Kvalitetsrådet for sygehusvæsenet

Referat Kvalitetsrådet for sygehusvæsenet 20. oktober 2015, Kl. 12.30 Regionshuset, Mødelokale 6

INDHOLDSFORTEGNELSE 0 Mødedeltagere 1 Orientering og drøftelse af Nationalt Kvalitetsprogram 2 Status på projekt Dokumentation med mening 3 Status på arbejdet med Global Trigger Tool 4 Status på Plan for Borgernes Sundhedsvæsen 5 Indledende drøftelse af gensidige behov og forventninger mellem sygehusene, praksisområdet og det regionale niveau på kvalitetsområdet 6 Gensidige meddelelser 7 Eventuelt

0 Mødedeltagere Repræsentanter fra Kvalitetskontoret Kvalitetschef Jens Kjær-Rasmussen (formand) Kvalitetskoordinator Birte Kloch Frederiksen (sekretær) Regional risikomanager Tilde Jensen Kvalitetskonsulent Monica Terkelsen Sygehusrepræsentanter Klinikchef Nils Lauge Johannesen, Klinik Akut, Aalborg Universitetshospital Kvalitetskoordinator Louise Weikop, Aalborg Universitetshospital Kvalitetskonsulent Mette Purup, Aalborg Universitetshospital Viceklinikchef Birgit Boe Larsen, Klinik Kirurgi, Sygehus Vendsyssel Kontorchef Rune Vinther Herslund, Sygehus Vendsyssel Kvalitetskoordinator Dorthe Trabjerg, Sygehus Vendsyssel Risk Manager Vivi Pedersen, Sygehus Vendsyssel Klinikchef Jonna Nielsen, Klinik Diagnostik, Sygehus Thy-Mors Kvalitetskonsulent Vibeke Møller Pedersen, Sygehus Thy-Mors Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Sygehus Thy-Mors Kontorchef Søren Riemann, Psykiatrien Klinikchef Carsten Møller Beck, Klinik Syd, Psykiatrien Kvalitetskonsulent Anne Grethe Rasmussen, Psykiatrien Kvalitetsfaglig sagkyndig ressourceperson Professor, Ph.D., Vicedirektør Jan Mainz, Psykiatrien Primær Sundhed og Almen Praksis Risikomanager Lotte Utzen, Primær Sundhed Sekretariatsleder Gitte Sand Rasmussen, Nord-KAP Infektionshygiejnen Sekretariatsleder Karin Birk Leder af Infektionshygiejnen Jens Yde Blom Referat Afbud Viceklinikchef Birgit Boe Larsen Risk Manager Vivi Pedersen Klinikchef Jonna Nielsen Kvalitetskonsulent Charlotte Vester Kontorchef Søren Riemann Professor, Ph.D., Vicedirektør Jan Mainz Risikomanager Lotte Utzen Side 1

J.nr. 2012-023509 1 Orientering og drøftelse af Nationalt Kvalitetsprogram Sagsfremstilling I Økonomiaftalen 2016 er der enighed om følgende fremadrettede og centrale principper for kvalitetsarbejdet: Få ambitiøse, nationale mål for kvaliteten Systematisk inddragelse af patienternes behov Stærkt ledelsesfokus Systematisk brug af tidstro data og datadrevet forbedringsarbejde Åbenhed om resultater En fællesnævner for de overordnede principper er, at kvalitetsudvikling og forbedring skal drives fremad ved at integrere kvalitetsarbejdet som en fast bestanddel af det daglige kliniknære arbejde. Samtidig kommer opfyldelse af de overordnede nationale mål i centrum både regionalt og lokalt. De overordnede principper skal indarbejdes i det kommende nationale kvalitetsprogram, som skal foreligge primo 2016. Det nationale kvalitetprogram vil overordnet bestå af de 1) Nationale kvalitetsmål, 2) Ramme for implementering af lærings- og kvalitetsteams samt 3) Nationalt ledelsesprogram. Oplæggene diskuteres og justeres i skrivende stund stadig i regi af Temagruppen for Kvalitet (Danske Regioner) samt i Sundhedsdirektørkredsen, og foreligger først i starten af 2016. Kvalitetskontoret vil på mødet i Kvalitetsrådet præsentere Temagruppens foreløbige forslag, som skal drøftes 23. oktober 2015 med ønske om, at Kvalitetsrådet afgiver deres input og kommentarer som kan bruges i den videre drøftelse. Indstilling Det indstilles, at: - Kvalitetsrådet på baggrund af præsentationen afgiver input samt eventuelle kommentarer til forslag til principperne i det Nationale kvalitetsprogram Referat Jens Kjær-Rasmussen præsenterede på mødet det foreløbige udkast til nationale mål (slides vedlagt som bilag til referatet. Derudover vedlægges oversigt over databaser, hvor der opgøres rå korttidsmortalitet). Der var en længere drøftelse af de enkelte mål og indikatorer. De specifikke kommentarer tager Kvalitetskontoret med sig i den videre drøftelse. Kvalitetsrådets medlemmer blev på mødet inviteret til yderligere drøftelse den efterfølgende dag (21. oktober), hvis det gav mening for det enkelte medlem og i det omfang kalenderen tillod det. Nedenfor er beskrevet nogle af de mest generelle kommentarer (de specifikke er taget med videre): Der er allerede beskrevet langt mere end 5-10 mål, som var målet. Der bør laves færre og enklere mål, som der lokalt kan arbejdes videre med En del af indikatorerne siger ikke så meget om kvaliteten og vurderes derfor som svage Side 2

Det er vigtigt at målene giver klinisk mening (der hvor patienterne er) Vigtigt at se på overgange mellem eksempelvis primær og sekundær sektor, de steder hvor det kan lade sig gøre Urealistisk at have mål på 100 procent, da dette ikke kan nås. Det gør sig særligt gældende for målet vedrørende compliance på 29 pakkeforløb (problematik omkring comorbiditet og selvvalg, der ikke fraregnes - og hvor målet derved aldrig kan blive 100 procent) Udkastet til de nationale kvalitetsmål skal drøftes i regi af Temagruppen for Kvalitet den 23. oktober med henblik på endelig godkendelse af forslaget i Danske Regioners bestyrelse. Når det endelig kvalitetsprogram er på plads og godkendt, skal der regionalt laves en planlægning og koordinering af, hvordan vi med lokale og regionale indsatser understøtter det nationale kvalitetsprogram som helhed. Kvalitetsrådets medlemmer, sygehusene og andre relevante aktører vil blive inddraget i denne proces. Mødet i Temagruppen for Kvalitet den 23. oktober blev efterfølgende aflyst. De indmeldte kommentarer til de nationale kvalitetsmål indsendes mandag den 26. oktober. Side 3

J.nr. 2014-020931 2 Status på projekt Dokumentation med mening Sagsfremstilling Projekt "Dokumentation med mening" er en del af arbejdet med spild i Region Nordjylland, som udspringer af et dialogmøde mellem det politiske formandskab og faglige organisationer. Projektgruppen består af projektleder Katharina H. Galland, Jens Ravnholt fra forbedringsenheden, Louise Weikop fra Aalborg Universitetshospital, Anders Hallenberg Hildestad fra Specialsektoren samt Christinna Olesen fra Patientforløb. Projektet sætter fokus på unødvendig dokumentation eller registrering i klinikernes daglige arbejde i alle regionens sektorer. Projektet er ydermere en del af forbedringsarbejdet med henblik på at undersøge, om der er områder, hvor der er et potentiale for forenkling eller afskaffelse af dokumentation, sådan at dokumentation bidrager meningsfuldt og hensigtsmæssigt til det kliniske arbejde. Dermed er det også hensigten at opnå bedre ressourceudnyttelse. Projektet har en bottom-up tilgang, og informationer er indhentet fra regionens ansatte, der indtil den 15. september har haft mulighed for at indmelde dokumentationer, der kunne undersøges nærmere. MEDsystemet har også været inddraget i projektet med henblik på at drøfte dokumentation og har haft mulighed for at komme med indmeldinger indtil den 15. oktober. Indmeldinger vedr. IT vil blive videreformidlet Koncern IT. Det overordnede resultat bliver en beskrivelse af udvalgte initiativer og forenklingsforslag samt kvalificerede forslag til forandring eller afskaffelse af dokumentation (beskrives senere). Projektgruppens arbejde planlægges opsamlet i et online-katalog, som kan tilgås på personalenet og videreformidles til MED-systemet. Dermed sker den samlede videreformidling først efter deadline for indmeldinger for herved at give Koncern IT mulighed for at arbejde systematisk med inputs fra projektet. Retningslinjen for tryksårsscreening er allerede ændret, derudover er der planlagt implementering af de forandrede dokumentationer i det daglige kliniske arbejde med forventet begyndelse fra oktober. Præsentation af indholdet i afrapporteringen De følgende initiativer er eksempler på initiativer, der udspringer af projektet eller har en tæt sammenhæng hermed - og de vil indgå i det ovenfor beskrevne katalog: Tryksår: Retningslinjen er ændret, således at hele patientgrupper kan undtages. Medfører potentiale for nedgang i dokumentationsbyrden, sådan at anslået ca. 20.000 klik årligt kan undgås. Hjertebakker: Inspireret af et projekt fra Vejle Sygehus. Der er arbejdet med at afdække muligheder og potentiale i Region Nordjylland. Det nordjyske potentiale for besparelser er mindre end på Vejle Sygehus på grund af den nordjyske abonnementsordning, der indebærer, at der sker ompakning, udskiftning af udløbne præparater, genbrug af øvrige præparater samt kontrol af bakkerne. Denne arbejdsgang kan overflødiggøre ekstra kontrol ved lokal logbogsføring. Projektet har ikke mulighed for at kende udbredelsen af lokal logbogsføring af akutbakker. Logbøger: Nogle logbøger er affødt af centrale krav, eksempelvis infektionsog fødevarehygiejniske krav, mens andre logbøger føres som følge af lokale beslutninger. Nogle opleves som overflødige. En oversigt over skal -logbøger udarbejdet i projektet, skal give muligheder for lokale oprydningsprocesser med henblik på at afskaffe logbøger, som ikke længere er aktuelle. Side 4

Samspil mellem IT-systemer; Clinical og de kliniske kvalitetsdatabaser: Projektet har modtaget henvendelser om manglende integration mellem Clinical og eksempelvis PAS samt de kliniske kvalitetsdatabaser. Der planlægges udarbejdelse af en besvarelse af hovedtrækkende i indmeldingerne (ift. tidsperspektivet i integrationer mellem de forskellige systemer) i samarbejde med Koncern IT. I Koncern IT er der ydermere et iganværende projekt vedr. automatisk indberetning af og til databaser. I første omgang er IT-projektet koncentreret om tre databaser (diabetes, KOL og apopleksi). Erfaringerne tænkes anvendt i relation til alle databaser Jens Ravnholt/LEAN er involveret i projektet. Mailsignatur: Som følge af en indmelding, ses der på mulighederne for central oprettelse af mailsignatur, knyttet til medarbejdernes firecifrede kode. En sådan løsning vil have en særlig betydning for medarbejdere, der logger ind på mange forskellige arbejdsstationer, og som hver gang skal oprette ny mailsignatur. Anvendelse af digital post: Der er modtaget indmeldinger om anvendelsen af digital post, og om vi i tilstrækkeligt omfang udnytter mulighederne, eksempelvis i forbindelse med intern kommunikation. Området kan være præget af gamle vaner, og projektet arbejder med at afdække, hvor og i hvilke sammenhænge der er et potentiale for at spare tid, papir og porto ved at kommunikere digitalt i stedet for at fremsende dokumenter. Screening: Indmeldinger vedr. KRAM- og ernæringsscreening beskriver, at screeninger udføres selvom de ikke er relevante for patienten eller at de gentages unødvendigt. Dette område var også en del af Aalborgundersøgelsen, hvor samme muligheder blev beskrevet. Der ønskes mulighed for at vurdere behovet og mere lempelige retningslinjer på området. Projektgruppen har forholdt sig til retningslinjerne for KRAM og ernæringsscreening, hvor der bl.a. beskrives mulighed for, at der på afsnitsniveau kan udarbejdes en vejledende instruks om aktuelle patienttyper/diagnoser, der vurderes aldrig at være i ernæringsrisiko. Ligeledes er det muligt at undlade screening for patienter, som ikke forventes fulgt af en operation eller behandling på hospitalet. Der arbejdes videre med, at der for alle regionens sygehuse udarbejdes retningslinjer for KRAMscreening, der indbefatter yderligere mulighed for at foretage lokale til- eller fravalg af patientgrupper på klinikniveau. Monitorering: I forlængelse af at Den Danske Kvalitetsmodel udfases, foretager Aalborg Universitetshospital et udviklingsarbejde på monitoreringsområdet med henblik på, at den monitorering, der foretages, er meningsgivende og fokuseret. Videre proces Projektets resultater skal afrapporteres til Strategisk Sundhedsledelse og det politiske niveau. Herefter følger en implementeringsfase. Indstilling Det indstilles, at - Kvalitetsrådet tager orienteringen til efterretning - Kvalitetsrådet drøfter implementeringen af projektets initiativer samt giver input til processen Referat Christinna Olesen og Louise Weikop gav en kort status på projektet (slides er vedlagt referatet). Der blev på mødet spurgt ind til, hvordan der foretages prioriteringer mellem de indmeldinger, der kommer i forbindelse med projektet. Her blev det nævnt, at der foretages en vurdering af potentialet i det indmeldte forslag, men at der primært arbejdes videre med forslag, hvor der er flere indmeldinger. Under drøftelsen kom følgende frem: Side 5

Langt de fleste indmeldte områder vedrører IT-systemerne, hvilket vil blive viderebragt til Koncern IT. Den endelige tilbagemelding er endnu ikke afklaret Arbejdet med Clinical Suite kan opleves som en lang og tung proces. Det vil være en god ide fremadrettet at få klinikerne mere involveret i forhold til prioriteringerne i Clinical Suite via Styregruppen for den kliniske ITarbejdsplads Der er generelt blevet færre journalaudits og monitorering på sygehusene (i relation til udfasningen af DDKM), men lovgivningens krav til dokumentation følges naturligvis fortsat AaUH har udarbejdet retningslinjen "Logbogsføring i klinisk praksis i Region Nordjylland", som vil blive sendt i regional høring via PRI Høringspostkasse Inden længe skal der gøres status over sygehusenes udfasning af DDKM. Kvalitetskontoret skriver ud, når der skal indsamles initiativer og erfaringer. Side 6

J.nr. 2014-007185 3 Status på arbejdet med Global Trigger Tool Sagsfremstilling Som en del af økonomiaftalen 2013 mellem regeringen og Danske Regioner blev en reduktion i patientskader på 20 % aftalt. Regionerne besluttede at Global Trigger Tool (GTT) skulle anvendes til monitorering af udviklingen i patientskader. Før sommerferien besluttede Sundhedsdirektørkredsen, at der ikke længere skal afrapporteres på monitorering af reduktion i antallet af patientskader med GTT. Derfor vil de nordjyske sygehuse fremadrettet ikke modtage en anmodning om at skulle levere en afrapportering på GTT. Beslutningen er truffet på en indstilling fra Temagruppen for Kvalitet. Temagruppen anbefaler, at der fortsat arbejdes med nedbringelse af patientskade, herunder at der fælles regionalt arbejdes på at udvikle valide skadesindikatorer. I udmeldingen fra Sundhedsdirektørkredsen beskrives det ydermere, at det tidligere Ministerium for Sundhed og Forebyggelse var interesseret, i at regionerne var i stand til at dokumentere den aftalte reduktion, men havde accepteret at GTT ikke var anvendeligt hertil. Danske Regioner er ved at afklare om regionerne fortsat er forpligtede til at dokumentere en reduktion på 20 % i patientskade. Nedenfor præsenteres mulige alternativer til GTT. Alternativer til GTT Danske Regioner udsendte i maj i år en forespørgsel om input til følgende alternativer til GTT, som også er beskrevet i notatet Teknikergruppens input på alternativer til GTT (se bilag): Clavien-Dindo klassfikationen af kirurgiske komplikationer. Klassifikationen har bidraget til patientsikkerhedsarbejdet inden for det kirurgiske område. Princippet i klassifikationen er, at der svarende til hver operationstype oprettes et katalog over mulige komplikationer, hvor man samtidig angiver alvoren fra lille afvigelse til død. Anvendelse af udtræk fra Patienterstatningens skadeservice som skadesindikator. Anvendelse af indikatorer fra de Kliniske kvalitetsdatabaser. Flere af indikatorerne i databaserne har været anvendt i en årrække. Dermed er der mulighed for retrospektivt at fastlægge en baseline og monitorere udviklingen i udvalgte indikatorværdier i perioden 2013-2015. Anvendelse af indikatorer fra databaserne anses som et muligt alternativ, da der via koncern Info er adgang til data fra en stor del af de kliniske kvalitetsdatabaser. Udtræk fra Patienterstatnings skadesservice kan også anvendes, der er dog den begrænsning, at ikke alle patientskader anmeldes. Clavien-Dindo klassifikationen anvendes allerede i Dansk Kolorektal Cancer Database. Det regionale arbejde med monitorering af patientskade igennem GTT siden 2013 muliggør en påvisning af den oprindelige målsætning på 20 % reduktion i patientskade efter udgangen af 2015 ved fortsat anvendelse af GTT. Derfor vil der fortsat udsendes GTT-lister til sygehusene indtil det er besluttet, om regionerne er forpligtede til at påvise en reduktion. Indstilling Det indstilles, at: - Kvalitetsrådet drøfter den fortsatte anvendelse af GTT til monitorering af Side 7

patientskade på regionens sygehuse samt muligheden for, at de enkelte sygehuse frit skal kunne vælge andre metoder til monitorering heraf - Kvalitetsrådet drøfter de opstillede alternativer til GTT og kommer med input til det fremadrettede arbejde med nedbringelse af patientskade Referat Jens Kjær-Rasmussen og Christinna Olesen gav en kort introduktion til punktet. Der vil fortsat blive udsendt GTT-lister til sygehusene indtil det er beslutte, om regionerne er forpligtede til at påvise en reduktion. De forslag, som Danske Regioner foreslår som alternativer til GTT, blev kort drøftet, og her blev det blandt andet nævnt, at der er grundlag for at anvende indikatorer fra RKKP til monitorering af patientskade. På Sygehus Thy-Mors arbejdes der fortsat med GTT, hvor der en gang om måneden ses på 20 journaler. På Aalborg Universitetshospital har man været glad for metoden, men der findes ikke nye fund længere, hvorfor metoden ikke længere anvendes. Sygehus Vendsyssel har endnu ikke taget endeligt stilling til eventuel fortsættelse af brug af metoden. Der var generel stemning i Kvalitetsrådet for, at der bør laves noget regionalt i forbindelse med nedbringelse af patientskader. Bilag 1. Teknikergruppens input på alternativer til GTT Side 8

J.nr. 2015-017327 4 Status på Plan for Borgernes Sundhedsvæsen Sagsfremstilling I foråret 2015 udgav Danske Regioner i samarbejde med regionerne "Plan for Borgernes Sundhedsvæsen - vores sundhedsvæsen" (kan ses her), der indeholder 33 konkrete initiativer vedrørende inddragelse af patienter og pårørende. Med henblik på at skabe et overblik over den samlede opgaveportefølje på området i Region Nordjylland har SPK fået til opgave at udarbejde en status over igangværende initiativer og projekter, der kan kobles til Plan for Borgernes Sundhedsvæsen. Denne status er lavet på baggrund af inputs fra sygehusene, Psykiatrien, Koncern Kommunikation, Koncern IT, Koncern Økonomi samt SPK (status-arket kan ses i bliag 1). I status-arket er planens 33 initiativer oplistet og koblet sammen med igangværende regionale eller lokale initiativer og projekter. Flere af indsatserne er regionerne ansvarlige for at implementere. Disse er i statusarket markeret med følgende farver: Orange: Tiltag som skal igangsættes i 2015 Gul: Tiltag som skal igangsættes i 2016 Rød: Tiltag som skal i gangsættes i 2015 og hvor der er tvivl om hvorvidt Region Nordjylland er tilstrækkeligt i gang De øvrige indsatser (hvide) vil blive igangsat i løbet af 2015 og 2016 i et partnerskab mellem blandt andet Danske Regioner og regionerne. Selvom Danske Regioner er drivende part herpå, forventes det, at Region Nordjylland og de øvrige regioner skal hjælpe med at løfte disse indsatser. Hvordan ser det ud? I forhold til de indsatser, hvor ansvaret for implementering er forankret i regionerne, tegner der sig et billede af, at Region Nordjylland er godt i gang med de fleste indsatser. To af indsatserne er vi muligvis ikke tilstrækkeligt i gang med. Det drejer sig om følgende: 2015: 2.4 "Måltider på patientens præmisser". Der er igangsat forskellige indsatser på sygehusene. Der kunne arbejdes videre med en ensretning af de forskellige tilbud således, at patienter på tværs af regionens sygehuse oplever samme madtilbud 2016: 5.2 "Pårørende skal støttes". Pårørendeinddragelse er et område, som vi i Region Nordjylland ikke har haft megen fokus på udover i Psykiatrien. Inddragelse af pårørende vil dog indgå som et element i arbejdet omkring en ny politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Side 9

Organisering i forbindelse med Plan for Borgernes Sundhedsvæsen I regi af Danske Regioner er der nedsat en følgegruppe bl.a. med deltagere fra regionerne. Følgegruppen skal sikre vidensdeling omkring de regionalt forankrede initiativer samt være med til at prioritere fokusområder. Region Nordjylland er her repræsenteret af Peter Larsen, Afdelingschef for SPK, og Jens Kjær-Rasmussen, Kvalitetschef. I samme regi er der nedsat en projektgruppe, der arbejder med planlægning af borgerinddragelse i relation til udvalgte temaer fra Plan for Borgernes Sundhedsvæsen. Region Nordjylland er her repræsenteret af Anne Munk Kristiansen, Kvalitetskonsulent og Erik Hagen Jørgensen, Kommunikationschef. Projektgruppen har i den forbindelse udvalgt fem temaer, som egner sig til borgerinddragelse, og hver region har fået til opgave at beskrive et koncept til borgerinddragelse. Temaerne er som følger (beskrivelserne af de fem koncepter kan ses i bilag): Gode patientforløb (4.1 "Behandlingsansvarlige læger med ansvar for det samlede patientforløb på sygehusene" og 1.3 "Patienters behov og oplevelser er udgangspunkt for gode indlæggelsesforløb") Måltider på patientens præmisser (2.4 Måltider på patientens præmisser ) Inddragelse af de pårørende (3.1 "Sundhedsvæsenet inddrager pårørende i ønsket omfang", 5.1 "Patient, pårørende og personale afstemmer mål, behov og muligheder i behandlingen" samt 5.2 "Pårørende skal støttes") Frivillige (5.3 "Frivillige bidrager til ekstra støtte for borgerne") Udvikling af den digitale dialog (6.4 Udvikling af den digitale dialog ) På seneste møde i projektgruppen den 6. oktober blev det valgt, at der skal laves fælles aktiviteter i de fem regioner på to af indsatserne. De to indsatser er "Inddragelse af pårørende "og "Frivillige". Den første indsats vil løbe af stablen i efteråret 2016 og den anden i foråret 2017. Herudover blev muligheden for at lave borgerinddragelse på nationalt niveau på "Gode patientforløb" drøftet, således at borgerne kan give inputs til processen omkring behandlingsansvarlig læge. De øvrige to indsatser kan enten udvikles yderligere til inspiration for, at regionerne selv kan tage dem op eller der kan tages stilling hertil senere. Projektgruppens forslag præsenteres for følgegruppen for Borgernes Sundhedsvæsen den 27. oktober (se bilag). Videre proces for arbejdet med Plan for Borgernes Sundhedsvæsen For at sikre en koordineret implementering af Plan for Borgernes Sundhedsvæsen, vil SPK (Patientforløb) indkalde til et afklarende møde med Koncern IT og Koncern Kommunikation med henblik på at drøfte koordinering af allerede igangsatte samt kommende initiativer. Herudover vil Administrationen sikre en løbende koordinering med regionens sygehuse. Den 20. oktober orienteres Strategisk Sundhedsledelse ligeledes om status på Plan for Borgernes Sundhedsvæsen. Indstilling Det indstilles, at: - Kvalitetsrådet tager orienteringen til efterretning - Kvalitetsrådet giver inputs til, hvordan der kan arbejdes yderligere med de indsatser, hvor Region Nordjylland ikke er tilstrækkelig i gang - Kvalitetsrådet drøfter, om der er behov for yderligere information og involvering af sygehusene i relation til Borgernes Sundhedsvæsen. I så fald hvilken information ønskes og hvordan ønskes involveringen? Side 10

Referat Anne Munk Kristiansen og Stefanie Andersen præsenterede kort den statusoversigt, der efter ønske fra Direktionen, er udarbejdet i relation til Plan for borgernes Sundhedsvæsen. På baggrund af de indhentede oplysninger om igangsatte initiativer fra henholdsvis Koncern IT, Koncern Økonomi, Koncern Kommunikation samt sygehuse og psykiatri fremgår det, at Region Nordjylland har igangsatte eller planlagte initiativer inden for stort set alle temaerne i planen. Inden for to temaer, 2.4 Måltider på patienternes præmisser og 5.2 Støtte til pårørende var der dog ikke tilkendegivet særlig aktivitet. På mødet kom det dog frem, at der også på disse områder var indtil flere initiativer i gang på sygehusene og i Psykiatrien. Disse er tilføjet statusoversigten. Det er vigtigt at pointere, at statusoversigten er et "øjebliksbillede", og at der er langt flere enkeltstående initiativer i gang, end der er beskrevet i oversigten. Det blev drøftet, at det har været svært at udfylde det tilsendte skema, da det blandt andet har været vanskeligt at gennemskue detaljeringsniveauet og fordi flere af temaerne i planen er overlappende. Eksempelvis har det skabt forvirring, at der dels indgår et tema om inddragelse af pårørende og et tema om støtte til pårørende. Flere af deltagerne fra sygehusene efterlyste fælles regionale initiativer. Eksempelvis på området tidstro feedback, kompetenceudvikling, målrettet kommunikation, afstemme mål og behov til behandling samt udvikling af den digitale dialog. Der er på nuværende tidspunkt et arbejde i gang med at revidere den eksisterende politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland. Politikken kan fungere som en ramme og et redskab til at fokusere det fremtidige fælles regionale arbejde på patient- og pårørendearbejdet. Prioritering af initiativer bør ses i relation til FLO, Patientens Team, Fokus og Fornyelse samt regionens portefølje. Udkast til Politik for patient- og pårørendeinddragelse fremlægges for Patientinddragelsesudvalget den 22. oktober. Derefter vil udkast til politik blive drøftet i Kvalitetsrådet, inden den forelægges Strategisk Sundhedsledelse og det politiske niveau. Bilag 1. Overblik over indsatser i Region Nordjylland, der kan kobles til Plan for Borgernes Sundhedsvæsen 2. Frivillige 3. Måltider på patientens præmisser 4. Inddragelse af pårørende 5. Gode patientforløb 6. Udvikling af den digitale dialog 7. Indstilling til Følgegruppen om planlægning af borgerinddragelse i Borgernes Sundhedsvæsen Side 11

J.nr. 2012-023510 5 Indledende drøftelse af gensidige behov og forventninger mellem sygehusene, praksisområdet og det regionale niveau på kvalitetsområdet Referat Der blev på mødet taget de indledende drøftelser af de gensidige behov og forventninger, der er mellem sygehusene, praksisområdet og det regionale niveau på kvalitetsområdet. Fokus og Fornyelse giver anledning til at få set på de tværgående kvalitetsfora, vi har i dag (Kvalitetsrådet for sygehusvæsenet, PS-forum m.fl.) og de kommende snitflader til BI-enheden og Forandringsorganisationen. Vi skal se på mødeorganisering, form og frekvens samt på samarbejdsflader og med et fokus på datadrevet ledelse. På mødet var der følgende pointer, der arbejdes videre med: Der er behov for samarbejde på tværs, men Kvalitetsrådet i dets nuværende form er nok ikke det rette fora Det er vigtigt at se kommende samarbejdsfora i relation til den struktur, som der vil komme i forhold til Direktion, Strategisk Sundhedsledelse og Driftsledelsen (se de forskellige kommissorier) Sørge for at der er ledelsesforankring, hvilket kan sikres på flere måder Det er vigtigt, at vi løfter kompetenceudviklingen på kvalitetsområdet i fællesskab På Kvalitetsrådets møde i december vil der komme et dagsordenspunkt vedrørende forslag til fremtidig organisering/mødefora for kvalitetsområdet. Kvalitetskontoret er pennefører, men vil inddrage de relevante aktører (sygehuse, almen praksis mm.) Side 12

6 Gensidige meddelelser a) Overgang fra Enalyzer til SurveyXact b) Status på HAIR - IT-system til automatiseret infektionsmonitorering c) Status på HAIBA Referat a) Overgang fra Enalyzer til SurveyXact Regionen overgår til at anvende et nyt spørgeskemaværktøj SurveyXact i stedet for Enalyzer. Der er anskaffet en koncernlicens, og alle medarbejdere i regionen kan få adgang. Enalyser udfases langsomt og afskaffes forventeligt ved udgangen af 2016. Koncern IT vil på et tidspunkt oprette et uddannelsesforløb. Herudover kan medarbejdere deltage på gratiskurser, der afholdes af leverandøren Ramböll (dog kun max to deltagere fra regionen per kursus). Kvalitetsrådet problematiserede, at Koncern IT havde besluttet at skifte spørgeskemaværktøj uden nærmere drøftelse med sygehusene - og at Koncern IT ikke ydede hverken support eller tilstrækkelig undervisning. Der vil komme et decideret dagsordenspunkt herom på Kvalitetsrådets møde i december. Ved eventuelle spørgsmål om SurveyXact kan Søren From Knudsen fra Kvalitetskontoret kontaktes. b) Status på HAIR - IT-system til automatiseret infektionsmonitorering I forbindelse med vedtagelsen af budget 2016 blev der afsat midler til projektet vedr. automatiseret Infektionsmonitorering. Der er fortsat uklarhed om status for etablering af dataleverancer fra Clinical Suite til Datawarehouse. Disse data er nødvendige for gennemførelse af projektet. De seneste udmeldinger fra Koncern IT er dog positive i forhold til at tilvejebringe data i 2016. Derudover skal der gennemføres en vurdering af betingelserne for gennemførelsen af projektet. Om projektet kan igangsættes inden for de eksisterende aftaler med it-leverandøren, eller om der evt. skal gennemføres en eller anden form for udbud. På næste møde i Kvalitetsrådet vil Jens Yde Blom fortælle mere om HAIR og anvendelsesmulighederne. c) Status på HAIBA Det blev kort omtalt, at HAIBA inden længe også vil monitorere urinvejsinfektioner. d) Serviceeftersyn af uth-rapporteringssystemet I 2014 blev der nationalt lavet et serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. En af anbefalingerne var, at de enkelte regioner og kommuner laver et lokalt servicetjek af, om der er tilstrækkelig ledelsesmæssig forankring af arbejdet med utilsigtede hændelser. Nationalt Forum har bedt om, at få en status for disse servicetjek på deres næste møde, som bliver afholdt den 3. marts 2016. Der vil derfor blive igangsat en proces omkring et lokalt servicetjek. Side 13

7 Eventuelt Referat Der var intet til eventuelt Side 14