Side 1 af 10 INSPEKTIONSRAPPORT Vævscenter (humane væv og celler) Virksomhed StorkKlinik Store Kongensgade 40H, 1. sal 1264 København K Danmark Aktiviteter Testning Forarbejdning Konservering Opbevaring Distribution Import Eksport Type af væv og celler Sædceller til IUI-H (Homolog) Og IUI-D (Heterolog) Testning Hiv 1 og 2 Anti-hiv- 1,2 Hepatitis B, HBsAG Anti-HBc Hepatitis C Anti-HCV-Ab Syfilis Klamydia (NAT) Gonore Andre Konfirmatoriske tests Retestning efter 180 dage NAT Eget regi Kontrakt Dato for inspektion 18. og 19. marts 2014 Inspektør Anne Cathrine Bollerup Referencer Virksomhedsnummer 257490 Tilladelse til håndtering af væv og celler udstedt første gang den 7. april 2007. Seneste tilladelse udstedt 8. januar 2013
Side 2 af 10 1. Indledning Det var den femte inspektion af StorkKlinik. Seneste inspektion blev udført den 30. maj 2012. Inspektionen blev udført sideløbende med inspektion af Stork IVF Klinik, således at de 2 klinikker blev inspiceret begge dage. Klinikken har haft tilladelse til forarbejdning af humane sædceller i forbindelse med insemination siden 7. april 2007. Klinikken udfører homolog intrauterin insemination (IUI-H) og heterolog intrauterin insemination (IUI-D). Klinikken udførte i 2013 66 IUI-H på 37 kvinder med i alt 2 (3 %) erkendte kliniske graviditeter og 3430 IUI-D af 1582 kvinder, med i alt 7 (0,2 %) erkendte kliniske graviditeter. Af de 3430 behandlinger med inseminationer var de 3202 behandlinger på 1453 udenlandske kvinder. Klinikken forklarede den lave procent af erkendte kliniske graviditeter med, at det var svært at få kvinder fra udlandet til at melde tilbage. Klinikken erkendte vigtigheden af, at få tilbagemelding om graviditet også fra udenlandske kvinder. Klinikken bedes melde tilbage, hvorledes denne information vil blive sikret fremover samt opgørelse over endelig svarresultat for 2013. Klinikken havde tilfredsstillende fremsendt relevante og efterspurgte procedurer i forbindelse med inspektionen. Klinikken var klar over dens forpligtigelse til at overholde kravene i relevante dele af regelsættet for assisteret reproduktion, herunder Vejledning om autoriserede sundhedspersoners og vævscentres virksomhed og forpligtigelser i forbindelse med kunstig befrugtning (nu kaldet assisteret reproduktion). Formål med inspektionen Anledning til inspektionen var Sundhedsstyrelsens forpligtelse til at føre tilsyn med virksomheden i henhold til vævslovens 14 stk. 1 for at sikre, at vævscentret overholder gældende lovgivning vedrørende aktiviteterne testning, forarbejdning, opbevaring og distribution af kønsceller (sæd), som vævscentret har tilladelse til. Inspicerede områder Ved inspektionen blev foretaget et tilsyn med lokaler og udstyr, herunder laboratorium hvor aktiviteter vedrørende IUI og opbevaring af sædstrå i flydende kvælstof og til dels sædoprensning finder sted. Endvidere blev foretaget et stikprøvevist eftersyn af dokumentation og registreringer, kvalitetssystem m.v., herunder test for smittemarkører, samtykker, efteruddannelse af personale,
Side 3 af 10 kontrakter, udstyr og materialer, forarbejdning, opbevaring, frigivelse og sporbarhed. Ikke inspicerede områder Se venligst under de enkelte afsnit. Opfølgning på korrigerende handlinger fra sidste besøg. De korrigerende handlinger fra sidste inspektion blev gennemgået og fundet tilfredsstillende med undtagelse af, at intern audit fortsat ikke var udført i henhold til egen plan. Dette blev meddelt af direktøren straks under det indledende møde. Endvidere blev dokumentation for påfyldning af nitrogentanke diskuteret. Deltagere i inspektionen Iben Frithiof Kristoffersen, administrerende direktør Katrine Haahr, cheflæge og ansvarlig person Lilian T. Jørgensen, souschef og kundechef Lene Kejser, IT ansvarlig Relevante medarbejdere 2. Kort beskrivelse af inspektionen Inspektionens omfang Inspektionen blev foretaget i henhold til - Lov nr. 273 af 1. april 2006 om krav til kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv og celler [Vævsloven] - Bekendtgørelse om tilladelse til, kontrol med samt indberetning af alvorlige bivirkninger og alvorlige uønskede hændelser ved håndtering af humane væv og celler [Bek. om tilladelse] - Lægemiddelstyrelsens bekendtgørelse nr. 984 af 2. august 2007 om kvalitet og sikkerhed ved testning, forarbejdning, konservering, opbevaring, distribution, import og eksport af humane væv og celler [Bek. 984] - Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 753 af 3. juli 2006 om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler) [Bek. 753]
Side 4 af 10 - Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 55 af 3. juli 2006 om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler) [Vejl. 55]. 3. Observationer / afvigelser Udtagning Bek. 753, 5 og 6 Klinikken er udtagningssted for ejakulater fra mandlige partnere ved homolog insemination. Udtagning var ikke en del af inspektionen. Klinikken har procedure for udtagning og kriterier for transport af sædportion er defineret, således at partners sæd skal være modtaget i sædglas, med label på tilhørende kvinde s navn og CPR-nr., indenfor en halv time efter ejakulationen. Udvælgelse af donorer Bek. 753, Bilag III og IV Klinikken foretager vurdering af partner donor, helbredsvurdering af kvinden, vurdering af forældreegnethed og information til kvinden/parret Skriftligt informeret samtykke fra kvinden/parret foreligger. Klinikken informerer i Samtykke-Erklæring- Fertilitetsbehandling om vigtigheden i, at patienterne melder tilbage til klinikken i tilfælde af, at kvinden/parret føder barn med mistanke om genetisk sygdom, når der er insemineret med donorsæd; Og oplyser om at arverisiko ikke er udelukket til trods for at donor er udredt for genetisk sygdom / arveanlæg. Obligatoriske laboratorietest for donorer Bek. 984, Bilag 2A; Bek. 753, Bilag III; Vejl. 55, 3.2.2 og 4 Obligatoriske biologiske laboratorietest for smittemarkører for Hiv, HBV og HCV er defineret i henhold til kontrakt med Rigshospitalets Viruslaboratorium. Undersøgelse for smittemarkører i forbindelse med udredning af kendt donor foretages i kontrakt med Nordic Cryobank (NCB). Svarresultat fra NCB på screening af kendt donor omtaler donor som partner donor, afvigelse 1. Obligatoriske biologiske laboratorietest er defineret. Testresultater fandtes dokumenteret godkendt. Modtagelse af væv og celler Bek. 984, Bilag 3 Dokumentation for modtagekontrol af donorsædstrå registreres i SK004. Dokumentationen er tilstrækkelig.
Side 5 af 10 Organisation og ledelse Bek. 984, Bilag 1A Der var fremsendt et organisationsdiagram, der dækkede begge Stork klinikker. Et diagram blev begrundet i, at arbejdsprocesser og kompetencer til stadighed er mere sammenflydende. Organisationsdiagrammet var ikke dokumentstyret og det fremgik ikke, at diagrammet omfattede 2 CVR numre og 2 tilladelser til vævscentervirksomhed, og det var ikke fuldt opdateret svarende til aktuelt kompetenceniveau for flere medarbejdere afvigelse 2. Det blev fortalt, at Stork klinikkerne var blevet optaget i Privathospitalernes Branche forening. Personale Bek. 984, Bilag 1B Der er i alt ca. 40 personer ansat ved de 2 klinikker. Mange har funktioner i begge klinikker. Der er stillingsbeskrivelse for alt personale Det blev fortalt, at det samlede personale fra begge klinikker afholder fagligt møde hver tirsdag. Det blev aftalt, at disse møder fremover dokumenteres. Det blev fortalt, at der siden sidste inspektion havde været fokus på medarbejderudvikling. Der findes tilfredsstillende procedure for Ansættelse/fratrædelse, uddannelse, træning og kompetenceudvikling. Der fandtes ingen procedure for opdatering og signering af CV, afvigelse 3. Den ansvarlige person havde fremsendt CV med relevant akademisk baggrund og kvalifikationer. CV fandtes underskrevet. Kvalitetsstyringssystem Bek. 984, Kap. 2 3 Kvalitetsstyringssystemet er beskrevet i D4 med en kvalitetshåndbog for hver af de 2 Stork klinikker. Det er ønske at udarbejde en fælles håndbog for de 2 klinikker ligeledes i D4 systemet. Til inspektionen var fremsendt liste over dokumenter med godkendelsesdato, versionsnummer, dokumentnummer, dokumentansvarlig og dokumentbrugere. Der foreligger et system for dokumentstyring, der formulerer ansvar for godkendelse, udarbejdelse og revision af styrede dokumenter. Revision foregår med max 24 måneders interval. Der er procedure for distribution, bortskaffelse af dokumenter. Bilag var ikke dokumentstyrede, afvigelse 4. Procedurerne beskriver arbejdsgange i laboratorium, vedligeholdelse og kontrol af udstyr og materialer, serviceaftaler, kvalitetskontrol, sporbarhed m.m.
Side 6 af 10 Formatex systemet var implementeret til registrering af alle data. Kontrakter Bek. 984, Kap. 2 6 1. Rigshospitalet, Stamcellesektion og knoglebank, Viruslaboratorium, Blodbanken, afsnit 2031, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø, Virksomhedsnummer: 257507 Kontrakten omfatter analysepakke for Smittemarkører før fertilitetsbehandling og analysepakker for Smittemarkører ved allogen ægdonation og konfirmatoriske tests. Under rekvirentens ansvar er beskrevet, at rekvirenten er ansvarlig for indberetning til Sundhesstyrelsen ved und af positive smittemarkører. Det bemærkes, at rekvirenten også har ansvar for at indberette positive fund til Serum Instituttet, hvis Stork IVF Klinik er den ansvarlige for blodprøvetagningen. 2. Nordisk Cryobank ApS (kendt donor), Falkoner Alle 63, 2, 2000 Frederiksberg Kontrakten omhandler udførelse af biologiske tests i forbindelse med screening af kendt heterolog æg- og sæddonor. 3. Dansk Medicinsk Data center APS (Elektronisk data/patientjournal Formatex), Syvhøj vænge 67, 2625 Vallensbæk Kontrakten omhandler aftalevilkår mellem dataansvarlig (Stork Klinik) og databehandler (DMDC). Der blev ikke forelagt kontrakt mellem Stork IVF og DMDC. En sådan skal foreligge. Forholdet blev ikke omtalt ved inspektionen. 4. Supporters ApS, Ledreborg Alle 128K, 4000 Roskilde Kontrakten omhandler vedligeholdelse af af servere og arbejdsstationer samt opdatering af styresystemer. 5. Netgroup, St. Kongensgade 40 H, 2, 1264 København K Kontrakten omhandler aftale om en virtuel platform til Microsoft servere med driftansvar for infrastruktur. 6. Cryos International Denmark ApS, Vesterport 3, 8000 Århus 7. Nordic Cryobank, Falkoner Alle 63, 2 sal, 2000 Frederiksberg Angående kontrakterne 6.og 7. se venligst under Ophør af vævscenter
Side 7 af 10 Udstyr og materialer Bek. 984, Bilag 1C Kritisk udstyr er defineret som: Plasticbægere til sædprøver, spidsglas til oprensning af sæd, diverse dyrkningsskåle, ICSI skåle, aspirationsskåle, pipetter, pipettespidser,vitrifikationsstrå, aspirationssprøjter, aspirationsnåle, IUI-og transfereringskateter, medier, gas, LAF bænk, Frystetanke. Klinikken er i besiddelse af nødvendigt apparatur. Kritisk udstyr, utensilier, materialer samt leverandører identificeres i Formatex. Udstyr og materiale er godkendt, vedligeholdt og kalibreret, hvor relevant. Der manglede specifikation for medier med vurdering af krav til leverandør for produktet (anvendelse, CE mærkning, sterilitetskrav, kvalitetskontrol), afvigelse 5. Det blev aftalt, at producentens anvisninger gennemgås og sammenholdes med egen procedurebeskrivelse og efterfølgende identifikation af forskelle og stillingtagen til væsentlighed for en evt. forskel i brugsanvisning. Nitrogentanke påfyldes flydende kvælstof 1 gang ugentligt. Dokumentation for at alle tanke foreligger, men klinikken bedes overveje, om det skal dokumenteres, at hver enkel tank er påfyldt. Faciliteter/lokaler Bek. 984, Bilag 1D Der udføres forarbejdning af sædceller i laboratorie, der har en størrelse påe 32 m2 installeret med en Ø i midten med hæve/sænke funktion. Der er på hver arbejdsstation PC med adgang til kvalitetsstyringssystemet, herunder systemet formatex, hvor sporbarheden i alle led af forarbejdning og distribution registreres. Medier opbevares på køl i Laboratoriet. Temperaturkontrol udføres ugentligt med elektronisk termometer. Utensilier opbevares således at lukkedee batch adskilles fra åbne (ibrugtagne). Aktuelt batch er til enhver tid identificerbart i Formatex. Sæd opbevares i tanke Laboratoriet. Dokumentation og registre Bek. 984, Bilag 1E I samtykke-erklæring er fejlagtigt anført, at Denne samtykkeerklæring er gældende så længe du er i behandling her i klinikkerne, bemærkning 1. Det bemærkes, at der skal foreligge samtykke-erklæring ved hver behandling. Kvalitetskontrol Bek. 984, Bilag 1F Intern audit var fortsat ikke udført i henhold til planen, afvigelse 6.
Side 8 af 10 Forarbejdning Var ikke omfattet af inspektionen Bek. 984, Bilag 2B Opbevaring og frigivelse af produkter Bek. 984, Bilag 2C Sædstrå opbevares i laboratoriet i tanke med flydende kvælstof, se også under Udstyr og materialer. Frigivelsesprocedure foreligger. Distribution, eksport og tilbagekaldelse Bek. 984, Bilag 2D Procedure for distribution bedes fremsendt. Import Bek. 984,Kap. 3 13 Ikke relevant Endelig mærkning med henblik på distribution Bek. 984, Bilag 2E Ikke omfattet af inspektionen Ekstern mærkning af transportcontainer Bek. 984, Bilag 2F Ikke omfattet af inspektionen Sporbarhed Bek. 984, Kap. 4 og Bilag 4 Formatex sikrer elektronisk sporbarhed af alle relevante data, som opbevares lokalt og backes op på server via Dansk Medicinsk Datacenter (DMDC). Håndtering af alvorlige bivirkninger og alvorlige uønskede Bek. 289, Kap. 7
Side 9 af 10 hændelser Alvorlige uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger håndteres efter Sundhedsstyrelsens retningslinier. Klinikken indberetter fødsel af barn efter donorinsemination eller IVF med donorsæd, som har misdannelser eller mistanke om alvorlige arvelige lidelser til relevant sædbank og til Sundhedsstyrelsen. Mappe med donornumre, som var karantænerede eller permanent blokerede donorer blev stikprøvevis gennemgået og fundet tilfredsstillende behandlet. Klinikken bedes indsende procedure for indberetning af alvorlig uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger til Sundhedsstyrelsen i relation til vævsloven. Klinikken har procedure for indberetning til DPSD. Ophør af vævscenter Bek. 984, Kap. 3 11, stk.4 og Kap. 4 14 stk. 3 Stork klinikkerne har kontrakter med nedenstående i forbindelse med evt. ophør af vævscenter virksomhed. For begge kontrakter gælder, at overdragelse af personlige data, sædstrå, oocytter og embryoner kræver patiens samtykke. Dette bedes sikret. 1. Cryos International Denmark ApS, Vesterport 3, 8000 Århus Kontrakten omhandler overdragelse af donorsædstrå, mens overdragelse af tilhørende data ikke er omtalt, afvigelse 7. 2. Nordic Cryobank, Falkoner Alle 63, 2 sal, 2000 Frederiksberg Kontrakten omhandler overdragelse af strå/ampuller med kryopræserverede sædprøver med tilhørende patient- og behandlingsdata 4. Opsummering af afvigelser 1. Undersøgelse for smittemarkører i forbindelse med udredning af kendt donor foretages i kontrakt med Nordic Cryobank (NCB). Svarresultat fra NCB på screening af kendt donor omtaler donor som partner donor [Bek. 753; 3, 1]. 2. Organisationsdiagrammet var ikke dokumentstyret og det fremgik ikke, at diagrammet omfattede 2 CVR numre og 2 tilladelser til vævscentervirksomhed og det var ikke fuldt opdateret svarende til aktuelt kompetenceniveau for flere medarbejdere [Bek. 984; Bilag 1, A 2].
Side 10 af 10 3. Der fandtes ingen procedure for opdatering og signering af CV [Bek. 984; Bilag 1, B 1]. 4. Bilag var ikke dokumentstyrede [Bek. 984; Bilag 1, E 1]. 5. Der manglede specifikation for medier med vurdering af krav til leverandør for produktet (anvendelse, CE mærkning, sterilitetskrav, kvalitetskontrol) [Bek. 984; Bilag 1, C 6]. 6. Intern audit var ikke udført i henhold til egen plan [Bek. 984, Bilag 1, F1] 7. Kontrakten med Cryos International omhandler overdragelse af donorsædstrå, mens overdragelse af tilhørende data ikke er omtalt [Bek. 984; 14, 3]. Bemærkninger I samtykke-erklæring er fejlagtigt anført, at Denne samtykkeerklæring er gældende så længe du er i behandling her i klinikkerne 5. Konklusion Vævscentret har beskrevet og implementeret et kvalitetsstyringssystem. Vævscentret kan fortsætte dets virksomhed inden for rammerne af den givne tilladelse til håndtering af væv og celler pr. 8. januar 2013 Vævscentret bedes fremsende redegørelse for, hvorledes afvigelserne afhjælpes med angivelse af tidsramme for, hvornår dette vil ske. Vævscentret forventes at melde tilbage senest den 18. maj 2014 Anne Cathrine Bollerup Lægemiddelinspektør