Hvordan hjælper man patienter til rygestop?

Hvordan hjælper man patienter til rygestop? En vejledning til tandplejeteamet

Forord EU-Working Group on Tobacco and Oral Health er en arbejdsgruppe under Europe Against Cancer programmet. Formålet med arbejdsgruppen har været at gøre tandlæger i Europa opmærksomme på deres rolle i forebyggelse af orale tobaksskader, specielt i relation til oral cancer og præcancer. Denne vejledning, der er et led i dette arbejde, er en dansk bearbejdelse af en engelsk rygestopguide initieret og anbefalet af EU-Working Group on Tobacco and Oral Health. 1 Vejledningen er et supplement til arbejdsgruppens publikation om orale tobaksskader. 2 Medlemmerne af arbejdsgruppen repræsenterer 14 lande i EU, og publikationerne er resultatet af en fælles europæisk odontologisk indsats inden for forebyggelse af tobaksskader. Tobaksskaderådet har stået for redaktionen af vejledningen. Produktionen er finansieret af Dansk Tandlægeforening og Tobaksskaderådet. Jahn Legarth Jesper Reibel Koordinatorer for EU-Working Group on Tobacco and Oral Health Poul Ebbe Nielsen Formand for Tobaksskaderådet

Hvordan hjælper man patienter til rygestop? En vejledning til tandplejeteamet. Redaktion: Tobaksskaderådet Illustrationer: Jens Hage Grafisk design og omslag: Michala Clante Bendixen Tryk: Schweitzer Larsen og Knudsen

I ndhold Indledning................................... 4 De fem A er................................ 5 Spørg............................................ 6 Råd.............................................. 6 Vurder........................................... 7 Hjælp............................................ 7 Følg op........................................... 8 Baggrundsinformation........................... 9 Tobakkens skadelige virkninger......................... 9 Helbredsfordele ved rygestop......................... 10 Rygningens psykologi............................... 11 Fysisk afhængighed................................. 12 Psykiske funktioner................................. 12 Vane............................................ 13 Sociale funktioner.................................. 13 Det personlige valg................................. 14 Rygestopprocessen............................ 15 Førovervejelsesfasen................................ 15 Overvejelsesfasen.................................. 15 Forberedelsesfasen................................. 16 Handlefasen...................................... 16 Vedligeholdelsesfasen............................... 17 Tilbagefald....................................... 18 Afslutningsfasen................................... 18 Medicinske hjælpemidler........................ 18 Præparater, som kan bruges i forbindelse med rygestop...... 18 Referencer og vigtige telefonnumre................. 20

I ndledning Formålet med denne publikation er at hjælpe tandplejepersonalet i arbejdet med forebyggelse af rygningens sundhedsskadelige virkninger. Tandplejepersonalet er i deres daglige forebyggende arbejde vant til at rådgive om mundhygiejne og kost. Med den viden vi i dag har om rygningens betydning for tandsundheden, er det en lige så naturlig opgave at rådgive om tobakkens betydning. Tandplejen har et ansvar for, at patienterne kender konsekvensen af rygning, såvel for de orale tobaksforårsagede lidelser og deres behandling som for den almindelige generelle sundhed. I Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008 3 hedder det: Fra udenlandske undersøgelser ved man, at selv en mindre indsats overfor rygende patienter kan have stor betydning for, at der opnås rygeophør. Sundhedspersonalet skal derfor have vejledning i, hvordan de skal håndtere rådgivning af rygere. Rådgivning virker. Blot ved at sundhedspersonalet berører emnet, vil den årlige spontane rygestoprate på 1-2% øges til 4% og en rådgivning på ca. 10 min. pr. patient bl.a. med oplysning om nikotinsubstitution vil øge raten til 8%. Det kan måske opfattes som en meget lav succesrate, men i en gennemsnitspraksis vil det svare til, at alene det at omtale rygning vil få ca. 7 patienter årligt til at holde op, og det at rådgive vil få 24 patienter årligt til at stoppe med at ryge. 4 Oplysning om de helbredsfordele, som kan opnås ved rygestop, virker motiverende på mange rygere og kan være en naturlig indgangsvinkel til en samtale med patienterne om rygevaner. Denne vejledning er opbygget således, at alle i tandplejen kan anvende den. Det gælder både det personale, der gerne vil medvirke til tobaksrådgivning, men som ikke magter at gå ind i en egentlig vejledning samt det personale, der ønsker at gå ind i en sådan. Vejledningen indeholder både en kort gennemgang af, hvordan man kan hjælpe patienterne samt baggrundsinformation, som kan være nyttig, når man taler med patienterne om tobak. 4

De fem A er Både europæiske og amerikanske retningslinier anvender 5 trin ved rygestoprådgivning. 5, 6 Ask: Spørg om patientens rygevaner og journalfør det. Advise: Råd alle rygende patienter til at stoppe med at ryge og informer om tobakkens skadelige virkninger. Påvis evt. tobaksrelaterede orale forandringer. Assess: Vurder motivationen til at holde op. Assist: Hjælp patienter, der ønsker at holde op med at ryge. Såfremt man ikke selv ønsker at arbejde med rygeafvænning, kan man med fordel henvise patienterne til andre, der er specialiseret i denne opgave. Hvis man selv vil gå ind i opgaven, kan man støtte patienter med rådgivning og informationsmateriale. Arrange: Følg op. Når man drøfter tobakken med patienter, må man huske at spørge til det ved næste besøg. Hvis man går ind i rygeafvænning, aftaler man en række kontrolbesøg, hvilket har vist sig at være meget vigtigt for et godt resultat. I det følgende uddybes de enkelte punkter. Hvis ikke interesseret Angiv rygestatus i journalen. Noter at spørge ved næste besøg. Ask spørg Spørg alle patienter om deres rygestatus ved hvert besøg og noter det. Ryger du? Har du nogensinde prøvet at holde op? Er du interesseret i at holde op? Assess vurder Hvis interesseret Angiv rygestatus i journalen. Advise råd Råd alle rygere til at stoppe. Informer om rygningens orale sundhedsmæssige konsekvenser. Giv klare, direkte personlige råd. Anbefal brug af nikotinprodukter, medmindre det er kontraindiceret. Vurder motivationen til at holde op. Assist hjælp Hjælp patienter til at stoppe. Hjælp patienter til at fastsætte en stopdato. Drøft helbredsfordele ved rygestop. Tal om tidligere rygestopforsøg. Udlevér selvhjælpsmateriale. Anbefal STOP-linien 80 31 31 31. Arrange følg op Aftal et kontrolbesøg indenfor 1-2 uger. + Er patienten holdt op med at ryge? Nej Hvis faldet i, spørg om lyst til nyt forsøg. Ja Brug tilbagefaldet som en erfaring. Lykønsk med resultatet. Identificer problemer. Spørg jævnligt til rygning. Forudse udfordringer. Vurder brugen af nikotinprodukter. 5

1. Spørg Alle patienter bør spørges om deres tobaksvaner ved hvert besøg. Oplysningerne bør journalføres, og der bør i journalen være en rubrik til tobaksanamnese. Man noterer patientens rygevane, og om patienten er interesseret i at holde op med at ryge. Som tandlæge er det naturligt at: Oplyse rygere om, at undersøgelser viser, at rygere har en betydeligt større risiko for at miste tænderne end ikke-rygere. 7 Demonstrere rygebetingede forandringer i munden, hvis sådanne er tilstede. Oplyse om rygningens forringelse af prognosen for visse behandlinger samt anbefale rygestop. Man skal dog selvfølgelig respektere, hvis patienten ikke vil tale om rygning. Tips for samtaler om rygning: En samtale om fordele og ulemper ved at ryge kan for den enkelte betyde en afklaring af, om vedkommende er parat til at stoppe. Spørgsmål kunne være: Ryger du? Hvor meget? Ved du, hvilken indflydelse rygning har på dine tænder og mund? 2. Råd Rådene må være klare og individuelt tilpassede. Undgå den løftede pegefinger og skræmme-taktik, men sig tingene som de er. Klare informationer om abstinenssymptomer og oplysning om nikotinsubstitution kan være af stor betydning for, hvordan personen forholder sig til rygestop. Det er vigtigt at understrege, at en beslutning om at holde op med at ryge er en af de vigtig- Alle rygere bør informeres om fordelene ved at holde op med at ryge og om rygningens orale sundhedsmæssige konsekvenser. Har en patient en oral lidelse, eller skal en patient igennem en behandling, hvor rygning er en komplicerende faktor, er det en faglig forpligtelse, at patienten er informeret om rygningens betydning. 6

ste beslutninger, man kan tage for at forbedre sit eget og sine nærmestes helbred, men informationen skal altid ske på et sagligt grundlag. kan også bede patienten om at tænke over det, og ringe hvis der ønskes hjælp til at komme i gang med rygestop. Det kan også være vigtigt for patienten at blive informeret om, at tidligere mislykkede forsøg på at holde op med at ryge forbedrer chancerne for at det lykkes næste gang. 3. Vurder Fra en samtale om rygning kan tandlægen vurdere, om patienten er motiveret til at forsøge at holde op. Man kan spørge patienten direkte, om han/hun er villig til at forsøge (eventuelt forsøge igen). 4. Hjælp Hvis en rygende patient ønsker hjælp til at stoppe, kan man henvise patienten til en rygestopklinik eller en rygestopinstruktør. Adresser og telefonnumre fås hos STOP på telefon 80 31 31 31. Hjælp til rygestop kan også fås på STOPs hjemmeside: www.drstop.dk. Tandlægen kan også tage kontakt til STOP for at finde ud af, hvilke tilbud, der er i det område patienten bor, for derved at kunne henvise patienten direkte. Forslag til spørgsmål: Er du interesseret i at holde op? Har du forsøgt at holde op med at ryge? Er du interesseret i hjælp og støtte? Hvis patienten er usikker, kan man evt. notere det i journalen og spørge patienten om det næste gang vedkommende er til tandlæge. Man Føler man sig selv motiveret til at vejlede om rygestopprocessen, kan man nå meget på 5-10 minutter ved at: Opfordre personen til at sætte en stopdato inden for den næste måned. Rygestoppet skal helst ikke ligge i en periode, som gør det særligt svært at stoppe (f.eks., hvor der er mange fester eller stressende situationer). Tale om tidligere erfaring med rygestopforsøg, hvad hjalp, hvad gik galt. 7

Klarlægge rygevanerne og planlægge alternative handlinger i situationer, hvor rygning spiller en stor rolle. Der kan være tale om vaner som f.eks. efter maden eller handlinger, hvor rygningen opfylder et bestemt behov f.eks. pauser, fester. Opfordre til at indrage familien i rygestoppet. Anbefale at ringe til STOP-linien på tlf. 80 31 31 31 for at få gratis rådgivning. Udlevere rygestopmateriale fra STOP. Materialet kan rekvireres på tlf: 80 31 31 31. Undersøge behov for nikotinsubstitution, og vælge et passende præparat. Hvis man vejleder patienten selv, er det vigtigt, at patienten får aftalt en kontroltid 1-2 uger efter rygestopdagen. Undersøgelser tyder på, at succesraten er dobbelt så høj, når der rutinemæssigt aftales kontroltid til interesserede patienter. Man skal ikke undlade at tale om, hvor svært det er at holde op, for det er svært. Ved at tale om de svære ting, kan man måske undgå tilbagefald. 5. Følg op Det er meget vigtigt, at tandlægen spørger til rygning, hver gang patienten kommer, uanset om man vejleder patienten eller ej. Hvis patienten ikke var interesseret i rygestop første gang, kunne det være, at vedkommende nu er parat til at drøfte emnet. Hvis man har henvist en patient til andre muligheder, er det vigtigt at følge op på det ved at spørge om, hvordan det gik. Det er vigtigt at identificere fristelserne og have en erstatning for cigaretterne. Det kan være sukkerfrit tyggegummi, eller at børste tænder, når trangen melder sig. At tage en dyb indånding og langsom udånding 3 gange, eller at drikke vand og holde det i munden i længere tid for at fornemme smagen. At gå eller løbe en tur eller at ringe til en ven. Det har stor betydning, at personen får støtte fra sine omgivelser, og det er vigtigt med en kontinuerlig opmærksomhed på de grunde, patienten oprindelig havde til at holde op med at ryge. 8

Baggrundsinformation Tobakkens skadelige virkninger Tobaksrygning er den forebyggelige enkeltfaktor, der har størst indflydelse på folkesundheden, og rygning er den væsentligste årsag til den relativt dårlige udvikling i middellevetiden i Danmark. 25% af alle kræfttilfælde kan tilskrives rygning. 90% af alle lungekræfttilfælde, 30% af alle tilfælde af blodprop i hjertet og i hjernen og 75% af alle tilfælde af kronisk bronkitis er forårsaget af rygning. 3 Tobaksrygning er endvidere årsag til 80% af de blodpropper, der indtræffer før 50 årsalderen. Rygning er således en af de vigtigste årsagsfaktorer til hjerte-karsygdomme, kræft samt lungeog luftvejssygdomme og den væsentligste årsag til tidlig død. Årligt dør 12-13.000 danskere som følge af rygning. Af disse vil godt 5.000 være under 75 år. 8 OVERLEVENDE Rygere, der ryger mere end 15 cigaretter dagligt og inhalerer, forkorter gennemsnitligt deres levetid med mere end 9 år. Rygere, der ryger mindre end 15 cigaretter dagligt, har en middellevetid, der er mere end 7 år kortere end den forventede middellevetid for aldrig-rygere. 9 1,00 0,75 0,50 0,25 Kvinder ALDER 40 60 80 100 Mænd Forventet overlevelse for aldrig-rygere, smårygere og storrygere i Danmark Kun rygere, der inhalerer, er medtaget. Kilde: Eva Prescott: Tobacco-related diseases. The role of gender. Lægeforeningens Forlag 2000. OVERLEVENDE Aldrig røget Ryger lidt Ryger meget 40 60 80 100 ALDER Tobaksrelaterede dødsfald i Danmark, 1996 Tobaksrelaterede årsager Iskæmisk hjertesygdom Lungekræft Kronisk lungelidelse Karsygdomme i hjernen Kræft i urinblæren Kræft i bugspytkirtlen Kræft i mundhule og svælg 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 Kilde: Tobak i sundhedsplanlægningen, Hjerteforeningen, Tobaksskaderådet og Kræftens Bekæmpelse, 1998. 9

Rygers melanose, rygers gane og misfarvninger af tænder samt dårlig ånde og ændring af smagsevnen, specielt for salt, er ufarlige følger af rygning, men som kan virke bekymrende og generende for rygere. Parodontosebehandlinger, kirurgiske behandlinger og implantatbehandlinger har en dårligere prognose hos rygere end hos ikke rygere. Rygeophør har en gavnlig effekt på de rygerelaterede orale lidelser og på prognosen for de tandbehandlinger, der påvirkes af rygning. 2,8 Cigaretrøg indeholder mere end 4000 forskellige stoffer. Foruden tjære og nikotin indeholder den bl.a. kulilte. Mindst 42 af stofferne i tobaksrøgen er kendt for at kunne forårsage udviklingen af kræft. Stofferne er også irriterende for lungerne og medfører øget slimproduktion, som giver hoste. Visse orale forandringer kan helt eller delvis tilskrives rygning: Rygere, der ikke drikker alkohol, har en 2-4 gange øget risiko for at udvikle mundhulekræft. Rygere, der har et overdrevent alkoholforbrug, har en 6-15 gange øget risiko. Orale leukoplakier ses 6 gange hyppigere hos rygere end hos ikke rygere. Rygere har en 2,5-6 gange større risiko for at udvikle parodontose end ikke-rygere, og der er en væsentlig sammenhæng mellem rygning og nekrotiserende ulcerativ gingivitis. Rygning betragtes som en væsentlig prædisponerende faktor ved udvikling af oral candida-infektion. Helbredsfordele ved rygestop Det er aldrig for sent at holde på med at ryge, og kroppen reagerer hurtigt på et rygestop:* 20 minutter efter: Blodtryk og puls bliver normal. 24 timer efter: Risikoen for blodprop er allerede formindsket. 48 timer efter: Konditionen forbedres, fordi kulilten i blodet er væk. Lugte- og smagssansen forbedres. 4 uger efter: Mindre hoste og mere luft. Evnen til at bekæmpe infektioner forbedres. 2 måneder efter: For kvinder forbedres muligheden for at blive gravid. 1 år efter: Risikoen for blodprop og hjerneblødning er halveret. 5 år efter: Risikoen for en blodprop er nu som en ikke-rygers. 10 år efter: Risikoen for lungekræft er halveret. 15 år efter: Risikoen for lungekræft er næsten som hos en person, der aldrig har røget. *Gennemsnit for alle rygere 10

Det at ryge kan betragtes som en proces med forskellige faser: begyndelse, tilvænning, regelmæssig rygning. For nogle mennesker inkluderer processen også rygestop og tilbagefald. Det vil typisk være forskellige faktorer, der gør, at den enkelte begynder at ryge, ryger dagligt og regelmæssigt eller beslutter sig for at holde op med at ryge. Rygningens psykologi 10 Ønsker man at hjælpe rygere med at stoppe, må man lære at forstå rygere og de mekanismer, der er forbundet med rygning. Årsagerne til at nogle mennesker ryger regelmæssigt er et kompliceret samspil mellem fysisk afhængighed, psykiske faktorer, vane og sociale faktorer. Hvordan kan vi forstå, at mennesker ryger, selv om de ved, at det har væsentlige helbredsmæssige konsekvenser? Hvad er de centrale psykiske og sociale mekanismer og processer, der er forbundet med rygning? De fleste begynder at ryge som et eksperiment og bliver langsomt daglig-rygere. Rygning er således en vane, som ganske langsomt læres. Faktisk kan de fleste ikke lide at ryge de første gange de prøver, men de fortsætter alligevel af forskellige grunde. Undersøgelser har vist, at sociale forhold spiller den væsentligste rolle, når unge begynder at ryge. Især har det betydning, om venner og kammerater ryger, og om forældrene og søskende ryger. Der er ofte en social status forbundet med at ryge. Det kan være en bekræftelse på et gruppetilhørsforhold, som især kan have betydning for unge. Rygning kan også have en symbolsk værdi, f.eks. at det er smart, giver voksenstatus, viser vovemod, er et oprør mod voksne etc. Rygning anvendes ikke sjældent, især af unge piger, som et middel til at holde vægten nede. Unges rygevaner efter rygning i familien og hos bedste ven/veninde (15-årige) ryger bedste antal forældre % daglig-rygere ven/inde som ryger drenge piger nej ingen 3 1 én 3 6 begge 6 (ns) 12 (**) ja ingen 24 22 én 33 41 begge 42 (*) 44 (***) ns = ikke signifikant, *p >0.05, **p >0.01, ***p >0.001 Kilde: Due, P. og Holstein B.(11) 11

og desuden er rygning et værktøj, som kan hjælpe én til at opnå tilfredsstillelse og befri én for utilfredshed i mange forskellige situationer. Rygning bruges til at fremkalde positive og rare følelser som at hygge sig, slappe af, være i ro, og bruges ofte til at belønne sig selv: Nu har jeg fortjent en cigaret. Fysisk afhængighed Ved fysisk afhængighed af et stof viser der sig markante fysiske forstyrrelser (abstinenser), når tilførslen af stoffet ophører. Nikotin er et stof man bliver fysisk afhængig af. Rygere, der ryger dagligt, risikerer at få abstinensreaktioner, når de ikke ryger. En af grundene til at de ryger, er således at undgå de ubehagelige konsekvenser af abstinensreaktionerne: uro, rastløshed, nervøsitet, manglende koncentrationsevne, psykisk uligevægt, søvnbesvær, etc. Det er kun ca. 50%, der får egentlige abstinensreaktioner, og intensiteten synes at have sammenhæng med dagligt forbrug, og i hvor lang tid man har røget. Endvidere oplever rygeren en stærk trang til at ryge, når nikotinindholdet i blodet falder under et vist niveau. Dette optræder for storrygere allerede to timer efter ophøret, når halvdelen af nikotinen er ude af kroppen. 12 Psykiske funktioner Rygning giver psykiske gevinster ved at give en fornemmelse af, at man kan klare det hele, Rygning er forbundet med et rart ritual f.eks. at tænde cigaretten, at sidde på en bestemt måde, fremkalde en bestemt stemning, inhalere røgen, mærke røgen i halsen etc. Rygning bruges til at opnå en stimulation, kvikke én op, fremme koncentrationsevnen. Rygning bruges til at reducere negative sindsstemninger ved at dæmpe og overvinde uro, rastløshed, anspændthed, kedsomhed, generthed, angst, irritation, vrede, frustration, træthed etc. Rygning bruges som stress-styring ved både at have en stimulerende effekt og ved at nikotin virker angst- og aggressionsdæmpende. Når man holder op med at ryge, er ændring af disse psykiske faktorer ofte noget, som kræver hårdt arbejde. Det er en læreproces, hvor man skal finde ud af, hvordan man håndterer sine følelser i vanskelige situationer. Denne ændring af éns stress- og følelsesregulering kan betyde, at man i perioder mærker sine følelser i forstærket form og på denne måde lærer nye sider af sig selv at kende. Typisk er det først et stykke henne i stopprocessen, at disse mekanismer for alvor kan give problemer. 12

Sociale funktioner Rygning og det at være ryger bliver en del af det enkelte menneskes selvopfattelse og identitet, hvormed man signalerer en særlig livsstil, et bestemt gruppe-tilhørsforhold, hvilket gør, at man føler sig accepteret og bedre tilpas i sociale sammenhænge. Mange rygere oplever således selve rygeakten som en social begivenhed eller rettere: et ritual de gennemfører i fællesskab med andre mennesker. 13 Vane En del af rygningen bliver efterhånden en vanemæssig adfærd, man ryger f.eks. i bestemte situationer uden at tænke over det, og uden at man er opmærksom på, at man foretager denne handling. Disse vaner bliver hurtigt rutiner, som indgår i de daglige aktiviteter, f.eks. når man automatisk ryger efter et måltid, når man drikker kaffe, når man trænger til en pause eller når man lige er kommet ud af biografen etc. Disse vaner bliver over tid et relativt stabilt individuelt rygemønster. Det, at rygning er en betydningsfuld del af samværet i bestemte situationer, mærkes, når man holder op. Hvordan skal jeg holde pauser, når jeg ikke ryger? Hvad sker der i parforholdet eller med venskaber, hvor stor en del af samværet har været knyttet til rygning måske især i forbindelse med hyggestunder og afslapning? Der er flere niveauer i den vanemæssige adfærd, helt ned til at rygningen er relateret til bestemte automatiske bevægelsesmønstre. F.eks. vil exrygere mange år efter, at de er holdt op med at ryge, stadig have det i fingrene præcist, hvordan de holdt cigaretten, hvilke bevægelser de gjorde etc. Ændring af vaner kræver megen opmærksomhed og energi, da vanerne foregår automatisk og uden særlig bevidsthed. 13

Det personlige valg Når man spørger mennesker, hvorfor de ryger, svarer de fleste, at de kan lide det. Samtidig er langt de fleste godt klar over, at det er forbundet med sundhedsskadelige konsekvenser. Alligevel vælger mange at fortsætte med at ryge og skubber tankerne om helbredet i baggrunden. En af grundene er, at hver enkelt ryger har sit helt personlige regnskab mellem gevinster og omkostninger ved rygningen, det vil sige, at fordele og ulemper vejes op imod hinanden. Rygningens fordele er altid synlige og de positive virkninger optræder prompte og håndgribeligt, mens omkostningerne ved at ryge og gevinsterne ved at holde op i almindelighed vurderes som langsigtede og uklare. En anden grund er den menneskelige evne til at tilsidesætte ubehagelige kendsgerninger. Det er en almen psykologisk mekanisme, som alle kender mere eller mindre til, at man skubber de ubehagelige kendsgerninger i baggrunden og ikke rigtigt forholder sig til dem. For mennesker der overvejer et rygestop, skal der for den enkelte ske en ændring i balancen mellem fordele og ulemper. Beslutningen om at holde op med at ryge er rygerens egen, og derfor er det vigtigt, at rygeren selv tager ansvaret for sit rygestop. Meget tyder på, at den indre motivation er den stærkeste og af afgørende betydning for, om rygestoppet lykkes. Hvis rygeren kun har den ydre motivation, vil risikoen for tilbagefald være stor. Almindeligvis har rygeren dog både indre og ydre motivationer, ligesom den ydre motivation efterhånden kan udvikles til en indre motivation. 14 Der er ikke nogen enkelt grund til, at man vælger at holde op med at ryge. Alle rygere er forskellige, og resultatet afhænger af den enkeltes motivation, men overordnet taler man om følgende aspekter: Øget viden om rygningens skadelige virkninger og indsigt i eget rygemønster og dets betydning. Ændring i personlige forhold (ny partner, graviditet, børn). Sociale kræfter der støtter et rygestop (røgfri arbejdspladser, støttegrupper). Begivenheder der rammer én følelsesmæssigt på en måde, der åbner op for en adfærdsændring (rygerelateret sygdom, dødsfald hos pårørende). Selv-reevaluering når man bliver opmærksom på, at rygning er i modstrid med egne betydningsfulde mål og værdier (helbred, udseende, osv.). Belønning (stolt af sig selv, råd til mere, positiv respons fra andre, sundhedsmæssig gevinst). Støttende netværk i form af familie, venner, professionel rådgivning. 14

Rygestopprocessen 15 At holde op med at ryge er for de fleste mennesker en langvarig proces, som kan tage op til flere år. I denne proces kan man tale om flere forskellige faser, som den enkelte skal igennem for at nå sit mål. Mange mennesker skal igennem disse faser flere gange, før de kan vedligeholde deres rygestop permanent. Disse faser er beskrevet af den amerikanske psykolog James Prochaska 16 og er generelle for adfærdsændring. 1. Førovervejelse 2. Overvejelse 3. Forberedelse 4. Handling 5. Vedligeholdelse 6. Tilbagefald 7. Afslutning Førovervejelsesfasen Personer, som befinder sig i denne fase, er på ingen måde motiveret for at stoppe. Hvis personer i denne fase udtrykker ønske om at stoppe, er det som regel på grund af andre menneskers pres. Personer i denne gruppe kan være af den opfattelse, at det er en håbløs situation at gå i gang med et rygestop. Modstand overfor rygestop er meget karakteristisk i denne fase. Personen vil kunne nævne flere grunde til at fortsætte end til at holde op. Det første skridt mod en ændring vil ske i det øjeblik, personen retter sin opmærksomhed mod de fordele, der kunne være ved et rygestop, og bliver bevist om sit eget forsvar og sin modstand over for kendsgerninger og realiteter. Overvejelsesfasen Næsten alle som befinder sig i denne fase er ivrige efter at tale om deres tanker og overvejelser om rygning. De sætter spørgsmålstegn ved deres rygning, og er åbne for at læse om det og måske endda for, hvordan man griber et rygestop an. Der er hos disse mennesker en udtalt ambivalens, hvor fordele og ulemper ved rygning afvejes mod hinanden. Selv om personen har mange gode grunde til at stoppe, kan vedkommende dog godt være langt fra at handle. Mange sidder fast i overvejelsesfasen et godt stykke tid, og der kan være tale om et par år, før man er parat til at stoppe. Nogle bliver fanget i overvejelsesstadiet, hvorved det kan udvikle sig til et permanent stadie. De seneste danske undersøgelser viser, at ca. hver femte ryger har planer om at stoppe inden for det næste halve år. 15

Forberedelsesfasen Når en person befinder sig i denne fase, har vedkommende som regel planer om at stoppe inden for ca. en måned. Man er i denne fase sædvanligvis meget opmærksom på teknikker og hjælpemidler, som vil være anvendelige for rygestoppet. Selv om man er parat til at handle, kan der opstå usikkerhed med hensyn til om man kan gennemføre et rygestop, samt usikkerhed om hvordan man skal gribe det an ( virker nikotinplaster? Er hypnose det rene pjat? osv.). Der er ikke én rigtig måde at forberede sig på, men statistisk set vil den enkelte have mere succes, hvis vedkommende bruger nogle uger på at planlægge sit rygestop fremfor at vågne om morgenen og beslutte sig for at stoppe den samme dag. Det er forståeligt nok en stor udfordring i denne fase ikke at ryge igen. De største udfordringer er typisk, når personen er udsat for en følelsesmæssig ubalance, da det som tidligere nævnt ofte har en beroligende virkning at ryge i sådanne situtationer. Overordnet er der tre områder, som man skal bruge kræfter på lige efter et rygestop: 1. Abstinenser på grund af afhængighed af nikotin. 2. Kontrol af ydre forhold i form af ændring af vaner og undgå forhold, der medfører trang til tobak. 3. Erstatning af rygningens psykologiske funktioner. Selv lang tid efter et rygestop kan der ske følelsesmæssige ændringer hos personen. Det kan være at følelsen af vrede, tristhed osv. er mere intensiv end tidligere. Det er som regel uforståeligt for den enkelte, at man efter en positiv adfærdsændring, hvor man har været fuld af optimisme, pludselig bliver trist og lettere deprimeret. Forklaringen på dette er, at rygning for mange mennesker har været en god ven, som har været en integreret del af hverdagen. Handlefasen Ifølge Prochaska 16 varer handlefasen ca. 6 måneder. Det kræver en stor indsats, især i starten, og det er derfor vigtigt, at de nærmeste omgivelser støtter rygestoppet. De fleste er dog ikke forberedt på at arbejde så hårdt i så lang tid. Mange forventer, at det drejer sig om et par uger. 16

stop. Tilbagefald kan altså bruges som positive erfaringer, der netop medvirker til, at personen kan komme videre i processen. Vedligeholdelsesfasen Her skal personen arbejde for at vedligeholde det, vedkommende har opnået gennem de andre faser. Dette kan dreje sig om 6 måneder eller måske resten af livet. Problemer og oplysning om skadelige virkninger i forbindelse med rygning vil ofte i denne fase ikke optage personen så meget som tidligere. Man føler det værste er overstået, og at man godt kan slappe lidt af. Det kan for nogle betyde, at rygningen igen begynder at virke appellerende. Specielt i situationer, hvor man tidligere opnåede en positiv virkning ved at ryge, f.eks. til fester. I praksis har det dog vist sig, at der fortsat er god grund til at være på vagt, idet det ofte er i denne fase, at det går galt, og man begynder at ryge til hverdag igen. Afslutningsfasen Denne fase er det ultimative mål for al adfærdsændring. I denne fase vil personens tidligere adfærd ikke længere være en trussel. Vedkommende vil have 100% tiltro til at forblive røgfri, og intet vil få personen til at ryge igen, da vedkommende uden problemer er i stand til at benytte sig af anden adfærd f.eks. i pressede situationer. Ifølge Prochaskas egne undersøgelser, vil kun 16% af tidligere rygere nå til dette sidste stadie. Tilbagefald Langt de fleste mennesker vil få tilbagefald i deres rygestop, men de færreste vil dog skulle starte helt forfra igen. Efter et tilbagefald vil det mest almindelige være, at personen overvejer eller endda forbereder et nyt rygestop. Erfaringen fra et eller flere tilbagefald bruger de fleste mennesker i forberedelsen af det nye ryge- 17

M edicinske hjælpemidler Præparater, som kan bruges i forbindelse med rygestop Nikotin virker stimulerende, og er ansvarlig for tobaksafhængigheden. Ca. 10 sekunder efter inhalation kan man registrere nikotin i hjernen. Denne utroligt hurtige optagelse er en medvirkende årsag til den vanedannende effekt af nikotin; der er meget kort afstand mellem handling (rygningen) og belønning. 12 Nikotin frigør adrenalin og noradrenalin fra binyrerne, hvilket medfører stigning i blodtrykket. Nikotin øger blodpladernes evne til at klumpe sammen, hvilket medfører risiko for udvikling af blodpropper bl.a. i hjertets kranspulsårer. Samtidig nedsættes kroppens evne til at opløse de små blodpropper, som vi alle danner i de små blodkar. Rygerne har således en klar øget risiko for at udvikle åreforkalkningssygdomme (bl.a. i hovedpulsåren, i halsen og i benenes pulsårer). Nikotin er ikke kræftfremkaldende. De kræftfremkaldende stoffer i tobaksrøgen findes i tobakstjæren. Nikotinsubstitution (NRT: Nicotine Replacement Therapy) er for ca. 50% af de rygere, der er nikotinafhængige, et aktivt hjælpemiddel, der fordobler sandsynligheden for, at de stopper. NRT giver en nikotinkoncentration i blodet på 25-50% af rygerniveauet. Hvis nikotinpræparaterne suppleres med gentagne råd og vejledning eller støttegrupper, forbedres resultaterne yderligere. NRT er ikke et mirakelmiddel, og kan ikke erstatte motivation og viljestyrke hos rygeren. For at få det bedste resultat bør NRT anvendes i tilstrækkelig dosis og i tilstrækkelig lang tid. Der findes fem forskellige nikotinpræparater, der alle har samme effekt, når de anvendes i rigtig dosis. Mange underdoserer i de første dage, hvor det er særligt vigtigt at holde ud. Hvilke midler og hvilken styrke, der er mest velegnet til den enkelte person, kan man få et indtryk af ved at anvende Fagerstrøms Nikotinafhængigheds Skema, der findes i Rygestop Guiden fra STOP og på apoteket. Det er en god idé at tale med apotekspersonalet om rygestoppet. De kan vejlede om doseringen. 18

1. Nikotinplastre Plasteret findes i forskellig styrke. Nikotinen optages i blodet og dulmer nikotintrangen. Man kan få lokal hudirritation, hvorfor det anbefales, at man sætter plasteret på et nyt sted hver dag. Der er set allergiske reaktioner på grund af plasterets lim. Alle, der ryger mere end ti cigaretter om dagen, bør anvende den højeste dosis, specielt i den første tid. 2. Nikotin tyggegummi Findes i 2 eller 4 mg. Det er vigtigt at tygge langsomt for at få fuld effekt, da det, der synkes, ikke er aktivt. Storrygere bør anvende 4 mg. og tygge et stykke tyggegummi i timen. 3. Nikotininhalator Minder om en cigaret. Den minder om rygerens indlærte handlingsmønster: At holde cigaretten mellem fingrene, føre den op til munden og inhalere, men nikotinet absorberes i munden og halsen. 4. Nikotin tabletter Der findes to typer: resoriblet, som placeres under tungen, hvor den opløses langsomt og frigør samme mængde nikotin som 2 mg. tyggegummi samt en sugetablet. Anbefalet dosis er 1 tablet i timen til middelafhængige og 2 tabletter i timen til stærkt nikotinafhængige personer. 5. Nasalspray Nikotinet absorberes hurtigere end fra de andre midler. Mange får lokalirritation i næsen, og spray en er vanskelig at anvende. Storrygere, som ikke har den ønskede effekt af de andre midler, kan anbefales at forsøge med spray. 6. Andre medicinske hjælpemidler Bupropion, som er et anti-depressivt middel, som har vist sig at kunne påvirke den fysiske afhængighed af rygning. Fås kun på recept. Bupropion har en del bivirkninger og mange interaktioner. Ordinering kræver grundlæggende viden om disse forhold. Det er dog naturligt, at tandlægen orienterer om muligheden, men det anbefales at ordination sker i samråd med patientens læge. 19

R eferencer og vigtige telefonnumre Referencer 1. Watt R. og Robinson M. Helping smokers to stop: a guide for the dental team. London: Health Education Authority 1999. 2. EU Working Group on Tobacco and Oral Health. Tobak og Mundhulen. København: Dansk Tandlægeforening 2000 (dansk udg.). 3. Sundhedsministeriet (udg.): Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. København: 1999. 4. Døssing M. Månedsskr Prakt Lægern, Aug.1999, side 77. 5. World Health Organization European Partnership Project: First European Guidelines on the Treatment of Tobacco Dependence. European Network for Smoking Prevention, Mimeo 2000. 6. US Department of Health and Human Services. Public Health Service: Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Guideline. June 2000:26. 7. Axelson P., Paulander J. and Lindhe J. Relationship between smoking and dental status in 35-,50-,65-, and 75-year-old individuals. J. Clin Periodontol 1998;25:297-305.. 8. Meeting report. EU-Working Group on Tobacco and Oral Health: Oral Diseases 1998;4:48-67. 9. Prescott et. al: Rygning og middellevetid blandt danske mænd og kvinder. Ugeskrift for Læger 1999; 161:1261-3. 10. Strømming M. og Snestrup J. Rygningens Psykologi. Rygestopinstruktørkursus. Kræftens Bekæmpelse 1999. 11. Due P. og Holstein B. Health Behavior in School Age Children. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet 1998. 12. Hansen N.S. Tobakkens biologi. Tobaksskaderådet 1997. 13. Hansen N.S. Rygningens sociologi. Tobaksskaderådet 1995. 14. Kræftens Bekæmpelse (udg.) Information om Rygning. Kbh. 1999. 15. Snestrup J. og Strømming M. Rygestopprocessen. Rygestopinstruktørkursus. Kræftens Bekæmpelse 1999. 16. Prochaska J. et al: Changing for Good. William Morrow and Company 1994. Vigtige telefonnumre: STOP: 35 37 19 95 STOP-linien: 80 31 31 31 Tobaksskaderådet: 35 37 52 00 Kræftens Bekæmpelse: 35 25 75 00 Hjemmesider værd at besøge: www.drstop.dk www.tobaksskaderaadet.dk www.cancer.dk www.liv.dk 20

Dansk Tandlægeforening