Geriatrisk selskab Ældre med hypertension og diabetes Kent Lodberg Christensen Hjertemedicinsk afdeling B Århus Univ Hosp, Aarhus Sgh THG
Metaanalyse af 39 studier med aktiv beh vs. placebo Død 10 %* CV-død 17%* Apoplexi 35%* AMI 12%* Hjerteinsufficiens 60%** Generelt stor nytte af BT-sænkning!
LAW BMJ 2009 Jo lavere jo bedre! Stop ikke for tidligt.
STOP-1 (Lancet 1991) 1627 70-84-årige 3 forskellige betablokkere og et diuretikum vs. Placebo SBP 180-230 OG DBP > 90 ELLER DBP 110-120 uafhængigt af SBP 812 aktiv behandling 815 placebo Behandling gav 20 / 8 mmhg (195/102 faldet til 166/85 mmhg) Primært endepunkt 94 vs 58 ** Stroke 53 vs 29 ** Død 63 vs 36 **
Bedst at behandle yngre ældre eller ældre ældre?
Total mortality In 10 European countries, 1283 patients older than 80 years and with a sustained blood pressure of 160 219/90 109 mmhg were allocated randomly to one of three HYVET-PILOT treatments: a diuretic-based CV-mortality regimen (usually bendroflumethiazide; n 426), an angiotensin-converting enzyme inhibitor regimen(usually lisinopril; n 431) or no treatment(n 426). The procedure permitted doses of the drug to be titrated and diltiazem slow-release to be added to active treatment. Target blood pressure was < 150/80 Stroke events
Hyvet-PILOT + metaanalyse Måske øget risiko for død ved behandling Nok mindre risiko for apopleksi Taler for nogen forsigtighed hos de ældste > 80 år
HYVET n engl j med 358;18 www.nejm.org may 1, 2008
n engl j med 358;18 www.nejm.org may 1, 2008
Kun 6 % diabetes..??? HYVET tyder i retning af, at det er en god idé også at behandle de ældste, når de syge er frasorterede eller døde. Hvis de vel at mærke fortsat er friske. (substudier fra ACCORD)
Ældre uden diabetes Patienter > 80 år stadig skal behandles forsigtigt. 150/80 er målet Patienter > 70 måske også skal behandles lidt forsigtigt. 140/80 er ofte et OK mål, lavere kan tidvist opnås. Patienter < 70 kan behandles til 130/80, eventuelt lavere ved diabetes og høj risiko. Dog ikke ved coronarsygdom. Her stopper vi ved 130/80.
Advance UKPDS HOT ACCORD
ADVANCE typical patient Male or female 66 yr, diabetes for 9 years average, BMI 28 BP 145/81, 68% treated for hypertension (very few < 130/80 despite treatment) 32% known CV-disease, 10% organ damage 5569 on coversyl 2 mg + indapamid 0,625 mg, doubled after 3 months 5571 on placebo (of which 83% had antihypertensive drugs.
ADVANCE ACEI+thiazide on top of current therapy vs placebo BP 5,6 / 2,2 mmhg lower in active group (per 4 mg / indap 1,25 mg)
ADVANCE results Best in Old patients -No previous CV disease and no previous microvascular disease -Patients in antihypertensive therapy Effects independent of treatment with -Statins -Antiplatelet drugs Effects independent of -History of hypertension -BP level above og below 140 mmhg
ADVANCE conclusions A landmark trial in patients with diabetes and hypertension mainly confimatory (UKPDS, HOT). Low-dose 2-drug treatment (perindopril 4 mg / indapamide 1,25 mg) is better than placebo to prevent cardiovascular death and AMI in older overweight diabetic hypertensive patients. 145 -> 140 systolisk og 81 -> 79 systolisk en fordel. Ikke nogen udsagn om dem som lå lavere. Dårligt repræsenteret i studiet. Ikke nogen mindre fordel for de ældre > 65 år. Tvært imod.
UKPDS
HOT-All patients 18700 HOT Diabetes 1500 Kardiovaskulære hændelser 90-85-80 n.s. Kardiovaskulær død
HOT - diabetes 80 bedre end 90 (139 bedre end 143 systolisk) 80 bedre end 85 (139 bedre end 141 systolisk)
ACCORD-studiet 10251pt, 62 år gamle 1) Alle randomiseret til intensiv eller standard glykæmisk kontrol 2) 5518 med forhøjede lipider randomiseret til fibrat eller placebo oveni statin 3) Resten, 4733 blev randomiseret til intensiv eller standard BT-kontrol 1) Effekt på apopleksi men eller ingen effekt!
ACCORD BT-fald til 120 tåles fint og sænker risikoen for apo for 62-årige
Er man 60 eller 80, når man er 70 år, hvis man har coronarsygdom? From: Invest. Am J Med 2010
Ældre med diabetes Ældre fra 70-80 år med diabetes. Altid stående BT. Overvej at stoppe ved 140 ved ortostatisme og/eller meget svingende BT. Især ved coronarsygdom. Ofte tåles hos friske ældre dog BT som hos yngre. Ældre > 80 år med diabetes. Altid stående BT. Overvej at stoppe ved 150. Ved ortostatisme højere! For < 70-årige med diabetes. BT < 130/80 (HOT, ACCORD, UKPDS, ADVANCE)