Synet er ikke slagfast! Visuelle forstyrrelser efter hovedtraumer Neurooptometrisk rehabilitering ved TBI / mtbi (hjernerystelse) Steen Aalberg FCOVD, neurooptometrist Sønderborg
- Men allerførst først noget om syn
Syn og hjerne Hvorfor har vi en hjerne? Hvorfor har vi syn? - og hvorfor netop to øjne?
Syn og hjerne Biologisk set har vi en hjerne af en eneste grund, nemlig for at kunne planlægge, dirrigere og guide komplekse og adaptive bevægelser. Vores tanker er et overvejende et biprodukt der hjælper til at udskyde, planlægge, regulere eller simulere bevægelsesmønstre over længere tidsrum. Selv vore følelser regulerer på vores fysiske adfærd, og hukommelsen gør det muligt at gentage/undgå motorisk aktivitet i relation til handlingens værdi. Vores syn er en massiv del af dette maskineri Synet er et hjerneprodukt
Syn og hjerne Hjernen: 1½ kg fedt og mere end 100 milliarder nerveceller. Områder med direkte eller indirekte visuelle funktioner findes overalt i hjernen. Synet er så dybt integreret i hjernen at: (Citat fra neurolog) Det er praktisk taget umuligt at pilleved noget indenfor kraniet, uden det får synsmæssige konsekvenser
Syn og hjerne Faktisk er 85% af hjernens væv gliaceller Betydningen af dette væv er på det seneste blevet markant revurderet. Tidligere anså man det bare som støttevæv, men der er forskellige gliacelletyper, deriblandt nogle med signalfunktioner
Syn og hjerne Ny forskning indikerer at søvnen er en biokemisk oprydningsfase hvori gliavæv og cerebrospinalvæske spiller en stor rolle. Vær opmærksom på udtrætning i større grad når der er synsrelaterede problemer, da synet generelt båndlægger meget store resourcer.
"...studying vision in the absence of realizing why you have vision is a mistake. You have to study vision with the realization of how the movement system is going to use vision, and it uses it very differently once you think of it that way." Daniel Wolpert, PhD
Hjernen udgør blot 2% af kropsvægten men den omsætter 20% af vores energi (glucose afbrændt) og ilt - tallet for børn er 50% og for babyer 60%! Forbruget svarer til ca. 20Watt Forskerne mener at hvis hjernen fyrer op for blot 2% af alle neuroner på een gang besvimer man. 100% drift ville svare til at have en 1000w brødrister tændt mellem ørerne!
Syn og hjerne Godt syn er mere end synsskarphed og synsfelt!
Synsprøve : Vær venlig at gøre følgende med det samme du har læst teksten: Tæl antallet af bogstaver i det understregede ord i denne meddelese, husk tallet og ræk derefter begge hænder i vejeret i fire sekunder.
Definition på syn: International definition på syn: The deriving of meaning and direction of action as a resultant of processing information triggered by a selected band of radiant energy striking the retina. At kunne se, er at kunne iværksætte meningsfyldte handlinger som en naturlig reaktion på ændringer i det *lys. der når nethinden *Lys forstået som et udvalgt spektrum af strålingsenergi der kan udløse sensorisk reaktion, såvel kendt som ukendt, bevidst eller ubevidst. 13
Synets primære formål (selvfølglig sammenfaldende med hjernens) er at planlægge og styre vores bevægelser!!! Orientering, positionsbestemmelse og bevægelse i alle dimensioner (XYZ(t)- akse) Her kommer værdien af to øjne for alvor til udtryk (tre eller flere er for dyre)! (triangulering, summation, signal/støjforhold, detaljer)
Maskineriet Der findes omkring 135 mill sanseceller i retina, heraf ca. 6 mill tappe, resten stave. Synsnerven indeholder godt 1 mill fibre. Heraf ca. 75-80% fra centralsynet, ca. 15-20% fra det perifere syn. Den sidste lille procentdel (ca. 8%) udgøres af efferente fibre, der blandt andet menes at modulere følsomheden i den perifere retina sektorvis
Maskineriet defekter med tilhørende sandsynlige lokation
Synets udvikling Fiksation Evnen til at bevæge sig mod lyset er grundlaget for udvikling af fiksation og medvirkende til at skabe asymmetrisk kropstonus, så vi bevæger os mod lys, derved kommer vi i fysisk kontakt med omgivelserne og kan udløse reflekser, som danner basis for den sansemotoriske udvikling Bottom up >top down
Synets udvikling Samsyn udvikles allerede før 6 mdr. alderen, dernæst synsskarphed. Kun spædbarnet har denne unikke læresituation
Slutproduktet Syn sætter os ikke kun i stand til at se, men indeholder en selvopdaterende indre repræsentation af den ydre verden. Herfra iværksættes alle bevægelser på forventning om at matche den virkelige verden, og her foregår visualisering som substitution for aktiviteter med henblik på at spare energi. Binokulært syn er en hjørnesten i denne proces
Vi lever i Einsteins rumtid, hvor vi skal manøvrere i x, y, z, og t koordinatsystemet. Synet og sanserne er udviklet i og til denne opgave. Samspillet mellem det perifere og det centrale syn, og de to øjne med deres særlige motorik og neurologiske styring er evulotionens hidtige mesterstykke
Venstre side Set forfra Højre side Set bagfra Hvor mange og hvilke klodser skal du bruge til denne figur? 21
22
Hvad går så i stykker efter hovedtraumer? Og hvad kan vi stille op for at udbedre skaden? Steen Aalberg FCOVD, neurooptometrist Sønderborg
Forekomst i befolkningen Omkring 15.500 danskere rammes hvert år af apopleksi, ca. 3.100 er recidiver. Ca. 85 % skyldes en blodprop i hjernen, og ca. 15 % er blødning. Derudover er der omkring 10.000 nye skadede i andre kategorier hvert år hvoraf 30 % har direkte neurologiske skader på det visuelle system Der er 25.000 hjernerystelser, hvoraf 3.000 får langvarige følger 24
Synsproblemer og symptomer Træthed, svækket vågenhed, Glasklokke -fornemmelse, Lysfølsomhed, Hukommelsesbesvær, Læsebesvær, Koncentrationsproblemer, Øjensmerter, Hovedpine ved nærarbejde, Kognitive problemer Slør, dobbeltsyn, synsfeltsdefekter, fiksationsbesvær, konvergensbesvær, balanceproblemer, nedsat reaktionsevne, proprioceptionsforstyrrelser, orienteringsproblemer, desorientering 25
Læs hurtigt!: Dette er er bare en tekst du skal læse for at at få få et et indtryk af af hvordan synsproblemer kan ytre sig. Man behøver ikke at at have regulært dobbeltsyn hele tiden for at at have besvær. Det er er allerede galt når der optræder ustabilitet i i billedet eller det er er svært at at fiksere præcist. 26
Skader på synssystemet er skader på vores beslutnings-, styrings-, navigations- og bevægelsessystem
Hjernerystelse Diagnosticering af hjernerystelse er stadig vanskelig, fordi den ikke ses på scanninger eller røntgenbilleder og andre medicinske undersøgelser, men de kliniske tegn og subjektive symptomer er i kontrast hertil særdeles tydelige.
Undersøgelse og behandling af denne patientgruppe er noget af en udfordring, da de fleste undersøgelser og træningsaktiviteter forårsager ubehag og udtrætning. Alligevel mærkes selv små forbedringer i synsfunktionen ofte som store fremskridt i den generelle rehabilitering, og derfor bør neurooptometrisk indsats tilbydes tidligt i rehabiliteringsprocessen
For den professionelle er der nogle praktiske og teoretiske emner at tage stilling til før man træder ud i dette minefelt. For den ramte bliver de klinikske erfaringer omsat til brugbar lindring og behandling.
På trods af den lave tolerance for især synsmæssige belastninger, udviser PCS-patienter ofte normale måleværdier og stereosyn, men omkostningerne ved at demonstrere færdighederne i testsituationen er urimeligt høje. Generelt kan færdighederne ikke opretholdes i tilstrækkeligt omfang til at have bare nogenlunde normal funktionsevne.
Man kan spekulere over om problemerne skyldes fejl i styringen af hjernens aktiviteter som dermed fører til overflow af nerveaktivitet og udbrænding fordi løbske processer æder energi og kapacitet.
Testningen alene bliver en hindring for fremskridt, og bør derfor foretages så skånsomt og målrettet som muligt. Det primære mål er trefoldigt. Er der mulighed for umiddelbar lindring? - Har vi rehabmuligheder, og hvis, hvad er så startpunktet
Testning ud over dette punkt er uproduktivt, og informationerne kan indhentes i selve rehabforløbet når nødvendigt.
Hurtige tricks - Spar på øjenkontakten - Lyskontrol - Palming/Visualization (sort) - Åndedrætskontrol - Varmebehandling - Kuldebehandling - Strækøvelser - Partiel reduktion af binokulært synsfelt - miniprismer - Filtre - NC-hovedtelefoner
Undersøgelse - Under undersøgelse kan man aftale at undgå længerevarende øjenkontakt - Undgå at forfølge undersøgelsesresultater til normtal eller grænseværdier, men accepter subjektive og objektive JND -niveauer (Just Noticeable Disturbance) - Stop for pauser efter behov og indsæt identificerede quick releifs
Træning - JND-levels er vigtigere end færdighedernes niveau. Sensorisk information og feedback er essentiel i processen med at få kontrol over løbske processer. (visual tai-chi)
Træning - Første bud: EYES ON EASY!!! - Unødvendig spænding slører den nødvendige feedback.
Træning - Hold de nødvendige pauser så effektivt som muligt.
Træning - Start med at udvikle tolerance for perifert input - Fortsæt med at øge volumen på stereosyn i reduceret simpelt opsæt med lavt funktionelt krav. - Vær opmærksom på din egen fremtoning og stemmeføring, og se efter ansigtsmimik der indikerer ubehag eller anstrengelse
Træning Der findes ikke generelle øvelser eller behandling man bare kan iværksætte, der er for mange individuelle faktorer der skal holdes under kontrol for at sikre at forholdet mellem belastning og træningsudbytte er positivt.
Træning Der er reel mulighed for at fremprovokere og indlejre uheldige kompensationer gennem en ukritisk træningsindsats. Disse vil oftest forme en barriere for fuld rehabilitering.
Træning Forstå at det neurale netværk styrkes gennem processen i at arbejde med aktiviteterne. Færdighederne kan være upåfaldende måleteknisk, men deres bæreevne er ikke tilstede før den underliggende netværk (den indre space world ) er reetableret.
Træning Hold fokus på processen. Der er ikke nogen quick fixes, og accepter straks-behovet for selv meget små justeringer i træningsaktiviteter, hellere end at provokere symptomer gennem overbelastning. Derfor er der behov for højt specialiseret indsats
Træning Tænk på at det kræver de nødvendige meningsfulde erfaringer at genskabe funktion, det er ikke kun en blokering af biokemiske årsager der skal fjernes. Herfra er der???