Nulvækst: Hvordan bliver vi skarpere til at prioritere? Terkel Christiansen COHERE

Prioritering Prioritering er at vælge til og vælge fra. Beslutninger kan tages på et mere eller mindre rationelt grundlag, eller vilkårligt

Prioritering: marked eller kollektiv beslutning Samfundsmæssig velfærd Individuel nytte Individuel nytte og fordeling Markedet (prissignaler) Kollektive beslutninger (CEA; CBA, lighed, retfærdighed) Privat budget Kollektivt budget Knappe ressourcer

Prioritering: marked Samfundsmæssig velfærd Individuel nytte Markedet med prissignaler Kollektive beslu 17 kr. Privat budget Kollektiv budget Knappe ressourcer

Prioritering: kollektiv beslutning CEA Samfundsmæssig velfærd Individuel nytte Markedet med prissignaler Individuel nytte og fordeling Kollektive beslutninger (CEA; CBA lighed, retfærdighed) Privat budget Kollektivt budget Knappe ressourcer

Prioritering og rationering sundhedsvæsenet Overordnet beslutningstagen (prioritering) ved budgetlægningen kapaciteten fastlægges for det kommende år patienter er statistiske personer Ved sygesengen (rationering) den daglige kliniske beslutningstagen over for konkrete patienter hvilken rækkefølge? hvilke og hvor mange diagnostiske tests? hvilke behandlinger inden for de givne rammer

Om De bliver rask? Det vil regnskabschefen fortælle Dem om et øjeblik.

Rule of rescue Pligten til altid at hjælpe folk i nød jfr. den lægelige etik Gælder det konkrete menneske/patient, ikke det statistiske. Et rationeringsproblem. Indebærer at hjælpe uanset omkostningerne uanset om de samme ressourcer kunne være anvendt andet sted/ senere med større effekt

Prioritering og mål Prioritering kræver klargøring af målet (som ikke må sammenblandes med midlet) Mål: størst mulig sundhed i befolkningen (forventet levetid, QALY) (en værdidom) ligelig fordeling af adgang til ydelser, retfærdighed, andre hensyn (værdier)

Prioritering på grundlag af en rationel model Kræver et mål: f.eks. Maksimal sundhed i befolkningen Kræver alternativer at vælge imellem Kræver viden om effekterne af forskellige alternativer på grænsen Kræver sammenstilling og valg Eventuelt stillingtagen til fordelingsspørgsmål

Grundlæggende spørgsmål på grænsen Ved prioritering må man spørge for hvert program: : 1. Hvad er den ekstra effekt? 2. Hvad er de ekstra omkostninger? Ekstra omkostninger og ekstra effekter sammenlignes dernæst for forskellige alternativer: Hvad får man for en budgetændring? = øget sundhed/ krone Sjældent et spørgsmål om valg mellem totale programmer, men mere eller mindre af det samme, eller en ny og gammel måde at gøre tingene på

Hvor langt skal man gå i de enkelte programmer? Sundhed Sygdom X Sundhed Sygdom Y A B Aktivitet (1), DKK Aktivitet (2),DKK Inoptimal allokering mellem to tænkte aktiviteter: marginal effekt per krone er større i (1) sammenlignet med (2)

Optimal allokering mellem alternative programmer Sundhed Sundhed A B Aktivitet (1), DKK Aktivitet (2),DKK Optimal allokering: samme sundhedseffekt for de sidste penge på budgettet giver størst samlet effekt

Beslutningskriterier for, hvor langt vi skal gå Vælg en øvre grænse for, hvad et leveår eller QALY må koste (inden for budgettet). Findes i England (NICE < 30.000 acceptabelt/< 45.000 muligvis acceptabelt/ > 45 000 afvis) WHO anbefaler: 3XBNP per QALY Opstil en rangliste over programmer, ordnet efter omkostninger per leveår eller QALY fra de billigste til de dyreste (cost per QALY league table) og træk en streg, hvor budgettet er udtømt (forsøgt i Oregon)

QALY rangordningstabel. /QALY Test af cholesterol og behandling med diæt: 220 Udskiftning af hofte: 1180 Screening for brystcancer: 5780 Bypass (en vene): 18.830 xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx Neurokirurgi for malin intrakraniel tumor 107.780 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx BMJ 1993; 306: 570 572

Efficiens og lighed Den optimale allokering med samme effekt på grænsen skaber størst mulig sundhed for pengene (efficient ressourceudnyttelse) Men ser væk fra fordelingsspørgsmål m.v. (værdigrundlag), som må analyseres og vurderes selvstændigt. Efficiens og lighed kan være i konflikt: hvor meget potentiel sundhed vil vi ofre for at få større lighed? Undersøgelser viser, at befolkningen accepterer at afgive sundhed for at tage fordelingshensyn. Ikke et spørgsmål om teknokratisk optimering kontra et hensyn til værdier både ønsket om efficiens og lighed er værdibaserede

Fordelingsmæssige konsekvenser af at maksimere aggregeret sundhed (QALY) Eksempel: målt ved QALY 1 Qaly = 1 Qaly = 1 Qaly uanset hvem der modtager det (hvilke persongrupper) 1 QALY tæller det samme for rig og fattig ung og gammel den kriminelle og offeret en familieforsørger og en enlig en person med sund livsførelse og en person uden (ryger ikke ryger; alkoholiker ikke alkoholiker) 1 QALY vægter 1, hvis ikke, andet er besluttet

Sammenfatning Brug af den rationelle model kan inkludere: efficient brug af ressourcer (maksimering af sundhed med givet budget) + inddragelse af fordelingsmæssige hensyn + evt. andre hensyn: produktudvikling af ny teknologi eller medicin patientgruppens størrelse

Sammenfatning Balancen mellem de forskellige hensyn kan ikke udledes fra økonomiske teori Men økonomisk teori og metode kan bidrage til at klargøre problemstillingerne. Det endelige politiske valg vil ofte være et kompromis mellem forskellige hensyn.

Medicinsk Teknologivurdering MTV er en bredere analyse end den snævre økonomiske evaluering MTV er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi. Formålet med MTV er at forbedre beslutningsgrundlaget til prioritering og planlægning af sundhedsområdet Inddrager relevante hensyn så som teknologien patienten organisationen

Andre prioriteringsprincipper Andre kriterier (end samme effekt på grænsen), som er vanskelige at håndtere fordi der mangler indikation af sammenhæng mellem indsats og effekt: klinisk kriterier alderskriterier alvorlighed eller capacity to benefit lige adgang for samme behov lige udnyttelse for samme behov tilbud af et vist minimum til alle alle skal være lige raske og have et lige langt liv

Nulvækst Finansministeriets Danmark i Arbejde. Udfordringer for dansk økonomi (2012) forudser nulvækst i den offentlige sektor frem til 2020. Prioriteringsopgaven er i princippet den samme Men tilvalg vil i højere grad synliggøre, at der samtidig er et fravalg. Flere ældre eller flere kronikere medfører ikke automatisk øgede budgetter, når budgetterne i hovedsagen fastsættes centralt. Francis Zachariae: Vi har de syge, vi mener at have råd til at have (ca. 1981 citeret efter hukommelsen).

Nulvækst Aftale om regionernes økonomi 2013 En fortsat prioritering af sundhedsområdet stiller krav om kloge og effektive løsninger. Stigende efterspørgsel begrænset økonomisk råderum Opgaven er at finde løsninger, der sikrer mere sundhed for pengene øgning på 3% på sygehusområdet, hvoraf 2% er øget produktivitet. aftale om samlet niveau på sundhedsområdet 4 årig budgetloft fra 2014. Til gengæld får regionerne bedre styringsmuligheder: differentieret behandlingsgaranti, fokus på styring af praksisområdet prioritering må medicinområdet visitationsretningslinjer

Nulvækst Den største udfordring er måske den løbende rationering i mødet med patienterne frem for overordnet prioritering. Læger vil komme under stigende pres og heraf afledt krav om at kunne begrunde et afslag Demokratisk og etisk problem, i hvor høj grad den løbende rationering skal være gennemsigtig. Klinisk retningslinjer er et muligt hjælpemiddel

Udfordring MTV vokset ud fra ønsket om at dokumentere effektiviteten af behandlinger ved at inddrage videre perspektiver Kraftig vækst i publicerede analyser. Men begrænset effekt på policy beslutninger. Forklares ved en adskillelse mellem den videnskabelige dokumentation og hvad der er behov for i en politisk beslutningsproces, hvor andre relevante aspekter er: politiske, sociale, fordelingsmæssige og etiske spørgsmål. MTV ses som for forenklet et redskab til at tage komplekse beslutninger, og inddrager ikke den nødvendige grundlag for prioritering mellem serviceområder (medicinsk behandling, sundhedsfremme) IJHTA 2004;20(1):1 10

Indsats oversigt Generelt Lovgivning Sundhedslov og Lægemiddellov Økonomiaftaler, finanslovsaftaler og finansiering af regioner via bloktilskud. Budgetlov. Sundhedsstyrelsens vejledning, CEMTV Kliniske retningslinjer for hensigtsmæssige patientforløb (2012 15) Medicinområdet Medicintilskudsnævnet Institut for Rationel Farmakoterapi (prioriteringsopgave: effekt og pris) Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) KRIS (koordineret ibrugtagen af ny sygehusmedicin)

Hvad kan man så gøre? Udbred kendskabet til systematisk tænkning om prioritering! Skab dokumentation! Sørg for den brede analyse, hvor den politiske beslutningsproces medtænkes Danske myndigheder: Vejledning på mange niveauer Især om evidens for effekt Eventuelt samle nogle af kræfterne om en mere bevidst prioritering kald det et prioriteringsinstitut. Overvejelser om mere bevidst prioritering skal indgå i Økonomiaftalen for 2014.