NOTAT: Modeller for udbud af dele af genoptræningsområdet

Velfærdssekretariatet Sagsnr. 262484 Brevid. 1966841 NOTAT: Modeller for udbud af dele af genoptræningsområdet 3. september 2014 Sundheds- og Omsorgsudvalget behandlede den 10. juni 2014 analyse af genoptræningsområdet. I den forbindelse drøftede udvalget muligheden for at udbyde hele eller dele af det ortopædkirurgiske område inden for genoptræning. I det følgende præsenteres tre modeller for hvordan genoptræning inden for det ortopædkirurgiske område vil kunne udbydes, herunder fordele og ulemper ved hver model. De tre modeller er: Udbud af hele det ortopædkirurgiske område Udbud af dele af det ortopædkirurgiske område, i form af genoptræning af o fod, ankel, underben o hånd, underarm og albue samt o visse typer af genoptræning af knæ Udbud af en mindre del af det ortopædkirurgiske området som pilotprojekt, i form af visse typer af genoptræning af knæ Desuden præsenteres overvejelser om udbudsform og antallet af leverandører. Genoptræning inden for det ortopædkirurgiske område Sygehuse henviser borgere til genoptræning fra Roskilde Kommune på baggrund af en genoptræningsplan. Dette er fastsat i sundhedslovens 140. Der er ingen regler om, hvorvidt genoptræningen skal udføres af kommunen selv eller ved fx en privat leverandør, men Roskilde Kommune skal fuldt ud finansiere genoptræningen og har ansvaret for kvaliteten. Genoptræningsplanen udarbejdes af sygehuset. På det ortopædkirurgiske område er baggrunden oftest, at borgeren er blevet opereret, men godt 1/5 af genoptræningsforløbene gives uden, at der har været opereret. Denne gruppe af borgere består dels i borgere, der har haft smerter i lang tid og måske allerede har været gennem et forløb hos en privatpraktiserende fysioterapeut mod egenbetaling. Dels henvises et stigende antal borgere til genoptræning som et forsøg på at undgå operation. I 2013 var der 1.413 borgerforløb inden for det ortopædkirurgiske område, svarende til 46 pct. af det samlede antal genoptrænings- og træningsforløb ved Roskilde Kommunes træningsenhed. De ortopædkirurgiske områder består af: Arm (hånd, underarm, albue) Skulder Ryg Ben, der igen kan deles op i: o Hofte o Knæ o Brud på fod, ankel eller underben o Amputationer Enkelte andre forløb

Side2/7 Kompleksitet: Der er stor variation i, hvor kompleks indsatsen omkring en genoptræning der er brug for. Nogle genoptræningsforløb er rutinemæssige, og vil i princippet kunne foretages af en uddannet ergo- eller fysioterapeut. Når et genoptræningsforløb er komplekst, kan det skyldes flere forhold: Dels kan der være tale om en ren faglig kompleksitet, dvs. at den fysio- eller ergoterapeut, der løser opgaven skal have en vis erfaring og ekspertise fra kursusuddannelse inden for område Dels kan der være tale om, at genoptræningen skal foregå i et tværfagligt samarbejde med andre leverandører af hjælp til borgeren, dvs. at der fx er tværfaglige planer, eller at fysio-/ergoterapeuten giver vejledning og instruktion til andre personalegrupper i borgerens hjem. Typisk eksempel på dette vil være vejledning af hjemmeplejen. Et andet eksempel inden for det ortopædkirurgiske område findes blandt borgere, der har misbrugsproblemer eller lignende og derfor falder og får brud. For disse borgere vil genoptræningen ofte foregå i et samarbejde med fx misbrugsbehandling Endelig er der en gruppe af borgere, der er meget syge (fx ældre medicinske patienter), og derfor har mange overgange mellem sygehus, forskellige dele af kommunen, egen læge mv. For at borgeren oplever en sømfri overgang mellem sektorerne kræves der et indgående samarbejde. Eksisterende organisering: Langt de fleste genoptræningsforløb foretages ved Roskilde Kommunes Træningsafsnit eller ved kommunens rehabiliteringspladser. Træningsafsnittet består af 47 fysio- og ergoterapeuter (fuldtidsstillinger) fordelt på seks lokaliteter. Træningsafsnittet har i de seneste år haft stor fokus på at kunne løse genoptræningsopgaver på et avanceret niveau, dette er gjort gennem både efteruddannelse og rekruttering. En væsentlig forudsætning for at kunne oparbejde og bevare dette niveau er, at Træningsafsnittet har en vis volumen i antallet af borgerforløb. Opgaverne for træningsafsnittet har desuden ændret karakter, hvor en større del af opgaverne i dag består i træning i borgerens hjem samt instruktion og vejledning af andre personalegrupper fx hjemmesygeplejen, hjemmeplejen osv. Ligeledes indgår Træningsafsnittet også i den løbende udredning af borgere, fx i forbindelse med tidlig opsporing. Træningsafsnittet indgår desuden i en stor del af udviklingen inden for sundheds- og omsorgsområdet, fx HTSH, og udmøntning af andre projekter, der udmøntes som en del af finanslovspuljen til at styrke indsatsen for de ældre. Genoptræning inden for det ortopædkirurgiske område varetages i dag ved følgende fem lokaliteter: Træningssted Træningsopgaver Kastanjehaven, Jyllinge Fod og underben Bernadottegården Amputationer - ben Albue, underarm, hånd (ergoterapi) Æblehaven Knæskader, specielt korsbåndsoperationer Ryg Skuldre Kristiansminde Hofteskader og hofteopererede (nye hofter) Toftehøjen, Viby Nye knæ Fod og underben

Side3/7 De tre modeller I det følgende vil der blive præsenteret tre modeller for udbud af genoptræning inden for det ortopædkirurgiske område. For hver model vil der kort blive redegjort for kriterierne for udvælgelse af de opgaver, der er udvalgt samt for konsekvenser ved valg af modellen (fordele og ulemper). Model 1: Udbud af hele det ortopædkirurgiske område: Ved model nr. 1 vælges udbud af al genoptræning på det ortopædkirurgiske område uden undtagelser. I 2013 havde Roskilde Kommune 1.413 genoptræningsforløb efter sundhedslovens 140 inden for det ortopædkirurgiske område. Dette svarer til 46 pct. af genoptrænings- og træningsforløbene. Der findes ikke en nøjagtig opgørelse over, hvor stor en del af Træningsafsnittets udgifter, der anvendes til genoptræning inden for det ortopædkirurgiske område. Dette vil blive opgjort i forbindelse med udarbejdelse af udbudsmaterialet. Fordele: Overdrages hele det ortopædkirurgiske område til en eller flere private leverandører, vil det kræve, at der er tale om en privat leverandør med en vis volumen og ekspertise inden for området. En større privat(e) leverandør(er) kan give kommunen en sparringspartner inden for genoptræningsområdet, og eventuelt bidrage med nye perspektiver og anderledes tænkning omkring træning og rehabilitering. Et udbud med tilhørende kontrolbud af det samlede område vil være en anledning til øget fokus på produktivitet og kvalitet, og dermed det samlede udgiftsniveau for genoptræningen. Ulemper: Roskilde Kommune vil miste sin ekspertise inden for genoptræning på det ortopædkirurgiske område. Det betyder bl.a. at det vil være vanskeligt for Roskilde Kommune at tage opgaven tilbage hvis en privat leverandør fx ønsker at trække sig eller går konkurs. I tilfælde, hvor en borger får en genoptræningsplan på baggrund af flere diagnoser eller problematikker vil borgeren enten skulle modtage al genoptræning fra en privat leverandør eller genoptræningsforløbet skal deles mellem den privat leverandør og Roskilde Kommunes Træningsafsnit. Eksempel: En borger har fået en hjerneskade ved et trafikuheld og har samtidig fået knust sit knæ. Her har kommunen stor ekspertise i at genoptræne hjerneskade, men kommunen vil omvendt have afgivet al ekspertise på genoptræning af knæ. Omvendt kan man ikke forvente, at den private leverandør har den nødvendige ekspertise til at indgå i genoptræning af hjerneskade. Forvaltningen har stor opmærksomhed på at skabe sømfri overgange mellem sektorer som fx sygehus, egen læge og kommunens forskellige afsnit. En vigtig del af dette er, at minimere antallet af forskellige kontakter som borgerne møder i forbindelse med deres genoptræning. Endvidere vil overdragelse af hele det ortopædkirurgiske område til en eller flere leverandører have en række afledte konsekvenser.

Side4/7 For det første vil det betyde, at medarbejderstaben i Roskilde Kommunes Træningsafsnit vil blive reduceret. Det vil kunne få den konsekvens, at det generelt er vanskeligere for Træningsafsnittet at opretholde høje faglige spidskompetencer. Et krav for at opretholde spidskompetencer er, at der så stor volumen i antallet af opgaver, at en gruppe medarbejdere kan arbejde med et speciale på et tilstrækkeligt højt niveau. I sig selv vil et speciale svar til måske 2-3 medarbejderes arbejdstid. For at kunne have en tilstrækkelig høj ekspertise og samtidig kunne opfylde kravet om kort ventetid, vil der i praksis blive være 5-6 medarbejdere, der bruger halvdelen af deres arbejdstid på et speciale, og den anden halvdel på andre opgaver. For det andet vil et udbud af hele det ortopædkirurgiske område betyde, at det vil blive dyrere at opretholde træning på alle de lokaliteter, hvor der trænes i dag af Træningsafsnittet. I dag foregår træning ved de fem ovennævnte steder samt på Plejecenter Trekroner. Hvis 46 pct. af borgerforløbene falder bort, bør der enten ske det, at der vil komme tomgang i nogle af lokalerne. Tilsvarende vil det også blive vanskeligere at udnytte medarbejdernes arbejdstid optimalt. Model 2: Udbud af dele af det ortopædkirurgiske område (37 pct. af opgaverne): Forvaltningen har analyseret alle specialer på det ortopædkirurgiske område med henblik på at identificere specialer, der er egnet til at blive overdraget til en eller flere private leverandører. I analysen er der blevet inddraget en række kriterier, bl.a. antallet af komplekse forløb for specialet, faglige krav til leverandøren, krav til tværfagligt samarbejde, krav til tværsektorielt samarbejde / sikring af sømfri overgange, særligt udstyr, dokumentationskrav og afledte konsekvenser. Forvaltningen anbefaler, at et udbud består af hele specialområder. Alternativet er, at udbyde fx ikke-komplekse borgerforløb inden for et specialeområde. Problemet er imidlertid, at det kan være vanskeligt at opretholde tilstrækkelig volumen til at fastholde høje kompetencer inden for et speciale alene baseret på de komplekse genoptræningsforløb. Analysen peger på, at en model, hvor der udbydes dele af det ortopædkirurgiske område nemlig 37 pct. kan omfatte genoptræning af: knæ, herunder o Korsbåndsskader o Knæopererede o Knæ, ikke-opererede fod, ankel eller underben hånd, underarm og albue Genoptræning efter indoperering af kunstigt knæ bør ikke omfattes af udbuddet. Dette skyldes, at genoptræningen af borgere, der har fået indopereret et kunstigt knæ i mange tilfælde foregår i et tæt tværfagligt samarbejde mellem flere forskellige enheder i kommunen, ligesom der ofte vil være behov for et løbende og tæt samarbejde med smerteklinik og sygehus. I 2013 var der 137 genoptræningsforløb efter indoperering af kunstigt knæ. I 2013 havde Roskilde Kommune 236 genoptræningsforløb efter sundhedslovens 140 for knæ og 126 for fod, ankel og underben og 154 for hånd, underarm og albue. I alt 516 forløb svarer til knap 37 pct. af genoptrænings forløbene på det ortopædkirurgiske område.

Side5/7 Fordele: Det vurderes, at genoptræning af de tre nævnte specialer vil kunne overdrages til eksterne leverandører med relativt få negative konsekvenser for tværfagligt samarbejde og sømfri overgange mellem sektorerne. Ved udlicitering af disse tre nævnte specialer vurderes det, at der fortsat vil være tilstrækkelig volumen til at opretholde træning ved de eksisterende seks lokaliteter. På sigt vil det være med til at skabe plads til en del af den stigning i antallet af genoptrænings- og træningsforløb, der forventes med de kommende års stigende ældreårgange. Et udlicitering af disse tre nævnte specialer vil være en anledning til øget fokus på produktivitet og dermed det samlede udgiftsniveau for genoptræningen. Ulemper: Roskilde Kommune vil miste ekspertise inden for genoptræning af fod/underben og hånd/underarm/albuer, og til en vis grad også inden for knæ. Der vil også inden for de tre nævnte specialer være tilfælde, hvor der stilles store krav til tværfagligt samarbejde og overgange mellem sektorer. Der vil dog være tale om relativt få tilfælde hvert år, og dermed bedre mulighed for at løse opgave ved konkrete individuelle samarbejdsløsninger. Model 3: Udbud af en mindre del af det ortopædkirurgiske område som pilotprojekt (16 pct. af opgaverne): Privatpraktiserende fysioterapeuter løser i dag opgaver for Roskilde Kommune svarende til 28 pct. af budgettet. Opgaverne består af vederlagsfri fysioterapi efter henvisning fra egen læge. Roskilde Kommune har ikke aktuelt et formaliseret samarbejde med privatpraktiserende fysio- eller ergoterapeuter på træningsområdet. For at styrke samarbejdet og for at skabe know-how for både kommunen og de privatpraktiserende fysioterapeuter kan det overvejes, at en mindre del af det ortopædkirurgiske område sendes i udbud som pilotprojekt. Erfaringer herfra kan efterfølgende indgå i overvejelser om et mere omfattende udbud af genoptræning og træning. Med udgangspunkt i den ovenfor beskrevne analyse kan der udbydes en mindre del af den ortopædkirurgiske genoptræning, i form af knæ, herunder korsbåndsskader, knæopererede og knæ, der ikke er opererede. I 2013 havde Roskilde Kommune 236 genoptræningsforløb efter sundhedslovens 140 for knæ. Dette svarer til 16 pct. af genoptrænings- og træningsforløbene på det ortopædkirurgiske område. Fordele: Med et begrænset udbud af genoptræning af knæ kan der oparbejdes samarbejdsformer mellem de private leverandører og kommunen. Dette kan eventuelt bane vejen for et mere udviklet samarbejde på sigt. Det vurderes, at genoptræning af knæ vil kunne overdrages til eksterne leverandører med færrest mulige negative konsekvenser for tværfagligt samarbejde og sømfri overgange mellem sektorerne. Det vil være enkelte meget komplekse borgerforløb, men det vil være få. Ved udlicitering af genoptræning af knæ vil der fortsat være tilstrækkelig volumen til at opretholde træning ved de eksisterende seks lokaliteter.

Side6/7 Et udlicitering af et speciale vil give en indikation af Roskilde Kommunes Træningsafsnits udgiftsniveau sammenlignet med det private marked. Ulemper: Udbuddet vil have et begrænset omfang og det må derfor forventes, at større leverandører på markedet ikke vil finde det attraktivt at afgive et bud. Roskilde Kommune vil til en vis grad miste ekspertise inden for genoptræning af knæ. Der vil også inden for de tre nævnte specialer være tilfælde, hvor der stilles store krav til tværfagligt samarbejde og overgange mellem sektorer. Der vil dog være tale om relativt få tilfælde hvert år, og dermed bedre mulighed for at løse opgave ved konkrete individuelle samarbejdsløsninger. Leverandørantal Gennem Udbudsportalen der indsamler erfaringer om udbud i kommunerne, og bl.a. ejes af KL har forvaltningen indhentet oplysninger om andre kommuners metoder til at udlicitere genoptræning i forhold til antallet af leverandører. En kommune har udliciteret dele af genoptræningsopgaven til én privat leverandør. En kommune har udliciteret opgaver i geografiske distrikter og to kommuner har indført en fritvalgsmodel baseret på kommunens egen pris. En leverandør: Varde Kommune har udliciteret store dele af genoptræningen til en privat leverandør i kommunen. Kommunen udbød også de mest komplicerede genoptræningsopgaver, men denne opgave vandt kommunens egen leverandør via et kontrolbud. Fordelen ved at udlicitere til en leverandør er, at der vil være tilstrækkelig volumen hos leverandøren til, at de kan løse komplekse genoptræningsforløb. For at opretholde specialiseret viden er det vigtigt, at leverandøren har tilstrækkeligt mange borgerforløb. I Roskilde Kommune vil det kun give plads til en leverandør inden for de fleste specialer inden for genoptræning inden for det ortopædkirurgiske område. Ydermere vil en aftale med kun én leverandør kunne give mulighed for at give kommunen en samarbejdspartner i forhold til udvikling af kvalitet og effektivitet inden for genoptræningsområdet. 1-3 leverandører i geografiske områder: Viborg Kommune har udliciteret to specialer inden for genoptræning på det ortopædkirurgiske område til seks geografiske områder. Fordelen ved denne model er, at der sikres nærhed til borgerne. I Roskilde Kommune vil det være mest naturligt, at der arbejdes med en model med tre geografiske områder. Ulempen er, at det bør være relativt ukomplicerede forløb, der sendes i udbud. Ved en inddeling i geografiske områder, vil den enkelte leverandør have vanskeligt ved at opretholde specialiseret viden pga. en for lille volumen.

Side7/7 Med flere leverandører bliver det også vanskeligere for kommunen at lade den private leverandør indgå i et tæt samarbejde og anvende dem som sparringspartner med fælles udviklingsprojekter etc. Det skal ydermere bemærkes, at det vil være en stigning i det eksisterende serviceniveau, og må alt andet lige forventes at give dyrere tilbud. Roskilde Kommunes træningsenhed har samlet specialer på forskellige lokaliteter i kommunen. Kun genoptræning af fod, ankel og underben udføres i dag på to lokaliteter. Fritvalgsmodel: Inden for praktisk hjælp og personlig hjælp og pleje skal Roskilde Kommune i dag godkende alle leverandører, der lever op til kommunens krav. En sådan model har Rebild og Aalborg Kommuner også gennemført for genoptræning inden for de dele af det ortopædkirurgiske område, som kommunen betegner som mindre komplicerede. Fordelen ved en fritvalgsmodel er, at markedet kan modnes. Dette sker ved, at private leverandører kan søge om godkendelse inden for forskellige specialer, og efterhånden som de oparbejder ekspertise, kan de søge om godkendelse inden for andre specialer. Fordelen er desuden, at borgerne oplever at kunne vælge mellem flere leverandører. Erfaringen fra fritvalgsmodellen inden for praktisk hjælp og personlig hjælp og pleje er imidlertid, at modellen er administrativ tung, og fokus i modellen er reelt på visitation og kontrol. Desuden vil modellen have samme ulemper som, hvis der udliciteres til et antal leverandører. Tidsplan Ved vedtagelse af udbud af hele eller dele af genoptræningen inden for det ortopædkirurgiske område kan det forventes, at der kan træffes valg om leverandører ca. 6-8 måneder efter afhængigt af opgavens omfang. Vedtages det, at al genoptræning inden for det ortopædkirurgiske område skal i udbud vil det således tage længere tid, end hvis det vælges, at kun forskellige typer af genoptræning af knæ udbydes. Vælges eksempelvis model 2 eller 3 vurderes det, at udbudsmaterialet kan behandles politisk på SOU s møde i december, mens udbudsprocessen forventes afsluttet i april, hvorefter overdragelse af opgaven kan påbegyndes. Vælges den fulde model vurderes det, at den forberedende fase vil tage en til to måneder længere. Det skyldes, at der vil være flere faglige retningslinjer og pakker, der vil skulle gennemgås ligesom, der vil være større krav til designet omkring udbuddet og den efterfølgende administrative drift.