Temadag Favrskov kommune Alkoholmisbrug i psykologisk perspektiv - fra barnets, familiens og især den misbrugendes synsvinkel 27. marts 2015 Kl. 8.00 13.30
Download oplæg www.ringgaarden.dk Per Nielsen Centerleder, psykolog PhD per@ringgaarden.dk Steffen Røjskjær Adm.- og udviklingsleder, cand.phil., diplom i ledelse steffen@ringgaarden.dk
Flere downloads FABEL (fokus på familiebehandling) Børn skal ses og høres Børnene med ALF (fokus på dobbeltbelastning) KIT (fokus på fysisk træning) BASTA (fokus på rygevaner og -ophør) LUDOMANI EVALUERING
1. Introduktion 2. Lidt våde kendsgerninger om alkoholforbrug og konsekvenser af misbrug 3. Alkoholproblemer i børnefamilier hvad sker der ved det? 1. Børn påvirkes af forældres misbrug 2. Alkoholfamiliens funktionsniveau 4. Behandling af misbrug og afhængighed generelle principper og hvad er der fokus på? 1. Alkoholafhængighed hvad er det 2. Nytter behandling af misbrug og hvem er målgrupperne? 5. Den vanskelige klient dobbelt-belastning, dobbelt fokus 1. Personlighed og afhængighed 2. Personlighedsguidet terapi tværfaglig integration
Ringgården Kompetencecenter for Dobbeltfokuseret Afhængighedsbehandling Selv-ejende nonprofit institution, der laver alkoholbehandling i døgnregi efter Sundhedslovens 141 Kompetencecenter med støtte fra Sundhedsministeriet Oprettet i 1972 af KFUM s Sociale Arbejde i Danmark 32 døgnpladser 23 ansatte; behandlere er socialrådgivere, pædagoger og psykologer med efteruddannelse Lægekonsulent (psykiater) Mere end 11 års anciennitet
Overforbrug har konsekvenser Hvert år dør 3.000 danskere med en alkoholrelateret diagnose Der mistes hvert år 70.000 leveår Over 150.000 ekstra kontakter til alment praktiserende læge Hospitalerne belastes med 28.000 indlæggelser, 10.000 skadestuebesøg og 72.000 ambulante besøg hvert år. 325.000 ekstra fraværsdage fra arbejdet. 60.000 børn og unge i alderen 0-18 år lever med en forælder, der er afhængig af alkohol Kilde: SST (2014) Når far og mor drikker faktablad 1-7
Årligt alkoholforbrug i liter ren alkohol per indbygger 15 år og ældre I 2013: 9,4
Vikinger og vinbønder Danskerne har mixet den gamle nordiske (?) festkultur med sydlansk alkoholkultur ( et glas vin til maden ), så vi nu har BÅDE binge drinking/komasaufen OG et højt hverdagsforbrug
Samfundsøkonomiske konsekvenser af alkoholmisbrug (mill. kr) Samfundsomkostn. ved alkoholforbrug 22000 1999 (1) 2014 (2) 2014 (3) Behandl.omkost. ved alkoholrelat. lidelser 3134 Alkoholbehandl. og behandl.hjem 140.000 personer 250 Stofafhængige: 750 mill. kr. til 27.000 pers. (= 15 gange flere midler til målgruppen end alkohol (4)) 0 5000 10000 15000 20000 25000 mill. kr Kilde: 1. De samfundsmæssige konsekvenser af alkoholmisbrug, Sundhedsministeriet 1999 2. Kjellberg & Poulsen (KORA 2014), 3. NICE, GB ækvivalenter, 4. Statistikbanken 2007
Afhængighedssyndromet Rusmidler skaber afhængighed. Diagnosen afhængighedssyndrom benyttes, når en person opfylder kriterierne i diagnosesystemet ICD-10 (»International Classification of Diseases«), der er udarbejdet af WHO. Misbrug kontra storforbrug Sundhedsstyrelsen anvender ikke betegnelsen misbrug om de legale rusmidler nikotin og alkohol. I stedet taler man om storforbrug.
En person lider af et afhængighedssyndrom, når 3 eller flere af følgende kriterier samtidigt har været til stede inden for tre måneder eller gentagne gange inden for et år: 1. trang (craving). 2. svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen. 3. abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse. 4. toleransudvikling. 5. dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug. 6. vedblivende brug trods erkendt skadevirkning.
AA siger: Én gang alkoholiker, altid alkoholiker Er der belæg for den påstand?
Alkoholafhængighed -? Man er ikke født med det det udvikles undervejs i livet; tidligt hos nogle senere hos andre (ICD-10: psykiske lidelser FORÅRSAGET af.) Man har det sommetider resten af sit liv, men ofte går det væk Hvis det ikke går væk forkorter det i gennemsnit livet med 20 år og sænker livskvaliteten voldsomt
Hvordan ser det naturlige forløb af alkoholproblemer ud? Lad os se på Prævalens-søen > 800.000 Tilgang A-problem Lille eller stort Incidens >140.000?
Familien Familien er det vigtigste for børns udvikling og en nødvendig udviklingsstøtte for barnet. Forældreopgaven: at give kærlighed, bekræftelse, struktur og støtte. Den første og mest grundlæggende opgave som tilsammen opfylder barnets og sine pårørende er tilhørsforholdet. Tilhørsforholdet ses som en biologisk base, følelsesmæssige bånd mellem barnet og dem som yder omsorg, og har til hensigt at beskytte barnet (Bowlby 1969) og forsyne det med omgivelser, som gør det muligt at udvikle evner til at forstå mentale tilstande i sig selv og hos andre (Fonagy m.fl. 200, Bateman og Fonagy 2006) Disse følsomme processer tåler ikke ret meget alkohol, før de påvirkes negativt!
Familieperspektiv Ca. 1/3 af danskerne har et menneske med et alkoholproblem i familien enten i kernefamilien eller blandt andre familiemedlemmer
Fakta fra Sundhedsstyrelsen Ca. 122.000 børn mellem 0-18 år skønnes at vokse op i familier med alkoholproblemer. 181.000 af de 19-35 årige siger selv, at de er vokset op i familier med alkoholproblemer. 329.000 af de 35+ årige siger selv, at de er vokset op i familier med alkoholproblemer. I alt er 632.000 vokset op i familier med alkoholproblemer.
Der er et misbrugsproblem, når brugen af rusmidler virker forstyrrende ind på de opgaver og funktioner, som skal varetages i familien/og når de følelsesmæssige bånd mellem mennesker forstyrres af en andens rusmiddelmisbrug F. A. Hansen 1994
Familielivet præges Alkoholmisbrug er forbundet med samfundsmæssig stigmatisering Tabubelagte temaer i familien som er for følelsesladede og og knyttet til skam, skyldfølelse og mindreværdsfølelse, har ofte en tendens til at blive holdt hemmelig
Ved siden af alkoholproblemerne kan hemmeligholdelse også omfatte at familien oplever fattigdom, arbejdsløshed, utroskab, vold/overgreb, kriminalitet, selvmord og alvorlige psykiske lidelser, fordi dette ofte følger i kølvandet af rusmiddelproblemer
Familiemedlemmerne i en alkoholfamilie udvikler ofte en betydelig grad af selvcensur i form af tavshed om problemer, isolation og kollektiv benægtelse af problemerne. Det er meget almindeligt at en person med alkohol-problemer øger sin tolerance for rusmidler og at afhængigheden sætter dybe spor. De pårørende øger deres tolerance for den rusafhængiges rusmiddelbrug og adfærd. Kriser og bekymringer bliver normale og virker parallelt med en følelse af afmagt og utilstrækkelighed.
Hvis far eller mor har en alkoholrelateret diagnose, så har børnene i sammenligning med andre børn: ca. 2½ gange større risiko for som børn at blive indlagt på en psykiatrisk afdeling ca. 3½ gange større risiko for at blive anbragt uden for hjemmet ca. dobbelt så stor risiko for at forsøge selvmord ca. otte gange så stor risiko for at opleve vold i hjemmet.4
Hvis mor har en alkoholrelateret diagnose, så har børnene: dobbelt så stor dødelighed ved 27-års alderen i forhold til andre børn en tre gange så stor risiko for indlæggelse på en psykiatrisk afdeling en tre gange så stor risiko for at blive anbragt uden for hjemmet en 2½ gange større risiko for at forsøge selvmord.
Anbringelse af børn 44 % af børn anbragt uden for hjemmet har et rusmiddelproblem som en del af grundlaget for en anbringelse.
Belastninger for voksne børn Ca. en tredjedel udvikler et alkohol- eller narkoproblem. Ca. en tredjedel oplever psykiske vanskeligheder som angst, depression og spiseforstyrrelser.7
Voksne børn i alkoholbehandling Ca. 40 % af personer i alkoholbehandling er selv vokset op med et alkoholproblem. Partner og børn i familier med alkoholproblemer har en brugsrate af sundhedssystemet, som er op til fire gange større end almenbefolkningen.
Alkoholproblemer har konsekvenser for andre end den drikkende part: familien er ofte mindst ligeså belastet som misbruger forældres misbrug kan gå i arv til børnene - risikoen er op til ti gange så høj i forhold til børn af ikke-drikkende forældre forældres misbrug kan give børnene psykosociale vanskeligheder, også på længere sigt ind i børnenes voksenliv.
For børn i familier med alkoholproblemer gælder, at 10 % får en psykiatrisk diagnose mod 5 % blandt andre børn, 40 % har symptomer på belastning og 50 % klarer sig som andre børn. 60.000 har en far eller mor, der har været indlagt på hospitalet med en alkoholrelateret lidelse.
Hvad er det bedste, man kan gøre for børn i familier med alkoholmisbrug? Den korte version: At få far eller mor til at blive ved med at holde op med at drikke At undersøge og behandle, om der er yderligere vanskeligheder/psykisk lidelse som tilgrundliggende årsager (det er der ofte!) og så behandle/afhjælpe disse også (dobbelt fokus)
Effektivt. Familieorienteret alkoholbehandling er lige så effektiv eller bedre end individuel alkoholbehandling, fremgår det af en metaanalyse af 99 alkoholbehandlingsmetoder. Familieorienteret alkoholbehandling viser sig også mere effektiv end individuel behandling over tid (op til to år efter behandling) i forhold til afholdenhed.
men: Gælder især klientel med følgende karakteristika: Mindst skolegang svarende til high school I arbejde, hvis vedkommende er i stand til det Parret lever sammen, eller er samarbejdsvillige, hvis de er separeret Ældre Har mere alvorlige alkoholproblemer af længere varighed Kommer til behandling efter en krise især én der truer forholdets stabilitet At den drikkende er motiveret for ændring og for at indgå aktivt i psykologisk orienteret misbrugsbehandling O Farrell & Falls-Stewart 2003
Alkoholbehandling: virker det? Både og Fremragende behandlingseffekt (>50% helbredt/ophørt eller forbedret efter relativt kort og lavdoseret ambulant behandling (= Arme op!) Gælder dog kun den bedre halvdel af målgruppen (og selvsagt kun dem, der gennemfører )
Alkoholbehandling: virker det? For den anden halvdel, de komplicerede klienter, er effekten af traditionel ambulant behandling meget ringe (< 5%) (Arme ned!)
Målgrupper i behandlingssystemet Dobbelt diagnose/psykose (psykiatrien) 6% Kompliceret dobbelt belastning (Ringgården målgr.) 19% Dobbelt belastning (ambulant målgr.) 19% Ren afhængighed (ambulant målgr.) 56% Kerne-problem: de fleste ambulatorier har tilbud til grp A Grp B kunne de behandle med DF Grp C med amb-døgn-amb (SODA) Grp D med psykiatrisk samarbejde
Model for behandlingssystem med integreret døgn- og kompetenceenhed. Ambulant behandling indledes. Udredning; afklaring af behandlingsbehov DB NEJ DB JA Ambulant mono-fokuseret behandling Ambulant dobbeltfokuseret behandling Dobbelt-fokuseret døgnforløb på Ringgården ( værft ) Ambulant dobbeltfokuseret behandling fortsættes Behandling slut Udredningsopgaver; behandlingsvurdering; konsulentydelser Dobbelt diagnose (psykotisk) Psykiatrien?
Men lad os først se på den generelle behandling for misbrug/afhængighed og derefter på den vanskelige klient (dem er der mange af!)
Misbrug er en flue i øjet..
Misbrug er en Sankt Bernhardt.. Det vil sige: En overlevelsesstrategi!
Alkohol og affektregulation Paradoks for misbrugeren: selv om alkohol kan medføre kortsigtet følelsesregulation, så kan det også medføre en rebound effekt (bagslag) som i sidste ende forstærker de oprindelige negative følelser Nikotin reducerer alkoholintoksikation (beruselse) (på DK: rygning holder promillen lidt nede) Hash øger alkohol- impairment (på DK: hash gør dig mere gak, når du drikker)
Alkohol og affektregulation Centralnervesystemet fungerer ud fra principperne: excitation (stimulation) og inhibition (hæmning) Hæmning Virkningen af alkohol er dosisafhængig: Stimulation Små doser: stimulationslignende effekt (belønnende, umiddelbar, hurtig) Store doser/langvarig druk: sedativlignende (søvndyssende/dæmpende) effekt (straffende, forsinket) (bi-fasiske effekter)
Alkohol drikkes, fordi det påvirker de psykoaktive stoffer i hjernen Dvs stoffer, som normalt indgår i hjernens arbejde Kaldes også neuro-transmittorer = hormoner og amninosyrer, der sender elektriske impulser videre fra en nervecelle til en anden I det følgende kaldes stofferne for neuro-kemiske agenter (en agent er én, som udfører en opgave/agerer)
Der findes ikke det problem Hvad har du gang i med dit misbrug af alkohol? Joh, ser du, jeg selvmedicinerer! som alkohol ikke kan gøre værre! Lad os kigge på følelsesregulering
Neurokemi sk agent Akut effekt på agent Adfærdsmæssig virkning Abstinens og kronisk effekt Adfærdsmæss ig virkning GABA Op Sedation; angst-reduktion Ned Forhøjet angst Glutamat Ned Forringet hukom-melsesdannelse (hippocampus) Dopamin Op Belønning; udforskende adfærd; opmærksomhed Noradrenali n (norepinephrine) Op (lav dosis) Ned (høj dosis) Arousal Sedation; angst-reduktion Serotonin Op Adfærdsaktivering; selektiv opmærksomhed på store linier Op Ned Ned (lav dosis) Op (høj dosis) Ned Krampeanfald Craving; dysfori Kognitive deficit; craving Forhøjet BT og puls; DT Defekter i kognitiv processering Op Tolerens Opioid peptider Op Belønning; selvadministration af alkohol Ned Anhedoni
Misbrug handler om at rusen udfører noget, har en funktion i den psykologiske husholdning Anders Evang, psykiater Misbrug handler om affektregulation og manipulation af følelseslivet Mats Fridell, psykolog Misbrug handler om manglende evne til at desomatisere emotioner Krystal & Raskin, psykoanalytikere
For en dørmand, han har følelser. men hvor sidder de?
Emotionelt ustabil følelsesregulering
I ro og mag.. Bibliotekar Udkigspost Rorgænger
Udkigspost Rorgænger
Alkoholbehandling: hvad er opgaven? 1. Stop selvdestruktion/misbrug 2. Afdæk og bearbejd baggrund og årsager 3. Forebyg tilbagefald 4. Støt omsætning i hverdag
En alkoholmisbruger søger typisk behandling, når han har drukket i 7,3 år konen/øvrige pårørende har bebrejdet ham i 6 år han selv har talt om sit behandlingsbehov i 3 år 51
Alkolog(ik) I fald jeg skulle blive bidt af en lille grøn slange, går jeg altid med en flaske gin på mig WC Fields for en sikkerheds skyld går jeg også altid med en lille grøn slange 52
Behandlingsprincipper Den kognitive behandlingsmodel er den til dato bedst dokumenterede Ser misbrugsproblemet som én lang kæde af tilbagefald styret af (individuelt) specifikke højrisikosituationer/sårbarhedsfaktorer
Selvmonitorering + adfærdsassessment (f.eks. test af situationel kompetence) Afslapningstræning, stressmanagement + selv-kompetence forstærkende fantasirejser Kontrakt m henblik på begrænsning af brug + reminder-kort (hvad gør jeg, hvis jeg laver et fejltrin; strategier mod trang + stopmetoder Højrisiko situation Intet forsøg på mestring Reduceret selvkompetence oplevelse Positive rusmiddelforventninger Starter med at drikke Abstinence Violation Effect AVE Tilbagefaldsfantasier + beskrivelser af tidligere tilbagefald Færdighedstræning + tilbagefaldstræning Edukation om ummiddelbare vs. forsinkede effekter af rusmiddelbrug; plus-minusanalyse Programmeret tilbagefald Kognitiv omstrukturering (slip= mistake); attribution til situation vs. selv
Så skulle det sådan set være i orden Piece of cake! men
Målgruppen difficult-to-treat Dobbeltbelastede: alkoholafhængighed og psykosocial problematik: Personlighedsforstyrrelser (cluster b især, men også a og c); Psykiske symptomlidelser (non-psykotiske: fx angst, dystymi/depression, AD/HD, PTSD; til tider afklaring af psykose-potentiale skizotypi/skizofreni; affektive lidelser; hjerneskade) Manglende social stabilitet Sociale problemer (arbejds- og boligmæssigt; ressourcesvagt socialt netværk) KORT SAGT: Den gruppe der er for ustabil/belastet til ambulant behandling alene
Comorbiditet forstyrrer Psykisk comorbiditet ( sam-sygelighed ) forstyrrer klienters mulighed for at drage nytte af behandling Psykisk comorbiditet/dobbelt diagnose/dobbelt belastning er til stede i behandlings-forstyrrende grad hos halvdelen af ambulante klienter Det drejer sig især om: personlighedsforstyrrelser, affektive lidelser (depression, angst), adhd, ptsd, samt andre lettere eller sværere psykiske lidelser
Comorbiditet er hyppig (>50% v afh.syndrom) Depression og bipolar affektiv lidelse Angst (socialfobi, panikforstyrrelse, ptsd) AD/HD Personlighedsforstyrrelser (primære) Personlighedsforandringer (sekundære) og anden form for hjernesyndrom (demens; Wernicke-Korsakoffsyndrom; amnestisk syndrom; DT m.m.)
Personlighedsforstyrrelser hos misbrugere i behandling er en væsentlig komplicerende faktor, der får de dobbeltbelastede til oftere at: falde fra (ambulant op til 70%) modarbejde behandlingssamarbejdet skabe flere konflikter og andre adfærdsproblemer omkring sig være markant ustabile eller ængstelige falde i under eller efter behandlingen (Nace & Davis 1993; Cacciola & al. 1996; Rounsaville & al. 1998; Verheul & al. 1998)
Prevalence of PD among substance abusers Rounsaville et al. J Nerv Ment Dis 1998;87-95 Untreated 1 or > PD Passive-aggressive Obsessive-compulsive Avoidant Dependent Narcissistic Histrionic Antisocial Borderline Schizoid Schizotypal Normals (median 3 studies) Substance abusers n=370 Paranoid 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Impact of PD on MDD relapse Ilardi et al. J Consult Clin Psychol 1997;65:381-391 MDD MDD+PD Expected remission duration 7.4 x longer in MDD- than in MDD+PD
Hvorfor er der så høj sam-forekomst af misbrugsproblemer og personlighedsforstyrrelser? Rusafhængighed hænger sammen med forsøg på at kompensere for problemer med emotionel dysregulering, tilknytningsproblemer og mentaliseringssvigt Nøglefaktorer, der kan bringe den terapeutiske alliance i fare: Kl s skiftende opfattelser af sig selv og andre, hyppige forandringer af mål og værdier og manglende evne til at udholde stærk negativ affekt. Centrale kilder til negative følelser er vrede, skam og tilbagefaldsadfærd dramatiske skift i motivation for at søge behandling Fravær af en stærk tidlig alliance er en stærk prediktor for afslutning i utide Arefjord 2012
Hvad skal gå godt? Tilknytning (pattedyr vs edderkop; lunger og O2) Separation (udforskning) Individuation
Al den snak om barndom.. Har det noget på sig? Hvordan formes vi af vores samspil med forældre og andre? (tilknytnings-stil) Men først: hvad har et barn brug for i barnddommen?
Den korte version af forældreskabets psykologi Allways be bigger, stronger, wiser and kind Whenever possible follow your childs need Whenever necessary take charge
Opvækstmiljø Neglect: for lidt af noget godt (mangel på varme, nærhed, accept, beskyttelse) ( emotionel deprivation/forladthed) Abuse: for meget af noget skidt (overgreb, vold, krænkelser) ( mistillid, defekt)
Lille Guds barn, hvad skader dig. Role of Childhod Experiences in the Development og Maladaptive and Adaptive Personality Traits. Johnson, Bromley & McGeoch Basalt set: varme og støtte tillid, altrusime, optimisme Personer med pf har i højere grad end normale været udsat for maltreatment og traumer i barndommen men billedet ikke helt skarpt
Lille Guds barn, hvad skader dig. Fysiske overgreb (abuse) ** Sexuelle overgreb** Neglect**(*) Emotionelle overgreb*** (især verbal abuse ) * = nedslags-styrke
Det kan medføre. Forøget amygdala-aktivitet og manglende fronto-limbisk kobling
For en dørmand, han har følelser. men hvor sidder de?
Personlighed: en grundposition/et filter en strategi konsekvenser sårbarhed/styrker
Den forstyrrede og den normale personlighed Fælles for personlighedsforstyrrelse er tre karaktertræk: Manglende fleksibilitet i tilpasningen En tendens til at komme ind i onde cirkler En svaghed i stabiliteten For den normale personlighedsfunktion gælder at personen kan: Opsøge og opleve glæden Kan tåle og håndtere smerten, når den melder sig Kan forholde sig til omgivelserne på en fleksibel og tilpasset måde, og kan uden angst og anspændthed veksle mellem hengivelse og fordybelse, og mellem passiv og aktiv adfærd i forhold til andre Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009
Det kropslige immunforsvar og psykens personlighed/personlighedsforstyrrelse Belastning/stressor Immunforsvar Personlighedsforstyrrelse Klinisk syndrom Hoste/feber Alkoholafhængighed og depression reduceret modstandskraft antisocial F.eks. infektiøs påvirkning Per Nielsen, fagchef, ph.d. Ringgården 2009 F.eks. skilsmisse
Personlighedsforstyrrelses-spektret Uden for pædagogisk rækkevidde Borderline Antisocial Min lidelse skal bestemme over dig Hans Majestæt, babyen! Narcissistisk Histrionisk Du vil da gerne tage dig af mig, ikke? Cluster B - de dramatiske Skizoid Dependent Når bare du er der, så er alt go Tilstede, men fraværende alligevel Undvigende Paranoid Jeg kan godt forstå, hvis er ligeglad med Selvom du er paranoid, kan de jo godt være efter mig Pass-aggress ig. Cluster A - de sære Cluster C Terapi det hjælper ikke Skizotypal - de ængstelige Jeg har brug for at vide, om jeg er skør Tvangspræget Ingen, ej heller Vorherre, skal kunne sætte en finger på mig!
Personlighedsforstyrrelsernes parkeringsplads 1. Paranoid 2. Narcissistisk 3. Dependent 4. Passiv-aggressiv 5. Borderline 6. Antisocial 7. Histrionisk 8. Tvangspræget 9. Undvigende 10. Skizoid 11. Skizotypal