Ektopisk lejrede hjørnetænder i overkæben

Ektopisk lejrede hjørnetænder i overkæben Introduktion Afvigelser i maxillære hjørnetænders eruptionsbane kan udgøre et ubehageligt problem for både patient og behandler. Opdages de ektopisk lejrede hjørnetænder først efter normal frembrudstid, indebærer behandlingen ofte både kirurgisk frilægning af hjørnetænder og fast ortodontisk apparatur. Derfor er det væsentligt, at den behandlende tandlæge er opmærksom på de tidlige tegn, der kan være på afvigelser i hjørnetændernes eruptionsbane. Herved øges muligheden for interceptiv behandling og risikoen for alvorlige følgetilstande, såsom resorption af incisivernes rødder, nedsættes. I Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9278 af 10.5.2004 om retningslinier for omfanget af kravene til Børne- og ungdomstandpleje er der som noget nyt, i afsnittet om undersøgelse, tilføjet følgende: Den kommunale tandpleje bør i forbindelse med undersøgelserne allerede fra ca. 9-års alderen udvise særlig agtpågivenhed omkring lejring og frembrud af hjørnetænder med henblik på tidlig diagnostik og interceptiv behandling i relation til ektopi af disse. Formålet med denne litteraturgennemgang er at redegøre for, hvilke tegn børnetandlægen skal være opmærksom på, og hvilke muligheder der er for interceptiv og korrektiv behandling af ektopisk lejrede hjørnetænder i overkæben. Litteraturgennemgangen er disponeret således: 1. Hjørnetændernes normale dannelse og frembrud 1

2. Ektopisk frembrud af hjørnetænder epidemiologi 3. Årsager til ektopi af hjørnetænder 4. Ektopi af hjørnetænder i relation til andre tandanomalier 5. Klinisk diagnostik af ektopiske hjørnetænder 6. Røntgendiagnostik af ektopiske hjørnetænder 7. Resorption af fortændernes rødder pga. ektopiske hjørnetænder 8. Interceptiv behandling af ektopiske hjørnetænder 9. Korrektiv behandling af ektopiske hjørnetænder 10. Konklusion Hjørnetændernes normale dannelse og frembrud Hjørnetændernes tandanlæg begynder at dannes i 4-5-mdr. alderen højt i forvæggen af sinus maxillaris under øjets bund. I 3-års alderen ligger tandanlægget under øjet, over næsehulens bund og mellem næsekaviteten og sinus maxillaris. Ved dannelsen af den første præmolar ligger hjørnetanden, den første præmolar og den første primære molar over hinanden. Se fig. 1 Fig. 1 Tandanlæg 3+,4+ og 04+ ligger over hinanden (Fra: Van den Linden & Duterloo, 1976). 2

I 6-års alderen er hjørnetandens krone færdigmineraliseret og ligger på højde med næsebunden. Den er placeret palatinalt for den primære hjørnetands rod og peger mesialt. Hjørnetanden vandrer mesialt indtil den møder den blivende laterale fortands rod; herefter retter hjørnetanden sig op til en mere vertikal frembrudsretning (Kuftinec & Shapira, 1995). Når hjørnetanden skal til at eruptere udvider glubernakularkanalen sig. Tandanlægget er nu i tæt kontakt med mælkehjørnetandens apex, den permanente laterals rod og anlægget for den første præmolar. Ved normalt frembrud kan 3+3 palperes facialt på processus alveolaris, distalt for de laterale incisivers rødder, 1-1½ år før frembrud i mundhulen. Mælkehjørnetandens rod resorberes, og den permanente hjørnetand bryder frem på sin plads i tandbuen i 10 12 års alderen. I 8-10 års alderen bør 3+3 således kunne palperes i sulcus i regio 3+3. Hjørnetanden er under eruptionen i tæt kontakt med den laterale incisivs rod, og pga. denne tætte kontakt kipper den laterale incisivs krone ofte distalt i en periode for så igen spontant at rette sig op ved 3+3 s frembrud i tandbuen. Gennem den aktive eruptionsfase udvides folliklen på 3+3, hvorimod folliklen ofte mindskes i tilfælde af impaktion (Andreasen, 1997). Blandt danske børn bryder 3+3 i gennemsnit frem omkring 11-års alderen. Piger er normalt tidligere i tandskiftet end drenge, og piger har således i gennemsnit frembrud af 3+3 ca. 6 mdr. før end drenge (Helm & Seidler, 1974). Ektopisk frembrud af hjørnetænder epidemiologi Ektopi betyder forkert lejring eller forkert frembrudsretning. Hyppigheden af ektopiske hjørnetænder i overkæben i den danske population angives til mellem 0,8% og 2,9% 3

(Andreasen, 1997). Hjønetænderne i overkæben er de tænder, der, næst efter 8-8, oftest impakterer. Dette kan ikke undre, da hjørnetænderne har en meget lang og kompliceret eruptionsvej, og da tiden fra dannelse til frembrud er meget lang (ca. 10 år). Desuden er 3+3 større end de tilsvarende mælketænder, og de er ofte de sidste tænder, der erupterer mesialt for første permanente molar (Kuftinec & Shapira, 1995). 85 % af de ektopiske hjørnetænder er palatinalt lejrede, mens 15 % er facialt lejrede. Ektopiske hjørnetænder ses oftest unilateralt og er hyppigere hos piger end hos drenge (Koch & Poulsen, 2001). Årsager til ektopi af hjørnetænder Der kan i sjældne tilfælde være tale om generelle årsager til ektopi af 3+3. Det kan være febersygdomme, endokrine sygdomme, D-vitaminmangel eller unormalt muskeltryk (Jacoby, 1983). Men oftest er der lokale årsager til ektopien: a. Manglende anlæg 2+2 b. Små eller taptandslignende 2+2 c. Pladsmangel i overkæben d. Forsinket tandfrembrud e. Eruptionshindringer f. Traume mod overkæben g. Fortandsimpaktion. h. Arv Ad a og b. Flere forfattere har vist, at aplasi af 2+2 og små eller taptandslignende laterale incisiver i overkæben disponerer for palatinal ektopi af 3+3. Becker et al. (1999) påviste dette i en undersøgelse, som inkluderede 12.000 børn i ortodontisk behandling, 4

og Langberg & Peck (2000) har påvist, at små overkæbeincisiver disponerer for palatinal ektopi af 3+3. Brenchley & Oliver (1997) fandt derimod, at størrelsen på overkæbeincisiverne ikke disponerer for palatinal ektopi af 3+3, men deres undersøgelse omfattede kun 33 patienter. Ad c. Pladsmangel i kæberne er ofte årsag til impaktion af tænder. Men for palatinal ektopi af 3+3 synes dette ikke at være tilfældet. Jacoby (1983) har, i en undersøgelse af patienter med ektopi af 3+3, vist, at 85 % af patienterne med palatinalt lejrede 3+3 ikke havde pladsproblemer i kæberne. Til gengæld påviste Jacoby (1983), at pladsmangel i overkæben disponerer for facial ektopi af 3+3. Langberg & Peck (2000) undersøgte, om inter-præmolarbredden eller inter-molarbredden i overkæben havde betydning for palatinal ektopi af 3+3. De fandt ikke en sådan sammenhæng; undersøgelsen omfattede ikke facial ektopi af 3+3. Ad d. Becker & Chaushu (2000) har påvist, at 50 % af patienterne med palatinal ektopi af 3+3 havde forsinket tandfrembrud, mens patienter med facialt lejrede hjørnetænder skiftede tænder til normal tid. Ad e. Hjørnetændernes eruption kan forhindres af overtallige tænder eller odontomer i regionen. Ligeledes er der fremsat teorier om, at øget knogletæthed eller fibrøs mucosa kan virke som eruptionshindring (Andreasen, 1997). Ad f. Symons (1992) foreslog en sammenhæng mellem tidligt (i 2-mdr. alderen) traume mod overkæben og senere ektopisk frembrud af en hjørnetand. Ad g. Chausu et al. (2003) fandt, at børn med en impakteret central overkæbeincisiv har 9,5 % også palatinal ektopi og 30,2 % facial ektopi af 3+3. Ad h. Ricardson & Russell (2000) beskrev to teorier angående ektopi af 3+3, nemlig the guidance theory and the genetic theory. Bjerklin et al. (1992) viste, at 5

hyppigheden af ektopisk lejrede hjørnetænder er højere ved arvelige tilstande, så som aplasi af præmolarer. Ektopi af hjørnetænder i relation til andre tandanomalier Som nævnt ovenfor ses ektopi af 3+3 hyppigere, når overkæbens laterale incisiver mangler, eller hvis de er små eller taptandslignede. Bjerklin et al. (1992) undersøgte 92 børn med ektopisk frembrud af 6+6, 93 børn med ankyloserede primære molarer i infraposition og 97 børn med aplasi af præmolarer. De fandt en øget forekomst af palatinalt lejrede hjørnetænder i alle tre grupper sammenlignet med normative data. På linie med dette fremførte Kjær (2002): Tandlægen kan lære, at ektopisk frembrudte 6 ere bør få en klokke til at ringe. Vi har vidst før, at der hos patienter med ektopisk frembrudte 6 ere lettere sker rodresorptioner, men vi har ikke vidst, at ektopisk frembrud af 6 ere kan hænge sammen med ektopisk frembrud af 3 ere. Klinisk diagnostik af ektopiske hjørnetænder Richardson & Russel (2000) beskrev tre simple metoder til at undersøge tilstedeværelsen og positionen af overkæbehjørnetænderne: Visuel inspektion, palpation og på indikation: røntgenundersøgelse. Allerede i 8-9 års alderen skal tandlægen i sin undersøgelse være opmærksom på de tegn, der er på ektopisk lejrede hjørnetænder i overkæben. På det tidspunkt kan 3+3 normalt palperes i faciale sulcus udfor den primære hjørnetand. Dog skal patientens dentale modenhed tages i betragtning. Eruption af maxillære hjørnetænder betragtes som meget sen, når den finder sted hos piger efter 12,3 år og for drenge efter 13,1 år. (Power & Short, 1993) 6

Position og hældning af 2+2 skal også nøje observeres. Distal kronehældning af de laterale incisiver er almindelig i blandingstandsættet, men en overdreven distalt kippet lateral incisiv skal give mistanke om ektopi af hjørnetanden. En palatinalt lejret hjørnetand kan displacere den laterale fortands rodapex, hvilket medfører en stejl inklination af den laterale fortand. Hvorimod en facial kippet lateral incisiv indikerer en facial lejring af hjørnetanden (Richardson & Russell, 2000). Asymmetrisk fældning af mælkehjørnetænder er ligeledes et tegn på ektopi og vil oftest indikere en røntgenundersøgelse (Richardson & Russell, 2000). Øget og ubegrundet mobilitet af overkæbeincisiver skal give mistanke om rodresorptioner grundet ektopisk lejrede hjørnetænder. I disse tilfælde er røntgenundersøgelse og vitalitetstest påkrævet. Røntgendiagnostik af ektopiske hjørnetænder Ericson & Kurol (1987) undersøgte 3.000 børn i alderen fra 10 til 15 år og fandt, at det i 7% af tilfældene var nødvendigt at supplere den kliniske undersøgelse med en røntgenundersøgelse for at bestemme 3+3 s beliggenhed. Røntgenundersøgelse af 3+3 før 10-års alderen har ifølge Ericson & Kurol (1986) ingen eller ringe værdi. Forfatterne viste, at hjørnetænder, som endte med at være ektopiske, sjældent kunne forudsiges på tidlige røntgenoptagelser. Dette kan skyldes den store variation, der er i det tidlige tandanlægs beliggenhed og de forandringer, der sker under eruptionen. Ericson & Kurol (1987) anbefalede på børn under 11 år følgende indikationer for røntgenoptagelse regio 3+3: 1. Hvis der er asymmetri mellem højre og venstre side ved palpation i sulcus facialt i 7

regio 3+3. Eller hvis der er forskel i eruptionen på de to sider. 2. Hvis hjørnetænderne i overkæben ikke er palpable facialt i sulcus i regio 3+3 på det forventede tidspunkt; set i relation til børnenes tandskifte og generelle udvikling. 3. Hvis overkæbens laterale incisiver er sent frembrudte eller proklinerede. Andreasen (1997) anbefalede derudover røntgenundersøgelse af ikke erupterede hjørnetænder ved aplasi af laterale incisiver, familiær disposition for ektopi af hjørnetænder og ved udpræget trangstilling i overkæben. Andreasen (1997) anbefalede ligeledes røntgenoptagelser på børn over 11 år, hvis børnene ikke har palpable eller frembrudte hjørnetænder. Ericson & Kurol (1987) anbefalede, at man tager to eller tre almindelige intraorale periapicale røntgenbilleder af hver hjørnetand, som man mistænker for ektopisk lejring. Viser de intraorale røntgenbilleder, at hjørnetanden er forkert lejret, anbefaler forfatterne, at man supplerer med en vertex axial optagelse af tanden (røntgenstrålerne skal være parallelle med 1+1 s rødder). Ligeledes anbefalede forfatterne, at man tager en ortopantomografisk optagelse for at få et overblik over alle tænders placering. Profilrøntgen anbefales ved de tilfælde, hvor omfattende tandregulering er påkrævet. På en ortopantomografisk optagelse er det vigtigt at se på størrelsen af hjørnetænderne. Palatinalt lejrede hjørnetænder vil se større ud end normalt og facialt lejrede hjørnetænder mindre end normalt (Duterloo, 1991) Hvis ovennævnte optagelser giver mistanke om rodresorption på incisiver, kan der suppleres med en polytomografi. Ericson & Bjerklin (2001) fandt, at den dentale follikel er større på ektopisk lejrede hjørnetænder end på normalt lejrede hjørnetænder 8

Resorptioner af fortændernes rødder pga. ektopiske hjørnetænder Det er vanskeligt at sige, hvor ofte der kommer rodresorptioner på overkæbeincisiverne ved hjørnetændernes frembrud. Det ser ud som om, at desto mere detaljeret røntgenmetode, der anvendes, jo flere rodresorptioner diagnosticeres. Det antages, at resorption på incisivernes rødder skyldes det fysiske pres fra hjørnetanden mod fortandens rod (Ericson & Kurol, 1987; 2000; Ericson et al., 2002). Risikoen for rodresorption af overkæbeincisiver øges med 50%, hvis uerupterede hjørnetænders roddannelse er mere end halvt færdig. Ligeledes øges resorptionstendensen, hvis hjørnetandens cusp, set på et ortopantomografisk røntgenbillede, er placeret mesialt for den laterale incisivs rod. Hvis hjørnetandens inklination i forhold til midtlinien er større end 25 grader, er der også øget risiko for rodresorption (Andreasen, 1997) I et CT-studie af 107 børn med 156 ektopisk lejrede hjørnetænder fandt Ericson & Kurol (2000), at 48% havde rodresorptioner på overkæbens fortænder. Deres studie viste, at resorptionerne kan starte tidligt allerede i 9-års alderen, men oftest starter resorptionerne i 11-12 års alderen. De fandt, at i 38% af tilfældene var det 2+2, som havde resorptionsskader og i 9% berørte resorptionerne 1+1. Resorptionerne sås hyppigst apikalt eller midt på roden. Resorptioner sås fire gange så hyppigt hos piger som hos drenge, men hyppigheden af rodresorptioner var ens for drenge og piger, når man tager højde for, at der er flere piger end drenge, der har ektopisk lejrede hjørnetænder (Ericson & Kurol, 1987; 2000). Brin et al. (1993) har vist, at rodresorptioner i de fleste tilfælde rammer laterale incisiver af normal størrelse og kun sjældent små laterale incisiver. 9

Ericson et al. (2002) undersøgte CT-scanninger af 107 børn. De fandt, at der ikke var nogen signifikant sammenhæng mellem follikelstørrelsen på 3+3 og rodresorptioner på overkæbeincisiver. Rimes et al. (1997) foretog en retrospektiv undersøgelse af 26 patienter med ektopiske 3 ere. Disse 26 patienter havde i alt 32 incisiver med rodresorptioner. Forfatterne undersøgte de permanente overkæbehjørnetænders placering i tandbuen; 43,8% lå palatinalt, 18,7% lå midt i alveolarprocessen og 37,5% lå buccalt. Rodresorption af overkæbeincisiver kan altså ses ved alle typer af ektopi af 3+3. Langtidsprognosen for overkæbeincisiver med rodresorptioner er gode, hvis behandling iværksættes, inden resorptionerne er for fremskredne. Men det er klart, at overkæbeincisiver med meget korte rødder, er mere udsatte i tilfælde af parodontale sygdomme. Interceptiv behandling af ektopiske hjørnetænder Hos patienter med ektopiske hjørnetænder i overkæben og normale pladsforhold foretages oftest interceptiv behandling med ekstraktion af 03+03, men altid i samråd med specialtandlæge i ortodonti (Koch & Poulsen, 2001). Er der pladsmangel, må man ofte også ekstrahere 04+04 (Fig. 2) og muligvis senere 4+4; også i disse patienttilfælde er det naturligvis påkrævet med visitation hos specialtandlæge i ortodonti inden ekstraktion. Ekstraktion af 04+04 accelererer eruptionen af 4+4, der ellers kan være eruptionshindring for 3+3. Man skal som hovedregel foretage symmetrisk ekstraktion af 03+03 for at bibeholde korrekt midtlinie (Power & Short, 1993). Det vil ofte være en god ide at indsætte en form for pladsholder, således at der ikke sker tandvandringer, som vil resultere i senere pladsmangel. Pladsholderen kan f.eks. være et pladeapparatur, 10

der bruges hver nat, indtil de blivende tænder er på plads i tandbuen. Inden mælkehjørnetænderne ekstraheres, må patient og forældre orienteres om sandsynligheden for succes, og de må orienteres om, hvilke behandlingsmuligheder der er, hvis ekstraktionen ikke medfører en normalisering af hjørnetændernes eruption (Jacobs, 1996). Vi vil redegøre for, hvilke parametre der har betydning for, at den interceptive behandling lykkes, og hvor stor succesrate vi kan forvente. Fig. 2. Eksempel på 10 år gammel pige med ektopi af 3+, der fik ekstraheret 04,03+03,04 som interceptiv behandling. Øverst den ortopantomografiske optagelse fra før ekstraktion og nederst et røntgenbillede optaget 11 måneder efter ekstraktionen. Bemærk den spontane opretning af 3+. 11

Ericson & Kurol (1988) har undersøgt effekten af ekstraktion af 03+03 hos 35 individer med i alt 46 ektopisk lejrede hjørnetænder. Børnene var mellem 10 og 13 år gamle. I undersøgelsen normaliseredes hjørnetændernes frembrud spontant i 78 % af tilfældene. Forfatterne fandt, at graden af overkæbehjørnetændernes overlapning af de laterale incisivers rødder på røntgenbilledet havde stor betydning for hjørnetændernes opretningstendens (Fig. 3). Figur 3. Overlapper hjørnetanden den laterale incisivs rods midtlinie mesialt, normaliseres eruptionen i 64 % af tilfældene efter ekstraktion af mælkehjørnetanden. Ligger hjørnetanden distalt for den laterale incisivs rods midtlinie, normaliseres hjørnetandens frembrud i 91 % af tilfældene (Fra: Ericson & Kurol, 1988). Power & Short (1993) undersøgte 39 patienter med i alt 47 palatinalt lejrede hjørnetænder. Efter ekstraktion af 03+03 sås en normalisering af hjørnetændernes frembrud i 62 % af tilfældene. Forskellen imellem resultaterne i denne undersøgelse og i Ericson & Kurols undersøgelse kan skyldes, at Ericson & Kurol ikke havde inkluderet patienter med 12

trangstilling i deres undersøgelse, mens sådanne patienter indgik i Power & Shorts undersøgelse. Dette forhold synes at indikere, at pladsforholdene i overkæben har betydning for, hvor ofte interceptiv ekstraktion af 03+03 lykkes. Power & Short (1993) fandt, at den faktor, der havde størst betydning for behandlingsresultatet, var graden af hjørnetændernes overlapning af de laterale incisivers rødder på røntgenbilledet. De samme forfattere fandt, at afstanden mellem de ektopiske hjørnetænder og okklusalplanet ligeledes havde betydning. Således, at jo tættere den ektopisk lejrede hjørnetand lå på okklusalplanet desto bedre mulighed var der for selvkorrektion. Ericson & Kurol (1988) fandt i deres undersøgelse, at også graden af palatinal lejring havde betydning for om hjørnetændernes eruption normaliseredes efter ekstraktion af 03+03. Således, at jo mere palatinalt lejret tanden er, desto mindre er chancen for normalisering af eruptionen. De fandt også, at hjørnetændernes hældning i forhold til vertikalplanet havde betydning; Jo mindre vinkel desto bedre chance for normalisering af frembruddet (Fig.4). Fig.4 Hjørnetandens hældning (vinklen alfa) i forhold til midtlinien set på et ortopantomografi. Jo mindre vinkel desto større chance for normalisering af hjørnetandens frembrud efter ekstraktion af mælkehjørnetanden (Fra: Ericson & Kurol, 1988). 13

Jacobs (1994) foreslog, at den optimale alder for interceptiv ekstraktion af 03+03 er mellem 10 og 13 år. Men han viste i en case rapport, at ekstraktion også kan føre til normalt frembrud af hjørnetænder på ældre individer. Ericson & Kurol (1988) fandt, at størrelsen af folliklen omkring de ektopiske hjørnetænder ikke havde betydning for, om den interceptive ekstraktion af mælkehjørnetænder blev succesfuld. I den samme undersøgelse fandt forfatterne, at selv om der er diagnosticeret rodresorptioner på de laterale overkæbeincisiver, kan frembruddet af 3+3 normaliseres. I deres undersøgelse lykkedes det i to ud af fire tilfælde. Forfatterne diagnosticerede ikke flere rodresorptioner i observationsperioden. Ericson & Kurol (1988) anbefalede en observationsperiode på 1 år. Således at der tages kontrolrøntgen efter 6 måneder og igen efter 12 måneder. Efter et år kan man ifølge forfatterne ikke forvente nogen bedring af hjørnetændernes eruption, hvorfor man i disse tilfælde bør henvise patienten til specialtandlæge i ortodonti for yderligere behandling. Det er usikkert, hvorfor ekstraktion af 03+03 virker normaliserende på ektopisk lejrede hjørnetænders frembrud. Der har været fremsat teorier om, at ektopi af overkæbehjørnetænder skyldtes forandringer i folliklen omkring 3+3, og at ekstraktion af mælkehjørnetænderne fjernede trykket i folliklen, således at de permanente hjørnetænder lettere kunne bryde frem. Men der ses også gode resultater, selv om der ikke synes at være forandringer i folliklen omkring 3+3 (Power & Short, 1993). For at fremme eruptionen af permanente overkæbehjørnetænder kan man, i de tilfælde hvor roddannelsen er mere end halvt færdig, med fordel punktere folliklen omkring 3+3 14

efter ekstraktion af 03+03. Er roddannelsen på 3+3 mindre end halvt færdig lades folliklen urørt. Men at ekstraktion af 03+03 er første behandling hos unge individer med ektopiske hjørnetænder er sikkert. Bruks & Lennartsson (1999) fandt således, at en tredjedel af de børn, som blev behandlet med kirurgisk frilægning og indsættelse af fast ortodontisk apparatur pga. ektopisk lejrede 3+3, sandsynligvis burde have haft foretaget ekstraktion af 03+03 som den eneste behandling. Korrektiv behandling af ektopiske hjørnetænder Der er ifølge Andreasen (1997) følgende behandlingsmuligheder, når der er en ektopisk lejret hjørnetand i overkæben: 1. Ingen behandling 2. Profylaktisk forøgelse af tandbuens pladsforhold 3. Ekstraktion af mælkehjørnetænder 4. Kirurgisk frilægning og ortodontisk nedføring af hjørnetanden 5. Kirurgisk autotransplantation af den ektopisk lejrede hjørnetand 6. Fjernelse af den ektopisk lejrede hjørnetand Ad.1 Det er uvist hvor længe mælkehjørnetanden kan persistere, og der vil, når den mistes, blive brug for protetisk erstatning i regionen. Det vil ligeledes være påkrævet med jævnlige røntgenkontroller (hvert femte år) af de impakterede hjørnetænder pga. risiko for resorptioner på nabotænder eller cyste/tumor udvikling i folliklen. Ad.2 I tilfælde af kraftig trangstilling i overkæben kan ekspansion i overkæben resultere i spontant frembrud af en ektopisk hjørnetand. 15

Ad.3 Ekstraktion af mælkehjørnetænder er især indikeret hos unge individer se under afsnittet om interceptiv behandling af ektopisk lejrede hjørnetænder. Ad.4 Kirurgisk frilægning og ortodontisk nedføring af hjørnetanden resulterer i de fleste tilfælde i et godt resultat. Men man skal være opmærksom på de komplikationer, der kan opstå. D Amico et al. (2003) fandt i en undersøgelse, hvor 61 børn havde fået foretaget ovennævnte behandling, at 57 af patienterne var tilfredse med resultatet. D Ámico et al. (2003) nævnte følgende komplikationer: nedsat vitalitet, ankylose, tab af marginal knogle og vanskelighed med at få den nedførte hjørnetand placeret med korrekt inklination i tandbuen. Orton et al. (1996) omtalte risikoen for, at de nedførte hjørnetænder får nedsat kronelængde, hvis hjørnetænderne ikke nedføres gennem fastbundet gingiva. Burden et al. (1999) beskriver fordele og ulemper ved to forskellige metoder til kirurgisk frilægning af palatinalt lejrede hjørnetænder. Den åbne og den lukkede teknik. Ved den åbne teknik blotlægges cuspen eller palatinalfladen af den retinerede hjørnetand direkte gennem ganeslimhinden. Der påsættes et glasionomercementprodukt eller en ortodontisk knap med træk til det ortodontiske apparatur. Ved den lukkede teknik laves en flapoperation, hvor palatinale slimhinde rougineres til side. En ortodontisk knap påsættes og træk føres til det ortodontiske apparatur gennem slimhinden. Konklusionen er, at begge teknikker i de fleste tilfælde giver et godt resultat. Men det er vigtigt ikke at berøre emaljecementgrænsen på den frilagte hjørnetand, da det kan resultere i nedsat knoglefæste. Ligeledes er det bedst at frilægge tanden gennem keratiniseret slimhinde, da det ligeledes giver de bedste parodontale forhold for den frilagte og ortodontisk nedførte hjørnetand. Derfor bør hjørnetænder, som er lejret midt i processus alveolaris frilægges palatinalt fra. 16

Ad.5 Den kirurgiske reposition (autotransplantation) af en ektopisk lejret hjørnetand er en sjældent brugt metode. Behandlingen kan komme på tale, når der ses store resorptioner på incisivernes rødder, eller hvor kirurgisk blotlægning og ortodontisk nedføring er svær eller vil bevirke alvorlig skade på omgivende tænder og væv. Metoden skal udføres så tidligt, som muligt. De transplanterede tænder kan få nedsat pulpavitalitet, hvorimod ankylose sjældent ses (D Amico et al., 2003) Ad.6 Amotio af hjørnetanden kan foretages i de tilfælde, hvor tanden har en uheldig horisontal position, eller hvis behandling med nedføring ikke ønskes af patienten; desuden hvor tidligere behandlingsforsøg er mislykket eller ved ankylose af hjørnetanden. Konklusion Konklusionen på vores litteraturgennemgang er, at tidlig diagnostik af ektopisk lejrede hjørnetænder i overkæben er meget væsentlig. Allerede i 8 til 9-års alderen skal børnetandlægen undersøge blivende hjørnetænders position i kæben ved visuel inspektion og ved palpation i sulcus facialt i regio 03+03. Er der tvivl om hjørnetændernes position, skal undersøgelsen suppleres med røntgenundersøgelse. Dog har røntgenundersøgelse ikke stor validitet før 10-års alderen. Er hjørnetænderne ikke palpaple eller indikerer røntgenundersøgelsen, at der er tale om ektopisk lejrede hjørnetænder, bør tandlægen i samarbejde med en specialtandlæge i ortodonti sørge for, at interceptiv behandling iværksættes i tide. Den interceptive behandling består af ekstraktion af mælkehjørnetænderne, og i nogle tilfælde ligeledes ekstraktion af de første primære molarer. Den interceptive ekstraktion skal foretages i 10-13 års alderen, og for at holde pladsen i overkæben anbefales det, at der indsættes en 17

pladsholder. Det kan f.eks. være et pladeapparatur til brug om natten. Hjørnetandens eruption følges med røntgenkontroller efter henholdsvis 6 og 12 måneder. Opnås der ikke en normalisering af hjørnetændernes frembrud, skal patienten henvises videre til specialtandlæge i ortodonti for yderligere behandling. Det er naturligvis væsentligt, at såvel barnet som forældrene under hele forløbet holdes nøje orienteret om behandlingens formål, og at de oplyses om de behandlingsmuligheder, der er, hvis den interceptive behandling ikke lykkes. Litteraturliste 1. Andreasen JO. Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions. Copenhagen: Munksgaard 1997, pp 125-63. 2. Becker A, Gillis I, Shpack N. The etilogy of palatal displacement of maxillary canines. Clin Orthod Res 1999;2:62-6. 3. Becker A, Chaushu S. Dental age in maxillary canine ectopia. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117:657-62. 4. Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod 1992;14:369-75. 5. Brenchley Z, Oliver RG. Morphology of anterior teeth associated with displaced canines. Br J Orthod 1997;24:41-5. 6. Brin I, Becker A, Zilberman Y. Resorbed lateral incisors adjacent to impacted canines have normal crown size. Am J Orthod Dentofacial Ortop 1993;104:60-6. 7. Bruks A, Lennartsson B. The palatally displaced maxillary canine. A retrospective comparison between an interceptive and a corrective treatment group. Swed Dent J 1999;23:149-61. 18

8. Burden D, Mullally B, Robinson S. Palatally ectopic canines: Closed eruption versus open eruption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:640-4. 9. Chaushu S, Zilberman Y, Becker A. Maxillary incisor impaction and its relationship to canine displacement. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;124:144-50. 10. D Amico RM, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B. Long-term results of orthodontic treatment of impacted maxillary canines. Angle Orthod 2003;73:231-8. 11. Duterloo HS. An Atlas of Dentition in Childhood. Orthodontic Diagnosis & Panoramic Radiology. Aylesbury:Wolfe Publishing Ltd. 1991. 12. Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986; 8:133-40. 13. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91:483-92. 14. Ericson S, Kurol J. Incisor resorption caused by maxillary cuspids. A radiographic study. Angle Orthod 1987;57:332-46. 15. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988;10:283-95. 16. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: A CT study. Angle Orthod 2000;70:415-23. 17. Ericson S, Bjerklin K. The dental follicle in normally and ectopically erupting maxillary canines: A computed tomography study. Angle Orthod 2001;71:333-42. 18. Ericson S, Bjerklin K, Falahat B. Does the canine dental follicle cause resorption of permanent incisor roots? A computed tomographic study of erupting maxillary canines. Angle Orthod 2002;72:95-104. 19. Helm S, Seidler B. Timing of permanent tooth emergence in Danish children. Community Dent Oral Epidemiol 1974;2:122-9. 20. Jacobs SG. Palatally impacted canines: Aetiology of impaction and the scope for interception. Report of cases outside the guidelines for interception. Aust Dent J 1994;39:206-11. 19

21. Jacobs SG. The impacted maxillary canine. Futher observations on aetiology, radiographic localization, prevention/interception of impaction, and when to suspect impaction. Aust Dent J 1996;41:310-6. 22. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983;84:125-32. 23. Kjær I, Vestergaard G. Apropos tandfolliklen. TNT 2002;5:26-7. 24. Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry. A Clinical Approach. Chapter 15: Eruption and shedding of teeth. Copenhagen: Munksgaard 2001, pp 301-19. 25. Kuftinec MM, Shapira Y. The impacted maxillary canine: I. Review of concepts. ASDC J Dent Child 1995;62:317-24. 26. Langberg BJ, Peck S. Tooth-size reduction associated with occurence of palatal displacement of canines. Angle Orthod 2000;70:126-8. 27. Langberg BJ, Peck S. Adequacy of maxillary dental arch width in patients with palatallly displaced canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118:220-3. 28. Orton HS, Garvey MT, Pearson MH. Extrusion of the ectopic maxillary canine using a lower removable appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;107:349-59. 29. Power SM, Short MB. An investigation into the response of palatally displaced canine to the removal of deciduous canines and an assessment of factors contributing to favourable eruption. Br J Orthod 1993;20:215-23. 30. Richardson G, Russell K. A review of impacted permanent maxillary cuspids diagnosis and prevention. J Can Dent Assoc 2000;66:497-501. 31. Rimes RJ, Mitchell CN, Willmot DR. Maxillary incisor root resorption in relation to the ectopic canine: A review of 26 patients. Eur J Orthod 1997; 19:79-84. 32. Sundhedsstyrelsens vejledning nr.9278 af 10.5.2004 om retningslinier for omfanget af kravene til børne- og ungdomstandpleje. 33. Symons AL. Ectopic eruption of a maxillary canine following trauma. Endod Dent Traumatol 1992;8:255-8. 34. Van den Linden FPGM, Duterloo HS. Development of the Human Dentition. An Atlas. New York: Harper & Row, Publishers, 1976. 20

21