Essensen af følge-hjem er, at der foretages handlinger under processen, i hjemmet, og evt. bagefter, som kan medvirke til at forebygge indlæggelser. Følge-op er derimod en intervention kendetegnet ved, at den kræver tæt samarbejde mellem et stort antal frontlinjemedarbejdere, som er tæt på patienterne (primært hjemmesygeplejersker og praktiserende læger, men også de udskrivende afdelinger som visiterer patienten til opfølgende hjemmebesøg). Aktørerne befinder sig i flere sektorer (sygehus og almen praksis samt kommuner). Det betyder i praksis, at vellykket implementering af følge-op er en stor ledelsesmæssig og organisatorisk udfordring. Fra regionalt projekt til tværsektoriel forandringsledelse Sundhedsvæsenet inkl. den kommunale sektor er i stigende grad præget af projekter. Mange af disse lever et midlertidigt liv på projektmidler, desværre ofte uden at sætte sig langvarige spor i form af forbedringer af kerneydelserne og den daglige drift. Formålet med følge-hjem og følge-op er at finde en varig tværsektoriel model. Det er derfor afgørende, at indsatsen sikres tværsektoriel ledelseskraft. Mål, forudsætninger og forløb Konkrete målsætninger: - At udvikle en til flere modeller for følge-op i de klynger, som ikke deltager i FUI-projektet (fx Næstved, Nykøbing Falster og Roskilde), som kan sættes i drift fra 1. oktober 2012. - At udvikle følge-hjem ordninger for relevante patientgrupper på alle sygehusmatrikler, som kan sættes i drift fra 1. november 2012. Bagvedliggende forudsætninger: - Fokus på resultater: Formålet er at udvikle og implementere indsatser som giver en omkostningseffektiv og målbare reduktioner i antallet af genindlæggelser.
- Lokal metodefrihed: Der lægges op til frihed lokalt til at mht. hvilke patientgrupper det er relevant at fokusere på, og på hvordan den skal organiseres så længe resultatet er en omkostningseffektiv forebyggelse af (gen)indlæggelser. - Monitorering og forskning: Interventionerne skal designes, så det er muligt at måle og dermed styre på de resultater, der opnås som følge af interventionen. Enten via randomisering, eller via andre valide design (idet lav volumen evt. kan hindre randomisering på fx følge-hjem). Processens forløb i hovedtræk og -faser: Planen er i en første planlægningsfase at bringe repræsentanter for relevante sygehus- og afdelingsledelser, kommuner og de praktiserende læger sammen for at drøfte processens indhold på et fælles kickoff- møde i maj. Nedenstående skal ses som et oplæg til en hensigtsmæssig proces, med bestemte faser indbygget. Forarbejde: - Kontakt til kommuner med henblik på udpegelse af relevante beslutningstagere og tovholdere i forbindelse med deltagelse i udvikling og implementering af følge-op. - Kontakt til almen praksis evt. via praksiskoordinatorer eller andre udpegede repræsentanter med henblik på deltagelse i udvikling og implementering af følge-op og orientering om følgehjem. - Kontakt til repræsentanter for FUI-projektet i de tre eksisterende klynger med henblik på deres erfaringer med udvikling, organisering, ejerskab og implementering af opfølgende hjemmebesøg. - Kontakt til sygehusledelser om udvælgelse af relevante afdelinger at indgå i udvikling og implementering af følge-hjem indsats - samt til at deltage udvikling og implementering af følge-op i den del af regionen, som ikke indgår i FUI-projektet. Kickoff-møde tirsdag den 22.maj kl. 12.00-17.30 i Sorø: - Formål: At præsentere de fastlagte rammer for følge-hjem og følge-op At præsentere og drøfte de igangværende aktiviteter i relation til følge-hjem og følge-op At drøfte forslag til organisering, tidsplan og deltagere Det er intentionen både at give viden om indsatserne og rammerne men også sikre en åben drøftelse af hele indsatsen, behov for justering, og derigennem et bredere ejerskab. - Deltagere: Repræsentanter for sygehusledelser Repræsentanter for de relevante afdelinger i forhold til etablering af en følge-hjem ordning, der effektivt kan forebygge genindlæggelser for særligt udvalgte målgrupper
blandt patienterne, og hvor det kan være relevant at overveje om udvalgte patienter skal tilbydes et opfølgende hjemmebesøg for at forebygge genindlæggelser Repræsentanter for kommuner Repræsentanter for almen praksis Udviklingsarbejde i arbejdsgrupper (juni oktober/november) - Tilrettelæggelse og gennemførelse af lokale udviklingsarbejder, som leder til en til flere modeller for følge-op i de klynger, som ikke deltager i FUI (Fx Næstved, Nykøbing Falster og Roskilde), som er klar til implementering 1. oktober 2012. - Tilrettelæggelse og gennemførelse af lokale udviklingsarbejder, som leder til en eller flere modeller for følge-hjem ordninger for relevante patientgrupper på alle sygehusmatrikler, som er klar til implementering 1. november 2012. Implementering, drift, monitorering (evaluering) og beslutninger vedr. den videre drift eller justering - I processen skal der laves en samlet plan for løbende monitorering af effekter samt for hvornår evaluering skal finde sted. Økonomi Indsatsen skal sikre, at følge-hjem og følge-op ordninger udbredes til hele regionen. Dette vil oftest betyde ændringer i nuværende praksis. For at skabe rum til denne forandringsproces, skal der udarbejdes en model for anvendelse og fordeling af midler til understøttelse af såvel den praktiske gennemførelse som til selve forandringsprocessens agenter i de relevante planlægnings- og implementeringsfora samt til den sekretariatsmæssige bistand. Den afsatte pulje til følge-hjem og følge-op er tænkt som støtte til udvikling, implementering og monitorering af interventionerne. Formålet med indsatsen er at ændre driften i retning af en mere omkostningseffektiv forebyggelse.