Speciallægepraksis i forandring DANSKE REGIONER 2009 1
Speciallægepraksis i forandring Danske Regioner 2009 Layout: UHI, Danske Regioner Tryk: Danske Regioner 2
En fremtidssikret speciallægepraksis? Langt de fleste mennesker kommer på et eller andet tidspunkt i deres liv i berøring med en praktiserende speciallæge. Typisk henvises patienterne via deres egen læge til eksempelvis en speciallæge i gynækologi, dermatologi eller kirurgi. Dette gælder imidlertid ikke, hvis patienterne skal til øjen- eller ørelæge, i disse tilfælde kan patienter komme direkte til speciallægen uden henvisning. Både behandling hos den ene og den anden type speciallæge betales over sygesikringen. Og sådan har det været i rigtigt mange år. Det danske sundhedsvæsen har ændret sig meget de sidste 30 år: Sygehuse er blevet nedlagt, frit valg og privathospitaler er kommet på dagsordenen, takststyring er blevet indført, og manglen på personale er slået igennem. Noget af det, der ikke er ændret, er imidlertid organiseringen omkring de praktiserende speciallæger og den rolle, de indtager i det offentlige sundhedsvæsen. De praktiserende speciallæger har en særlig rolle i sundhedsvæsenet. De er på én og samme tid selvstændige erhvervsdrivende, så at sige herrer i eget hus, og en del af det offentlige skattefinansierede sundhedsvæsen. Gennem overenskomsten med det offentlige får de praktiserende speciallæger adgang til at behandle offentlige patienter mod, at de til gengæld sikrer regionerne en forsyningssikkerhed, et nært behandlingstilbud og en såkaldt palet af ydelser, der er fastlagt i ydelseskataloget. Sådan har det været siden 1973, hvor sygesikringsloven blev vedtaget, og sådan fungerer speciallægeoverenskomsten i teorien udfordringen er bare, at systemet ikke altid virker sådan i praksis. Nogle gange prioriterer og behandler speciallægerne andre patienter end sygesikringspatienterne, andre gange har regionerne behov for mere fleksibilitet i speciallægepraksiskapaciteten, og endelig kan patienterne i nogle tilfælde risikere at opleve usammenhængende forløb og gentagelse af undersøgelser i forskellige regi. Årsagen er, at de praktiserende speciallæger i dag ikke indgår som en integreret del af sundhedsvæsenet. Dette skyldes bl.a., at regionerne ofte tænker i forskellige sektorer, og at det på grund af overenskomstens manglende fleksibilitet kan være vanskeligt at tænke speciallægepraksis med ind i den samlede sundhedsplanlægning. En anden afgørende faktor er sundhedslovgivningen, der i de senere år er blevet ændret markant med bl.a. indførelse af reglerne om det udvidede frie sygehusvalg og diverse behandlingsgarantier. Det er baggrunden for projektet Speciallægepraksis i forandring, som Danske Regioner har sat i gang. Formålet med projektet er at udvikle visioner for fremtidens speciallægepraksis. Regionerne ønsker at udvikle en fremtidssikret speciallægepraksis med praktiserende speciallæger, som også fremover skal udfylde en vigtig rolle i sundhedsvæsenet, og som i højere grad spiller sammen med resten af sundhedsvæsenet. I dette debatoplæg opridses først nogle af de udfordringer og værdier, som præger sundhedsvæsenet, og som er baggrunden for, at speciallægepraksis bør nytænkes. Derefter præsenteres problemstillinger og dilemmaer omkring de praktiserende speciallæger problemstillinger, som har betydning for de visioner, regionerne ser fremadrettet. DANSKE REGIONER 2009 3
Udfordringerne Det danske sundhedsvæsen står i dag over for en række store udfordringer: Efterspørgslen efter sundhedsydelser stiger på grund af befolkningsudviklingen med flere ældre og flere kronisk syge. Samtidig medfører en hastig teknologisk udvikling og nye behandlingsmuligheder også et stigende behandlingsbehov. Alt dette sker i en tid, hvor de kommende år vil være præget af personalemangel samt begrænsede økonomiske ressourcer. Samtidig har overgangen fra amter til regioner ført til nye sygehusplaner og dermed en udvikling hen imod en ny sygehusstruktur med samling af funktioner på større enheder og større afstande. Denne udvikling skaber et behov for også at udvikle de nære sundhedstilbud, som eksempelvis almen praksis og speciallægepraksis. Endelig er det offentlige sundhedsvæsen sat under pres af reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, den heraf følgende 1-måneds behandlingsfrist og den voksende private sektor. Således er en række nye private aktører kommet på banen aktører, der kan ses som konkurrenter til de praktiserende speciallæger, idet de i mange tilfælde tilbyder samme ydelser. Dertil kommer de EU-regler, der er et resultat af dommene ved EF-domstolen de senere år. Reglerne gør det muligt for borgere at tage til udlandet og blive behandlet hos en praktiserende speciallæge og derefter få dækket behandlingsudgifterne i Danmark 1. Denne ordning kan potentielt virke som en underminering af ydernummersystemet, eftersom det hvis patienten vælger en speciallæge i udlandet ikke længere er et krav for at få tilskud, at speciallægerne har et ydernummer 2. I lyset af disse udfordringer mener Danske Regioner, at tiden er inde til at se på speciallægepraksis med nye øjne. Regionernes ønsker til en fremtidssikret speciallægepraksis er helt overordnet: Speciallægepraksis som en del af en samlet sundhedsplanlægning Bedre sammenhæng mellem sektorer (almen praksis, speciallægepraksis og sygehusene) Bedre styringsmuligheder Mere fleksibel organisering Kort sagt: Hvis de privatpraktiserende speciallæger skal kunne bidrage mere systematisk til løsningen af fremtidens udfordringer og indgå i et samlet sundhedsvæsen med efterspørgselspres, mangel på ressourcer, privat konkurrence og centralisering, kræver det nytænkning! 1 Patienterne kan få dækket udgifter svarende til det, behandlingen ville have kostet i Danmark. 2 Samtidig er ny lovgivning på EU-niveau i støbeskeen i form af EU-direktivet om borgernes ret til behandling i andre EU-lande, men det er endnu for tidligt at sige, hvad det endelige direktiv kommer til at indeholde. 4 Speciallægepraksis i forandring
Udgangspunktet de grundlæggende værdier Sundhedsvæsenet er således under forandring men hvilke værdier er det, der skal være ledetråden for disse forandringer og for forandringerne af speciallægepraksis? Regionerne ønsker at arbejde for et sundhedsvæsen baseret på følgende værdier: Tilgængelighed og lige adgang: Fri og lige adgang er nøgleværdier i det danske sundhedsvæsen. Det vil sige, at alle patienter, der har behov for undersøgelse og behandling, skal have adgang til et relevant tilbud på lige vilkår. Bæredygtighed: En af de afgørende målsætninger i udviklingen af fremtidens behandlingstilbud er bæredygtighed. Bæredygtighed er et bredt begreb, der dækker over flere forskellige målsætninger som eksempelvis effektiv udnyttelse af ressourcerne, gode og hensigtsmæssige fysiske og organisatoriske rammer, høj sundhedsfaglig kvalitet samt god service og patienttilfredshed. Sammenhængende patientforløb: De praktiserende speciallæger har snitflader til både almen praksis, andre praktiserende speciallæger og til sygehusene. I den forbindelse bliver det vigtigt, at gensidig dialog og klar arbejdsdeling er på plads. Gennemsigtighed: I fremtidens sundhedsvæsen er gennemsigtighed en vigtig målsætning. Det er afgørende, at der skabes synlighed omkring den undersøgelse og behandling, der finder sted i speciallægepraksis. DANSKE REGIONER 2009 5
Problemstillinger og bud på visioner Hvorfor vil regionerne forandre speciallægepraksis? I lyset af de netop beskrevne udfordringer fungerer systemet med praktiserende speciallæger ikke optimalt i dag. Der er således nogle problemstillinger, som blandt andet medfører manglende sammenhæng og problemer med styring. Problemstillingerne præsenteres nedenfor, og de illustrerer, at det er nødvendigt at se på, hvordan samarbejdet mellem regionerne og speciallægepraksis bør fungere fremover. Speciallægepraksis i dag Speciallægepraksis er en heterogen størrelse. Der findes 17 specialer 3, og speciallægerne varetager en vifte af opgaver. Fra ren diagnostik inden for nogle specialer til hele behandlingsforløb inden for andre. På nogle områder er regionerne afhængige af den kapacitet, der findes i praksissektoren det gælder f.eks. øjenspecialet, hvor en del af de ydelser, der varetages af de praktiserende speciallæger, slet ikke foregår på sygehusene. På andre områder udgør speciallægerne typisk et parallelt tilbud til sygehusene, hvilket f.eks. er tilfældet inden for ortopædkirurgien og kirurgien. Dette varierer dog fra region til region. Yderligere er der regionale forskelle i antallet af praktiserende speciallæger og brugen af dem. Det er ikke alle steder, der er den samme dækning af speciallæger, og derfor vil ydelser, der i en region foregår hos speciallægerne i praksissektoren, godt kunne foregå på sygehusene i en anden region. Heraf følger også, at der kan være regionale forskelle på, hvornår patienterne henvises til praktiserende speciallæge, og hvornår de henvises til sygehusene. Visionerne for fremtidens speciallægepraksis vil på grund af denne diversitet i høj grad afhænge af, hvilke specialer der ses på. Nogle specialer har imidlertid mere til fælles end andre, og derfor kan det være hensigtsmæssigt at dele specialerne op i grupper. Der kan skelnes mellem tre grupper af specialer, hvor specialerne opdeles efter, hvor praksisrelevante de er. Grupperne afspejler de variationer, der er i speciallægepraksissektoren, og det skal understreges, at der regionalt vil være variationer mellem grupperne. Det vil sige, at ét speciale kan være delvist praksisrelevant i én region, mens det karakteriseres som ikke-praksisrelevant i en anden region. 1. Praksisrelevante specialer omfatter specialer, hvor de ydelser, der foregår i praksissektoren, stort set ikke foregår på sygehusene. De praktiserende speciallæger inden for denne gruppe tilbyder dermed nogle ydelser, som regionerne har stort behov for. Denne gruppe kan eksempelvis indeholde øjen- og ørespecialerne og dermatologi. 2. Delvist praksisrelevante specialer dækker over specialer, hvor ydelserne både foregår i praksissektoren og på sygehusene. Ydelserne kan typisk foretages begge steder, men de praktiserende speciallæger kan ofte tilbyde et nært behandlingstilbud og aflaste sygehusene f.eks. i forbindelse med overholdelse af ventetidsfrister. Denne gruppe kan eksempelvis omfatte kirurgi. 3. Ikke-praksisrelevante specialer omfatter specialer, hvor sygehusene i mange tilfælde selv varetager opgaven, f.eks. i tilfælde, hvor der ikke er dækning af praktiserende speciallæger. For denne gruppe er det ikke nødvendigvis oplagt, at ydelserne skal foregå i speciallægepraksis. Gruppen kan eksempelvis omfatte radiologi. 3 Udover de 17 specialer i speciallægepraksis findes også tropemedicin og klinisk biokemi i speciallægeoverenskomsten. Det skal endvidere nævnes, at specialet intern medicin i dag er delt op i fagområder. 6 Speciallægepraksis i forandring
Regionernes visioner for speciallægepraksis kan i fremtiden være forskellige afhængige af, hvilken gruppe af specialer der ses på. Speciallægernes rolle i det samlede sundhedsvæsen De praktiserende speciallæger indtager som nævnt en speciel rolle i sundhedsvæsenet, idet de både er små private virksomheder og en del af det offentlige sundhedsvæsen gennem overenskomsten. Denne rolle er i dag sat under pres af tre grunde: Behovet for styring, manglende fleksibilitet samt konkurrencen fra privathospitalerne. Behovet for styring Speciallægerne er via overenskomsten med det offentlige forpligtet til at levere de ydelser, der er omtalt i ydelseskataloget og som det fremgår af overenskomsten skal en praktiserende speciallæge levere en mængde og en bredde i forhold til ydelserne, der dels sikrer, at der er optimal speciallægebetjening, og at speciallægen lever op til normal praksisomsætning, dels forhindrer uhensigtsmæssig subspecialisering. Alligevel er det sådan, at speciallægerne i dag fungerer meget selvstændigt, og at regionerne kun har få styringsmuligheder i forhold til at sikre, at speciallægerne leverer det, de skal i henhold til overenskomsten. Samtidig kan speciallægerne frit vælge, om de ved siden af deres sygesikringspatienter også vil have en aftale om behandling af patienter gennem det udvidede frie sygehusvalg og/eller en aftale med et forsikringsselskab om at behandle patienter med en sundhedsforsikring. Der er således ingen klare regler for, hvordan speciallægernes tid skal opdeles eller prioriteres. Dette kan i værste fald føre til en uheldig prioritering af patienterne, der opdeles i et A- og et B-hold afhængigt af, hvilken indgang de får til speciallægerne. Dette harmonerer selvsagt ikke med værdien om lige adgang til sundhedsvæsenet. Overfor er beskrevet to patienthistorier, som illustrerer, hvordan det kan foregå, når patienterne henvises til en praktiserende speciallæge. Patienthistorierne illustrerer behovet for at tage styringsmulighederne i overenskomsten op til debat. Hvis speciallægerne fortsat skal drage nytte af de fordele, der er forbundet med at være en del af det offentlige sundhedsvæsen via overenskomsten, skal regionerne også kunne være sikre på, at de patienter, der henvises via overenskomsten, ikke kommer To patienthistorier Hr. Nielsen er 55 år, han er mellemleder i en større dansk virksomhed og har fået en knæskade af at spille fodbold. Hr. Nielsen henvises af egen læge til en speciallæge i ortopædkirurgi, som skal undersøge hans knæ. Da Hr. Nielsen ringer til ortopædkirurgen for at få en tid, får han at vide, at der er et halvt års ventetid på undersøgelsen. Samtidig spørger speciallægens sekretær imidlertid, om han har en privat sundhedsforsikring. Det har Hr. Nielsen faktisk, for den har hans arbejdsgiver betalt den kan jo trækkes fra i skat. Så er det en anden sag, fortæller sekretæren. Hr. Nielsen kan nu få en tid 3 dage efter. Han får undersøgt sit knæ og bliver hurtigt derefter henvist til operation. Hr. Nielsen er tilbage på arbejde efter 1 måned. Fru Andersen er også 55 år, hun arbejder som SOSU-assistent på et sygehus. Fru Andersen har også fået ondt i knæet, da hun har løftet på en for tung patient på arbejdet. Fru Andersen henvises derfor også til speciallægen i ortopædkirurgi for at få undersøgt knæet. Da hun ringer til speciallægen, får hun også at vide, at der er en ventetid på seks måneder, men at hun, hvis hun har en sundhedsforsikring, kan komme til inden for nogle dage. Fru Andersen har bare ikke en forsikring, for hun er jo offentligt ansat. Fru Andersen må sygemelde sig fra arbejdet i et halvt år, mens hun venter på undersøgelsen. DANSKE REGIONER 2009 7
bagerst i køen, fordi speciallægerne også har forpligtet sig overfor private forsikringsselskaber, eller fordi de hellere vil behandle sygehuspatienter via reglerne om det udvidede frie sygehusvalg. Det kan f.eks. betyde, at styringsmekanismerne i overenskomsten skal udformes, så speciallægerne i højere grad forpligtes til at prioritere patienter henvist via sygesikringen. Manglende fleksibilitet Regionerne har også på andre områder behov for en højere grad af indflydelse på organiseringen af speciallægepraksis. I dag er det sådan, at en praktiserende speciallæge skal have et ydernummer for at kunne praktisere under overenskomsten. Ydernummersystemet er regionernes mulighed for at styre antallet af speciallæger inden for de enkelte specialer, men samtidig er det et ufleksibelt system, da ydernumre ikke kan nedlægges eller flyttes, uden at det har økonomiske omkostninger for regionerne. Regionerne vil gerne i fremtiden tænke speciallægepraksis ind i den samlede sundhedsplanlægning. En forudsætning for dette er dog, at der skabes en højere grad af fleksibilitet i overenskomstsystemet en fleksibilitet, som giver regionerne mulighed for at tilpasse kapaciteten, alt afhængigt af det behov, den enkelte region har på et givent tidspunkt. Dette gælder eksempelvis i forhold til geografisk fordeling. En yderligere problemstilling omkring styring og manglen på fleksibilitet drejer sig om reguleringen af adgangen til speciallægerne. For langt de fleste specialer i speciallægeoverenskomsten kræves der en henvisning fra patientens egen læge, men der er dog to undtagelser, som ikke kræver henvisning: øre-, næse- og halslægerne samt øjenlægerne. Denne ordning harmonerer ikke med intentionen i sundhedsvæsenet om, at den alment praktiserende læge skal være gatekeeper, og skal være den der henviser patienterne til det rette specialiserede tilbud. Samtidig betyder den frie adgang til de to specialer, at det bliver svært at styre, om patienterne behandles på det rette omsorgsniveau, og det bliver ligeledes vanskeligt at sikre, at ressourcerne anvendes mest optimalt. Der kan imidlertid også være nogle fordele forbundet med fri adgang til de praktiserende speciallæger. Det kan f.eks. være, at presset på almen praksis ikke øges på områder, hvor de alligevel blot skulle have foretaget en viderehenvisning til en speciallæge, hvilket f.eks. kan tænkes ofte at gøre sig gældende på øjenområdet. Den private sektors fremvækst Speciallægerne er som nævnt en del af det offentlige sundhedsvæsen i kraft af overenskomsten men skal det også være sådan i fremtiden? Det udvidede frie sygehusvalg, som giver patienter ret til at komme på privathospital eller privatklinik ved mere end 1 måneds ventetid på et offentligt sygehus, har betydet en stor fremvækst af privathospitaler og privatklinikker. Derfor findes der efterhånden en relativt stor undersøgelses- og behandlingskapacitet i den private sektor, som dels bruges til behandling af patienter, der benytter det udvidede frie valg, men som også i højere og højere grad købes af regionerne via udbud. De praktiserende speciallæger med ydernummer kan på lige fod med alle andre private aktører byde ind på disse aftaler med regionerne. Men hvordan harmonerer det med, at vi i fremtiden gerne vil have speciallægerne til at fokusere på deres forpligtigelser i forhold til overenskomsten? I lyset af ovenstående problemstillinger er det relevant at stille spørgsmålstegn ved, om der også i fremtiden skal være en overenskomst med de praktiserende speciallæger inden for alle 17 specialer, eller om nogle af speciallægerne i stedet skal sættes fri på linje med andre private aktører. 8 Speciallægepraksis i forandring
Problemstillingerne vedrørende speciallægernes rolle leder til nogle dilemmaer, som er relevante at forholde sig til, når visionerne for fremtidens speciallægepraksis skal fastlægges. Skal speciallægerne i fremtiden være knyttet til det offentlige sundhedsvæsen via en overenskomst og et ydernummer, eller skal de sættes fri og indgå mere ad hoc prægede aftaler med regionerne? Skal speciallægerne integreres i det offentlige sundhedsvæsen, eller skal de være løst tilknyttede private virksomheder, som sælger ydelser efter behov? Ovenstående styringsmæssige problemstillinger illustrerer, at overenskomstsystemet med fordel kan nytænkes. Som nævnt er speciallægepraksis en sektor med meget stor variation i forhold til ydelser, antal praksis og geografisk dækning. Nogle specialer er således mere praksisrelevante end andre, og dette vil have betydning for de løsninger, der ses for fremtidens speciallægepraksis. Således vil specialernes praksisrelevans sandsynligvis have betydning for, hvilken slags overenskomst der skal være rammen om de praktiserende speciallægers samarbejde med regionerne i fremtiden. Bud på visioner Overenskomstsystemet For gruppen af praksisrelevante specialer, gælder det, at regionerne har behov for en vis forsyningssikkerhed, eksempelvis fordi ydelserne i mange tilfælde ikke foretages i sygehusregi, eller fordi der er en væsentlig kapacitet i praksissektoren. Derfor bør disse specialer også fremover være omfattet af en overenskomst, men der er behov for en anden type overenskomst. Det bør være en ny overenskomst, som i højere grad integrerer speciallægerne i det offentlige sundhedsvæsen, og som samtidig sikrer regionerne nogle nye indflydelsesmuligheder og en højere grad af fleksibilitet. For de andre specialer, der er knapt så praksisrelevante, gælder det, at nogle regioner i højere grad kan have brug for fleksibilitet og plads til lokale løsninger, som kan tilpasses den overordnede planlægning af sundhedsvæsenet. Disse specialer kan fortsat være omfattet af et overenskomstsystem, men de behøver ikke per definition at være det. Tværtimod skal der for disse specialer være plads til en højere grad af regional variation, således at kapaciteten i speciallægepraksis kan anvendes på den mest hensigtsmæssige måde i forhold til regionernes behov. For disse specialer vil der derfor i fremtiden kunne være mulighed for andre typer af aftaler, f.eks. udbud. Sammenhæng og samarbejde i sundhedsvæsenet Som nævnt indledningsvist er fokus på det sammenhængende patientforløb et vigtigt pejlemærke for fremtidens sundhedsvæsen. Ovenfor er stillet spørgsmålet om, hvorvidt de praktiserende speciallæger i fremtiden skal integreres mere i det samlede sundhedsvæsen via en ny overenskomst, eller om speciallægerne i højere grad skal sættes fri. Svaret på dette spørgsmål har i høj grad betydning for, hvordan samarbejdet mellem sygehuse og speciallæger og mellem speciallæger og almen praksis skal struktureres i fremtiden. Uanset om der vælges en model, hvor speciallægerne skal integreres tættere i det offentlige sundhedsvæsen, eller en model hvor speciallægerne sættes mere fri, så er det afgørende at sikre, at regionerne får optimale vilkår i forhold til at tænke kapaciteten i praksissektoren med ind i den samlede sundhedsplanlægning. DANSKE REGIONER 2009 9
Bud på visioner Sammenhæng og samarbejde Regionerne skal have bedre muligheder for at foretage en samlet planlægning, der både omfatter speciallægepraksis og sygehuse. Derfor skal der være en højere grad af fleksibilitet i systemet end i dag. Det bør sikres, at både den alment praktiserende læge, den praktiserende speciallæge og sygehuslægen har kendskab til, hvilke opgaver der kan og skal løses i de forskellige undersøgelses- og behandlingsregi, så patientforløb og ressourceforbrug optimeres. Et bedre samarbejde afhænger af den faglige dialog mellem lægerne i praksissektoren og på sygehusene. I dag er det ikke ualmindeligt, at de to sektorer eksisterer side om side, behandler samme patienter, men uden at have nogen fælles faglig dialog omkring opgaverne. En løsning på dette kunne være i højere grad at benytte specialerådene til fælles dialog samt lokalt at skabe nogle nye, fælles dialogfora og procedurer for kontakten mellem sektorer. Dette gælder i forhold til sygehusene, men det gælder også i forhold til almen praksis, hvor man kan tænke sig speciallægerne i en konsulentfunktion. Øget sammenhæng i sundhedsvæsenet er også en forudsætning for at kunne skabe optimale patientforløb, da den enkeltes sygdom ofte kræver involvering af forskellige sektorer og specialiseringsniveauer. I de tilfælde hvor de praktiserende speciallæger spiller og også i fremtiden skal spille en væsentlige rolle i patienternes forløb, eksempelvis i forbindelse med kræftpakker, er det vigtigt, at der sikres et bedre samarbejde mellem praksis og sygehus. Sammenhæng i sundhedsvæsenet er også nødvendig for at sikre, at de begrænsede ressourcer udnyttes bedst muligt både hvad angår kapacitet, personaleressourcer og økonomi. I den forbindelse er det afgørende, at ydelserne i speciallægepraksis ikke bare er en kopi af det, der i forvejen foregår på sygehusene. Faglige og kvalitetsmæssige problemstillinger Der er i disse år meget stor fokus på kvalitetssikring i sundhedsvæsenet, hvilket bl.a. kommer til udtryk i arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel og diverse kliniske kvalitetsdatabaser. I speciallægepraksis arbejdes bl.a. med kvalitetsudvikling i KVIS-projektet, som er et udviklingsprojekt igangsat af Danske Regioner og Foreningen af Speciallæger. Projektet udvikler og afprøver via pilotprojekter metoder og modeller til arbejdet med kvalitet i speciallægepraksis. Hvis speciallægepraksis i fremtiden skal indgå som en mere integreret del af sundhedsvæsenet, er der på trods af tiltag som KVIS behov for yderligere fokus på kvalitet i speciallægepraksis. Kvalitetssikring dækker over mange ting, herunder høj faglighed i behandlingen, måling af kvalitet, servicemål samt fælles IT-systemer. Behandling af høj faglig kvalitet Den undersøgelse og behandling, patienterne møder i speciallægepraksis, skal være af høj sundhedsfaglig kvalitet og matche resten af behandlingen i sundhedsvæsenet. Med udvidelsen af Sundhedslovens bestemmelser om patientsikkerhed til også at gælde i praksissektoren bliver arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser ligeledes et vigtigt emne for speciallægepraksis i de kommende år. Efteruddannelse er en nødvendig forudsætning for at kunne varetage opgaverne i en speciallægepraksis i udvikling. I dag er der imidlertid ikke landsdækkende krav til de praktiserende speciallægers faglige opdatering og videreuddannelse. Det bør der arbejdes videre med i fremtiden, og regionerne er parate til at medvirke til, at de fornødne forudsætninger for kompetenceudvikling er til stede. 10 Speciallægepraksis i forandring
Bud på visioner Kvalitet Kvalitetsmåling Den Danske Kvalitetsmodel er klar til at blive sat i drift på sygehusene inden for kort tid. I første omgang er de praktiserende speciallæger ikke en del af akkrediteringsprocessen. Det er afgørende, at speciallægepraksis også kan akkrediteres af Den Danske Kvalitetsmodel, således at det i langt højere grad end i dag bliver muligt at dokumentere og sammenligne kvaliteten i ydelserne, der leveres i henholdsvis speciallægepraksis og på sygehusene. Der foretages løbende moderniseringer af specialerne i speciallægepraksis. Ved moderniseringer arbejder repræsentanter fra speciallægepraksis og repræsentanter fra Regionernes Lønnings- og Takstnævn i fællesskab med en faglig opdatering af ydelserne inden for de enkelte specialer. Allerede i dag indgår kvalitet som en parameter i ydelsesgennemgangen, men der kan med fordel sættes endnu mere fokus på dette. Eksempelvis bør være et krav, at det ved hver enkelt ydelsesbeskrivelse fremgår, hvilke kvalitetskrav, der gør sig gældende for den pågældende ydelse. På den måde skal det sikres, at der arbejdes løbende med kvalitet i speciallægepraksis. Servicemål Tilgængelighed og service i speciallægepraksis skal i fokus. Der er i dag ikke tradition for at definere konkrete servicemål i overenskomsten. Hvis der i fremtiden skal være et tættere samarbejde med udvalgte specialer, bør dette samarbejde i højere grad være baseret på servicemål vedrørende f.eks. tilgængelighed, telefontider og oplysninger om ventetid på undersøgelse og behandling. Samtidig skal der sættes fokus på den patientoplevede tilfredshed med kvaliteten i speciallægepraksis. Hvert andet år gennemføres landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser i sygehusvæsenet, som potentielt kunne udvides til at omfatte speciallægepraksis. Fælles IT-systemer Som nævnt indledningsvis er gennemsigtighed en væsentlig værdi i det danske sundhedsvæsen. I fremtiden vil sundhedsvæsenet desuden blive stillet overfor øgede forventninger til synlighed og dokumentation af den indsats, der leveres. Den forventede synlighed skal sikres ved hjælp af det såkaldte datafangstmodul, der giver mulighed for diagnoseregistrering For de specialer, der i fremtiden tænkes at skulle indgå i et tæt forpligtende samarbejde med regionerne, vil det være afgørende, at den nye overenskomst indeholder krav til service, kvalitet og dokumentation. Der skal mere fokus på efteruddannelse og faglig udvikling af lægerne i speciallægepraksis. Speciallægepraksis skal akkrediteres i henhold til Den Danske Kvalitetsmodel. Datafangstmodulet skal udrulles i speciallægepraksis, så der kan skabes synlighed omkring behandlingsformer og kvalitet i behandlingen. Kvalitetssikring bør i højere grad tænkes ind i arbejdet med modernisering af specialer. (ICD-10) og indikatorregistrering, som kan anvendes til dokumentation af best practice. Derudover kan det anvendes til at sende data fra speciallægernes journalsystem til de relevante kliniske databaser. Derfor er det en vigtig målsætning i de kommende år at få rullet datafangstmodulet ud i speciallægepraksis. Synlighed er ligeledes vigtig for patienterne, hvorfor visse kvalitetsdata bør være tilgængelige for patienterne. Økonomiske problemstillinger Det antages ofte, at behandling i speciallægepraksis er billigere end ambulant behandling på sygehusene. Problemet er imidlertid, at det er vanskeligt præcist at gøre op, om det rent faktisk er tilfældet. Dette skyldes, at der afregnes med forskellige takstsystemer på henholdsvis sygehuse og i specialpraksis. DANSKE REGIONER 2009 11
Sygehusene afregnes efter DRG-takster, som er gennemsnitstakster, der også skal dække sygehusenes forpligtigelser i forhold til forskning, uddannelse og vagtberedskab. Speciallægepraksis derimod afregnes i henhold til taksterne i overenskomsten, der hver tredje år forhandles på plads mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger. Endvidere er ydelsesbetegnelserne i speciallægepraksis og på sygehusene ikke de samme dette vanskeliggør en sammenligning på tværs. Honorarstrukturer De praktiserende speciallæger honoreres i henhold til ydelseshonorarene i overenskomsten. Men som tidligere nævnt, har speciallægerne mulighed for at supplere deres indtjening ved at indgå aftaler om udvidet frit sygehusvalg, aftaler med forsikringsselskaber og ved at byde ind på regionernes udbud. Disse aftaler indeholder ofte andre honorarer for undersøgelser og behandlinger end dem, der er fastlagt i overenskomsten. En praktiserende speciallæge kan altså få et forskelligt honorar for den samme undersøgelse eller behandling alt afhængigt af, hvilken aftale patienterne er henvist i henhold til. Dette kan skabe nogle skæve incitamenter, idet speciallægen i nogle tilfælde vil kunne opnå en økonomisk fordel ved at vælge at behandle patienter i henhold til en aftale frem for en anden. Der er altså tale om incitamenter, der forstærker problemstillingen omkring de praktiserende speciallægers prioritering af patienterne, som blev omtalt i patienthistorierne om mellemlederen og SOSU-assistenten. Et eksempel på knækgrænsernes skæve incitamenter Speciallæge i øjensygdomme H. Hansen har godt gang i sin klinik. Faktisk er der så meget gang i den, at når oktober måned rinder ud, så rammer H. Hansens omsætning det loft, der gør, at han populært sagt bliver knækket. Det vil sige, at H. Hansen i november og december måned får et lavere honorar for patienterne end i årets første 10 måneder. H. Hansen har imidlertid også en aftale om at behandle udvidet frit valgs-patienter og en aftale med nogle forsikringsselskaber om at behandle patienter med en sundhedsforsikring. I årets to sidste måneder, vælger H. Hansen derfor at holde igen med behandlingen af overenskomsthenviste patienter med det resultat, at ventetiden for disse patienter stiger. I stedet fylder H. Hansen kliniktiden ud med patienter, der henvises fra sygehusene eller forsikringsselskaberne. Knækgrænser Knækgrænserne, der er fastlagt i overenskomsten med de praktiserende speciallæger, er et af regionernes få styringsredskaber. Det er aftalt i overenskomsten, at der sker en reduktion i de praktiserende speciallægers honorar, såfremt omsætningen i praksis i løbet af året overstiger en fastlagt omsætningsgrænse. Rationalet bag knækgrænsen er, at når den praktiserende speciallæge når en vis omsætning, er de faste udgifter dækket. De marginale omkostninger er derfor faldende, hvilket afspejles i den reducerede honorering efter knækket. Knækgrænserne er et styringsredskab, der blev indført for en del år siden i en tid med andre økonomiske rationaler, og styringsredskabet passer ikke nødvendigvis til nutidens sundhedsvæsen. For nogle praktiserende speciallæger kan knækgrænserne virke som et uheldigt incitament, der kan være medvirkede til, at speciallægerne ikke prioriterer de patienter, der henvises via overenskomsten (jf. eksemplet i boksen). 12 Speciallægepraksis i forandring
Knækgrænserne bidrager dog også med noget positivt. For det første modvirker de tendensen til, at nogle speciallægeklinikker vil fokusere meget på specialisering i forhold til én bestemt behandlingsform. For det andet giver knækgrænserne regionerne mulighed for at få del i den produktivitetsgevinst, der er, når volumen stiger. Regionerne er selv underlagt et årligt produktivitetskrav i økonomiaftalen med regeringen, og det synes derfor rimeligt, at regionernes samarbejdspartnere også underlægges samme produktivitetskrav. Hvis knækgrænserne skal bidrage til dette, kræver det dog, at de praktiserende speciallæger er motiverede for også at arbejde ud over knækgrænsen og ikke gør som H. Hansen i ovenstående eksempel. Bundgrænse Ved seneste overenskomstfornyelse blev der aftalt en ny grænse bundgrænsen som indebærer, at speciallægerne skal leve op til en vis omsætning for at overholde overenskomstens bestemmelser for et fuldtidsydernummer. Formålet er at stimulere specialet, således at der for fuldtidsydernumre kan forventes et vist niveau af omsætning og dermed imødekomme den efterspurgte patientbehandling. Bundgrænsen er således et styringsredskab, der kan være med til at sikre, at speciallægerne prioriterer overenskomsthenviste patienter, og det kan overvejes, om denne grænse kan justeres, for derigennem at sikre, at speciallægerne lever op til deres fuldtidsydernummer. Bud på visioner Økonomi De økonomiske incitamenter skal tilgodese regionernes behov det vil sige, de skal bidrage til fleksibilitet, styringsmuligheder og forsyningssikkerhed. Der bør ses på, hvordan nye styringsredskaber kan udvikles, herunder hvordan knækgrænsesystemet kan fungere mere hensigtsmæssigt. Nye styringsredskaber f.eks. til afløsning for knækgrænsen bør sikre, at speciallægerne også fremadrettet underlægges en form for produktivitetskrav. Der er behov for, at speciallægepraksis indgår som en del af en samlet sundhedsplanlægning, således at den fremtidige opgavefordeling sikrer effektiv ressourceudnyttelse, både i forhold til apparatur, personale og økonomi. Der er behov for yderligere undersøgelser, der kan dokumentere, hvor undersøgelser og behandling kan varetages mest omkostningseffektivt. Frigives kapacitet på sygehusene? I en tid hvor en større og større del af behandlingerne kan udføres ambulant, er det relevant at se på, hvor behandlingerne udføres. Derfor debatteres det ofte, hvorvidt sygehusene kan aflastes og der derved spares ressourcer ved at flytte flere undersøgelser og behandlinger til speciallægepraksis. For at få svar på dette, kan der skeles til erfaringerne med ventelister på sygehusene, som viser, at jo kortere ventelister, jo flere patienter. Sundhedsvæsenet er i høj grad et udbudsstyret system, og grænsen for hvornår man bliver behandlet, flytter sig med tiden. Dermed er det ikke givet, at opgaveflytning fra sygehusene til speciallægepraksis vil frigive ressourcer i sygehusambulatorierne. Det danske sundhedsvæsen er endvidere præget af en vis underkapacitet, og dette er med til at sandsynliggøre, at en opgaveflytning kan forøge udgifterne til speciallægepraksis uden at reducere udgifterne på sygehuset. En opgaveflytning kan således resultere i aktivitetsstigning og udgiftsvækst. Et andet scenarium er dog, at en opgaveflytning til speciallægepraksis fra sygehusregi vil bevirke en aflastning af sygehuset og dermed reduktion i ventetiderne. Det kan betyde, at antallet af patienter, der kan gøre brug af ordningen om det udvidede frie sygehusvalg, bliver færre. Således er der mulighed for, at en opgaveflytning til speciallægepraksis kan ske uden merudgifter for regionerne eller ligefrem medføre besparelser. DANSKE REGIONER 2009 13
15
16 Speciallægepraksis i forandring