December 2012 Region Hovedstaden
Indhold Forord Forord...3 Håndhygiejne...4 Værnemidler...5 Forholdsregler for patienter med smitsomme sygdomme i lægepraksis...6 Instrumenter... 10 Desinfektion af hud- og slimhinde... 13 Sår og sårbehandling... 14 Katetre... 16 Affald... 17 Rengøring... 18 Uheld... 20 Desinfektionsmidler... 21 Rationel antibiotikapolitik... 22 Denne pjece er ment som en let og overskuelig hjælp til praktiserende læger i spørgsmål om hygiejne i klinikken. Enhver undersøgelse og behandling kan være forbundet med smittespredning. Omhyggelig hygiejne herunder håndhygiejne - er derfor en vigtig del af al undersøgelse og behandling af patienter. De generelle hygiejniske retningslinjer er procedurerelaterede, dvs. at de er ud.arbejdet med fokus på den procedure, der skal udføres. Omhyggelig hygiejne handler i høj grad om, at indarbejde gode arbejdsrutiner og bevidsthed om adskillelse af rent og urent, når man udfører forskellige undersøgelser. Pjecen er udarbejdet af Region Hovedstadens Komité for infektionskontrol og hygiejne. Redaktionen kan kontaktes via Sekretæren fra Region Hovedstadens Komité for infektionskontrol og hygiejne. November 2012 2 3
Håndhygiejne Værnemidler Omhyggelig hånddesinfektion eller håndvask er den bedst dokumenterede handling til forebyggelse af smittespredning blandt patienter og sundhedspersonale. Kitler og engangshandsker er værnemidler, der an vendes for at undgå forurening med smittefarligt materiale. Armbåndsur, håndsmykker og lange ærmer kan udgøre en smitterisiko og skal ikke bæres. Der skal forefindes håndhygiejne faciliteter i alle lokaler hvor der foregår undersøgelse og behandling af patienter, samt i lokaler hvor urene procedurer udføres Håndhygiejne skal udføres: Før og efter patientkontakt. Før rene og sterile procedurer. Efter urent arbejde, fx kontakt. med blod, urin, afføring, sårsekret. Efter brug af engangshandsker. Hånddesinfektion Hånddesinfektion med håndsprit er mere effektiv end håndvask, når hænderne ikke er synligt forurenede - og patienten ikke har infektiøs gastroenteritis. I de sidstnævnte tilfælde anvendes både håndvask og hånddesinfektion. Håndsprit Der benyttes håndsprit : 70-85 % alkohol med hudplejemiddel. Brug mindst 2 ml. Spritten påføres og indgnides til tørhed. Hænderne tåler fint denne desinfektion rigtig mange gange dagligt. Sterile engangshandsker Ved invasive procedurer, fx mindre operative indgreb, og blærekateterisation skal der benyttes sterile engangshandsker. Usterile engangshandsker Ved procedurer, hvor der er risiko for at komme i kontakt med patientens blod, ekskret og sekreter, fx sår sekret, urin, skal der benyttes usterile en - gangshandsker. Kittel/forklæde Ved risiko for forurening af eget tøj eller kittel, fx håndtering af prøvemateriale, tilsyn af sår, GU anvendes plastforklæde eller overtrækskittel. Overtrækskittel og forklæde er en - gangs og kasseres efter brug. Masker og briller Ved risiko for sprøjt og stænk i ansigtet anvendes maske og evt. briller. Håndvask Håndsæben bør være flydende i engangsbeholder. Der anvendes engangshåndklæder, da fugtige håndklæder udgør en smitterisiko. 4 5
Forholdsregler for pati enter med smitsomme sygdomme i lægepraksis Patienter med alle smitsomme sygdomme kan udgøre en smitterisiko. Er man på forhånd opmærksom på, at en patient kan have en smitsom sygdom, bør patienten ikke opholde sig i venteværelset mere end højest nødvendigt (de kan komme først/sidst på dagen, eller lægen kan tage på hjemmebesøg) Luftvejsinfektioner Patienter med luftvejsinfektioner, hvor patienten ofte er snottet og hoster (forkølelse, influenza, kighoste, osv.), er særligt smitsomme og bør tages ind til undersøgelse med det samme for at undgå at de opholder sig i vente værelset længere tid end højest nødvendigt. Hudinfektioner Recidiverende bylder og børnesår er almindelige hudinfektioner, som oftest forårsages af Staphylococcus aureus. Disse smitter ved direkte eller indirekte kontaktsmitte. Da stafylokokkerne er på patientens hud kan de let spredes til møbler, legetøj og andre genstande i venteværelset. MRSA I de senere år er der set en stigende hyppighed af Meticillin Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) i primærsektoren. Det er derfor noget, mange praktiserende læger vil komme ud for. Der findes almene risikosituationer og en række mere specielle risikosituationer. Desuden er der individuelle risikofaktorer. Se nærmere i Sundhedsstyrelsens vejledning herom. Almene risikosituationer er væsentlige at kende til før eventuelle indlæggelser 1 Har patienten tidligere haft MRSA og er ikke erklæret MRSA fri? 2 Har patienten inden for sidste 6 måneder haft husstandslignende kontakt til person, der har MRSA? 3 Har patienten inden for sidste 6 måneder modtaget behandling på hospital eller klinik i udlandet i et ophold over 24 timer eller med invasivt indgreb? 4 Har patienten selv eller et husstandsmedlem haft dagligt arbejde i en svinestald eller på anden måde arbejdet med levende svin? Hvis der svares ja, eller hvis der er anden begrundet mistanke om, at patienten kan have MRSA bør patienten screenes. Hvis patienten har individuelle risikofaktorer såsom sår, kronisk hudlidelse, kronisk luftvejsinfektion, fremmedlegemer (katetre, sonder, dræn) tages prøver herfra. Intravenøst stofmisbrug er tillige en individuel risikofaktor. Hvis patienten skal indlægges på hospital skal ovennævnte spørgsmål og podninger være foretaget inden indlæggelsen og noteret på henvisningen. Både ved recidiverende bylder og MRSA anvendes engangshandsker og engangsovertrækskittel, hvis der er risiko for direkte kontakt med sårsekreter og andre sekreter, der kan indeholde stafylokokker. Hvis der er påvist MRSA har de praktiserende læger følgende opgaver i følge Sundstyrelsens vejledning: Udfylde og videresende anmeldelsen, som er modtaget fra klinisk mikrobiologisk afdeling. Instruere patient og husstand om behandlingen og udlevere skriftligt materiale modtaget fra klinisk mikrobiologisk afdeling, evt. Statens Serum Institut, samt instruere patienten i brugen af MRSA-kort. Sikre efterfølgende kontrol og opfølgning. For patienter, hvor MRSA er fundet på hospital, sker opfølgning efter udskrivelse hos egen læge, evt. efter lokale aftaler. På hospitalerne Bispebjerg, Herlev, Hillerød, Hvidovre og Bornholm vil der fra 2013 være mulighed for udlevering af vederlagsfri medicin til behandling af MRSA. Hvilke ambulatorier der skal varetage funktionen er ikke på plads endnu, men de praktiserende læger vil blive orienteret herom, når aftalen er på plads. For mere detaljeret information se Sundhedsstyrelsens vejledning om MRSA, www.sst.dk eller kontakt den lokale mikrobiologiske afdeling, se tlf.nr sidst i pjecen, eller evt. kontakt Regionens Viden Center for MRSA på Hvidovre Hospital, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, tlf. 3862 2429. 6 7
Gastroenteritis / infektiøs diarré Mange forskellige mikroorganismer kan forårsage akut diarré. Klinisk er det vanskeligt at forudsige hvilken mikroorganisme, der er årsagen til diarréen, da symptomerne kan variere betydeligt. Hvis patienten kan kontrollere sin afføring og har en god håndhygiejne, er smitterisikoen i lægens venteværelse lille. Nogle tarminfektioner som f.eks. roskildesyge (norovirus) forårsager imidlertid akutte opkastninger og er uhyre smitsom Patienter der kaster op, bør derfor tages ind til undersøgelse med det samme. Lægen skal have remedier til opsamling af spild og efterfølgende desinfektion. Ved kontakt med sekreter og ekskreter anvendes engangshandsker og engangsplastforklæde eller overtrækskittel. Håndvask skal anvendes for at afbryde smittevejen ved infektiøs gastroenteritis. Håndsprit er ikke tilstrækkeligt, da norovirus og sporer fra Clostridium Difficile ikke dræbes af sprit. Clostridium Difficile Den sporedannende, anaerobe bakterie, er den hyppigste årsag til hospitalserhvervet antibiotika-associeret diarre. Den typiske patient er en ældre borger, der under indlæggelse har pådraget sig infektion med bakterien i forbindelse med antibiotisk behandling. Symptomerne spænder fra mild diaré over hyppige diarreer til pseudomembranøs colitis, toksisk megacolon og colonperforation. De recidiver hyppigt, og patienterne kan præsentere sig med diarre uger eller måneder efter udskrivelse. Det er derfor vigtigt at overveje Clostridium Difficile hos patienter med diarre og nylig hospitalsindlæggelse. Region Hovedstaden har på områdehospitalerne, Bispebjerg, Herlev, Hillerød og Hvidovre Hospitaler samt Bornholm Hospital etableret ambulatoriefunktion og udlevering af vederlagsfri medicin til behandling af borgere smittet med Clostridium Difficile. De praktiserende læger anmodes at henvise borgere/patienter med symptomgivende og laboratoriekonfirmeret Clostridium Difficile infektion, til nævnte hospitalers ambulatorier. Henvisningen sker via telefonisk kontakt til ambulatorierne. Ambulatorierne: Bispebjerg Hospital Gastroenterologisk Afdeling I, IB-ambulatoriet Telefon: 3531 2868 Telefontid: kl. 8-14 Herlev Hospital Infektionsmedicinsk ambulatorium, Telefon: 3868 4209 eller 3868 3452 Telefontid: kl. 8-14 Hillerød Hospital Lunge - og Infektionsmedicinsk Ambulatorium Telefon: 4829 3970 Telefontid: mandag til torsdag fra klokken 10-12 og fra 14-15. Hvidovre Hospital Infektionsmedicinsk afdelings ambulatorium, Telefon: 3862 3016/3862 2932 Telefontid: mandag til torsdag 08.00-12.00/13.00-15.00 Telefontid: fredag 08.00-12.00/13.00-14.30. Bornholms Hospital Medicinsk ambulatorium, Telefon: 5690 9237 Telefontid: kl. 10-12 8 9
Instrumenter Det er lægens ansvar at instrumenter ikke udgør en infektionsrisiko for patienten. Korrekt rengøring, desinfektion, sterilisation og opbevaring er derfor vigtig. Instrumenter rengøres, desinficeres og/eller steriliseres, hver gang de har været anvendt til undersøgelse og behandling. Rengøring og varmedesinfektion Rengøring og varmedesinfektion i instrumentopvaskemaskine er altid at foretrække. Instrumenter anbringes direkte i instrumentopvaskemaskinen hule instrumenter sættes på dyse. Instrumenter, der kan adskilles, rengøres adskilt. Instrumenter forskylles eller forvaskes i instrumentopvaskemaskinen med koldt vand. Instrumenter rengøres i instrumentopvaskemaskinen med sæbemiddel og vand ifølge instrumentleverandørens anvisninger. Instrumenterne desinficeres til sidst i vaskemaskinen med varmt vand i mindst: 90 C i 1 min. 85 C i 3 min. 80 C i 10 min. Såfremt der ikke findes tørring i maskinen, aftørres instrumenterne efter rengøring med en ren klud. Manuel rengøring og kemisk henstands desinfektion Forud for kemisk desinfektion skal alle instrumenter manuelt forbehandles for at fjerne alle rester af blod, sekreter mm. Instrumenterne skal nedsænkes i vand tilsat enzymholdig sæbe som fx Ultrasan, 3E-Zyme, Bodedex forte. Alle instrumentets flader bearbejdes mekanisk med fx børste til de er synligt rene, hvorefter de skylles under rindende vand og tørres. Hule rør bearbejdes indvendigt med børste og skylles igennem og instrumenter, der kan adskilles rengøres adskilt. Herefter udføres kemisk henstanddesinfektion med et egnet desinfektionsmiddel. Anbefalede midler er klorforbindelser og persyrer (se side 21). Desinfektionsmidlet skal have kontakt med alle instrumentets flader, i det tidsrum, der anbefales af producenten af desinfektionsmidlet. Efter desinfektion skal instrumenter skylles under rindende vand og tørres med en ren klud eller engangspapir. Klud lægges efterfølgende til vask og papir kasseres. Under arbejdet skal stænk til omgivelserne minimeres og personalet skal beskytte sig mod forurening med værnemidler, fx engangshandsker, engangsplastforklæde, beskyttelsesbriller eller ansigtsskærm. Manuel forbehandling og kemisk henstanddesinfektion af instrumenter bør ikke finde sted i lokaler, der samtidig anvendes til patientundersøgelse og behandling. Efter hver procedure skal instrumenterne rengøres og desinficeres. Instrumenter og udstyr der i forbindelse med kirurgiske eller andre invasive indgreb går gennem hud eller slimhinde skal være sterile. Andet udstyr til flergangsbrug rengøres ifølge fabrikantens anvisning. Instrumenter og udstyr der kun berører intakt hud og ikke er forurenet med blod, sekret og ekskret skal rengøres. Rengøring kan udføres med vand og sæbe, evt. kan der anvendes fordoserede engangsklude med vand og sæbe eller der anvendes varmedesinfektion i fx instrumentopvaskemaskine. Instrumenter og udstyr der berører slimhinder og ikke-intakt hud eller er forurenet med blod, sekret eller ekskret skal desinficeres. Desinfektion kan udføres som varmedesinfektion i fx instrumentopvaskemaskine eller der anvendes desinfektionsmiddel til overfladedesinfektion, evt. kan der anvendes fordoserede engangsklude med vand, sæbe og desinfektionsmiddel. Pessarringe vaskes med vand og sæbe, og sprittes efterfølgende med 70 % sprit. Emballering Instrumenter og andet udstyr til flergangsbrug, som anvendes ved invasive procedurer skal emballeres forud for sterilisation. Ved sterilisation i dampautoklave anvendes: Papir eller folieposer, som lukkes med autoklavetape eller svejsemaskine, eller containere med låg. Kuvertpakning i autoklave-papir, som lukkes med autoklave-tape. Ved sterilisation i tørsterilisator anvendes: Folieposer, som lukkes med indikatortape eller svejsemaskine, eller containere med låg. Der dokumenteres sterilisations- og udløbsdato på alle pakninger. Holdbarhed for steriliseret udstyr er 6 mdr. 10 11
Folieposer og indikatortape til autoklave og tørsterilisation kan købes hos fx Kirudan, Simonsen & Weel eller Danpleje. Sterilisation Før sterilisation skal der altid være foretaget mekanisk rengøring og varmedesinfektion eller manuel rengøring og kemisk henstand - de s infektion. Der skal anvendes en valideret sterilisator. Der skal altid anvendes procesindikatorer, der viser at instrumenterne har gennemgået sterilisationsprocessen (fx autoklavetape). Ved tømning af sterilisatoren skal det kontrolleres At indpakningen er intakt og tør, hvis ikke, er instrumenterne usterile. At de anvendte indikatorer er slået om, hvis ikke, er sterilisation ikke udført. Kontrol af sterilisatoren (tryk, temperatur og tid) skal foretages efter hver kørsel. Vedligeholdelse af sterilisator Der skal udarbejdes program for vedligeholdelse af sterilisatoren. Korrekt omslag af procesindikatorer er ikke garanti for sterilitet. I dampautoklaver bør der dagligt anvendes kemisk indikator for kontrol af sterilisationsparametre fx Bowie Dict test. Der bør udføres rutinekontrol hver 3. måned med anvendelse af biologiske indikatorer p.12 Bacillus stearotherophilus til dampautoklave og Bacillus subtilis til tørsterilisation, bestilles på SSI (2 årlige test koster ca. kr. 1.500) eller 3M. Opbevaring Steriliserede instrumenter og sterile engangsartikler opbevares i lukkede skabe eller skuffer beskyttet mod fugt, svingninger i temperatur, støv og sollys. Steriliserede instrumenter og sterile engangsartikler skal kontrolleres for sterilisationsdato, beskadigelse og fugtgennemtrængning før brug. Sterilisationstemperatur og tid For mættet vanddamp 134 C i mindst 3 min 121 C i mindst 15 min For tør varme 180 C i ½ time 170 C i 1 time 160 C i 2 timer Tidsberegning starter, når temperaturen i instrumentet er opnået. Desinfektion af hud- og slimhinde Der er mikroorganismer på hud og slimhinder, som kan udgøre en infektionsrisiko for patienten ved invasive indgreb. Injektion og blodprøvetagning Huden desinficeres med hospitalssprit 70-85 %. Desinfektionsmidlet skal tørre inden injektion. Operative og invasive indgreb Huden desinficeres med Klorhexidinsprit 0,5 % x 2 gange i et område, som giver afstand til incisionsstedet på ca. 10 cm. Desinfektionsmidlet skal tørre mellem påførelserne og inden steril afdækning appliceres. Slimhinde desinfektion ved invasive indgreb i næse og mund Næse og mundhule desinficeres med Klorhexidin 0,05 %. Øregang Klorhexidin må ikke anvendes til desinfektion i øregangen, da det er neurotoxisk. 12 13
Sår og sårbehandling Sår kan være koloniseret eller inficeret med mikroorganismer. Derfor er hygiejniske forholdsregler vigtige ved håndtering af sår. Forbindingsmateriale og engangsutensilier Alle produkter skal være CE mærket. Kompresser og forbindingsmateriale skal være sterile ved modtagelse fra leverandør. Opbevaring af utensilier Sterile utensilier skal opbevares i skabe, skuffer eller rene depotrum min. 20 cm over gulvhøjde. Må ikke opbevares i direkte sollys. Det er hensigtsmæssigt at indkøbe utensilier i pakninger indeholdende den mængde, der anvendes pr. procedure. Rene sår Skiftes med brug af aseptisk teknik. Dækkes med tætsluttende forbinding. Kirurgiske sår Sutureres under opretholdelse af aseptisk teknik. Dækkes med tætsluttende steril forbinding. Traumatiske sår Traumatiske sår renses med tempereret vand. Er patienten immunsupprimeret anbefales sterilt isotonisk saltvand. Sæbe anvendes sjældent, men hvis sæbe anvendes, skal der bruges medicinsk isotonisk neutral sæbe uden tilsætningsstoffer. Såret skal dækkes med steril forbinding. Brandsår Skylles med tempereret vand til smertefrihed. Urene og inficerede sår Sårskift udføres så forurening af omgivelserne undgås. Arbejdsområdet afdækkes med væsketæt afdækning. Der anvendes usterile engangshandsker under proceduren. Eget tøj skal beskyttes mod forurening med sårsekret og pus fx ved brug af engangsplastikforklæde eller -overtrækskittel. Suturfjernelse Udføres med aseptisk teknik med anvendelse af sterile instrumenter. Cicatricen dækkes med forbinding, hvis der er blødning eller sivning fra såret. 14 15
Katetre Der er risiko for at påføre patienter infektion ved anlæggelse af og manipulation med katetre, hvis der ikke anvendes aseptisk teknik. Det er vigtigt løbende at tage stilling til indikationen for katetret. Anlæggelse af blærekateter Kateter á demeure Mindst mulig kateterstørrelse anvendes fx ch. 14-16. Genitalområdet skal afvaskes med isotonisk NaCl før anlæggelse af kateter. Der skal installeres sterilt desinficerende glidemiddel i urethra. Hos mænd skal anvendes mindst 10 ml. gel. Hos kvinder almindeligvis 5 ml. Sterilt kateter, sterile handsker og aseptisk teknisk skal anvendes. Ballonen fyldes med sterilt vand eller isotonisk NaCl antal ml. afhænger af katetret. Affald Affald kan udgøre en smitterisiko, hvis ikke det håndteres korrekt. Klinisk risikoaffald Skarpe og spidse genstande. Vævs- og prøvemateriale. Materiale gennemvædet med udskillelser som blod, sekreter o.lign. Dagrenovation Omfatter udover almindeligt affald: Utensilier, bleer, engangshåndklæder. Tømte urin- og drænposer. Tømte plastampuller. 16 17 17
Rengøring Forurenede overflader kan udgøre en smitterisiko, hvorfor rengøring er vigtig både af hygiejniske- og æstetiske grunde. Lokaler og inventar, som anvendes til patientundersøgelse og behandling rengøres dagligt. Lokaler som anvendes til rengøring, desinfektion og fremstilling af sterile utensilier rengøres dagligt. Møbler, legetøj og andet inventar i venteværelser, skal være rengøringsvenlige og rengøres efter behov, dog mindst en gang om måneden. Spild Spild med blod, sekreter, urin, afføring eller opkast, skal straks tørres op med papir eller lignende vædet med vand og sæbe og stedet desinficeres umiddelbart efter med hospitalssprit 70 % eller klorholdigt desinfektionsmiddel. 18 19
Uheld Stikuheld og hudkontakt med patientsekreter kan udgøre en smitterisiko. Desinfektionsmidler Anbefalede desinfektionsmidler: Ved stænk i øjne og mund Skyl med rigeligt vand. Ved stikuheld Vask med vand og sæbe efterfulgt af desinfektion med sprit. Ved hudkontakt Vask grundigt med rigeligt vand. I øvrigt henvises til: www.stikboksen.dk Ved stik- skæreuheld eller stænk i øjne, skal der umiddelbart tages stilling til: Skadesanmeldelse. Test for Hepatitis B og C samt HIV. Vaccination mod Hepatitis B. Henvisning til lokal infektionsmedicinsk afd. eller skadestue. Huddesinfektion Hospitalssprit 70 85 % Klorhexidinsprit 0,5 % i 70 85 % hospitalssprit Slimhindedesinfektion Klorhexidin-opløsning 0,1 % Klorhexidin-Cetrimid 2mg/1mg/ml Instrumentdesinfektion Klorforbindelser fx Kloramin 4 % Persyrer 1 % fx Virkon Overfladedesinfektion Hospitalssprit 70-85 % Klorholdigt desinfektionsmiddel (min. 1000 ppm aktivt klor), fx Actichlor Plus eller WetWipe desinfektion med klor Persyrer 1 % 20 21
Rationel antibiotikapolitik En rationel anvendelse af antibiotika betyder, at patienterne får en klinisk effektiv behandling samtidigt med, at de økologiske skadevirkninger begrænses mest muligt. Region Hovedstadens Sundhedsfaglige Råd for Mikrobiologi har udarbejdet en regional antibiotikavejledning i 2011 til de praktiserende læger. Den findes på nettet www.sundhed.dk, herefter Region Hovedstaden, antibiotika vejledning Antibiotika påvirker patientens naturlige mikrobielle flora, herunder den store mængde bakterier, der naturligt forekommer i gastrointestinal-kanalen og på huden, fordi stofferne udskilles via sved, galde og andre sekreter. For at kunne tilgodese hensynet til både patienten og miljøet, er det nødvendigt at målrette behandlingen mest muligt. Udvikling af antibiotikaresistens er et tiltagende problem i primærsektoren og er i stor udstrækning korreleret til udskrivning af antibiotika. Udover MRSA drejer det sig også om ESBLproducerende E.coli og Klebsiella Pneumoniae. 22
Er der spørgsmål til pjecen kan nedenstående afdelinger kontaktes: Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, afsnit 445 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Tlf. 3862 2429 Fax 3862 3357 Infektionshygiejnisk Enhed Rigshospitalet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Tlf. 3545 5574 Fax 3545 6869 Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Herlev Hospital Herlev Ringvej 75 2730 Herlev Tlf. 3868 3850 Fax 3868 3772 Layout: RegionH Design 16652 Foto: Thomas Hommelgaard Hjemmesidehenvisning www.sundhed.dk, herefter Region Hovedstaden, hospitaler, afdelinger: Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Infektionsmedicinsk Afdeling, Rigs hos pitalet. Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herlev Hospital. samt Statens Serum Institut: www.ssi.dk Sundhedsstyrelsen: www.sst.dk Relevante referencer Statens Serum Institut, nationale infektionshygiejniske retningslinjer (NIR) Sundhedsstyrelsens Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, 2. udgave fra 2012 www.regionhovedstaden.dk