FORSKNINGS PROJEKT D O T O K? Den gode Teknik Omvendt Kanylering?

FORSKNINGS PROJEKT D O T O K? Den gode Teknik Omvendt Kanylering? Udarbejdet af SI-Gruppen Adgangsveje, indenfor Fagligt Selskab for nefrologiske sygeplejersker Sponsoreret af NorDiaTech A/S Projektperiode: 2002-2004 1

Projektgruppen: Projektleder Sekretær Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sponsor Projektvejleder Klinisk ansvarlig Sygeplejerske Birgit Damgaard, Fredericia Sygehus Sygeplejerske Gitte Solgård Larsen, Odense Universitets Hospital Anette Lundvald Hansen, Bornholms Central Sygehus Helle Jonsson, Herlev Amts Sygehus Kiss Dyrby Kristensen, Holstebro Sygehus Lene Førgaard, Rigshospitalet Nete Hauge Mortensen, Skejby Sygehus Lene Hybertz Nielsen, Ålborg Sygehus Konsulent fra NorDiaTech Lene Tvernø Gennemlæst og kommenteret af Overlæge Søren Ladefoged, Rigshospitalet og lektor Ph.d. Svend Sabroe, Århus universitet overlæge Søren Ladefoged, Rigshospitalet Alle sygeplejerskerne sidder i en Speciel interessegruppe indenfor Fagligt selskab for nefrologiske sygeplejersker. Omvendt Kanylering ved Hæmodialyse. Baggrund Ca. 70 % af hæmodialysepatienterne (1) i Danmark dialyseres på en såkaldt arterio-venøs fistel (AV fistel), der er en kirurgisk skabt forbindelse mellem en arterie og en vene. AV-fistlen er oftest beliggende i armen. AV-fistlen er livslinen for alle hæmodialysepatienter, og danner grundlaget for den fundamentale pleje af hæmodialysepatienten og bør udvises den største omsorg, omhu og respekt. Da der kun er et begrænset antal muligheder for etablering af en AV-fistel, er observation af AVfistlen og behandling af opståede komplikationer et væsentligt område i plejen, idet problemer med adgangs-vejen tegner sig for 25% af hæmodialysepatientens indlæggelser (2) med både menneskelige og økonomiske omkostninger til følge. Hæmodialysepatienter skal have blodet renset 3 gange om ugen. Det vil sige, at der skal anlægges 2 kanyler 3 gange om ugen i AV-fistlen. Derved påføres AV-fistlen en læsion 3 gange om ugen. Det er vores opfattelse, at patienten oplever smerter og ubehag ved anlæggelsen af kanylerne. Gældende praksis i Danmark har gennem mange år været, at kanylere med skæreflade vendende opad. Først i de senere år har man forsøgt sig med skærefladen vendende nedad, men uden at der er foretaget registrering af effekten. Se fig.1 2

Fig. 1) Illustration af kanylespidsen med skæret vendende henholdsvis opad og nedad Skærefladen opad Skærefladen nedad Af tidligere undersøgelser der er udarbejdet, er en relativ lille randomiseret enkeltblind undersøgelse i Spanien 1994 på 35 patienter (3). Resultatet viste, at smerteintensiteten var signifikant lavere, når der blev kanyleret med skæret på kanylen vendende nedad. Desuden viser Krönungs teoretiske overvejelser (4), at kanyleringsformen med skæret vendende nedad resulterer i mindre hul/læsion i blodkaret, og at dette skulle kunne forkorte komprimeringstiden. Komprimeringstid er den tid, der holdes på indstikstedet for at stoppe blødningen, efter kanylerne er fjernet. Lang komprimeringstid er en belastning for fistlen, idet der under komprimeringen altid er en risiko for afklemning af fistlen. Derudover anser patienten det for en belastning at tilbringe unødig tid ved forlænget komprimering. Formål: Formålet med projektet var, at finde ud af hvilken kanyleringsteknik, der gav mindst mulig gene for patienten med fokus på smerte og komprimeringstid. Metode og materiale Design: Projektet er en prospektiv randomiseret enkeltblind undersøgelse på i alt 104 patienter (ptt), fordelt på de repræsenterede dialysecentre. Projektet er godkendt af videnskabsetisk komité. Dataindsamlingen er udført i perioden september 2003 marts 2004. Studiepopulation: Blandt alle ptt med egnet fistel blev der ved lodtrækning udvalgt 8 19 ptt på hvert center. Fordelingen var 30 kvinder og 74 mænd. Hver patient blev tildelt et registreringsnummer. De udvalgte ptt blev skriftligt og mundtligt informeret om projektet af projektsygeplejersken og bedt om at afgive skriftligt samtykke. Ptt erne fik udleveret pjecen Før du beslutter dig udgivet af De Videnskabsetiske Komitéer i Danmark (5). 3

Datakilder: Til indsamling af data blev der benyttet et registreringsskema (bilag1) samt 10 kuverter pr. patient med oplysninger om kanyleringsteknik. Der blev anvendt dialysekanyler af typen Kimal, gauge 17,16,15 &14. Registreringen forløb over 10 vilkårlige dialyser, udført af samme sygeplejerske hos samme patient. Af praktiske årsager udvalgte hver projektsygeplejerske 2-6 hjælpere. Ved hver dialyse blev der trukket lod om kanyleringsteknikken. Registreringsskemaet gav oplysning om patientens køn, alder og fistelalder. Ved hver dialyse blev noteret: 1. Skær op eller skær ned i alt 10 dialyser med 5 skær op/ 5 skær ned. 2. Analgesi. Blev der anvendt EMLA, Lidocain gel 1% eller Xylocain spray ved indstiksstederne? 3. Patientens smerteoplevelse ved anlæggelse af arterie- og venekanyle angivet på visuel analog skala (VAS). (6) 4. Kanylestørrelse angivet i gauge. 5. Antikoagulans ved hæmodialyse angivet i type og internationale enheder (IE). 6. Komprimeringstid på arterie- og veneindstikssted angivet i sekunder. Hertil blev anvendt et stopur. Inklusion: Patienten skulle være > 18 år. Patienten skulle have en fistel > 3mdr. uden kanyleringsproblemer. Samme antikoagulansdosis ( Heparin eller Innohep ) ved hæmodialyse 1 måned inden projektstart og i hele projektperioden. Patienten skulle kunne forstå dansk og hvad det indebar at deltage i projektet. Samme analgesi ved indstiksstederne blev anvendt i hele projektperioden. Eksklusion: Opstart i AK-behandling. Ændring af kanylestørrelse. Ændring af antikoagulans. Komplikationer med fistlen. Dataindsamlingsperiodens udløb. Transplantation. Død. 4

Analysemetoder: Alle data fra registreringsskemaerne blev indtastet i dataprogrammet Excell, hvorefter data blev bearbejdet i programmet Statistica. Alle data er analyseret via T-test med signifikant P-værdi på <0,05. (7) Resultater: I alt 104 patienter, 30 kvinder og 74 mænd, (hvilket svarer til kønsfordelingen af hæmodialysepatienter i Danmark) blev inkluderet i undersøgelsesperoden på ½ år fra september 2003 til marts 2004. Patienternes alder var fra 21 87 år, med en median på 62 år. Fordelingen er illustreret i diagram 1. Diagram 1 Patientalder 30 25 20 patientantal 15 10 5 0 0-10 11-20 år 21-30 år 31-40 år 41-50 år 51-60 år 61-70 år 71-80 år 81-90 år Der blev registreret i alt 976 kanyleringer. 22 patienter fuldførte ikke undersøgelsen. Data fra de gennemførte kanyleringer er medtaget i beregningerne. Alle patienter havde en velfungerende fistel med en levealder fra 3 til 304 måneder. Herved fremkommer en median fistelalder på 42 måneder. Fordelingen er illustreret i diagram 2. 5

Diagram 2 Fistelalder 25 20 antal fistler 15 10 5 0 0-1 år 1-2 år 2-3 år 3-4 år 4-5 år 5-6 år 6-7 år 7-8 år 8-15 år >15 fistelalder i år Smerte: Der er ingen signifikant forskel i smerteoplevelsen afhængig af, hvordan kanylen vender, der ses dog en lavere smertescore med skæret vendende nedad på arteriesiden, hvorimod der ses en højere smertescore med skæret vendende nedad på venesiden. Tabel 1. Smertescore målt i cm. på VAS scala N Mean Std.dv t-test P-værdi Total Op vene 470 1,17 1,48-1,01 ns Ned vene 1,27 1,55 Op arterie 470 1,28 1,74 0,073 ns Ned arterie 1,27 1,63 16G Op vene 139 1,50 1,36-0,57 ns Ned vene 1,24 1,38 Op arterie 139 1,35 1,73-0,65 ns Ned arterie 1,48 1,74 15G Op vene 238 1,30 1,59-1,25 ns Ned vene 1,48 1,71 Op arterie 238 1,42 1,92 0,52 ns Ned arterie 1,33 1,69 14G Op vene 91 0,89 1,31 0,68 ns Ned vene 0,76 1,24 Op arterie 91 0,81 1,01 0,23 ns Ned arterie 0,77 1,12 Vi har også sammenlignet smertescoren i forhold til kanylestørrelsen. Tabel 2. Smertescore i forhold til kanylestørrelsemålt i cm. på VAS scala: VAS 16G 14G P-værdi Skær ned arterie 1,48 0,77 <0,001 Skær op arterie 1,35 0,81 <0,05 Skær ned vene 1,24 0,76 <0,05 Skær op vene 1,49 0,89 ns 6

De mindste kanyler scorer en signifikant højere smertescore end de store. Sammenligning mellem mænds og kvinders smertescore, tabel 3: Tabel 3. Smertescore for hhv. Mænd og kvinder målt i cm. på VAS scala: Kvinder Antal VAS Mænd Antal VAS P-værdi kanyleringer kanyleringer Arterie, 142 1,16 Arterie, 337 1,33 ns skær op skær op Arterie 139 1,13 Arterie 331 1,33 ns skær ned skær ned Vene, 142 0,97 Vene, 337 1,26 ns skær op skær op Vene, skær ned 139 1,01 Vene, skær ned 331 1,38 <0,05 Mændene har en højere smertescore end kvinderne. På venesiden med skæret ned er forskellen signifikant (P=0,019). Komprimering: Komprimeringstiden er målt i sekunder ved hjælp af stopur. Komprimeringstiden er vist i tabel 4: Tabel 4: Komprimeringstid i sekunder: Mean Std.Dv N t-test P-værdi Total Op vene 343 239 462 2,59 <0,001* Ned vene 305 213 Op arterie 365 212 462 1,49 ns Ned arterie 342 253 16G Op vene 295 138 133-0,89 ns Ned vene 323 337 Op arterie 314 172 133-0,56 ns Ned arterie 333 351 15G Op vene 353 292 237 3,38 <0,001* Ned vene 284 126 Op arterie 361 213 245 1,54 ns Ned arterie 331 205 14G Op vene 385 179 91 3,32 <0,05* Ned vene 334 148 Op arterie 445 238 91 1,99 <0,05* Ned arterie 382 189 Der er signifikant forskel på komprimeringstiden med skæret op og ned på venesiden(p=0,009788). På arteriesiden er forskellen ikke signifikant. 7

Vi har desuden sammenlignet komprimeringstiden for forskellige kanylestørrelser: Tabel 5: Komprimeringstidi sekunder i forhold til kanylestørrelse: Komprimeringstid 16G 14G P-værdi Skær ned arterie 281 370 <0,001 Skær op arterie ok 314 445 <0,001 Skær ned vene 258 326 <0,001 Skær op vene ok 294 385 <0,001 Komprimeringstiden er signifikant længere ved store kanyler. Diskussion: Målet med denne undersøgelse var at afdække om en ændret kanyleringsteknik hos hæmodialysepatienter kunne påvirke smerteoplevelsen og komprimeringstiden. I modsætning til Crespos undersøgelse (3) fra 1994 har vi ikke fundet signifikant forskel i patienterne smerteoplevelse med skæret hhv. op og ned. Vi undrer os over den lave smertescore. Vi oplever, at patienterne har meget mere ondt, end de angiver,- kunne det være, at patienterne er bange for at blive stukket forkert, bange for at få hæmatom og for de smerter, der følger med dette? Måske gør selve stikket ikke særlig ondt. Når først kanylen ligger rigtigt, var det ikke så slemt? Den lave smertescore giver en statistisk usikkerhed. Måske havde vores resultat været mere overbevisende, hvis vi havde valgt at includere patienter med nye og vanskelige fistler eller havde valgt en grovere smerteangivelse (ingen smerter, let smerte, nogen smerte, svær smerte)? I undersøgelsen har vi været ca. 20 forskellige sygeplejersker, der har lagt kanylerne og komprimeret. Dette kunne give en usikkerhed med hensyn til validiteten. Da det er den samme sygeplejerske, der har stukket den enkelte patient hver gang, og hver patient er blevet stukket 5 gange med skæret op og 5 gange med skæret ned og således er deres egen kontrolperson, mener vi, at vi kan se bort fra dette problem. Undersøgelsen viser, at det giver en højere smertescore med små kanyler end med store. Dette må skyldes, at vi fortrinsvis stikker med de små kanyler i de nyeste og dårligste fistler. Når en fistel har været brugt længe, bliver den efterhånden mindre følsom, nerverne er stukket i stykker. Et kriterium for at blive includeret i denne undersøgelse var, at patienten skulle have en velfungerende fistel. Dette medførte, at de fleste patienter havde gamle fistler. Dette har betydning for den lave smertescore. Vi har ikke kunnet finde andre, der har undersøgt og sammenlignet komprimeringstiden med forskellige kanyleringsteknikker. Krönung (4) har en teori om komprimeringsteknik. Denne forsøger vi at følge i de respektive afdelinger. 8

Det er svært at måle komprimeringstid nøjagtigt, da man ikke kan se nøjagtig, hvornår blødningen standser. Hvis man letter komprimeringen for tidligt, risikerer man, at det bløder endnu længere bagefter. Vi mener dog, at vores resultater er valide, da populationen er stor, og patienterne er deres egne kontrolpersoner. Nogle patienter oplever hurtigere sårheling efter dialysen, når de bliver stukket med skæret nedad. Der er kun signifikant forskel i komprimeringstiden på venesiden. Hvis man ser på middeltidsforskellen mellem komprimeringstiden med skæret op og ned på arteriesiden er den 22 sekunder kortere med skæret nedad en med skæret opad. På venesiden er forskellen 39 sekunder. Man kan diskutere, hvorvidt disse resultater i sig selv bør give anledning til at anbefale en anden stikketeknik. Der kan også være ulemper forbundet med at anvende en ny stikketeknik. Det kan sprøjte med blod gennem arteriehullet i kanylen, specielt hvis man stikker langsomt, eller har meget stase på armen. Det kan være svært at ændre kanyleringsteknik med øget risiko for fejlstik. Hvis man alene anskuer det ud fra et tidsperspektiv, kan vi spare ca. ½ minuts komprimeringstid pr. dialyse. Den kortere komprimeringstid kan betyde at der er lavet mindre skade på karret. Mindre skade vil formentlig betyde længere holdbarhed af fistlen. For at kunne vise dette vil en ny undersøgelse med væsentlig længere observationstid være nødvendig. Konklusion: Vi fandt ikke signifikant forskel i smerteoplevelsen ved anlæggelse af kanyler med skærefladen henholdsvis opad eller nedad. Smerteoplevelsen var højere ved anlæggelse af små kanyler (16G) i forhold til store kanyler (14G). Der blev fundet en højere smertescore hos mænd end hos kvinder. På venesiden med skærefladen nedad var forskellen signifikant. Komprimeringstiden var kortere med skærefladen nedad i forhold til opad. Komprimeringstiden var signifikant kortere på venesiden men ikke på arteriesiden. Komprimeringstiden var signifikant længere ved større kanyler (14G) i forhold til mindre kanyler (16G). Ovenstående resultater er ikke så entydige og overbevisende, at vi kan give en evidensbaseret anbefaling af, hvordan skæret på kanylerne skal vende, når vi stikker. Men det, at der er en signifikant kortere komprimeringstid med skæret vendende nedad, bør medføre, at man diskuterer om ulemperne ved at ændre stikketeknik til at stikke med skæret ned, ikke opvejes af, at skaden på karret mindskes? Resume : Projektets formål er at undersøge, om der er forskel i patienternes smerteoplevelse og komprimeringstid, når kanylerne lægges henholdsvis med skærefladen opad eller nedad, med henblik på at finde en kanyleringsteknik med mindst mulig gene for patienten. I materialet indgik 104 patienter (30 kvinder og 74 mænd) i alderen 21 til 87 år fordelt på otte dialysecentre i Danmark. Dataindsamlingen blev udført i perioden september 2003 til marts 2004 ved 976 dialysebehandlinger. Data indeholdt angivelse af patienternes køn, alder, fistelalder, 9

stikketeknik, kanylestørrelse, smerteoplevelse (målt ved VAS-skala), komprimeringstid, anvendelse af lokalbedøvelse og antikoagulans. Resultater: Der blev ikke fundet signifikant forskel på patienternes smerteoplevelse ved kanyleanlæggelse med skærefladen opad eller nedad. Der var signifikant forskel i komprimeringstiden ved de to stikketeknikker, idet der blev fundet kortest komprimeringstid efter anlæggelse af venekanyle med skærefladen nedad. 10

Referencer 1. Damgaard, B, Den interne arterio-venøse hæmodialyseadgangsvej teori og praksis, Forlaget Classic,2000, 1. 2. Berkoben M, Schwab S J, Maintenance of Permanent Hemodialysis vascularaccess Patency, ANNA journal, 1 Feb 1995; vol 22, nb. 3. Crespo,R, m.fl, Einfluss der Position des Kanülenanschliffs auf den Punktionsschmertz bei der Hämodialyse, EDTNA ERCA journal, 1994, vol XX nr. 4. 4. Krönung G, Die Punktion der Cimino fistel, Neue Gesichtspunkte zur Cimino, Sonderdruck, 9/1984, s. 2-15. 5. Den videnskabsetiske komité, Før du beslutter dig. 6. Skiveren J, Frandsen J, Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient, Klinisk Sygepleje, 2001, 19:28-35. 7. Andersen B, Medicinsk statestik for forbrugere, Munksgård, 1984. 8. Juul S, Tænk på læseren, Institut for Epidiomologi og Socialmedicin, 2001. 9. Jørgensen C.K., Fra idé til projekt, Ugeskrift for læger, 1999, 161/25:3817-3819. 10. Dansk Nefrologisk Selskab, Rapport for Danmark 2003 11

Bilag 1 Registreringsskema. Grundoplysninger om patienten: Patientens alder i år Køn / Fistelalder i år og måneder Ved 10 dialyser registreres følgende parametre: Dato / / / / / / / / / / Skær op (sort prik op) Skær ned (rød prik op) Analgesi (EMLA, lidokain) Smerteintensitet VAS (Arterien) Smerteintensitet (VAS) (Venen) Kanylestørrelse i Gauge Heparin / innohep dosis Komprimeringstid Arterie Komprimeringstid Vene Visuel analogskala: 1 10 12