Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysninger om dit generelle helbred: Er du overfølsom over for medicin Anvender du medicin? (dvs. får du rødme el. udslæt)? Hvis ja, angiv navn, dosis og for hvilken sygdom: Hvis ja, hvad hedder medicinen: Og hvordan giver det sig udtryk? Anvender du naturmedicin? Hvis ja, angiv navn og dosis: Har du allergi? Hvis ja, overfor hvad? Får du zoneterapi? Får du akupunktur? Ryger du? Lider du af kroniske sygdomme Hvis ja (antal pr. dag) (Stofskiftesygdomme, sukkersyge, psykiske lidelser)? Hvor mange genstande drikker du i Hvis ja, hvilke: løbet af en uge? Dyrker du motion? Hvis ja, hvilken/hvilke? _ Hvor mange timer per uge? _ Versions nr. 1.5 Udskrevet dato: 01-10-2015 Side: 1 af 5 sider
Psykiske lidelser: Har du fået antidepressiv medicin? Har du været eller er du i Hvis ja, for hvilken lidelse? psykologisk behandling? Hvis ja, af hvilken grund? Har du været indlagt på en psykiatrisk afdeling? Hvis ja, for hvilken lidelse, hvor og hvornår? Tidligere graviditeter: Har du og din samlever/ægtefælle fællesbørn? Bor Jeres børn hos Jer? Har du født før? Hvornår? Har du valgt at få en abort? I hvilken svangerskabsuge? Hvis ja, hvilket år? Har du født normalt? Fik du en udskrabning eller en medicinsk abort? Eller ved kejsersnit? Har du været tvillingegravid? Har du aborteret ufrivilligt? Har du haft en graviditet udenfor Årstal? livmoderen? I hvilken svangerskabsuge? Hvis ja, hvilket år? Oplysninger om menstruationsforhold, underlivssygdomme og samliv. Alder ved første menstruation: Er din menstruation regelmæssig? Har du fået røntgenundersøgt livmoder og Æggeledere (HSU/HSG)? Hvor mange dage varer blødningen cirka Hvis ja hvornår? (antal dage)? På hvilket hospital/gynækolog/klinik? Hvor mange dage er der fra start af en Hvad var resultatet? menstruation til den næste begynder (antal dage)? Versions nr. 1.5 Udskrevet dato: 01-10-2015 Side: 2 af 5 sider
Har du menstruations smerter? Har du fået foretaget en Lider du af øget behåring? underlivsoperation? Hvis ja, hvornår og af hvilken årsag? Har du haft underlivsbetændelse? Har du haft klamydia? På hvilket hospital? Er du behandlet for anden underlivssygdom? Hvis ja, hvilken? Har du fået foretaget regelmæssige celleskrab (smear) fra livmoderhalsen? Hvis ja, hvornår har du sidst fået foretaget dette (årstal)? Har du haft celleforandringer? Hvis ja, har du fået foretaget et kejlesnit? Hvis ja, hvor og hvilket årstal? Har du haft røde hunde(rubella)? Er du vaccineret mod røde hunde? I fald du får/har fået psykologhjælp eller psykiatrisk behandling, må vi så kontakte din behandler/tidligere behandler? Ja Nej Hvis ja, hvem kan vi kontakte? Må egen læge få tilsendt udskrivningsbrev efter endt behandling? Ja Nej Dato og underskrift (kvinden) Hvor har du/i hørt om IVF-SYD? Internet Familie/venner Andet: Versions nr. 1.5 Udskrevet dato: 01-10-2015 Side: 3 af 5 sider
Oplysninger om manden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Oplysninger om dit generelle helbred: Er du overfølsom over for medicin Anvender du medicin? (dvs. får du rødme, udslæt el. andet)? Hvis ja, hvilken dosis og for hvilken sygdom? Hvis ja, hvad hedder medicinen? Og hvordan giver det sig udtryk? Lider du af kroniske sygdomme (sukkersyge, stofskiftesygdomme)? Anvender du antidepressiv medicin? Hvis ja, navn og dosis: Hvis ja, hvilke? Ryger du? Hvis ja, (antal pr. dag) Hvor mange genstande drikker du i løbet af en uge? Oplysninger om sygdomme hos dig: Har du haft manglende nedstigning af den ene eller begge testikler? Har du haft betændelse i testiklerne? Har testiklerne været udsat for slag eller anden form for beskadigelse? Har du fået foretaget operation af testiklerne eller penis? Hvis ja, hvornår og af hvilken årsag? Er du brok opereret? Har du opnået graviditet med andre end nuværende partner? Versions nr. 1.5 Udskrevet dato: 01-10-2015 Side: 4 af 5 sider
Har du fået foretaget en sædanalyse? Hvis ja, hvornår? Og hvor? Hvad var resultatet? Dato og underskrift (manden) Versions nr. 1.5 Udskrevet dato: 01-10-2015 Side: 5 af 5 sider