Hvem kan få livmoderhalskræft?

Nr. 5 september 2007 20. årgang www.ditlaegemagasin.dk t i l v e n t e v æ r e l s e t p o p u l æ r l æ g e v i d e n s k a b f o r h e l e fa m i l i e n Hvem kan få livmoderhalskræft? l æ s i n d e i b l a d e t Vaccine kan forebygge livmoderhalskræft AF LONE KJELD PETERSEN, OVERLÆGE, DR.MED. Psoriasis og valg af behandling Af Louise S. Villadsen, reservelæge ph.d. og Lone Skov, overlæge dr.med. 400.000 danskere er ramt af KOL Af overlæge Peter Lange, ledende overlæge Vaccine mod livmoderhalskræft Kontakt din læge hvis du vil vide mere om vaccine mod livmoderhalskræft Neglesvamp kun for voksne Af Erik Foged, speciallæge i hudsygdomme, Alle kvinder kan få livmoderhalskræft Livmoderhalskræft er den tredjehyppigste kræftform hos kvinder mellem 15-44 år Livmoderhalskræft skyldes en meget almindelig virusinfektion Den virus der forårsager livmoderhalskræft hedder Human Papilloma Virus (HPV) 3 ud af 4 af os smittes med Human Papilloma Virus (HPV) inden vi fylder 49 år Læs mere på : vaccinemodkraeft.dk Tør hud og problem hud Af David Mølenberg, læge og ph.d Eva Benfeldt, speciallæge

AF OVERLÆGE, DR.MED. LONE KJELD PETERSEN, GyNÆKOLOGiSK ObSTETRiSK AFDELiNG, SKEJby SyGEhuS FOTO: JJ KOMMuNiKATiON VAcciNE KAN FOREbyGGE livmoderhalskræft Den nye vaccine beskytter mod 90 pct. af tilfælde af kondylomer og 70 pct. af tilfælde af svære celleforandringer eller kræft i livmoderhalsen Livmoderhalskræft hvad er det? i dag ved vi, at livmoderhalskræft og dens forstadier de såkaldte celleforandringer på livmoderhalsen - skyldes angreb med en virus, som hedder human Papilloma Virus (hpv). Der findes flere end 100 typer hpv virus, men det er ganske bestemte typer, som giver celleforandringer og livmoderhalskræft. De samme typer er også dem, man hyppigst finder hos raske kvinder. flere end to tredjedele af alle danske kvinder har på et tidspunkt i deres liv har været smittet med hpv virus. Vi har ingen sikker forklaring på, hvorfor nogle kvinder udvikler celleforandringer og eventuelt kræft i livmoderhalsen, mens andre af sig selv udskiller virus og forbliver raske. andre typer hpv kan f.eks. give kønsvorter (kondylomer). Danmark har en kedelig rekord på ca. 400 nye tilfælde af livmoderhalskræft om året. Det er den højeste hyppighed af livmoderhalskræft i Norden. Der dør ca. 150 kvinder årligt af sygdommen i Danmark. Desuden udføres ca. 5.000 forbyggende operationer (keglesnit) ved celleforandringer for at forebygge at godartede celleforandringer udvikler sig til kræft. LiVmODerhaLsKræfT OG celleforandringer Livmoderhalskræft er altid forudgået af godartede celleforandringer. man mener, at der går mindst 10 år fra man bliver smittet med hpv virus, til man eventuelt udvikler kræft i livmoderhalsen. i den mellemliggende periode vil man udvikle celleforandringer, som først er helt lette og senere bliver middelsvære og svære. mange celleforandringer forsvinder af sig selv. i de tilfælde, hvor celleforandringerne ikke forsvinder, har man god tid til at opdage dem i tide og iværksætte behandling, før de bliver til kræft. i Danmark har vi i snart 20 år tilbudt en forebyggende undersøgelse mod livmoderhalskræft. alle kvinder mellem 23 og 50-60 år er hvert tredje år blevet inviteret til at få taget en såkaldt celleprøve fra livmoderhalsen. Undersøgelsen foregår hos den praktiserende læge. i forbindelse med en gynækologisk undersøgelse skrabes løse celler forsigtigt af livmodermunden og sendes til undersøgelse. Der tages ca. 500.000 forebyggende celleprøver om året i Danmark. heraf vil omkring 20.000 ikke være normale og kræve yderligere undersøgelse enten hos den praktiserende læge eller hos en gynækolog. LiVmODerhaLsKræfT er DeT farligt? Livmoderhalskræft, som findes i et tidligt stadie, før patienten får symptomer kan næsten altid kureres. Desværre er det kun ca. 70 pct. af danske kvinder, der benytter sig af tilbuddet om en regelmæssig forebyggende undersøgelse. Derfor finder vi også kun halvdelen af tilfældene af livmoderhalskræft ved DiT lægemagasin 5 3

Overlæge Lone Kjeld Petersen: Vaccinen har været testet på mange tusinde kvinder verden over og vist sig meget effektiv mod udvikling af celleforandringer og kønsvorter. Der var meget få bivirkninger. de forebyggende undersøgelser. De tilfælde, som findes udenfor undersøgelsesprogrammet, er ofte mere fremskredne og derfor sværere at kurere. Ny vaccine mod livmoderhalskræft Da man fandt ud af, at livmoderhalskræft skyldes en virus, begyndte arbejdet med at udvikle en forebyggende vaccine. Den første af slagsen er nu godkendt til anvendelse i Danmark og en anden vaccine er på vej. Den nuværende vaccine beskytter mod fire typer af HPV virus. Det vil sige, at den beskytter mod 90 pct. af tilfælde af kondylomer og 70 pct. af tilfælde af svære celleforandringer eller kræft i livmoderhalsen. Vaccinen har været testet på mange tusinde kvinder verden over og vist sig meget effektiv mod udvikling af celleforandringer og kønsvorter. Der var meget få bivirkninger til vaccinen. Vaccinen har foreløbig vist sig at være effektiv i fem år, men på nuværende tidspunkt ved man ikke, om det senere bliver nødvendigt med revaccination, som det kendes fra andre typer vacciner f.eks. stivkrampe. Hvem skal vaccineres? Man bliver smittet med HPV virus ved samleje. Derfor vil det være ideelt at vaccinere unge piger, før de har seksuel debut. De første undersøgelsesresultater viser dog, at vaccinen også er effektiv hos yngre kvinder, som har haft mindre end fem partnere. Vaccinens indikation er baseret på påvisning af effekt hos voksne kvinder i alderen 16 til 26 år og på påvisning af immunogenicitet hos 9-15 årige børn og unge. Gardasil anbefales ikke til børn under 9 år. I Danmark er vaccinen endnu ikke indbygget i vores vaccinationsprogram. Derfor må kvinder, der ønsker vaccination, selv betale udgiften til de tre vaccinationer i alt ca. 3.500 kr. Hvis man ønsker vaccination, skal man henvende sig til den praktiserende læge Kan man så holde op med forebyggende undersøgelser mod livmoderhals kræft? Svaret er klart nej. Selv om man forestiller sig at alle danske kvinder blev vaccineret dækker vaccinen i dag kun ca. to tredjedele af alle danske tilfælde af livmoderhalskræft. Med vaccinen har vi altså ikke udryddet celleforandringer og kræft i livmoderhalsen, men mindsket antallet betydeligt. Det betyder, at vi hvert år kan spare mange kvinder for alle de bekymringer, som naturligt følger af at få diagnosticeret celleforandringer eller kræft i livmoderen. Men man må kraftigt opfordre til at alle kvinder mellem 23-60 år stadig regelmæssigt får taget en celleprøve fra livmoderhalsen.

Af reservelæge ph.d. Louise S. Villadsen og overlæge dr.med. Lone Skov, Dermatologisk afd. K, Gentofte Hospital Psoriasis og valg af behandling Psoriasis er en hyppigt forekommende kronisk hudsygdom, som har stor indvirkning på patienternes livskvalitet. Inden for de seneste år er der desuden kommet fokus på en øget hyppighed af hjertekarsygdomme blandt patienter med psoriasis. Denne viden kan få indflydelse på de generelle livsstils råd til patienterne, men også på valget af behandling. Der er flere forskellige typer af behandling til psoriasis. Behandlingsvalget er afhængigt af bl.a. typen af psoriasis samt forhold ved patienten. Størstedelen af patienterne har mild psoriasis og god effekt af cremer og salver, men hos nogen med sværere psoriasis er det ikke nok, og der er behov for lys eller tablet behandling evt. i kombination. Tablet-behandlinger er heller ikke tilstrækkelige hos alle og kan have svære bivirkninger ved længere tids brug. Inden for de seneste år er der tilkommet nye mere målrettede biologiske lægemidler, som netop kan bruges til de patienter med svær psoriasis, hvor de aktuelle behandlingsmidler enten ikke er effektive, eller hvor der er for mange bivirkninger. Psoriasis Psoriasis er en kronisk hudsygdom, som forekommer hos to-tre pct. af den danske befolkning. Årsagen er ukendt, men både arvelige faktorer samt miljøfaktorer, som halsbetændelse forårsaget af streptokokker, visse typer af medicin og stress menes at være involverede. Derudover er der flere holdepunkter for, at immunsystemet spiller en vigtig rolle i psoriasis. Psoriasis kan vise sig på forskellige måder. Den hyppigste form viser sig som symmetrisk lokaliserede, skarpt afgrænsede, røde, skællende områder. Den typiske lokalisation er hårbund, albuer og knæ, men sygdommen kan forekomme overalt på huden. Derudover har mange af patienterne psoriasis i neglene og omkring fem til - 30 pct. har desuden led-gener i form af psoriasis-gigt. Den hyppigste form for psoriasis-gigt rammer de yderste led på fingrene. Disse patienter har typisk også negleforandringer. Derudover kan gigten forekomme i mange led, som ved leddegigt, i ryggen eller i enkelte af de større led som f.eks. knæled. Patienternes livskvalitet kan være svært påvirket ved psoriasis. Flere undersøgelser har vist, at psoriasis påvirker livskvaliteten i samme grad som ved iskæmisk hjertesygdom, sukkersyge og kronisk bronkitis. En af årsagerne til den store påvirkning af patienternes livskvalitet er bl.a., at psoriasis ofte debuterer i en følsom periode af livet (20-35 år), hvor personlig identitet og relationer til andre (ikke mindst det modsatte køn) modnes, og hvor man etablerer sig på arbejdsmarkedet. Psoriasis og hjertekarsygdomme Inden for de seneste år, er der kommet fokus på en øget forekomst af hjertekarsygdomme hos patienter med dit lægemagasin 5 5

svær psoriasis. Der er bl.a. rapporteret en tre gange øget risiko for blodprop i hjertet hos 30-årige med svær psoriasis i forhold til 30-årige uden psoriasis. Herudover findes der hos psoriasispatienter en øget hyppighed af type II sukkersyge (gammelmandssukkersyge), forhøjet blodtryk, forhøjede fedtstoffer i blodet samt forkalkning i hjertets kranspulsårer. Nogle risikofaktorer for hjertekarsygdomme, som kendes hos psoriasis patienter er: Overvægt: I en amerikansk undersøgelse er der fundet en dobbelt så hyppig forekomst af overvægt blandt psoriasis patienter i forhold til baggrundsbefolkningen. Rygning: Der ses en øget hyppighed af psoriasis blandt rygere. Specielt er et stort tobaksforbrug ( 20/dag) og langvarigt forbrug relateret til svær psoriasis hos kvinder. Alkohol: Blandt psoriasis patienter er der en høj forekomst af alkoholoverforbrug, alkoholisme samt dødsfald på grund af alkohol relaterede sygdomme. Stress: Der er muligvis en øget forekomst af stress blandt psoriasis-patienter. Mange psoriasis patienter mener at stress medfører forværring i deres sygdom. Forhøjede fedtstoffer i blodet: Der er en øget forekomst af forhøjede fedtstoffer i blodet blandt patienter med svær, langvarig psoriasis. Det kan delvis forklares ved bivirkninger til nogle former for behandling af psoriasis bl.a. ciclosporin og acitretin. Kronisk inflammation: Man ved fra andre kroniske inflammatoriske sygdomme som bl.a. leddegigt at den kroniske inflammatoriske tilstand er en øget risiko faktor for hjertekarsygdomme, hvilket også kan tænkes at være relevant ved psoriasis. Et fælles træk ved inflammatoriske sygdomme og hjertekarsygdomme er tilstedeværelsen af et såkaldt pro-inflammatorisk cytokin miljø med dominans af en bestemt undertype af de hvide blodlegemer samt bl.a. signalmolekylet TNF-α. TNF-α kan medføre dårlig funktion af cellerne i karvæggen samt forværring af hjertekarsygdomme. Samtidig ved man, at TNF-α er involveret i psoriasis og at blokering af netop TNF-α kan være effektiv til behandling af psoriasis (se senere under biologiske behandlinger). Denne viden om øget forekomst af hjertekarsygdomme hos patienter med svær psoriasis kan få indflydelse på de generelle livsstils råd til patienterne, men også på valget af behandling. Lokalbehandling og lysbehandling af psoriasis De fleste patienter med psoriasis kan behandles med lokalbehandling i form af salver og cremer (lokalsteroid, vitamin-d-analoger), tjære eller lysbehandling. Lokalsteroid kan være en effektiv behandling, men behandlingen bliver ikke altid fulgt, da det kan være tidskrævende og besværligt med daglig smøring. Ved lang tids brug kan huden blive tynd, der kan ses fine rynker, karudvidelser og strækmærker i de behandlede områder. Man kan også af og til se øget behåring samt i sjældne tilfælde ved langvarigt forbrug af store mængder (>50 g/uge) stærk lokalsteroid kan der observeres systemiske bivirkninger i form af bl.a. vægtøgning, psykiske bivirkninger, afkalkning af knoglerne og sukkersyge. Desuden kan der ved pludseligt ophør med behandlingen komme opblussen i psoriasis. Vitamin-D-analoger enten alene (calcipotriol (Daivonex )) eller i kombination med lokalsteroid (Daivobet ) er også hyppigt brugt og har effekt nogenlunde som stærke lokalsteroider. Ved brug af ren vitamin-d-analog ses der irritation af huden hos op til 20-25 pct. af patienterne, men denne risiko reduceres ved brug af kombinationspræparat eller ved at skifte mellem vitamin-d-analog og lokalsteroid i løbet af ugen. Ved brug af store mængder vitamin-d-analog (>100 g salve/uge) kan der være risiko for påvirkning af kalk stofskiftet. Tjærebehandling har været brugt i mere end 100 år, men der foreligger meget få kontrollerede undersøgelser af behandlingen. Det kan være besværligt at gennemføre behandlingen hjemme på grund af misfarvning af tøj og sengetøj samt lugtgener. Desuden bliver huden mere lysfølsom og der kan komme irritation af huden. Lysbehandling i form af UVB (bredspektret eller smalspektret (TL01)) er en effektiv behandling, når der ikke

Psoriasis er en kronisk hudsygdom, som forekommer hos totre pct. af den danske befolkning. Årsagen er ukendt, men både arvelige faktorer samt miljøfaktorer, som halsbetændelse forårsaget af streptokokker, visse typer af medicin og stress menes at være involverede. er tilstrækkelig effekt af smøring, ved dråbeformet psoriasis eller for at kunne mindske forbruget af lokalsteroid i en periode. Hos nogle patienter ses der en langvarig bedring i psoriasis efter ophør med lysbehandlingen i måneder til år. Bivirkningerne ved lysbehandling er risiko for forbrænding og øget risiko for hudkræft. Derudover skal behandlingen kunne indpasses i hverdagen, da det typisk er nødvendigt med besøg hos hudlægen eller på en hudafdeling til behandling tre gange om ugen ofte i flere måneder. En anden form for lysbehandling er klimaterapi, som typisk foregår i Israel. Systemiske behandlinger til psoriasis I moderate til svære tilfælde af psoriasis, der udgør ca. 15-20 pct. af psoriasispatienterne, kan det være nødvendigt med systemisk behandling i form af tabletter acitretin (Neotigason ), methotrexat (Methotrexate ) eller ciclosporin (Sandimmun Neoral ) samt evt. tabletbehandling (psoralen (Meladinine )) i kombination med lysbehandling (fotokemoterapi (PUVA)). Methotrexat, ciclosporin og PUVA påvirker immunsystemet mere eller mindre specifikt og alle de systemiske behandlinger har mulighed for at give svære bivirkninger. Desuden er der typisk behov for hyppige kontroller og blodprøvekontrol. Methotrexat er en effektiv og meget brugt behandling til svær psoriasis samt psoriasis gigt. Der er generelt få bivirkninger og stoffet kan bruges som langtidsbehandling. I nogle tilfælde kan methotrexat dog medføre kvalme, træthed, påvirkning af knoglemarven, leverskader samt i meget sjældne tilfælde lungefibrose. Methotrexate må ikke bruges til kvinder og mænd, der aktuelt påtænker at få børn. Ciclosporin er en effektiv behandling, der tåles godt af de fleste patienter. Behandlingen kan give forhøjet blodtryk, påvirkning af nyrerne og øge risikoen for infektioner og kræft, specielt milde former for hudkræft. På grund af bivirkningerne, specielt påvirkningen af nyrerne stiler man mod kun at give behandlingen i kortere perioder af op til et års varighed. Acitretin er ikke lige så effektivt som methotrexate, men det har også færre og mildere bivirkninger. Acitretin kan bl.a. medføre midlertidigt hårtab, tørhed af slimhinder samt påvirkning af fedtstofferne i blodet, og acitretin må ikke bruges til kvinder med ønske om graviditet. Fotokemoterapi (PUVA) bruges til moderat til svær psoriasis, der involverer mere end 10 pct. af kroppen, og der er god affekt af behandlingen specielt til patienter med plaque psoriasis. PUVA kan bl.a. give kvalme, kløe og øge risikoen for tidligere ældning af huden samt hudkræft. Desuden skal der afsættes megen tid til behandlingen, typisk besøg hos hudlægen eller på hudafdelingen tre gange om ugen mens behandlingen står på. PUVA behandling bruges efterhånden mindre, på grund af risikoen for hudkræft. Risikoen for svære bivirkninger ved de i dag brugte systemiske behandlinger, sammenholdt med et mere detaljeret kendskab til årsagerne til psoriasis og udviklingen indenfor den bioteknologiske sektor har medført, at man kan producere mere målrettede biologiske lægemidler til behandlingen af psoriasis. Disse lægemidler har mulighed for at være mere effektive og med færre bivirkninger end de systemiske behandlingsmidler, der aktuelt benyttes. Biologiske lægemidler til psoriasis Ved psoriasis har immunsystemet, som før nævnt, en central plads, og her kan netop biologiske lægemidler udøve deres virkning. En mere målrettet terapi ved psoriasis kan således være rettet mod f.eks. at påvirke balancen imellem de forskellige signal molekyler i organismen eller ved at ændre de hvide blodlegemers funktion. I Danmark er der indtil videre tre biologiske lægemidler godkendt til behandling af psoriasis Efalizumab (Raptiva ), Etanercept (Enbrel ) og Infliximab (Remicade ) og tre til behandling af psoriasis gigt Etanercept (Enbrel ), Infliximab (Remicade ) og Adalimumab (Humira ). Disse nye biologiske lægemidler har forskellige angrebspunkter i immunsystemet. Efalizumab ændrer de dit lægemagasin 5

Sygdommen kan forekomme overalt på huden her er det underbenene. hvide blodlegemers funktion, og Etanercept, Infliximab og Adalimumab binder alle tre til og derved blokerer funktionen af signal molekylet TNF-α, hvorved de påvirker balancen imellem de forskellige signal molekyler i organismen. De biologiske lægemidler gives som indsprøjtninger, da de ellers nedbrydes i mavetarm kanalen. Behandlingsvarigheden kendes endnu ikke, for nogen vil den nok være livslang. Flere af de biologiske lægemidler er også registreret til leddegigt og Mb. Crohn, og udfra erfaringer med bivirkninger ved de to sygdomme samt erfaringer ved behandling af psoriasis patienter, har de biologiske lægemidler vist sig at være relativt sikre på kort sigt, men der er fortsat behov for på længere sigt at følge eventuelle bivirkninger nøje. Generelle bivirkninger ved behandling med biologiske lægemidler kan være reaktion ved indstiksstedet, influenza-lignende symptomer samt følgevirkninger forårsaget af den ønskede påvirkning af immunsystemet som en øget risiko for betændelsestilstande generelt, samt muligvis en øget risiko for udvikling af specielle former for kræft hos individer med forstadier hertil. Derudover har der været observeret forstyrrelser i blodbilledet samt specielt ved de TNF-α blokerende stoffer genopblussen af tuberkulose. På baggrund af de observerede og mulige bivirkninger, er det vigtigt inden opstart af behandling, at undersøge patienterne grundigt samt udrede dem for kroniske betændelsestilstande. Derudover skal patienterne følges for effekt og eventuelle bivirkninger igennem hele behandlingsperioden. Valg af behandling Behandlingens formål er at mindske sygdomsaktiviteten til et niveau, hvor patienten har en acceptabel livskvalitet med minimale bivirkninger fra behandlingen. Når der skal besluttes hvilken behandling, som er bedst egnet til den enkelte psoriasis patient, er der flere forhold, der skal tages med i overvejelserne. Der skal bl.a. tænkes på patientens alder, køn, mulighed for fri i arbejdstiden, helbredstilstand i øvrigt samt patientens ressourcer. Derudover skal der også tænkes på typen og udbredelse af psoriasis samt effekt af evt. tidligere behandlinger, og om der samtidig er psoriasis gigt. Ved denne vurdering af den bedste behandling til den enkelte patient, er det vigtigt at patienten er godt orienteret i sin sygdom og behandlingsmulighederne samt at patienten tager aktivt del i forløbet, så patient og læge sammen kan finde den behandling, der passer bedst til netop den patient på det givne tidspunkt. Til de fleste patienter vil det være tilstrækkeligt med lokalbehandling (lokalsteroid, vitamin-d-analoger, tjære) eller lysbehandling, men til omkring 15-20 pct. er der behov for mere intensiv systemisk behandling med tabletter (acitretin, methotrexat, ciclosporin) eller fotokemoterapi (PUVA). En lille del af disse patienter kan blive taget i betragtning til de nyere biologiske behandlinger, men på grund af den begrænsede erfaring med de biologiske lægemidler inklusiv usikkerheden om langtidsbivirkningerne er der restriktive indikationer for behandling af psoriasis patienter med biologiske lægemidler. Indikationen er aktuelt, at patienten har svær psoriasis og ikke har haft tilstrækkelig effekt af gængse systemiske behandlingsmidler (PUVA, acitretin, methotrexat eller ciclosporin) eller har haft uacceptable bivirkninger af disse. I takt med den større erfaring med de biologiske lægemidler samt et bedre kendskab til deres bivirkninger kan man forestille sig, at indikationen for behandling vil ændres, og at behandlingerne vil blive tilbudt på lige linie med de i dag gængse systemiske behandlingsmidler. Udover selve behandlingen af psoriasis patienten med lægemidler for hudsygdommen, er det blevet vigtigere, på baggrund af den nyere viden om øget forekomst af hjertekarsygdomme hos psoriasis patienter, at fokusere på patienten som helhed, så der også bliver sat fokus på evt. forhøjet blodtryk, for stort alkoholforbrug, overvægt, rygning samt forhøjede fedtstoffer i blodet (kolesterol). Der kan således være mange overvejelser for at finde den rette behandling til den enkelte patient med psoriasis, og her er det som tidligere nævnt vigtigt med et godt samarbejde mellem lægen og patienten.

Af ledende overlæge Peter Lange, Hjerte-Lungemedicinsk afdeling Hvidovre Hospital 400.000 danskere er ramt af KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom ledsages ofte af andre sygdomme Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) kaldes også for Rygerlunger og er den mest almindelige kroniske lungesygdom i Danmark. Nyeste opgørelser viser, at op mod 400.000 danskere er ramt af sygdommen. KOL ledsages ofte af andre sygdomme, som f.eks. knogleskørhed og kredsløbssygdomme. Denne artikel gennemgår de mest almindelige sygdomme, som optræder sammen med KOL og beskriver disse sygdommes betydning for forløbet og behandlingen af KOL. Hvad er KOL? KOL er forkortelse for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Navnet dækker over en kronisk lungesygdom, som kan give åndenød, hoste, opspyt og hyppige forværringer i form af lungeinfektioner. KOL er næsten altid forårsaget af tobaksrygning, og derfor kaldes sygdommen nogle gange for Rygerlunger. KOL er en meget hyppig sygdom, og man regner med at næsten 400.000 danskere har sygdommen. KOL kan også være alvorlig og fører til, at der hver dag dør 10 danskere på grund af sygdommen. Man ved, at tobakken har skylden i otte ud af 10 tilfælde. Generne forbundet med KOL plejer at veksle i sværhedsgrad i løbet af året. Der kan være lange perioder, hvor man har det godt, men især om vinteren og efteråret kan der være perioder på flere uger, hvor åndenøden og hosten bliver værre. Den slim, man hoster op, kan blive gullig-grøn og være blandet med blodstrejf. Vejrtrækningen kan lyde pibende, temperaturen kan være let forhøjet og der kan komme væskeansamling i benene. Disse forværringer skyldes ofte infektion med virus eller bakterier. Diagnosen KOL stilles ved måling af lungefunktionen (se figur 1), hvor man puster kraftigt ud i et måleapparat. Ud fra denne undersøgelse kan man beregne, hvor meget luft man kan puste ud i løbet af et sekund. Dette mål kaldes FEV1 eller lungefunktionstallet, og er et meget sikkert mål for lungernes tilstand. Værdien af lungefunktionstallet angives ofte i procent af den normale værdi for en person af samme alder, køn og højde. Hvis lungefunktionstallet er over 80 pct. af normalværdien er lungefunktionen normal. Hvis lungetallet er mellem 80 og 50 pct. af normalværdien har man mild eller moderat KOL, er den mellem 30 og 50 pct. af normalværdi har man svær KOL, mens en værdi på under 30 pct. tyder på meget svær KOL. KOL og andre sygdomme I de senere år er man blevet opmærksom på, at personer med KOL foruden lungesygdommen meget ofte også har andre sygdomme, som har en stor indflydelse på prognosen og behandlingsmulighederne. Der er flere forklaringer på dette: For det første er KOL som regel forårsaget af rygning, som jo også er årsag til en række andre sygdomme, især hjerte- og karsygdomme og kræft. For det andet ses KOL overvejende i den ældre aldersgruppe, hvor en række aldersbetingede sygdomme som f.eks. knogleskørhed og demens ofte optræder (Figur 2). For det tredje har man foreslået at den kroniske irritationstilstand, som ses i KOL patienters lunger, spreder sig til hele kroppen, og på denne måde kan føre til udvikling af de ovennævnte sygdomme, som alle er kendetegnet ved en kronisk irritationstilstand (Figur 3). I det følgende vil jeg gennemgå de dit lægemagasin 5

mest almindelige sygdomme, som optræder sammen med KOL og fortælle om betydningen af disse sygdomme for behandlingen af KOL. Hvad fejler KOL patienterne foruden lungesygdommen? De to vigtigste faktorer, som bestemmer forekomsten af KOL i befolkningen, er rygevanerne og alderen. Jo mere der ryges, og jo ældre befolkningen er, desto højere er forekomsten af KOL. Danmark har i mange år været et af de lande i verden, som har den højeste tobaksforbrug pr. indbygger, og derfor er forekomst af KOL høj faktisk er forekomsten blandt danske kvinder den højeste i verden. Da befolkningen bliver ældre og ældre, er der flere og flere som får KOL. Foruden at være en risikofaktor for KOL, er tobaksrygning og høj alder som bekendt også årsag til en lang række andre sygdomme. Meget forventeligt viser en række opgørelser en meget høj grad af sygelighed af andre sygdomme hos personer med KOL. En undersøgelse af næsten 2.000 patienter med svær KOL viste, at 64 pct. af patienterne havde kredsløbssygdom, 39 pct. hjertesygdom, 47 pct. sygdom i mave-tarm kanalen, 44 pct. sygdom i knogler, muskler eller led og 47 pct. havde stofskiftesygdom. Sygdomme i knogler, muskler og led forekommer hyppigt ved KOL. I de seneste år har der været en del opmærksomhed på knogleskørhed, specielt efter at der er fremkommet effektive behandlingsmuligheder af denne folkesygdom. Let til moderat nedsættelse af kalkmængden i knoglerne optræder hos 40 70 pct. af KOL patienterne og udtalt knogleskørhed ses hos mellem 30 60 pct. af patienterne. Figur 2. Baggrund for samtidig optræden af KOL og andre sygsomme Hyppigheden af knogleskørhed tiltager med stigende sværhedsgrad af KOL, og det er der mange grunde til. En række risikofaktorer for knogleskørhed forekommer hyppigt blandt KOL patienterne. Det drejer sig om rygning, lav fysisk aktivitetsniveau og hyppige behandlinger med tabletter med binyrebarkhormon. Ved svær KOL ses også nedsat mængde kønshormoner, lav kropsvægt og lav indtagelse af kalk og D-vitamin. Desuden tyder nogle undersøgelser på, at den ovenfor beskrevne kroniske irritationstilstand i sig selv kan føre til knogleskørhed (Figur 3). Knogleskørhed har meget vigtige konsekvenser for KOL patienten. Den kan føre til knoglebrud og hermed forhindre fysisk genoptræning, som ellers er en vigtig bestanddel af KOL behandlingen. Kompressionsbrud i rygsøjlen, som er en meget almindelig følge af knogleskørhed, er ekstra farlige for KOL patienten, da de kan nedsætte lungefunktionen yderligere og gøre vejtrækningen smertefuld. Også andre problemer med muskler, knogler og led kan gøre fysisk træning af personer med KOL vanskellig. Ofte kan man dog tilrettelægge et individuelt træningsprogram, som tager forbehold for eventuelle svagheder. Vore egne opgørelser fra Hvidovre Hospitals rehabiliterings-program, som omfatter ca. 300 patienter med KOL, hvoraf ca. 50 havde sygdomme i knogler, muskler eller led viser, at patienter med selv milde muskelproblemer mister effekten af rehabilitering hurtigere end patienter uden disse problemer. Derfor er det vigtigt at tilbyde vedligeholdelsestræning til netop denne gruppe af KOL patienter, da de ellers har nemt ved at gå i stå efter at et rehabiliteringsprogrammet er afsluttet.

Figur 1. Måling af lungefunktion Hjerte og kredsløbssygdomme Da tobaksrygning er en af hovedårsagerne til hjerte og kredsløbssygdom har mange patienter med KOL også disse sygdomme. Desuden har der igennem mange år været en stor interesse for, om nedsat lungefunktion, som den ses ved KOL, i sig selv kan føre til udvikling af hjertesygdom. Allerede for 30 år siden har man i en stor befolkningsundersøgelse vist, at nedsat lungekapacitet forudsagde øget risiko for akut blodprop i hjertet. Siden har mange andre undersøgelser bekræftet dette, selv om mekanismen bag denne sammenhæng ikke er klarlagt. Foruden blodpropper i hjertet er der øget forekomst af andre hjerte- og kredsløbssygdomme blandt patienter med KOL. I den danske Østerbroundersøgelse har vi observeret øget risiko for blodprop i hjernen og for hjerterytmeforstyrrelser hos personer med KOL. Andre sygdomme som forekommer sammen med KOL En række sygdomme kan besværliggøre behandlingen af KOL og nogle endog helt udelukke patienten fra gavnlige behandlingstiltag. Da den medicinske behandling af KOL for det meste omfatter medicin til inhalation er faktorer som f. eks. demens og svækket syn af stor betydning for at behandlingen kan gennemføres tilfredsstillende. Anvendelse af inhalationsmedicin er mere kompliceret end behandling med tabletter og mange undersøgelser viser, at især ældre KOLpatienter kan have store problemer med at indtage inhalationsmedicin korrekt. Derfor er det vigtigt, at alle KOL patienter får deres inhalationsteknik checket, så man kan sikre sig at medicinen når ned i lungerne. Konklusion og mere information om KOL KOL patienter har hyppigt andre sygdomme og disse tilstande påvirker behandlingsmulighederne og prognosen. Ved at huske på disse tilstødende sygdomme kan man forbedre behandling til gavn for hele patienten. KOL kan være en meget alvorlig og invaliderende sygdom. Sygdommen er så hyppig, at den i Danmark i dag har status som en folkesygdom, og den indgår som indsatsområde i regeringens folkesundhedsprogram. Sundhedsstyrelsen har netop udgivet en ny vejledning til lægerne og patienterne om KOL sygdommen. Foruden hjælp hos lægen og på den lokale lungemedicinske afdeling kan de sygdomsramte søge information på internettet. På Danmarks Lungeforenings nye hjemmeside om KOL (www.kol.dk) kan man finde information om KOL og henvisninger til nyttige links. Figur 3. Kronisk irritationstilstand ved KOL og forskellige følgesygdomme Angst og depression Svær KOL kan føre til udtalt åndenød, som gør at man bliver bundet til sit bopæl, da man let bliver meget forpustet ved selv små anstrengelser. Åndenød kan være ledsaget af angst, og i mange undersøgelser har man beskrevet øget forekomst af angst og depression blandt personer med svær KOL. Da depression er en tilstand, som giver dårlig livskvalitet og er relateret til mange indlæggelser på grund af KOL, er det vigtigt at være opmærksom på dette, da man i dag råder over effektiv medicinsk behandling af depression. dit lægemagasin 5 11

Af speciallæge i hudsygdomme, Erik Foged, Holsterbo Neglesvamp kun for voksne Børn får næsten aldrig neglesvamp. Derimod er det ikke sjældent hos voksne, og hyppigheden stiger med alderen Neglesvamp er oftest et kosmetisk problem, selvfølgelig mest udtalt for fingerneglenes vedkommende. Undertiden er det dog subjektive symptomer, der får en patient til at henvende sig med ønske om behandling. Det kan være de små finmotoriske funktioner af fingerneglene eller tryksymptomer fra tåneglene, der er den væsentligste gene. Mens neglesvamp næsten aldrig ses hos børn, er det til gengæld ikke nogen sjælden lidelse hos voksne og ses med stigende hyppighed med alderen. Forskellige opgørelser viser en hyppighed fra nogle få og op til 20 pct. i den ældre befolkning. Ønsket om behandling afgøres af de subjektive, kosmetiske eller funktionelle gener. Mange er fuldstændig symptomløse og har dermed heller ikke noget behandlingsbehov eller -krav. Årsagen til svamp Hvor mennesker mødes barfodet, må man regne med at der findes svampesporer. Der er således risiko for at blive smittet i for eksempel svømmehaller og gymnastiksale. En væsentlig risiko for at blive smittet, er naturligvis en persons modtagelighed for infektion. Det kan både være den naturlige barrierefunktion hos den enkelte, men også lokale forhold i huden, der betinger om man bliver smittet eller ej. F.eks. har patienter med astmaeksem større risiko for smitte. Revner i huden på grund af opblødning ved øget fodsved eller på grund af manglende grundig aftørring af tåmellemrum er kendte risikofaktorer for udvikling af fodsvamp. Svamp i neglene er oftest herefter en følge til fodsvamp. Kun undtagelsesvis forekommer svamp i neglene som eneste manifestation, og da som såkaldt hvid overfladisk neglesvamp.

Forskellige typer af neglesvamp. Løsning af negl med underliggende hård hud Blandingsbillede med forandringer både på neglens over- og underside Hvid overfladisk neglesvamp Trichophyton rubrum eller»den røde svamp«er den art, der nu er den hyppigste årsag til svamp på fodsåler, i tåmellerum og negle. I det hele taget er det den svamp, der ses hyppigst i Danmark med en procent over 75, og for fødder og negles vedkommende i ni ud af 10 tilfælde. Den røde svamp findes kun hos mennesket. Smitte fra dyr til mennesker og omvendt er således ikke mulig. En svamp, der i øvrigt også er interessant derved, at den stort set ikke forekom i Europa før Anden Verdenskrig og herefter gradvist er blevet den hyppigst fundne. Forskelligt udseende typer af neglesvamp Som nævnt er neglesvamp oftest sekundært optrædende til svamp i fodsåler, enten den form, der findes i tåmellemrum, såkaldt»athlete s foot«, eller ved»mokkasinfødder«, hvor fodsålerne blot udviser velafgrænset rødme og kridtlignende tegning i fodsåler og eventuelt den ene eller begge håndflader. Infektion i neglepladen kan så efter kortere eller længere tid indfinde sige ved at svampen gradvist vokser ind under neglepladen enten fra den frie rand eller neglevoldskanten. Endeligt kan svampen langt sjældnere direkte og primært angribe neglepladen fra oversiden - såkaldt hvid overfladisk neglesvamp. Denne type er den mest sjældne og er uden samtidig inddragelse af tåmellemrum eller fodsåler. Andet, der ligner Ændring af neglepladen på grund af traume eller manglende fast struktur kan medføre indvækst af andre typer af skimmelsvampe, der yderligere kan forårsage ændring og fortykkelse af neglepladen. Simpelt tryk på grund af tryk fra sko kan give en løsning af neglepladen, der meget minder om svampeinficerede negle. Også en almindelig hudsygdom som psoriasis kan give forandringer, der til forveksling kan minde om neglesvamp. Ved denne sygdom er der dog nogle ret karakteristiske forandringer såsom laksefarvet bånd ved kanten af negleløsningen, oliepletlignende misfarvning og de såkaldte fingerbølprik i selve neglepladen, der er karakteristiske. Tværrifling af neglepladen som følge af betændelsesforandringer i neglevoldene kan undertiden også medføre en sådan ændring af neglepladen, at diagnosen svamp kan være nærliggende. Diagnose Alene antallet af tilstande, der kan ligne svamp gør det absolut nødvendigt, at diagnosen sikres inden en eventuel behandling overvejes. Diagnosen stilles ved at tage en prøve af løse hudceller fra undersiden af neglens frie kant, fra neglevoldskanten eller overfladen af neglen. Herefter foretages der både mikroskopi og måske dyrkning for at sikre den rigtige diagnose. Undertiden må der tages flere prøver, da falsk negative prøver ikke er ualmindeligt. Behandlingsmuligheder Først i 1960 erne kom der mulighed for behandling med tabletter af neglesvamp. Det var en stor landvinding, men dog begrænset af en behandlingstid på omkring et år tiden for udvækst af en hel negleplade på tæerne. Men også begrænset af en ikke helt tilstrækkelig helbredelsesprocent. Fra 1980 erne er der så dukket to nye produkter frem, henholdsvis Terbinafintabletter, alternativt Itraconazol- eller Fluconazolkapsler, der alle kan begrænse behandlingstiden til tre måneder. Disse midler er receptpligtige og må ordineres efter diagnosen er korrekt stillet hos læge. Lokalbehandling i 12 måneder er endelig en mulighed, hvor man af den ene eller anden grund ikke kan komme igennem med systemisk behandling. Der er her to muligheder for svampehæmmende neglelak. Som noget nyt er der nu inden for det allerseneste kommet meddelelser om mere gunstige resultater ved kombination af systemisk og lokal behandling, men resultaterne heraf er endnu ikke helt entydige og gælder måske kun ved specielle typer af neglesvamp. dit lægemagasin 5 13

Af læge David Mølenberg og speciallæge, ph.d Eva Benfeldt. Tør hud og problem hud Tør hud hos ældre mand De fleste kender til periodevis tør eller irriteret hud. Hudproblemer er ofte meget synlige og sammenkædes ofte med generel sundhed og individuelt velvære, hvorfor reklamer med hudpleje- og kosmetikprodukter har en så stor gennemslagskraft. Denne oversigt beskriver de forskellige symptomer på og årsager til tør hud samt forskellige måder at behandle eller undgå disse. Xerosis er det græske ord for tør hud. Tør hud kan være et periodevist problem eller for nogle et vedvarende og livslangt problem, der kan være arveligt betinget (afbilledet). Heldigvis skyldes tør hud i de fleste tilfælde miljømæssige årsager som kan helt eller delvis kontrolleres. Dette inkluderer udsættelse for varmt eller koldt vejr med lav luftfugtighed og vind, uhensigtsmæssigt indeklima, overdrevet badning og brug af sæbe, eller kontakt med opløsningsmidler. Stofskifteændringer som følge af normal aldring eller specielle medicinske sygdomme kan ligeledes afficere og ændre hudens fugtighed. Der findes ligeledes en række mere specifikke hudsygdomme eller tilstande som kan give symptomer på tør hud. Her skal uden yderligere uddybelse nævnes ichtyosis (fiskeskælshud), psoriasis, asteatotisk eksem samt atopisk eksem (astma eksem). Symptomer og tegn på tør hud Huden er oftest mest tør på arme, nedre del af ben, og siderne af maven, men dette mønster kan variere fra person til person. Symptomer og tegn på tør hud vil variere afhængig af alder, køn, helbredstilstand, udendørs ophold/arbejde samt udløsende årsag. Symptomer og tegn inkluderer, med stigende sværhedsgrad af hudtørheden (afbilledet): en følelse af stramhed i huden, specielt efter bad. Tab af smidighed (huden vil fremståsammentrukket og dehydreret) huden føles og ser mere ru eller hård ud end normalt Kløe Fin skældannelse på overfladen Små revner eller linier i huden Svær rødme Dybere revner der kan bløde Årsager Udtørring af huden skyldes at hudbarrieren er let beskadiget. Huden har, sin meget beskedne tykkelse til trods, en række meget vigtige funktioner i form af be-skyttelse mod virus og bakterier, vedligeholdelse af fysiologiske ligevægte, varmeregulation samt beskyttelse mod kulde, varme og traumer. Huden kan inddeles i 3 lag: Overhuden (epidermis), læderhuden (dermis) samt det subkutane lag som primært består af fedt, kar og nerver. Det yderste lag af overhuden ( benævnt hornlaget eller på latin stratum corneum) er et dynamisk lag som ud over døde og afstødte hudceller indeholder flere forskellige typer fedtstoffer. Disse fedtstoffer danner en stærk og beskyttende barriere mod det omgivende miljø og indkapsler samtidig fugtigheden i huden. Som tidligere anført skyldes de mest almindelige årsager til tør hud ændringer af det miljø vi omgives af. Her skal kort anføres nogle af de mest almindelige årsager: Vejret Som de fleste har oplevet er huden oftest tørrest om vinteren når temperatur og luftfugtighed falder. centralvarme og air conditioning nedsætter luftfugtigheden og udtørrer derfor huden hyppige bade og brug af megen sæbe udtørrer huden. Specielt lange bade og varme bade kan ødelægge fedtstof sammensætningen i den yderste del af huden bevirkende udtørring af denne. For børn skal

Iktyosis (fiskeskælshud) der specielt advares mod langvarige karbade med skumbad, som især kan udløse hudtørhed. Af andre mere individuelle faktorer kan nævnes alder, soleksposition, køn, diabetes samt rygning. Med alderen bliver huden oftest hurtigere tør, hvilket dels skyldes at huden bliver tyndere og smidigheden nedsættes samt at de fedtstof producerende kirtler i huden bliver mindre aktive. Udsættelse for solens (eller solarie) lys bevirker ikke en decideret udtørring, fraset hvad varme bevirker. Hudens gensvar på sol- eller solarielys er en fortykkelse af hornlaget, der derfor kan fremstå som tykkere eller mere»gråt«og tørt. Der sker imidlertid også en nedbrydning af hudens elastiske fibre, og dette medvirker til øget rynkedannelse. Rygning bevirker ligeledes en øget rynkedannelse og ikke decideret tør hud. Undersøgelse og lægekontakt Langt de fleste tilfælde af tør hud kræver ingen lægekontakt. Kontakt til læge kan imidlertidig være nødvendigt i følgende tilfælde: hvis din tørre hud ikke bliver bedre trods eget forsøg på behandling. hvis tør hud (herunder smertefulde revner i denne) samt kløe forstyrrer din søvn. Ved sår eller infektion som følge af kløe samt større områder med skællende hud. Undersøgelse hos lægen vil lægge vægt på at udelukke de ovenfor nævnte årsager og herunder specielt eventuelt tilgrundliggende hud- eller medicinsk sygdom. Behandling af huden er udover det kosmetiske lige-ledes vigtig med henblik på at forhindre tilstødende komplikationer i form af eksem eller infektion med bakterier i hudens øverste lag eller dybere. Behandling Der markedsføres talrige hudplejeprodukter til be-handling af tør hud. Fælles for dem er at de har en fugtighedsbevarende effekt på huden. Virkningen er essentielt at holde på vand i hornlaget, stratum corneum. Samtidig virker de som en midlertidig barriere således at beskadigede overfladeceller har tid at blive repareret. Producenternes mange fantasifulde navne til trods kan hudplejeprodukterne overordnet set det samme. Cremer er en olie i vand opløsning. Almindelige cremer har typisk ca. 30 pct. olie indhold mod ca. 70 pct. i fedtcremer. Cremer har den fordel af de ofte ikke er fedtende og derfor ofte behagelige at bruge. Lotion er ligeledes olie i vandopløsning, men har et betydeligt højere vandindhold således at mængden af olie er ca. 15 pct.. Salver er vandfri eller vand opløst i olie. De er mere fedtende og oftest mest acceptable at bruge til aften- eller natbehandling. Salver er meget velegnede til meget tørre og skællende hudområder og kan oftest ligeledes have en kløestillende effekt. Ofte handler det om at prøve forskellige typer af cremer eller salver og finde den type der er effektiv og ikke mindst behagelig at bruge for den enkelte. Imidlertid gælder det at jo tørrere huden er, jo federe en creme bør anvendes. Således har lotion pga. det ringe fedtindhold ikke nogen plads i behandling af tør hud, men er derimod velegnet som en forebyggende/vedligeholdende behandling af huden. Allergi overfor diverse indholdsstoffer er udbredt og derfor bør man som udgangspunkt vælge en ikke parfumeret creme. Er der tillige eksem øges risikoen for udvikling af allergi over for et indholdsstof yderligere. Har man tendens til tør hud og/eller atopisk eksem er den vigtigste behandling forebyggende. Udover dagligt brug af fugtighedscreme specielt i situationer eller årstider hvor risikoen for udvikling af tør hud er størst, kan man have gavn af at følge enkelte anbefalinger: Undgå for lange og for varme bade og brug fugtighedscreme efter disse Undgå unødvendigt megen sæbe samt udsættelse for rensemidler. Beskyt hænder og brug handsker i det omfang det er muligt. dit lægemagasin 5 15

53304_BP_lægemagasinet.indd 1 08/02/07 11:19:38