Den helhedsorienterede indsats for mennesker med dobbeltdiagnoser

Den helhedsorienterede indsats for mennesker med dobbeltdiagnoser Den optimale helhedsorienterede indsats for mennesker med en sindslidelse og et misbrug hvem gør hvad, hvornår, og hvordan iværksættes det i praksis? 2. plads i Helsefondens prisopgave 2010. Udarbejdet af Charlotte Enemark Rasmussen, Tove Holm Sørensen, Tina Vestergaard, Anita Hjort og Mette Bundgaard Nielsen, Sundhedsplatformen i Silkeborg.

2

Indholdsfortegnelse 1. Dobbeltdiagnose Et helhedsperspektiv............................................................................... s. 4 1.1. Om projekt Sundhedsplatformen.............................................................................. s. 6 2. Hvem har vi med at gøre? Et udpluk fra provinsen................................................................... s. 8 2.1. Fire forløbsbeskrivelser......................................................................................... s. 9 2.1.1. Samarbejde med pårørende/netværk........................................................................ s. 9 2.1.2. Ledsagerfunktion som barriere-nedbryder................................................................s. 10 2.1.3. Tandlægeforløb som døråbner..............................................................................s. 11 2.1.4. Tværsektoriel indsats.........................................................................................s. 12 3. Metoder Opsøgende, ledsagende og koordinerende indsatser....................................................s. 14 3.1. Tilgængelighed og kontinuitet.................................................................................s. 15 3.2. Gå med funktion................................................................................................s. 16 3.3. Sundhedskoordinering.........................................................................................s. 17 4. Samarbejde Kontakter, Systemer og Tværfaglighed................................................................s. 18 5. Anbefalinger Hvordan koordineres en dobbeltdiagnoseindsats?..................................................s. 20 5.1. Anbefalinger metoder........................................................................................s. 21 5.2. Anbefalinger samarbejde og organisering.................................................................s. 21 5.3. Anbefalinger tværfaglighed.................................................................................s. 22 6. Afsluttende bemærkning.................................................................................................s. 23 3

1. Dobbeltdiagnose Et helhedsperspektiv 4

Denne besvarelse er præget af en sundhedsfaglig tilgang til mennesker med dobbeltdiagnoser, idet der i lige så høj grad vil være fokus på målgruppens somatiske problemstillinger, som på de psykiske, sociale og misbrugsrelaterede problemstillinger. Besvarelsen vil derfor pege på samarbejdspotentialer mellem henholdsvis psykiatrien, sygehusvæsen, lægepraksis, rusmiddelcenter, bostøtter, Støtte- og Kontakt personer, socialforvaltningen, med private hjælpeorganisationer, såsom Kirkens Korshær m.fl. samt frivillige organisationer. Herunder vil vi fremhæve vigtigheden af, at de fagpersoner som arbejder med målgruppen, kommer i det miljø som målgruppen færdes i. At være tilgængelige i målgruppens miljø, fremhæves som en særlig god metode til at skabe en tillidsfuld kontakt til målgruppen. Tilgængelighed og kontinuitet er relationsstrategier, som vil blive belyst i forbindelse med den opsøgende indsats. Dobbeltdiagnose er en betegnelse, der anvendes om personer med behandlingskrævende forbrug af rusmidler og som samtidig har mindst en anden psykisk lidelse. I praksis er billedet imidlertid meget mere broget. Det drejer sig ofte om mennesker som også har somatiske lidelser, ofte kroniske. Blandt udsatte mennesker med sindslidelse og misbrug vil der være en gruppe af mennesker med anden etnisk baggrund. Her kan vi ikke længere tale om dobbeltbelastning, men snarere om en trippelbelastning og multibelastning, hvis alle de somatiske lidelser der følger med et misbrug også tælles med. Dobbeltdiagnosebehandling er kompleks. Der er ofte mange behandlere som skal samarbejde, og mennesker med dobbeltdiagnose har stor risiko for udstødelse fra tilbuddene. Tilbuddene hele vejen rundt har en tendens til at lukke sig om sig selv her i Danmark. Psykiatriens argument går på, at misbruget skal nedsættes eller stoppes før behandling kan iværksættes. Misbrugsbehandlingen vil ofte vurdere, at sindslidende brugere er for ustabile til at indgå i behandlingen. I sundhedssystemet sker det ofte, at de ikke får et relevant og værdigt tilbud. Vi vil i denne besvarelse beskrive hvilke tiltag, der har virket i praksis og hvad vi mener der skal til, før man kan tale om en helhedsindsats. På landskonferencen Dansk fagligt netværk for dobbeltdiagnose i Odense den 6. september i år, blev det igen fremhævet, at et af de store problemer i dobbeltdiagnose behandlingen er koordineringen mellem de instanser som varetager behandlingen. Vi vil i denne besvarelse beskrive, hvordan vi har grebet koordineringen an i det daglige arbejde og i en tværfaglig arbejdsgruppe. Det er ikke kun de professionelle der spiller en rolle i den dobbeltbelastedes liv. Hvis den dobbeltbelastede har kontakt til pårørende, kan fokus på pårørendesamarbejde og netværksstyrkelse også blive en ressource i helhedsindsatsen. De pårørende står ofte magtesløse over for den syge, og de gennemgår både krise- og sorgprocesser, som kan mindskes med professionel hjælp og et samarbejde kan indgås til gavn for alle parter. Det er først når vi arbejder både med misbruget, sindslidelsen, de pårørendes ressourcer, de somatiske og sociale problemstillinger og de kulturelle forskelle i behandlingen af dobbeltdiagnose, at vi kan tale om en helhedsorienteret indsats. Besvarelsen vil tage udgangspunkt i konkrete erfaringer fra projektet En sundhedsplatform i det sociale arbejde, baseret i en Dansk provinskommune, da der i dette projekt netop fokuseres på det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde og på en sammenhængende indsats for de mest udsatte. Forholdene i provinsen adskiller sig imidlertid på en række afgørende punkter fra forholdene i storbyen. Det være sig blandt andet omfanget af kommunale tilbud. Hvilken hjælp er der at hente for 5

unge, ældre, kvinder, mænd og pårørende? Det være sig misbrugsmønstre, adgangen til bestemte stoffer, graden af stress og jag på gadeplan, stof- og drikkekulturer, hjemløshedsfrekvens, køn, etnicitet etc. Hus Forbi skrev eksempelvis; 300 afrikanere lever på gaden i Danmark 1. På trods af forskelle byer imellem vil besvarelsen bestræbe sig på at hæve metoder, analyser og anbefalinger fra projektet i provinskommunen op på et mere generelt niveau. Der vil være tilsvarende organisationer, tværfaglighed, samarbejdspotentialer og ikke mindst dobbeltdiagnoseproblematikker at finde i de fleste af landets kommuner og regioner. 1.1 Om projekt Sundhedsplatformen En sundhedsplatform i det sociale arbejde er et projekt under Sundhedsstyrelsen, Sundhedsfremmende og forebyggende modelprojekter omkring gruppen af de socialt mest udsatte alkohol- og stofmisbrugere og hjemløse. Projektet er udlovet til et samarbejde mellem kommune og kommunale væresteder eller kommunalt støttede væresteder. Vi er et team bestående af en projektleder, som er sygeplejerske, en mobilsygeplejerske, et rusmiddelcenter med tilknytning til Kirkens Korshær, en psykia- trisk sygeplejerske fra et lokalpsykiatrisk center, Regionspsykiatrien, og en sundhedsantropolog, ansat i et sygeplejerskebarselsvikariat i projektet. Projektet skal skabe overblik over målgruppens sundhedsproblemer, tilbyde basal sygepleje til målgruppen, sikre at målgruppen kommer videre til og fastholdes i det etablerede sundhedssystem og give målgruppen undervisning i den daglige håndtering af sundhedsproblemer. Et særligt fokusområde for projektet er mennesker med dobbeltdiagnose. På baggrund af dette særlige fokusområde, har Regionen valgt at bidrage med en halvtids sygeplejerskestilling med det formål, at udbygge samarbejdet og brobygge på tværs af region og kommune inden for dobbeltdiagnoseområdet. Vi skal lave skriftlige samarbejdsaftaler med det øvrige social- og sundhedsvæsen, forberede og arrangere kurser og temadage, undervise social- og sundhedspersonale og afholde tværfaglige møder for at sætte fokus på mennesker med dobbeltdiagnose, mennesker der har komplekse problemer på grund af alkohol og stoffer, og mennesker der er hjemløse. Inden projektet slutter, har vi besluttet, at samle vores metodebeskrivelser i skriftlige anbefalinger, som vi videregiver til diverse samarbejdspartnere og gør tilgængelige på nettet. Projektleder, Psykiatrisk sygeplejerske Mobilsygeplejerske, Rusmiddelcenter Silkeborg med tilknytning til Kirkens Korshær Psykiatrisk sygeplejerske fra Lokalpsykiatrisk Center, Region Midtjylland Sundhedsantropolog, ansat i et sygeplejerskebarselsvikariat i projektet 1 Hus Forbi, nr. 3 marts 2010, 14. Årgang. 6

7

2. Hvem har vi med at gøre? Et udpluk fra provinsen 8

Projektets målgruppe omfatter især mennesker med alkohol- og stofbrug, som har tilknytning til rusmiddelcenteret, det lokalpsykiatriske center og til Kirkens Korshær og gruppen er overvejende mænd. Hertil kommer en gruppe af udsatte, som ikke benytter sig af de kommunale tilbud, dem vi møder på gaden og dem som kommunens Støtte- og Kontaktpersoner, hospitalsafdelinger og de forskellige boformer møder i deres arbejde. Der er især fokus på de mennesker, som ikke selv formår at opsøge behandling i sundhedssystemet, enten fordi de er for dårlige fysisk og psykisk, har mistet tilliden til systemerne eller fordi de endnu ikke har opnået et tilfredsstillende forløb i det almindelige sundheds- eller behandlingssystem. Det resulterer i, at målgruppen ikke får behandlet deres basale sundhedsproblemer, med risiko for udvikling af svære og livstruende komplikationer. Særligt gruppen af personer med dobbeltdiagnose er i risiko for at blive tabt i behandlingssystemet, og i vores projekt har det vist sig, at de tilgængelige tilbud har svært ved at rumme brugere med udpræget social angst og et højt alkoholforbrug. Projektet har erfaret hvilke psykiske-, misbrugs-, somatiske og sociale problemstillinger, der kendetegner målgruppen. De kan ses i skemaet på side 11. I det hele taget er blandingsmisbrug udbredt, og flere er i tvivl om, hvad de har indtaget. Der er en stor overdødelighed i målgruppen, og der er overordnet tale om en meget sårbar og komplekst syg gruppe. Projektets observationer svarer til resultaterne i rapporten SUSY UDSAT 2, der peger på, at gruppen af misbrugere, sindslidende og hjemløse har en markant dårligere sundhedstilstand end den øvrige del af befolkningen. Der er god grund til at antage, at lignende problemstillinger gør sig gældende i andre grupper af udsatte og dobbeltbelastede i Danmark. 2.1. Fire forløbsbeskrivelser I de næste afsnit vil der foreligge fire konkrete eksempler på, hvordan en fast sundhedskoordinerende funktion kan afhjælpe nogle af målgruppens problemstillinger. Eksemplerne beskriver, hvordan sundhedsplatformen via sygeplejefagligheden, fleksibiliteten, tid som en ressource og tilgængelighed kan vurdere målgruppens sundhedsbehov, og derigennem henvise videre til andre instanser i behandlingssystemet. 2.1.1 Samarbejde med pårørende/netværk En bruger er meget dårlig og hans kammerat, der kommer i Kirkens Korshær, beder om hjælp, idet han er bange for at kammeraten dør uden hjælp, da han ikke ønsker kammeratens hjælp til at opsøge læge osv. Sygeplejersken foranstalter den akutte hjælp til læge, sygehus og hjemmepleje samt afrusning. Det bliver hurtigt klart, at brugeren ikke selv formår at handle forsvarligt på sine helbredsmæssige problemer. Brugeren er meget hukommelsessvækket, efter mange års massivt alkoholindtag, og han har jævnligt dårlige perioder, hvor han kun opholder sig i sengen. Adspurgt, fortæller brugeren, Så er jeg deprimeret, så kan jeg ikke overskue noget, jeg bliver bange og kan ikke holde ud til at være sammen med nogen. Han siger endvidere, så tager jeg ikke telefonen og så lukker jeg ikke op. Det er nærliggende at tænke, at brugeren kan have en udiagnosticeret depressiv lidelse. Brugeren kan ikke redegøre for, om der er pårørende 2 Rådet for Socialt Udsatte: SUSY UDSAT Sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark 2007. Rådet for Socialt Udsatte. 2008. 9

der skal orienteres i forhold til, at han tager af sted på et afrusningsophold uden for kommunen. Det viser sig imidlertid, at brugerens stedfar koordinerer kontakten til systemerne, så godt som det lader sig gøre fra hans side. Et eksempel på at dette er svært, kan ses ud fra aftaler hos lægen. Hos lægen står der rigtig mange gange; Patienten udeblevet. Et andet eksempel er, at der ikke er lys på badeværelset ej heller vinduer. Ligeledes er vaskekortet ikke aktivt. Brugeren formår ikke at tage kontakt til boligforeningen, ligesom han ikke har kunnet vaske tøj. Brugeren er meget nem at samarbejde med og tillidsfuld i kontakten til sygeplejersken i sundhedsplatformen. Stedfaren udtrykker megen taknemmelighed over, at der nu er én der hjælper sønnen. Både stedfaren og moren vil meget gerne have, at der kommer noget fast hjælp til sønnen. Hjemmeplejen afslutter besøgene, idet brugeren, pga. den dårlige hukommelse ikke formår at være hjemme til aftalte tider. Kammeraten, der viser sig at stå for rigtig mange praktiske gøremål, i de perioder hvor han selv har overskud til at hjælpe, er også taknemmelig for hjælpen til sin kammerat. Sygeplejersken i sundhedsplatformen fortsætter med at opsøge brugeren, idet han har flere alvorlige sundhedsmæssige problemer, der ikke varetages som hans situationen er, og ikke vil varetages uden støtte. Sammen med brugeren samarbejdes med praktiserende læge i forhold til akut opståede problemer, så som fnatinfektion, traume efter fald osv. og i forbindelse med udredning på sygehus og dårlig almentilstand. Der samarbejdes med kommune og tandlæge omkring tandbehandling, idet brugerens tænder er meget dårlige med smerter, infektioner og dårlig ernæring til følge, og der er taget kontakt med henblik på handleplan. Der tales med brugeren om bostøtte, hvilket han nu er på venteliste til. Via Jobcentret og med samtykke fra brugeren aftales, at spl. laver en beskrivelse af sine iagttagelser i forbindelse med brugerens funktionsniveau og daglige liv, således at der er sygeplejefaglige vurderinger tilgængelig i forhold til behandlingsplanen og pensionsansøgning. En sådan beskrivelse vil også indgå i forhold til at brugeren overgår til støtte via det etablerede system i forhold til en bostøtte, når en sådan kommer i gang. Det tætte samarbejde med pårørende og kammerater vil også fortsætte indtil det etablerede system tager over i form af en bostøtte. Bostøtte medarbejderen vil fortsat kunne trække på sparring fra sundhedsplatformen ved behov for dette. Bemærk, at der i dette eksempel dannes grundlag for et godt samarbejde mellem sundhedsprofessionel, bruger og pårørende. Den sundhedsprofessionelle kan vejlede og støtte de pårørende i, hvordan brugeren bedst muligt kommer på ret køl igen, og hvordan man kan hjælpe en mand med kognitive problemer i hverdagen. 2.1.2. Ledsagerfunktion som barriere-nedbryder Sygeplejersken henvender sig til en bruger, som hun ved skal have taget blodprøver i forhold til udredning af en neurologisk lidelse. Sygeplejersken ved, at brugeren ikke selv kommer af sted til blodprøvetagning, da han tidligere har oplevet sig dårligt behandlet og frygter, at laboranten ikke kan finde en åre og for at det skal gøre ondt, da hans årer er ødelagte pga. injektionsmisbrug. Sygeplejersken motiverer, arrangerer transport og tager med på laboratoriet. Forud for blodprøvetagningen, har hun i samarbejde med brugeren, redegjort for problemstillingen til laboranten. Da laboranten ved første forsøg ikke kan finde en åre at tage blod fra, kontakter hun en narkoselæge og prøverne bliver taget. 10

Bemærk, at via dialog og samarbejde opnås større viden og dermed bedre behandling. Her er det oplagt at tilbyde en gå med funktion, der fungerer som støtte og oversætter mellem bruger og system, for at undgå misforståelser og konflikter. 2.1.3. Tandlægeforløb som døråbner Sundhedsplatformen kontakter en tandlæge med henblik på, at støtte en bruger til at kunne følge en længerevarende tandlægebehandling. Herunder støttes brugeren i at huske datoer og tidspunkter, han får råd om mundhygiejne og informeres om det præcise forløb fra gang til gang, f.eks. omkring bedøvelse, tandudtrækning og afstøbning, idet det forebygger hans generelle angst. Efter kraftig bedøvelse får brugeren transport hjem. Brugeren har endvidere behov for hjælp til at søge økonomisk støtte til behandlingen, der resulterer i to møder hos sagsbehandler på kommunen. Efterfølgende fortæller brugeren om, hvor god han er til at passe på sine nye proteser, og hvor- Rusmiddelbrug Metadon Hash Benzodiazepiner Amfetamin Alkohol Kokain Heroin Ecstasy LSD Overforbrug af smertestillende medicin Snifning af lightergas Sociale Problemstillinger Hjemløshed Funktionelhjemløshed Fattigdom Oplevelsen af forspildt liv Ensomhed Svære opvækstvilkår Vold og overgreb Kriminalitet Incest Manglende skolegang Skrøbeligt/manglende netværk Psykiske problemstillinger Angst ADHD Affektive lidelser Personlighedsforstyrrelser Psykoser Manglende slevtillid Dårligt selvværd Somatiske problemstillinger Hepatitis A, B og C Levercirrose og Leverkræft Alkoholskadet lever KOL og fl. lungesygdomme Infektioner, hudinfektioner Dårlige tænder Generelle smerter Dårligt blodomløb Dårlige fødder Cancer Diabetes Fedme og underernæring Sår, bylder, fixeskader Traumer Frakturer og mangel på genoptræning efter skader Kognitive skader Hjerneskader 11

dan han nu kan spise helt almindelig mad. Brugerens ernæringstilstand forbedres, han får mere energi i løbet af dagen og forbruget af benzodiazepiner mindskes. Tandlægeforløbet giver undervejs anledning til fortrolige samtaler omkring brugerens fortid. Han fortæller, hvordan han har været udsat for vold og overgreb fra mænd. Brugeren har en langvarig angstproblematik, og han har været i benzodiazepinbehandling siden ungdommen. Gennem de sidste mange år er stoffer og alkohol blevet et tiltagende problem. Han genoptager med støtte kontakten til stofmisbrugsbehandlingen, og beslutningen bliver en kvindelig behandler, da det kan hjælpe på tillidsforholdet. Samtidig bliver der i samarbejde med egen læge taget hul på brugerens angstproblematikker og traumer, samt brugerens ønske om førtidspension. Ligesom der samarbejdes med Kirkens Korshærs medarbejdere og Støtte- og Kontaktpersonsordningen, der har den daglige tætte kontakt til brugeren. Samarbejdet fører endvidere til, at brugeren ønsker at genoptage sin kontakt til sygehuset med henblik på kontrol for sin Hepatitis C og dårlige lever, hvilket iværksættes. Brugeren tager for nærværende en pause fra alkohol, hvilket han støttes i af sundhedsplatformen og Støtteog kontaktpersons medarbejderen. Bemærk, at der er én koordinator på kontakten til tandlæge, sagsbehandler, misbrugsbehandler og læge. Brugeren flyder ikke rundt mellem tilbuddene, men guides og fastholdes i forløbene. Fastholdelsen udvikler hans egen handlekompetence. 2.1.4. Tværsektoriel indsats Mobilsygeplejersken i sundhedsplatformen henvender sig til den psykiatriske sygeplejerske fra lokalpsykiatrien. Hun fortæller, at en bruger som hun kender fra tidligere, er udskrevet fra fængsel og har brug for psykiatrisk hjælp. Det drejer sig om, at brugeren har brugt benzodiazepiner og hash siden 13 års alderen for at dæmpe angst. Når han ikke kan skaffe sig benzodiazepiner, drikker han alkohol hvilket han bliver svært aggressiv af, har i forvejen lav frustrationstærskel og det ender ofte med vold til følge samt endnu en fængselsdom. Således har det været siden hans syttende år, og han har således tilbragt halvdelen af sit liv i fængsel. Under fængselsopholdet, har psykiateren lavet en meget hurtig benzodiazepin udtrapning samt en skrivelse om, at denne bruger, aldrig mere bør sættes i benzodiazepin behandling. Det skal nævnes, at brugeren ikke måtte komme hos sin egen læge, på grund af trusler, og brugeren var således klemt i forhold til iværksættelse af ny behandling efter udskrivelse fra fængsel. Da brugeren er desperat for hjælp, visiterer den psykiatriske sygeplejerske ham til behandling i det lokalpsykiatriske center, uden om det almindelige henvisningssystem, og brugeren kommer til samtale. Der laves aftale i samarbejde med overlægen om, at brugeren, på trods af modsatte anbefalinger, tilbydes fast behandling med Rivotril over en længere periode med plan om langvarig udtrapning, mod, at han samtidig går i behandling med angst- og aggressionsdæmpende medicin og samtaler ved sygeplejersken. Brugeren tilknyttes en ny praktiserende læge, som modtager behandlingsaftalen i et brev, med planer for brugerens forløb i det lokalpsykiatriske center samt ønske om samarbejde med egen læge. Der arrangeres møde med sagsbehandler fra kommunens social team, hvor der søges om bostøtte med henblik på social støtte, aktiviteter og strukturering af hverdagen. I dag, 2 år senere, er brugeren fortsat i samme medicinske behandling, hvilket vi har erfaret er god behandling for ham. Hver gang ned- 12

trapning af benzodiazepin har været på tale, bliver brugeren ked af det, frustreret og bange. Han har ikke været i fængsel siden, der er skabt god kontakt til egen læge som der samarbejdes med, og han kommer til regelmæssige helbredsundersøgelser, han har fået fast bostøtte og der har løbende efter behov været fælles arbejdsmøder mellem kommunens bostøtte, misbrugsbehandler, brugeren og den psykiatriske sygeplejerske. Brugeren går i dag til roning, hans fysiske almentilstand er bedret og han er under nedtrapning af sit hashforbrug. Brugeren kan aktuelt udskrives fra sit tilbud i det lokalpsykiatriske center til videre opfølgning hos egen læge. Bemærk, at der igen er én koordinator, som får behandlingstilbuddene til at hænge sammen på tværs af Region og kommune, via fleksibilitet og tilgængelighed i tilbuddene. Ved at se brugerens behov, oplever han sammenhæng og lever i dag et for ham mere tilfredsstillende liv udenfor fængslet. 13

3. Metoder Opsøgende, ledsagende og koordinerende indsatser 14

Projektet oplever, at målgruppen er præget af en åbenlys systemtræthed, og finder det derfor vigtigt, at der spekuleres i alternative kontaktformer og i en mere holistisk metodetilgang. En bruger (36 år) udtalte; Jeg har fortalt min livshistorie tusinde gange igennem de sidste 17 år til sags- og misbrugsbehandlere. Nu er jeg ved at være træt af det. Jeg gider ikke kæmpe mere, jeg skal altid starte forfra, og de kan alligevel ikke hjælpe mig. Når jeg endelig får et godt forhold til én, skal de videre. Mange brugere har oplevet mange kontakter og tilbud livet igennem, og på trods deraf, oplever de ikke nogen særlig bedring i deres liv. Det levede liv er stadig kaotisk og fuldt af smerte. Ofte er der ingen kontinuitet i deres kontakter og ofte ingen god koordinering af samarbejdet omkring brugeren. I forhold til systemernes traditionelle arbejdsmetoder, er den opsøgende sundhedsfaglige indsats, med tilbud om sygepleje og fokus på sundhed, særdeles velegnet som middel til kontakt med marginaliserede og udsatte mennesker 3. Man undgår skellet mellem os og dem, den symbolske skranke ved: 1) at møde brugerne i deres miljø på deres betingelser, 2) at være tilgængelig uden visitation, regler og kontrol, 3) tavshedspligt. Især sidstnævnte har til formål at skabe en åbenhed og tryghed, således at brugerne altid vil søge råd, vejledning og behandling for komplikationer til stofbruget, og ikke føler det nødvendigt at skjule skader pådraget i forbindelse med fx sprøjtebrug. Nogle udsatte har et ønske om at være anonyme, og de får derfor ingen tilbud, hvis der ikke arbejdes under tavshedspligt. Metoder til sammenhængende forløb, og den gode kontakt, vil blive uddybet i de næste tre afsnit. 3.1. Tilgængelighed og kontinuitet Den gode kontakt og relationsarbejdet kan især lade sig gøre, fordi sundhedsplatformen hver mandag og løbende er tilgængelige i Kirkens Korshær. Vi er fleksible tidsmæssigt og uden andre opgaver. Nogle gange tager vi generelle spørgsmål op i åbent forum det kan være en snak om rygestop til gavn for andre tilstedeværende. Andre gange kræver henvendelsen fra en bruger, en samtale under fire øjne, fordi de vil tale om et sårbart emne, og vi hjælper dem med at skærme sig selv. Det kan dreje sig om tilsyn af sår efter fejlfix, traumer, vold og ikke mindst psykiske problemer, eller de skal have hjælp til at vurdere alvoren af de oplevede symptomer. Den tidsmæssige fleksibilitet gør endvidere, at sundhedsplatformen kan tage på mere eller mindre akutte hjemmebesøg, når vi har kendskab til en bruger, som behøver en sundhedsindsats her og nu. Vi kan ligeledes opsøge de brugere, der er indskrevet i behandling på rusmiddelcenteret, når de kommer efter deres medicin i medicinudleveringen. Kontakten opstår enten ved at brugeren selv henvender sig, vi henvender os til dem, når vi vurderer det nødvendigt, eller ved at en samarbejdspartner kontakter os angående en bruger. Det kan være henvendelser fra personalet i Kirkens Korshær, fra misbrugsbehandlerne, fra boformerne, fra sygehuset, fra praktiserende læger etc. Brugerne har vores mobiltelefonnumre, og mobilsygeplejersken i teamet har et gratisnummer, så kontakten ikke afhænger af, om brugerne har taletid på mobilen. Blot tanken om at brugerne kan ringe til nogen, når de har det allerdårligst, har en beroligende effekt. Af sundhedsfremmende aktiviteter har sundhedsplatformen hver tirsdag et brugertræf, hvor brugerne i dialog med os vejledes omkring diverse sundhedsproblematikker. Personalet indsamler 3 Dahl, Helle Vibeke 2006: Mobil sygepleje med faste baser. Erfaringer fra et treårigt projekt rettet mod stof-og blandingsmisbrugere. 15

ønsker for ugens tema blandt brugerne. Det kan være temaer såsom smitte, træthed, angst, ondt i maven og depression. Konceptet er, at give undervisning på et helt uformelt og uforpligtende niveau Projektets erfaring viser, at en del brugerne gerne vil undervises i forhold der vedrører deres egen sundhed. Skadesreduction er i særlig fokus, og sundhedsplatformen uddeler rent værktøj via projektet, hvor vi samtidig vejleder i korrekt injektionsteknik. Vi afholder løbende motiverende sundhedssamtaler med brugerne, når vi er med dem på sygehuset, ved lægen, eller når vi transporterer dem frem og tilbage til sundhedstjek. Vi kan med andre ord tillade os at bruge tid på den enkeltes sundhedstilstand, hvilket er altafgørende for en tillidsfuld kontakt, og for at vi kan trække i nogle tråde nu og her. Dét at vi er tilgængelige i brugernes miljø og tager del i dagligdagen, lader til at mindske skellet mellem os og dem. Der opstår situationer, hvor brugerne lærer os en masse, og en snak i bilen nedbryder eksempelvis de formelle rammer, som de er vant til fra andre instanser. Samarbejdet med Kirkens Korshær bevirker, at vi ikke i samme grad opfattes som repræsentanter for systemet, idet det er et frirum. Vi er på den måde med til at genoprette tilliden til systemet, og samtidig kan vi bedre forstå og forklare situationen fra systemets side, fordi vi færdes i det, til glæde for både brugere og samarbejdspartnere. Mobilsygepleje har eksisteret i provinskommunen siden 2003, og det er tydeligt hvordan en gennemgående medarbejder kan styrke brugernes oplevelse af sammenhæng og kontinuitet, da mobilsygeplejersken kender en stor del af brugerne gennem flere år, og vi skal ikke begynde ved status quo ved hver kontakt. 3.2. Gå med funktion Sundhedsplatformen stiller sig til rådighed med gå med funktionen når det vurderes, at behandling ikke bliver fastholdt uden støtte. Samtidig undersøger vi, om brugeren får støtte fra anden instans, og vi vurderer graden af støtteindsatsen i forhold til brugerens ressourcer, der kan variere. Generelt forbereder vi brugeren på mødet med social- og sundhedssystemet og omvendt. Funktionen kan blive etableret på brugerens, samarbejdspartneres, pårørendes eller på vores initiativ. Ind i mellem er der behov for en akut indlæggelse eller afrusning, hvor dette koordineres hurtigt, eventuelt i samarbejde med misbrugsbehandleren, i forhold til transport, gå med, medicin, besøg og opfølgning. Tilbuddet kan bestå i mindste princip, lige fra en sms med påmindelse om en lægetid, til at vi opsøger brugeren, afhenter til aftalen og hjælper til med at fastholde i et sundhedsforløb, behandling, afrusning eller går med til møder i den sociale sektor. På denne måde kan vi hjælpe en gensidig forståelse på vej, hvilket fordrer samarbejde. Vi møder ofte en positiv anerkendelse af projektet i sundhedssystemet. Vi oversætter forståelsesspørgsmål og mindsker derved misforståelser og mulige konflikter, og er med til at nedbryde barrierer og fordomme fra bruger til sundhedspersonale og omvendt. Brugerne kan føle sig blottet og bedømt i mødet med en sundhedsprofessionel på grund af dennes livsstil, men hvis vi tager med dem som et kendt ansigt, og de føler sig respekteret i situationen, samt oplever en imødekommende og helhedsorienteret indsats, kan den gode oplevelse føre til, at brugeren med tiden selv formår at opsøge et sundhedstilbud. Bedre håndtering af målgruppen hos læger, hos tandlæger, på sygehuse, i sociale instanser mfl. bliver styrket via gå med funktionen, og via fastholdelsen bliver der mindre spildtid i systemerne. Et andet formål ved Gå med funktion er, at vi som sundhedspersonale holdes ajour med udviklingen inden for sygepleje og behandling. 16

Sundhedsplatformen møder endvidere de pårørende igennem den opsøgende funktion. Vi har en lyttende og nærværende tilgang. Vi kan bidrage med konkret viden om brugerens sundhedstilstand og om sorgprocesser, krise, misbrug samt psykiske lidelser osv. Vi kan bidrage med viden om muligheder for hjælp. Vi har ydermere opmærksomhed på eventuelle børn og tilbud til dem, og vi får viden om de pårørendes oplevelse af behandlingstilbuddene, og kan derved være med til at påvirke udviklingen af disse. 3.3. Sundhedskoordinering Dansk Selskab for Intern Medicin 4 påpeger nødvendigheden af bedre sammenhæng i patientforløb. Især drejer det sig om de akut indlagte patienter, der lider af flere sygdomme, og rapporten henviser til det manglende samarbejde mellem sygehus, kommune og almen praksis. Akutte indlæggelser og afbrudte forløb er meget ressourcekrævende for sundhedssystemet 5 og det er derfor vigtigt, at den udsatte borger opsøges og udredes tidligt i sygdomsforløbet. Samtidig kan vi i sundhedsplatformen observere, at der blandt brugerne er stor efterspørgsel efter de sundhedsfaglige kompetencer, og især behov for støtte til at navigere i de specialiserede behandlingssystemer. Det kan være svært for brugerne at følge henvisningssystemerne eller den logiske rækkefølge i forskellige sundhedstjek, og nogle vil helst ikke i kontakt med deres egen læge, som de måske kan være raget uklar med. Flere vil ikke erkende, at de er syge på trods af tydelige symptomer, og nogle kommer ikke af sted til den aftalte tid på grund af glemsomhed eller kaotiske livsomstændigheder, der gør at hensynet til helbredet nedprioriteres. Disse hindringer for bedre sundhed forsøger vi at imødekomme, så forløbene kommer til at fremstå gnidningsfrie for brugerne og for sundhedspersonalet, således at brugerne kan modtage den behandling de har krav på. Koordinerende opgaver kan være; at holde styr på brugernes indkaldelsestidspunkter og at minde dem om, hvornår de skal have taget blodprøver forud for undersøgelse. Vi ringer ofte til brugeren et par gange inden aftalen og informerer om, hvad der skal ske og hvornår. Vi arrangerer transport, hvis vi vurderer, at brugeren ellers ikke vil kunne møde op til behandling. Hvis vi ikke selv kan tage med brugeren, koordinerer vi gå med funktionen indbyrdes i teamet. Vi drøfter konkrete brugersager på teammøde og sparrer med hinanden. Vi hjælper med at søge støtte til medicin, tandbehandling m.m. på kommunen og oplyser brugerne om deres rettigheder. Vi skriver journalnotater tilgængelige for interne samarbejdspartnere, informerer om nye tiltag og brugerforløb, og vi følger op på sundhedsforløb. Vi oplever desuden at afrusningsforløb, indlæggelser og udskrivelser fra sygehus, funktionel hjemløshed, hjemløshed, og tiden efter afsoning, hepatitisbehandling og tandrenovering samt det at få misbrugs- og psykiatribehandlingen til at samarbejde, og koordinere deres fælles indsats for brugere med dobbeltdiagnose, kræver en ekstra koordineret sundhedsindsats. Resultatet af indsatsen er, at brugerne får positive oplevelser med sundhedssystemet; oplever at møde personale, der vil dem og sammenhæng i behandlingstilbuddene. Brugerne udviser stor tilfredshed, når de kan følge med i og forstå deres egen bedring og sygdomsforløb, og for flere omsættes det til en handlekompetence, så de bliver i stand til bedre at tage vare på eget liv og helbred og benytte eksisterende tilbud. 4 Danske Regioner og Dansk Selskab for Intern Medicin: Inspiration til en fornyet indsats for medicinske patienter akut indlagte patienter med uhensigtsmæssige behandlingsforløb. Danske Regioner. 2009. 5 Thiesen, Henrik: Projektbeskrivelse: Tiltag vedrørende optimeret tværfaglig indsats overfor de sværest marginaliserede med helbredsproblemer. 2004. 17

4. Samarbejde Kontakter, Systemer og Tværfaglighed 18

Flere brugere har opnået et parallelt behandlingsforløb i Lokalpsykiatrien og i Rusmiddelcenteret via den psykiatriske sygeplejerske i projektet. I samarbejdet løsnes op for nye måder at tænke behandling på. Nogle brugere kan eksempelvis bedre komme ud af deres misbrug, når de værste symptomer fra deres psykiske lidelse nedbringes 6, Ofte er sammenhængen mellem afhængighed og psykisk sygdom dog mere kompleks, hvilket kræver god koordinering og netværksdannelse. Sundhedsplatformen arrangerer derfor temadage med fokus på dobbeltdiagnose og andre sundhedsfaglige temaer 7, hvor Jobcentre, Regionspsykiatrien, Støtte- og Kontaktpersoner, misbrugsbehandlere, boformer, bostøtter, læger og andre interesserede på misbrugsområdet inviteres på tværs af instanser. På temadagene prioriteres spørgsmålet om samarbejdsmuligheder og muligheder for netværksdannelse. Da man for nuværende ikke kan tilbyde integreret behandling til mennesker med dobbeltdiagnose i provinskommunen, har sundhedsplatformen dannet en Dobbeltdiagnose arbejdsgruppe på tværs af Region og kommune. Gruppens formål er, at have fokus på at forbedre og udvikle samarbejdet samt vidensdele og give tværfaglig sparring, med henblik på at forbedre forholdene for målgruppen samt skabe mere sammenhæng i tilbuddene. I arbejdsgruppen er der aktører fra et lokalpsykiatrisk center, et rusmiddelcenter, et socialt team, en socialpsykiatrisk bostøtte og et regionshospital. Arbejdsgruppen mødes kvartalsvist og forpligter sig på, at øge opmærksomheden omkring personer med dobbeltdiagnose i egne afdelinger. Arbejdsgruppen kan udforme en handleplan på den koordinerede indsats og komme med forslag til behandling og støtte muligheder. Det skal fremhæves, at arbejdsgruppen ikke har økonomiske beslutnings kompetencer. Via arbejdsgruppen får de forskellige behandlergrupper øget indblik og forståelse for hinandens arbejde, hvilket igen skærper et fælles ejerskab over løsningen af opgaven. Projektet har fra starten haft et direkte samarbejde med kommunens boformer, hvor vi jævnligt yder psykiatrisk og somatisk bistand. Der er endvidere lavet et formaliseret samarbejde med lægekonsulenten på boformen, med det formål, at lette tilgangen til psykiatrisk vurdering og behandling. Sundhedsplatformen har desuden et internt samarbejde med Støtteog Kontaktpersonerne i kommunen, hvor der gives fælles sparring på brugere, især de der ingen støtte eller offentlige tilbud får, og der drøftes fælles temaer, som f.eks. fremtidigt tandprojekt. Vi deltager både i personalemøder på et rusmiddelcenter, i et lokalpsykiatrisk center og i Kirkens Korshær, og vi har et godt samarbejde med det sociale team i kommunen omkring målgruppen, hvilket skaber et godt overblik over organisationerne på tværs, og ikke mindst oplever vi, at det giver et godt indblik i hinandens arbejdskulturer på tværs. Vi oplever, at tandlæger, praktiserende læger og sygehusafdelinger er mere villige til at samarbejde om målgruppen, når der ydes støtte fra sundhedsplatformen. Netværkstiltagene øger samarbejdet og en tværfaglig indsats som er nødvendig i forhold til mennesker med så komplekse problemer og kaotiske livsomstændigheder. 6 Projekt Bedre Udredning kvalitet i den psykiatriske udredning af sindslidende misbrugere. Århus Kommune, Social-og beskæftigelsesforvaltningen, Center for Misbrugsbehandling og Center Basen. 2009. 7 Lotte Sønderby, Lars Merinder, Team for Misbrugspsykiatri, Århus omk. Dobbeltdiagnoseindsatsen, Henrik Thiesen, Sundhedsteam i Kbh. omk. Hvad fejler de? tre afrusningssteder og Ulrik Becker om alkoholindsatsen, Mikkel Arendt og Kathrine Rohr Sørensen omkring Hash og psyken og praksiserfaringer fra to dobbeltdiagnoseteams har været på prgrammet. 19

5. Anbefalinger Hvordan koordineres en Dobbeltdiagnoseindsats? 20