KIRURGI PÅ BØRN. Forskelle mellem børn og voksne

Transkript

1 KIRURGI PÅ BØRN Jan Tagesen Specialtandlæge, afdelingstandlæge Afd. for Kæbekirurgi og Oral Patologi Århus Tandlægeskole Århus Universitet Forskelle mellem børn og voksne Størrelse af anatomiske strukturer Kæber i vækst Børns væv heler hurtigere (bedre blodforsyning) Vanskeligere kommunikation til mindre børn Tandanlæg i kæbeknoglen Legemsvægt (farmaka doseres ofte pr. kg f.eks. LA, antibiotika, analgetika) 1

2 SMERTEKONTROL Psykologisk præparation Lokalanalgesi Universel analgesi (N 2 O-O 2 ) Generel anæstesi Sedation Analgetika præ- og postoperativt Smertekontrol Psykologisk præparation: Forklar barn og forældre i et enkelt sprog om indikationsstillingen. Lad være med at gå i detaljer. Oplys om evt. komplikationer og risici. Lov barnet god smertekontrol. Vær ærlig overfor barnet! Smertekontrol Lokalanalgesi: Brug altid overfladeanalgesi (f.eks. Lidokain gel 20%). 4% Septanest (artikain 40 mg/ml) med adrenalin 5µg/ml er meget velegnet (også til børn < 4 år) (max.dosis: 7 mg/kg). Injicér langsomt og anvend distraktion. OBS!: Maximaldoser!!!!! mg/kg 2

3 Smertekontrol Lokalanalgesi: Anvend infiltrationsanalgesi så meget som muligt, både facialt og palatinalt. Anvend sekvensanalgesi i OK-front, dvs. start i reg og arbejd langsomt henimod midten. Anvend transpapillær injektion. Husk canalis incisivus blokade ved fjernelse af mesiodens, cyste 2+2 og denudatio 3,1+1,3. Smertekontrol Lokalanalgesi: Giv analgesien tid til at virke (mindst 5 min.). Fortæl barnet, at det kun er smerten, der fjernes, ikke fornemmelsen! Lad være med at spørge, om det kan mærkes, for det kan det. Spørg om det gør ondt! Advar barnet/forældre om risiko for bløddelsskader, mens vævet er bedøvet. Smertekontrol Universel analgesi (lattergas): Giver både analgesi og sedation Kan med fordel benyttes i mange situationer: Incision af absces Ekstraktion af inficeret tand Åbning af tand med akut pulpit Til sedation i nogle men ikke i alle tilfælde (paradox reaktion) 3

4 Smertekontrol Universel analgesi: Barnet skal næseånde, ellers ingen effekt! Husk at det varer 6-8 min. før maksimal analgesivirkning indtræder Lyt og se efter signaler fra barnet. Afbryd N 2 O hvis barnet får det ubehageligt. Kan vanskeligt anvendes ved kirurgi i OKfront pga. næsemasken/sterilitet Smertekontrol Indikationer for generel anæstesi: Alder, kooperation Større traumer Større abscesser Stort behandlingsbehov Udtalt odontofobi Smertekontrol Generel anæstesi: Der skal altid anvendes nasalintubation og svælgpakning, hos spædbørn dog oral intubation. Risiko for blødninger (adenoide veg.), opkastninger, larynxspasmer og ødem. Behandling vanskeliggjort (check af okklusion, rtg.optagelser, aftryk, pladsforhold). 4

5 Smertekontrol Sedation: God metode hvis den bruges korrekt, dvs. sufficient dosering ellers Paradox excitation Smertekontrol Anbefalede sedativa: Mindre børn: Dormicum i.v. væske (5 mg/ml) Gives peroralt min. før behandling: 0,5 mg/kg eller rektalt 15 min før behandling: 0,4 mg/kg Større børn: Triazolam tabl. á 0,125 mg, 1-3 tabl. afh. af vægt og alder 1 time før behandling Smertekontrol Analgetika: For at forhøje smertetærsklen kan et analgetikum gives før en smertefuld behandling (smerteprofylakse). Mindre børn har svært ved at udtrykke en smertes kvalitet og intensitet. 5

6 Smertekontrol Analgetika: Acetylsalicylsyre skal undgås til børn m. feber (<15 år) og ved blodige indgreb. Til mindre børn egner paracetamol sig godt Dosis: 50 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser peroralt, eller rektalt (45-80 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser), fx Panodil Junior Mikstur 24 mg/ml eller Suppositorier á 125 eller 250 mg. Smertekontrol Analgetika: Til større børn anbefales ibuprofen 0,4 g op til 3-4 x dagl. (fx Ipren, Ibumetin eller Brufen ) Også velegnet er diclofenac (tabl. Voltaren Rapid 50 mg) Dosis: ½-1 tabl. 3-4 x dagl. Infektionskontrol Børn får infektioner ligesom voksne Årsag: Bakterier, virus eller svampe Antibiotika anvendes på god indikation enten profylaktisk eller kurativt (symptomatisk). Opsøg altid årsagen til infektionen og behandl den først - om muligt (kausal terapi) Den bedste behandling er altid at skabe drænage af en infektion! 6

7 Årsager til infektioner Cariesfølger (pulpanekroser, apikale parodontiter) Pericoronitis (obs. Garré s osteomyelit) Cyster (radikulære og follikulære) Traumefølger Systemiske lidelser (fx leukoser) Almindelige børnesygdomme Opportunistiske infektioner (superinfektioner) Garré s osteomyelitis Produktiv knogleinfektion Involverer periost med lagdelte knoglepålejringer som regel facialt ( løgskælsagtig på okklusalrøntgen) Hård og indolent, kun få smerter Langtids antibiotikabehandling Varicella = skoldkopper (varicella-zoster virus) 7

8 Impetigo contagiosa = børnesår (stafylokokker el. streptokokker) Scarlatina = skarlagensfeber (hæmolytiske streptokokker) Infektioner Penicillin V er altid første valg, hvis pt. kan tåle penicillin, ellers azithromycin. Ampicillin bør ikke anvendes Metronidazol kan anvendes Rens munden med 0,1% klorheksidin før OP og 2 x dagl. post-op eller ved stomatitis. 8

9 Infektionskontrol Antibiotika: Doseringsregler for penicillin V: Profylaktisk: Høj éngangsdosering, fx: 1-3 mie. (0,8-2,4 g) afh. af alder og vægt. Kurativt: Høje doser i kort tid, fx: 1 mie. 2-3 x dagl. i 2-3 dage Risikopatienter: Amoxicillin (Imacillin ) Børn >10 år: 2 g 1 time før Børn <10 år: 1,5 g eller 50 mg/kg 1 time før Infektionskontrol Antibiotika: Ved penicillinallergi: Azithromycin fx, som Zitromax Mikstur 40 mg/ml. Kurativ dosis: Børn > 2 år: 10 mg/kg 1 x dagl i 3 dage. Risikopatienter: Erythromycin til børn: 20 mg/kg 1 time før indgrebet fulgt af 10 mg/kg 6 timer senere Infektionskontrol Antibiotika: Metronidazol: Kurativt hos børn > 12 år: 0,25 0,5 g 3 x dagl. i 3-4 dage. 9

10 Infektionskontrol Antibiotika: Doxycyclin, fx Vibramycin. Spec. Indiceret ved juvenil marginal parodontitis: 200 mg som startdosis, derefter 100 mg dagligt i 14 dage + lokal behandling. Infektionskontrol Antivirale midler: Indikation: Specielt primær herpetisk gingivostomatitis: Aciclovir, fx som tabl. Zovir 200 mg. Dosis.: Børn > 2 år: 1 tabl. x 5 dagl. i 5 dage Børn < 2 år: ½ tabl. x 5 dagl. i 5 dage Skal gives så tidligt i forløbet som muligt! Ekstraktioner eller amotio Hyppigste indikationer er: Caries og cariesfølger Orthodontia causa (pladsmangel) Pericoronitis Frembrudshindring Traumatiske følger (dilaceration) Infraokklusion (ankylose) eller elongation 10

11 Ekstraktioner Ekstraktioner i mælketandsættet adskiller sig ved, at: Rødder ofte resorberede, spinkle, krogede eller ankyloserede (fraktur) Anlæg til blivende tænder tæt ved apex eller mellem rødderne (deplacering eller avulsion af anlæg) Ekstraktioner Ved rodfraktur i mælketandsæt efterlades rodstump i de fleste tilfælde, dog ikke hvis: den vil give frembrudshindring der skal foretages OR i området den er inficeret Ekstraktioner af mælketænder kan undertiden lettes ved først at dele dem med en spids diamant på airrotor Deling af mælketand 11

12 Ekstraktioner Interessant nyere princip: Decoronation, dvs. fjerne kronen på en mælketand i infraposition typisk hvor der er aplasi af en permanent efterfølger for at holde på knoglen til senere trans- eller implantationer Ekstraktioner Efter ekstraktioner: Kontrol af heling Evt. pladsholdere Følg bidudviklingen Rodresektioner Vil aldrig komme på tale i mælketandsættet Rodåbne permanente tænder er ofte vanskelige at behandle på konventionel vis. Obs. dens invaginatus på 2+2 Dårlige 6±6 bør exes, overvej eventuel transplantation af 8 rne 12

13 Rodresektion Bedst er en god, tæt ortograd fyldning Næstbedst er en retrograd fyldning med: a) plast b) IRM c) glasionomer d) Super-EBA Rodresektion Pas på med kraftige skylninger med klorheksidin, kloramin eller natriumhypoklorit. Giver voldsomme reaktioner, hvis væsken presses ud apikalt. Brug aldrig paraform på børn. Hvis en konventionel behandling ikke ser ud til at lykkes, anbefal hurtigt kirurgi! Rodresektion Husk altid ved rodresektion på 3,2,1+1,2,3 at bedøve den palatinale slimhinde ud for tanden. 13

14 Cyster Hos børn kan opstå både bløddels- og hårdtvævscyster. En ægte cyste er en patologisk kavitet, som er beklædt med epitel, fx en radikulær eller follikulær cyste. En extravasationscyste er en ophobning af væske i vævet som regel uden epitelbeklædning, fx en mukosacyste eller en ranula. Cyster En hæmorragisk (traumatisk) knoglecyste er ikke en cyste men et tomt hulrum i knoglen, som regel underkæben ( guirlande-formet tegning på røntgenbillede. Kræver kun oplukning og lukning efter at diagnose er bekræftet. Cyster En cyste skal som regel behandles, idet den ellers vil vokse og give problemer: 1. Infektion 2. Deplacering af tandanlæg 3. Frembrudshindring 4. Æstetiske problemer (hævelse, asymmetrier) 5. Påvirkning af tale- og synkefunktion (ranula) 14

15 Cyster Cystebehandling: Exstirpation (enucleation, cystektomi) Fenestretation (cystotomi) - obturator (meget store cyster med deplacering af tandanlæg) - marsupialisation (ranula, extraktion af mælketænder med apikale cyster) Cyster En obturator kan fremstilles af lille akrylstav, som fæstnes med koldt polymeriserende akryl (husk vaseline!) Obturatorhullet skal altid placeres i fastbundet slimhinde, evt. på toppen af proc. alveolaris Cystekavitet skylles flere gange dagligt Efterhånden som cysten skrumper, reduceres akrylstaven Cyster Ved større follikulære cyster med deplacering af tandanlæg, skal cystemembran ikke fjernes ved fenestreringsbehandling 15

16 Bløddelscyster Mukosacyster (mucoceler): Exstirperes med kirtelacini (anvend elektrokirurgi til hæmostase) Ranula: Enten marsupialisation eller ved recidiv: Fjernelse af gl. sublingualis. Retinerede tænder Er ikke frembrudt til forventet tid, dog stor variation Obs. asymmetrisk eruption i tandsættet Som led i syndromer (dysostosis cleidocranialis) Kan være genetisk betinget Hyppighed af retention 16

17 Årsager til retention: A. Ektopi B. Pladsmangel C. Odontom D. Defekt eruptionsmekanisme Behandlingsmuligheder af retinerede tænder Ingen (observation) Fjernelse af frembrudshindring Denudering med passiv eruption eller aktiv på-plads føring med OR-apparatur Transplantation ad regionem eller in loco Amotio Denudering Det er vigtigt, at tanden kan bryde frem i fastbundet slimhinde for at skabe normale gingivale forhold. Lad være med at fjerne tandsækken Forsigtigt løsne den retinerede tand Pålime bracket eller sølvkæde. Evt. fenester i slimhinden kan dækkes med sårpasta i 10 dage. 17

18 Overtallige tænder Hyppigst findes overtallige tænder i præmaxillen (1-3%) Overtallige præmolarer optræder med en hyppighed på 0,1% Overtallige molarer ses hyppigst distalt for 8+8 (hyppighed 0,4-0,5%) Overtallige tænder Overtallige tænder Behandlingsplanlægning: Fordele ved en ikke-kirurgisk behandling: a) Ingen omkostninger b) Nogle tænder kan spontant eruptere og derefter extraheres c) Resorption, spec. af mesiodentes (8-37%) 18

19 Overtallige tænder Behandlingsplanlægning: Risici ved en ikke-kirurgisk behandling: a) Eruptionsproblemer af permanente tænder b) Problemer ved ortodontisk behandling c) Udvikling af parodontale defekter ved nabotænder Overtallige tænder Behandlingsplanlægning: Fordele ved en kirurgisk behandling: a) Frigør eruptionsvejen for de permanente tænder b) Forhindrer marginale problemer c) Tillader ortodontiske behandlinger Overtallige tænder Behandlingsplanlægning: Risici ved kirurgisk behandling: a) Beskadigelse af rodhinden eller pulpa på de permanente tænder Det optimale tidspunkt for fjernelse af mesiodentes synes at være i 5-års alderen 19

20 Overtallige tænder Overvejelser: a) Hvis alle permanente tænder er korrekt frembrudte, og der ikke er patologi omkring de overtallige tænder, er der ikke absolut indikation for at fjerne dem. De kan/skal observeres, fx med rtg. hvert 3. år. Costbenefit analyse: Risiko ved obs><amotio! Overtallige tænder Overvejelser: b) Langt de fleste mesiodentes og overtallige præmolarer ligger palatinalt eller lingualt c) Ved fjernelse af mesiodens: - høj canalis incivus blokade - undgå at beskadige n. incisivus om muligt - hav evt. ganeplade parat postoperativt Tumorer Hyppigst er odontomer: A. Sammensatte: med mange små tandlignende strukturer B. Komplekse: mere eller mindre homogen masse af forskellige mineraliserede tandvæv 20

21 Odontomer: Komplekst Sammensat Odontomer Behandlingsplanlægning: De fleste odontomer skal fjernes, da de er frembrudshindringer. Er normalt omgivet af en kapsel. Brug en ekskavator, en Kaplan curette og en fyldningsfjerner Perifert kæmpecelleholdigt granulom Sidder som en vækst (epulis) på marginale gingivale. Har ofte udløbere ned i rodhinden, Derfor ofte recidiv ved simpel exstirpation Kan i nogle tilfælde kræve aggressiv behandling med extraktion af de involverede permanente tænder 21

22 Kæmpecelle fibromatose Fortykket gingiva koronalt for retineret M1 eller M2 med kæmpeceller. Bør denuderes hurtigst muligt for at sikre eruption af molaren før rodafbøjning. Hvis tand er færdigdannet med rodafbøjning, skal der ofte laves amotio, da den ikke kan eruptere. SLUT 22