1 Skabelon ortopædisk speciallægeerklæring Lægens navn Speciallæge i ortopædkirurgi X-købing Sygehus 0000 X-købing Til Rekvirent Adresse Postnummer By X-købing den dd.mm.åå Vedrørende: Speciallægeerklæring Navn ZZ Adresse Postnummer By CPR-nr. Rekvirentens journalnummer På (rekvirentens navn) skriftlige anmodning af DD. MM. ÅÅ, har jeg indkaldt og den DD. MM. ÅÅ udspurgt og undersøgt ovennævnte med henblik på... Klienten, som ikke er kendt af mig forinden, møder til aftalt tid og legitimerer sig tilfredsstillende med (f.eks. kørekort). Ved undersøgelsen forelå følgende sagsakter: F.eks.: Ortopædkirurgisk speciallægeundersøgelse ved xxxxx dateret den xx.xx.2007. Journaludskrift/epikrise fra xxx afd., x-købing sygehus for indlæggelse/amb. undersøgelse i perioden xx til xx. På baggrund af samtale, objektiv undersøgelse og sagsakter kan følgende speciallægeerklæring afgives. Henvisningsårsag Ganske kort hvad sagen går ud på med oplysninger om:
2 alder civilstand køn uddannelse/stilling henvisningsårsag. F.eks. 46-årig gift sygemeldt kvinde tidligere rengøringsassistent med smerter i højre skulder. Dispositioner Relevante lidelser i nærmeste biologiske familie - tidl. traumer eller frakturer. Håndethed. Tidligere sygdomme og indlæggelser Begrænses til hvad der er relevant for den aktuelle sag. Ved indlæggelser oplysninger om: Årstal - sygehus - afdeling - sygdom/symptomer - undersøgelser - behandling evt. komplikationer og senfølgevirkninger. Nuværende Anføres ved evt. flere symptomer punktvis i kronologisk rækkefølge. Ad hvert symptom oplysninger om: Debut: tidspunkt eller varighed snigende udvikling eller pludseligt indsættende i relation til ulykke eller anden sygdom lokalisation og karakter (ved f.eks. smerter, føleforstyrrelser etc.) Forløb: uændrede, aftagende, jævnt eller skubvis progredierende anfaldsvise, periodiske eller konstante ved anfald hvor hyppigt, varighed, intensitet og evt. ledsagesymptomer undersøgelser behandlinger sygemeldinger skånehensyn/ændringer i arbejdsop- gaver Aktuelt symptomer igangværende undersøgelser og behandlinger funktionsindskrænkninger på arbejde, derhjemme og ved fritidsinteresser
3 Øvrige organsystemer Medicin Type dosering for hvad hvor længe tidligere medicinsk behandling af mulig betydning. Tobak, Alkohol Socialt Skolegang, uddannelse, arbejde, arbejdsløshed og sygemeldinger, forløb af arbejdsprøvninger eller revalidering, familieforhold, bolig, økonomi herunder aktuelle forsørgelsesgrundlag. Eventuelle tidligere eller nuværende arbejdseller fritidsmæssige påvirkninger (kemiske stoffer etc.). Objektiv undersøgelse Den grundigste undersøgelse udføres af den eller de anatomiske regioner, som den pågældende har klager fra. Desuden tilgrænsende og modsidige regioner. Angiv så mange målelige størrelser som muligt. Generelt udseende i forhold til alder legemstype og -bygning holdning almen- og ernæringstilstand højde og vægt smertepåvirket bevægeindskrænkninger måde at fremføre sine klager Nakke skulderåg skulderled albueled underarme håndled fingre rygsøjle bækken hofteled knæled fodled gang Led: inspektion (hævelse, rødme, deformitet), palpation (ømhed, varme, fluktuation), bevægelighed i grader i forhold til normalt aktiv, passiv, mod modstand. Trofik (hud, muskler) Muskeltonus (normotoni, hypotoni, spasticitet, rigiditet) Muskelkraft (pareser, paralyse) Sensibilitet (berøring, smerte, kulde, varme) Direkte og indirekte trykømhed af muskler, sener eller senetilhæftninger (ingen, let, moderat, kraftig) stillingssans vibrationssans stereognose reflekser (normale, afsvækkede, hyperaktive), udvidet refleksogen zone Specifikt for lændecolumna Stående
4 Krumninger trofik Bevægelighed inkl. Schobers mål og Fingergulvafstand (FGA) Bækkenstand Ømhed Trendelenburg Rygliggende Strakt benløft test (SBT) Resumé Konklusion Lidelse Hvilken lidelse er der tale om på basis af symptomer og objektive fund Er der overensstemmelse mellem klager og objektive fund? Lidelsens/symptomernes årsag(er): Årsagsammenhæng mellem den skade eller belastning som pt. har været udsat for på sit arbejde/derhjemme/i fritiden og den lidelse/de symptomer, som pt. frembyder? Er der noget der taler imod en sådan sammenhæng? hvad ved man fra litteraturen om en eventuel årsagssammenhæng eventuelt konkurrerende årsagsfaktorer Behandlingsmuligheder: Yderligere realistiske behandlings- muligheder som kan give en varig bedring af tilstanden? Prognose: Ofte vanskeligt at udtale sig om. Et langvarigt forløb uden effekt af hidtidige relevante behandlinger taler for en dårlig prognose. Varige eller midlertidige skånehensyn Lidelsens betydning for arbejdsevnen Arbejdsevnen er evnen til at kunne opfylde de krav, der stilles på arbejdsmarkedet for at kunne udføre forskellige konkret specificerede arbejdsopgaver med henblik på at opnå indtægt til hel eller delvis forsørgelse. Den samlede vurdering af arbejdsevnen er den kommunale sagsbehandlers ansvar og bygger på 12 delelementer (ressourceprofil) hvor helbred udgør 1 delelement. Varigt mén - (de fysiske/psykiske følger efter en skade og de gener, de medfører i dagligdagen)
5 Ja/nej kan gradueres i ubetydeligt, mindre, moderat eller betydeligt mén. Undlad forsøg på at angive méngraden i procent. Dette påhviler udelukkende arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet. Varigt erhvervsevnetab - (i det omfang en skade har medført et fremtidigt tab af erhvervsevne) Den pågældendes evne til at skaffe sig et arbejde med samme indkomst som før aktuelle sygdom/ulykke. Ikke kun indenfor samme erhverv, men også indenfor alle andre erhverv med eller uden revalidering. Skriv kun om der er et erhvervsevnetab eller ej. Udmåling heraf påhviler udelukkende arbejdsskadestyrelsen, forsikringsselskabet eller kommunen. Stationærtidspunkt Det tidspunkt, hvor lægen vurderer, at det ikke længere er sandsynligt at der indtræder en væsentlig blivende bedring af pt. s tilstand, trods evt. yderligere behandling. Lægen skal altså ikke vurdere om tilstanden kan blive værre. Lægen bør dog kun udtale sig om tilstanden vurderes stationær uden tegn på eller udsigt til bedring. Yderligere undersøgelser Er yderligere undersøgelser evt. hos en anden speciallæge - nødvendige for at stille en mere sikker diagnose? Diagnoser Skrives kun hvis de anses for at kunne forklare den pågældendes symptomer.