Dårlig trivsel hos det ammede barn - en kompleks problemstilling Brystbetændelse Indlæggelse Infektion Hypoplasi? Implantater Stramt tungebånd Uroligt barn Stress Tilskud af MME IBCLC opgave udarbejdet af Eva Volden, Hanne Andersen og Sanne Holm December 2012 0
Indholdsfortegnelse Indledning side 2 1: Case side 2 2: Beskrivelse af relevant teori side 3 a: Definition af begrebet dårlig trivsel side 3 b: Fysiologiske og psykiske faktorer hos moren side 4 c: Fysiologiske faktorer hos barnet side 5 d: Forstyrrende faktorer i ammedyaden side 5 3: Analyse af problemstilling side 6 4: Diskussion af resultatet af analysen side 7 5: Konklusion og anbefalinger side 8 6: Bilag a: Vækstkurver med kommentarer side 9 b: Illustration af første problemstilling side 10 c: Illustration af anden problemstilling side 11 d: Illustration af tredje problemstilling side 12 e: Illustration af fjerde problemstilling side 13 7: Kilder side 14 1
Dårlig trivsel hos det ammede barn en kompleks problemstilling Indledning Vi har valgt emnet dårlig trivsel, da det er noget vi ofte støder på i vores daglige arbejde som sundhedsplejersker. Vi er klar over, at emnet er bredt og komplekst, men det er jo sådan virkeligheden ser ud, så frem for at gå meget i dybden med et meget afgrænset emne, har vi valgt at inddrage flere elementer i belysningen af dårlig trivsel. I vores case er der adskillige faktorer, der spiller ind på den dårlige trivsel, som vi vil komme nærmere ind på i opgaven.: Brystimplantater Brystbetændelse Mulig grad af hypoplasi Stress hos moren Adskillelse mellem mor og barn i forbindelse med indlæggelse Stramt tungebånd Infektion hos barnet Problemer med at finde en god ammestilling 1: Case Mor er en 38-årig andengangsfødende. Hun er gift og parret har en fælles datter på 4 år. Mor er uddannet akademiøkonom. Far arbejder som bookingmedarbejder. Mor har et BMI på under 18.5. Mor har brystimplantater, som er lagt ind gennem snit i axillen. Trods implantater ses et lille bryst med normale brystvorter. Mor havde også implantater sidste gang hun fødte. Sidst ammede hun fuldt ud i starten, men det viste sig efter 8 uger, at barnet ikke havde taget på i vægt, og hun begyndte derfor at få flaske og afviste herefter brystet. Mor fortsatte med udmalkning til barnet var 7 måneder. Mor er meget motiveret for at amme og har forberedt sig ved at læse om amning, men er indstillet på, at hun muligvis ikke vil kunne amme fuldt ud. Far bakker op om beslutningen og tager sig meget af storesøster og de praktiske ting i hjemmet. Far har eksem og søster har astmatisk bronchitis. Graviditeten har været kompliceret af bækkenløsning. Mor har oplevet normale forandringer i brystet i graviditeten og kraftig brystspænding efter fødslen. Hun har født ved en normal, ukompliceret fødsel til forventet termin. Barnet vejede 3596 gram, målte 53 cm og fik apgarscore 10 efter 5 minutter. Barnet har suttet lige efter fødslen og blev udskrevet efter 6 timer. Barnet har været meget vågen og urolig de første døgn. Han har været svær at lægge til brystet, men suttet godt når han først fik fat. 2 dage gammel fik barnet klippet tungebånd ved ørelægen 3 dage gammel havde barnet tabt 13 % af fødselsvægten og blev genindlagt med stafolykokinfektion i mund og ansigt. Han blev behandlet med iv-antibiotika og var indlagt en uge. Under indlæggelsen blev han fortsat ammet og fik supplerende udmalket mælk og modermælkserstatning på sonde. 2
10 dage gammel blev barnet udskrevet med fuld amning og fortsat antibiotika per os. Ved etableringsbesøget vurderede sundhedsplejersken, at han var i fin trivsel. Hun observerede en amning, hvor barnet søgte ivrigt efter brystet, græd og havde svært ved at tage fat. Der forsøgtes forskellige ammestillinger, og det lykkedes at få barnet til at tage fat i tvillingestilling, hvor han suttede effektivt med fin teknik og mange synkelyde. En måned gammel blev barnet meget forkølet. Lægen fandt ingen grund til behandling. Han hostede og spiste hyppigt hver 2-3 time døgnet rundt. Barnet tog stadig fint på i vægt (se bilag 1) Tungebåndet var delvist vokset sammen og blev klippet igen. 6 uger efter fødslen fik mor brystbetændelse og blev behandlet med antibiotika. Mor ammede fortsat hver anden time, og var meget motiveret for at fortsætte. Barnets vægt begyndte at stagnere med en vægtøgning på kun 100 gram på 13 dage. Længdevækst og hovedomfangskurve begyndte også at bøje af. Ved 7-ugers alderen var vægten uændret og barnet begyndte at få supplerende modermælkserstatning. Forsøgsvis først på kop og sprøjte, som han afviste og herefter på flaske 160 ml 2 gange i døgnet. Ved 8-ugers alderen var vægtøgningen fortsat ikke tilfredsstillende og mængden af modermælkserstatning øgedes til 3 gange i døgnet. Ved 3 måneders alderen var barnet i god trivsel og blev herefter ammet efter behov suppleret med 2 4 flasker modermælkserstatning a 160 ml i døgnet frem til 5 måneders alderen, hvor han begyndte at få lidt skemad. Barnet indhentede i denne periode det vægttab, han havde haft de første måneder Barnet udviklede tidligt hudproblemer med udpræget tør hud og eksemlignende udslet. Barnet har fra starten udviklet sig aldersvarende med god kontakt. Familien har modtaget i alt 12 hjemmebesøg, og barnet er blevet vurderet ved hospitalslæge, egen læge og ørelæge. 2: Beskrivelse af relevant teori Vi vælger at indhente viden om dårlig trivsel hos det ammede barn og årsager hertil. Herunder: a. Definition af begrebet dårlig trivsel b. Fysiologiske og psykiske årsager hos moren c. Fysiologiske årsager hos barnet d. Forstyrrende faktorer i ammedyaden a: Definition af begrebet dårlig trivsel I gennemsnit taber det nyfødte barn 7 % af fødselsvægten. Op til 10 % vurderes at være normalt. De fleste børn har nået fødselsvægten en uge efter fødslen. Gennemsnitlig vægtøgning 3
for drenge de første måneder er 200 gram om ugen (kilde 2, side 73). Accepteret minimums vægtøgning er 20 gram om dagen (kilde 1, side 333) Hvis barnets vægt ikke er steget svarende til fødselsvægten efter en uge, og hvis barnet ikke har nået fødselsvægten efter 2 uger, skal barnet og dets ernæring vurderes nøjere. (kilde 2, side 73) Til vurdering af årsagerne til dårlig trivsel, har vi har valgt at tage udgangspunkt i figurerne 10-1 og 10-2 på side 326-327 i Riordan (Bilag 2 5). Som det fremgår af figurerne, skyldes dårlig trivsel ofte en kombination af flere faktorer, som indbyrdes påvirker hinanden. Årsagerne kan findes både hos moren, barnet og i ammedyaden. Nedenfor har vi valgt at fokusere på de faktorer der er relevante for vores case. b: Fysiologiske og psykiske årsager hos moren. Fra begyndelsen af graviditeten til midt i graviditeten gennemgår brystet normalt mammogenese karakteriseret ved vækst og øget vascularisering af kirtelvæv og brystvæv samt øget pigmentering af areola under indflydelse af bl.a. østrogen og progesteron. Manglende mammogenese ses ved brysthypoplasi og skal give anledning til bekymring hos sundhedspersonalet. Mammogenesen afløses af laktogenese I, som starter midt i graviditeten og strækker sig frem til 2 dage efter fødslen (kilde 6). Under laktogenese I starter mælkesyntesen. Laktogenese I reguleres endokrint og er uafhængigt af om brystet stimuleres, men stimulation har betydning for udvikling af prolactinreceptorer i brystkirtlerne og dermed den fortsatte mælkeproduktion. Prolactin er en forudsætning for mælkedannelsen og antallet af prolactinreceptorer har større betydning for mælkemængden end prolactinindholdet i blodet. Prolactinreceptorerne forsvinder ikke igen, og moren får dermed flere og flere receptorer, for hvert barn hun ammer og dermed bedre udgangspunkt for større mælkeproduktion (kilde 5) Lactogenese II indtræder efter at placenta er født og niveauet af progesteron og østrogen dermed falder (Kilde 1, s. 88, figur 3-9). Laktogenese II kan derfor forsinkes af retineret placentavæv og PCO. Normalt indtræder laktogenese II 3 8 dage efter fødslen og indledes med brystspænding. Laktogenese II reguleres autokrint (kilde 1, s. 79-116, kilde 3), idet den er afhængig af vedvarende stimulation og tømning af brystet. Nar barnet dier, stimuleres de sensoriske nerver i brystvorten, som sender besked til hjernen om at udskille oxytocin fra hypofysens baglap. Oxytocin føres med blodet til alveolerne, hvor det kontraherer de glatte muskelceller omkring alveolerne, hvorved mælken drives ud i mælkegangene, hvor trykket stiger, så mælken nemt overføres til barnet. Mælkeproduktionen styres og vedligeholdes af hormonet prolactin, som udskilles via hypofysens forlap. Prolactinudskillelsen er afhængig af stimulation af brystvorten. Prolactinudskillelsen hæmmes af PIF når alveolerne er fyldte og ved mælkestase i alveolerne ophobes desuden FIL, et protein i mælken, som hæmmer mælkeproduktionen lokalt, med stigende effekt jo mere mælken stases op. I forbindelse med brystkirurgi og indlæggelse af implantater gennem snit i axillen, kan 4 5 intercostalnerve, som primært forsyner brystvorten med sensoriske nerver, være skåret over. Konsekvensen heraf kan være nedsat sensibilitet i areola, med følgende hæmmet prolactin og oxytocinudskillelse, som igen fører til nedsat mælkesyntese samt hæmmet nedløbsrefleks med risiko for mælkestase og nedsat mælkemængde ved ophobning af FIL (kilde 5, kilde 6, kilde 7). Jo længere tid der går efter brystkirurgi, jo flere nervebaner gendannes, og dermed øges chancen for succesfuld amning (kilde 7). Ifg. Riordan skal man dog være meget opmærksom på, at 4
kvinder, efter brystkirurgi, kan have svært ved at producere tilstrækkelig mælkemængde efterhånden som barnets energibehov stiger (Kilde 1, side 310) Tryk på alveolerne, gennem længere tid, kan forårsage brystbetændelse, atrofi og mindsket mælkeproduktion. Brystimplantater kan trykke på alveolerne og øger dermed risikoen for brystbetændelse og problemer med at opretholde mælkeproduktionen (kilde 7). Brystbetændelse er et problem, fordi moren bliver meget syg samtidig med, at hun skal tage sig af et lille barn, og brystbetændelse øger risikoen for tidligt ammeophør (kilde 8). Kvinder med små bryster kan have lille lagringskapacitet, som gør at de må amme hyppigere end kvinder med større lagringskapacitet (kilde 2, side 140). Ganske få kvinder har utilstrækkelig mængde med kirtelvæv hypoplasi - til at producere mælk nok til barnet. Kvinder med hypoplasi kan stadig amme, men må supplere med MME efter behov (kilde 2 s. 140) Adrenalin hæmmer udskillelsen af oxytocin, og stress hos den ammende kan dermed hæmme mælkeoverførslen. Omvendt fremmer hud mod hud kontakt oxytocinudskillelsen (kilde 10) c: Fysiologiske årsager hos barnet: Fysiologiske forhold hos barnet, der kan have betydning for mælkeindtag: Misdannelser som bl.a. ganespalte og stramt tungebånd kan have betydning for barnets evne til at danne vakuum og dermed die effektivt. Infektioner kan påvirke barnets appetit og lyst til at die. Barnets regulering af søvn og vågenhed og dermed antallet og varigheden af måltider kan påvirke barnets mælkeindtag. d: Forstyrrende faktorer i ammedyaden Samspillet mellem mor og barn, når barnet skal lægges til, kan have betydning for mælkeproduktionen. Hvis barnet er meget uroligt og har svært ved at få fat på brystet, stresses moren, oxytocinudskillelsen hæmmes, og barnet bliver yderligere uroligt ved brystet. Barnets søge, kravle og gangrefleks kan vanskeliggøre, at barnet får rigtigt fat, hvis man ikke vælger en hensigtsmæssig ammestilling, som understøtter barnets primitive neonatale reflekser (Kilde 9, Kilde 4). Hvis barnet, lige efter fødslen, ikke har fået lov til at gennemleve den normale reflekskæde (kilde 10), kan der være vedvarende problemer med at få barnet til at tage brystet. Hvis mor og barn har været adskilt lige efter fødslen, hvis barnets sultsignaler overses, hvis barnet tages for hurtigt fra, eller ikke tilbydes begge bryster ved behov, kan der opstå problemer med at vedligeholde mælkeproduktionen på grund af manglende stimulation og tømning af brystet. Introduktion af tilskud af modermælkserstatning vil nedsætte barnets efterspørgsel efter brystmælk og dermed stimulation af brystet. Tilskud på flaske kan yderligere forstyrre barnets sutteteknik 3: Analyse af problemstilling I forhold til vores case vil vi nu se på barnets vækstkurver, som bygger på WHO`s kurver, og holde dem op imod vores teoriafsnit. I forhold til WHO`s kurver og sundhedsstyrelsens anbefalinger, som vi har refereret i teoriafsnittet, ser vi følgende afvigelser på barnets kurver, som vi nu vil forsøge at forklare ud fra vores teoriafsnit. Se bilag 1 Barnet har ved første besøg, aflagt da han var 3 dage gammel, tabt 13 % af sin fødselsvægt. 5
Dette er mere end de 10 %, som maximalt accepteres, hvilket betyder, at der er grund til at evaluere barnet og dets ernæring yderligere. I forhold til vores teoriafsnit, kan der være flere forklaringer på vægttabet. Moren har et lille bryst og er brystopereret, hvilket indebærer en risiko for overskårne nervebaner, nedsat sensibilitet og dermed manglende oxytocinudskillelse og utilstrækkelig mælkeproduktion ved overgangen til laktogenese II. Ved sidste ammeforløb tog barnet ikke på de første to måneder, men mor fortsatte udmalkning til 7 månedersalderen, hvilket formentlig har betydet, at hun har flere prolactinreceptorer denne gang, som udgangspunkt for større mælkevolumen. Der er også gået længere tid siden operationen, hvorved flere sensoriske nervefibre er gendannet, men der er stadig grund til skærpet opmærksomhed på barnets trivsel. Skærpet opmærksomhed fordi, der pga implantaterne er risiko for at mors mælkemængde ikke vil kunne øges i takt med barnets stigende energibehov (Kilde 7).Moren har oplevet forandringer i brystet, svarende til lactogenese I og er meget motiveret for at amme og familien bakker op. Hun har ammet hyppigt de første dage, og brystet har dermed været stimuleret optimalt, som udgangspunkt for overgang til lactogenese 2. Barnet er født med kort tungebånd, som er klippet på 2. dagen. Inden tungebåndet blev klippet, kan barnet have haft problemer med at danne vakuum og få adgang til mælken. Ved besøget har barnet tegn på infektion, som kan have svækket barnet, og barnet indlægges. Sammenfattende kan vægttabet forklares med morens implantater, barnets korte tungebånd og hans infektion. Se bilag 2 + bilag 3 Ved næste besøg, 10 dage gammel, har barnet været indlagt, og amningen har været suppleret med sondemad. Vægtøgningen er tilfredsstillende. Barnet bliver ammet hyppigt, men har svært ved at tage fat. I forhold til vores teoriafsnit, kan stimulationen af brystet have været utilstrækkelig under indlæggelsen, da barnet har fået supplerende modermælkserstatning. Stress kan have påvirket nedløbsrefleksen og dermed mælkeudtømningen. Adskillelsen mellem mor og barn kan yderligere have forstærket dette. Efter udskrivelsen kan problemer med at lægge barnet til, og en uhensigtsmæssig ammestilling, have bidraget til fortsat stress hos moren og uro hos barnet, som kan have haft vanskelig adgang til mælken. Trods tilfredsstillinde vægtøgning, er der stadig grund til skærpet opmærksomhed på barnets trivsel, da kvinder efter brystkirurgi kan have svært ved at producere tilstrækkeligt mælk efterhånden som efterspørgslen stiger. Desuden skal den tilfredsstillende vægtøgning evalueres i lyset af, at barnet har fået supplerende MME på sonde sammen med den mælk mor har udmalket. Se bilag 5 Da barnet er 6 uger gammelt, får mor brystbetændelse, og vægten begynder at stagnere. Barnet har kun taget kun 100 gram på 13 dage. I forhold til vores teoriafsnit er mindste acceptable vægtøgning for alderen 20 gram om dagen, svarende til 160 gram under den som minimum forventede vægtøgning. Mor ammer fortsat hyppigt hver 2-3 time døgnet rundt. Mor er i risikogruppe for brystbetændelse, da brystimplantaterne kan afklemme mælkegangene, hvormed mælken stases op i alveolerne. Dette kan have givet nedsat mælkeproduktion i en periode. Yderligere kan træthed og svækkelse hos mor, og uro hos barnet, have nedsat mælkemængden og dermed forklare den langsomme vægtøgning. 6
Ammefrekvensen kan have sammenhæng med lagringskapaciteten. Kvinder med små bryster kan have en mindre lagringskapacitet, som kan forklare de hyppige måltider. I forhold til at stimulere mælkeproduktionen er det positivt, at barnet tømmer brystet hyppigt, således at FIL ikke ophobes og PIF ikke udløses af fyldte alveoler. Hermed er betingelserne for at øge mælkeproduktionen gode. Se bilag 4 7 uger: Ved opfølgende besøg 6 dage senere, er vægten uændret og barnet begynder at få supplerende modermælkserstatning 160 ml 2 gange i døgnet. Forsøgsvis først på sprøjte og kop, som han afviser og herefter på flaske. For at vedligeholde mælkeproduktionen, er det nødvendigt med fortsat stimulation og udtømning af brystet, som beskrevet under lactogenese 2. Her er valgt at minimere mængden af tilskud og antallet af flaskemåltider for at sikre, at barnet fortsat efterspørger hyppige måltider. Moren har et lille bryst og kan muligvis have en grad af hypoplasi, som gør, at hun ikke kan imødekomme den stigende mælkeefterspørgsel, efterhånden som barnet vokser, hvilket kan være forklaringen på behovet for tilskud, på nuværende tidspunkt, hvor både mor og barn er raske og der er ro om familien 8 uger: Efter endnu en uge er vægtøgningen fortsat ikke tilfredsstillinde og mængden af modermælkserstatning øges til 3 flasker a 160 ml. Barnet er stadig interesseret i hyppige måltider ved brystet. Herefter opnås tilfredsstillende trivsel. 4: Diskussion af resultatet af analysen Analysen af casen, ud fra den valgte teori, har vist, at amningen og trivslen har været påvirket af flere komplekse problemstillinger. Samlet set nåede barnet at falde to percentiler på både vægt, længde og hovedomfang. Den dårlige trivsel kunne hver gang forklares med nytilstødte problemer, som der blev taget hånd om. Familiens motivation for at fortsætte amningen har været en afgørende faktor for, at amningen ikke ophørte tidligere. Da barnet afviste både kop og sprøjte fik barnet MME på flaske. En bedre løsning havde måske været, at give tilskud på et lactaid system/ammesugerør, da barnet derved havde stimuleret mælkeproduktionen, samtidig med at det fik dækket sit behov for tilskud af modermælkserstatning. Metoden ville også have også sikret hud til hud kontakt, og dermed oxytocinudskillelse hos moren, mens barnet fik tilskud. Set i bakspejlet burde modermælkserstatning på lactaid system have været introduceret på et tidligere tidspunkt inden væksten blev så påvirket. Af yderligere tiltag kunne man have forsøgt medicinsk behandling, men dels har behandlingen bivirkninger, dels mener vi ikke, at det ville have haft nogen særlig effekt, idet den primære årsag formentlig er, at moren har implantater og muligvis også nedsat mængde kirtelvæv. I det daglige tog faren sig meget af det store barn og de praktiske ting i hjemmet. Yderligere aflastning, hvor der havde været en ekstra person i hjemmet hele dagen, kunne måske have øget mælkeproduktionen, men morens største problem omkring træthed var primært, at hun ammede hver 2-3 time døgnet rundt. 7
Udmalkning kunne måske have øget mælkeproduktionen specielt efter barnet begyndte at få flaske. Dette blev slet ikke overvejet, da flaskerne blev givet på tidspunkter, hvor moren oplevede, at hun havde meget lidt mælk. 5: Konklusion og anbefalinger Sammenfattende kan vi konkludere, at trivsel hos det ammede barn ikke kan ses isoleret, og der derfor ikke kan gives helt faste retningslinjer for, hvornår man skal begynde at supplere amningen med tilskud. Som det fremgår af opgaven, må man løbende vurdere, om der er faktorer hos mor, barn eller i ammedyaden, der kan forklare den manglende trivsel og afhjælpes inden man introducerer tilskud. Det er vigtigt, at familien får en god vejledning som udgangspunkt for at kunne træffe kvalificerede valg, og at beslutningerne lades op til familien, så længe det er forsvarligt. Et ammeforløb, som det beskrevne, kræver hyppige besøg, da der, i dette tilfælde, har været stor risiko for dehydrering hos barnet. Især har det tidlige barselsbesøg på 3. dagen, hvor barnet også blev vejet, været altafgørende for, at der blev handlet i forhold til barnets trivselsproblemer og behandlingskrævende infektion. Vi vil samlet anbefale, at sundhedsplejersken optager en grundig anamnese med særlig fokus på faktorer den kan påvirke amningen. Ved tidlig udskrivning og ambulante fødsler er det særlig vigtigt med barselsbesøg ved overgangen fra lactogenese 1 og lactogenese 2 - på 3 5 dag - for at opspore og handle på tidlige ammproblemer. Ved vurderet risiko for dårlig trivsel eller begyndende væksstagnation er det vigtigt med hyppige besøg indtil problemerne er løst og barnet er i trivsel. For at støtte bedst muligt op om familien og sikre kontinuitet i vejledningen vil vi anbefale hjemmebesøg ved samme sundhedsplejerske. Ønsker man virkelig, fra politisk side, at fremme amning og give mulighed for at bakke op om amning under vanskelige forhold, som beskrevet i vores case, vil det i mange kommuner kræve en opnormering af sundhedsplejen. 8
Bilag 1 Vægt Længdevækst Hovedomfang Klippet tungebånd + infektion Forkølet Ændring af MME til 160 ml x 3 Vægttab = 13 % Indlægges Introduktion af MME 160 ml x 2 Udskrives efter sondemad og antibiotika Bryst- Betændelse 9
Bilag 2 Illustration af hvordan mors implantater påvirker amningen Kilde 1, side 326 327, figur 10 1 og figur 10 2 Implantater, Beskadigede intercostalnerver Mulig hypoplasi 10
Bilag 3 Illustration hvordan barnets stramme tungebånd og infektion hos barnet påvirker amningen 3 dage efter fødslen, hvor barnet har tabt 13% af fødselsvægten Kilde 1, side 326 327, figur 10 1 og figur 10 2 Barn tabt 13% af fødselsvægten Indlæggelse Mor barn adskillelse Stafylokokinfektion hos barnet Stramt tungebånd Mor stresset under indlæggelse 11
Bilag 4 Illustration af hvordan mors mastitis påvirker amningen og barnets trivsel 6 uger efter fødslen Kilde 1, side 326 327, figur 10 1 og figur 10 2 Vægtøgning: 100 gram på 14 dage Mor mastitis 12
Bilag 5 Illustration af hvordan stress hos moren i forbindelse med indlæggelse, problemer med at lægge barnet til og mastitis påvirker amningen Kilde 1, side 326 327, figur 10 1 og figur 10 2 13
Kilder: Bøger: Kilde 1: Kilde 2: Breastfeeding and Human Lactation Jan Riordan and Karen Wambach Fourth edition Jones and Bartlett Amning en håndbog for sundhedspersonale Sundhedsstyrelsen 2009 Artikler: Kilde 3: Kilde 4: Neonatal hypernatremic dehydration with breastfeeding What happens to breastfeeding when mothers lie back, Clinical application of biological nurturing Suzanne Colson Powerpointgennemgang fra kurset: Kilde 5: Kilde 6: Kilde 7: Kilde 8: Kilde 9: Kilde 10: Amningens fysiologi Mette Aaskov Brystets anatomi Ingrid Nilsson Amning efter brystkirurgi Ingrid Nilsson Brystinfektioner Mette Aaskov Hud mod hud Ingrid Nilsson Biological Nurturing Marianne Hermansen, jordemoder, IBCLC Jette With, Jordemoder, IBCLC 14
15