Evidensbaseret forebyggelse i kommunerne

DSI Institut for Sundhedsvæsen Kort sagt-udgave af DSI rapport 2006.07 Evidensbaseret forebyggelse i kommunerne dokumentation af effekt og omkostningseffektivitet

Evidensbaseret forebyggelse i kommunerne - dokumentation af effekt og omkostningseffektivitet Kort sagt-udgave af DSI Rapport 2006.07

DSI Institut for Sundhedsvæsen ISBN 87-7488-460-3 (trykt version) ISBN 87-7488-464-6 (elektronisk version) Omslag: Peter Dyrvig Grafisk Design Grafisk design: DSI Tryk: Danske Regioner Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation, bedes tilsendt: DSI Institut for Sundhedsvæsen er en selvejende institution oprettet i 1975 af staten, Amtsrådsforeningen i Danmark samt Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune. Instituttets formål er at tilvejebringe et forbedret grundlag for løsningen af de opgaver, der påhviler de planlæggende og styrende myndigheder inden for sundhedsvæsenet. DSI Institut for Sundhedsvæsen Postboks 2595 Dampfærgevej 27-29 2100 København Ø Telefon 35 29 84 00 Telefax 35 29 84 99 Hjemmeside: www.dsi.dk E-mail: dsi@dsi.dk Denne Kort sagt-udgave af DSI rapport 2006.07 er udarbejdet af cand.scient.pol. Jakob Hansen og b.scient.san.publ. Else Helene Ibfelt begge fra DSI. 2

Forord De sidste årtiers intensive forskning i de store sygdommes årsager har afdækket de væsentlige risikofaktorer for dårligt helbred. Vi kender i det store hele sammenhængen mellem risikofaktorerne og borgernes sundhedstilstand. Hvis vi gennem forebyggelsesindsatser kan mindske forekomsten af disse risikofaktorer, så er der stor sikkerhed for, at det vil forbedre borgerens sundhedstilstand på kort og langt sigt. Men hvordan påvirker man effektivt risikofaktorer, når det ofte handler om adfærdsændringer i befolkningen? Hvad ved vi konkret om forebyggelsestiltagenes virkning? Og hvad koster det i forhold til effekten at bruge penge på forebyggelse? Det er hovedspørgsmålene, som vi søger svarene på i denne bog. Bogens primære målgruppe er kommunerne, der nu overtager ansvaret for den primære forebyggelse. Vi håber, at bogen vil bidrage i de forestående beslutninger og prioriteringer på dette område. Helt let bliver det ikke, for vores undersøgelse afslører nogle store huller i dokumentationen af effekterne af forebyggelse. Omvendt giver dette videnshul de danske kommuner og andre interesserede enestående muligheder for som foregangsland at planlægge forebyggelsesindsatser, som kan dokumentere effekterne på risikoadfærden. Denne bog er en Kort sagt-udgave, dvs. en bearbejdet og forkortet version af en større DSI rapport. Hovedrapporten "Evidensbaseret forebyggelse i kommunerne - dokumentation af effekt og omkostningseffektivitet" er udarbejdet af cand.scient.oecon. Betina Højgaard, cand.scient.pol. Jeppe Sørensen og direktør, professor Jes Søgaard. Hovedrapporten kan bestilles hos DSI Institut for Sundhedsvæsen eller hentes på www.dsi.dk/publikationer. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen og DSI Institut for Sundhedsvæsen har finansieret projektet. Jes Søgaard, direktør, professor 3

Indhold Forord 3 Indhold 4 Nye udfordringer i kommunerne 5 Kommunale forebyggelsesindsatser...5 Mangelfuld dokumentation...5 Bogens formål...5 Bogens opbygning...6 Gode råd om planlægning af forebyggelsesindsatser 7 Brug den eksisterende viden...7 Forsøg at danne et overblik...7 Vær opmærksom på overførbarheden...8 Samarbejd om nye forebyggelsestiltag...8 Skab ny viden...8 Kom rigtigt i gang...9 Den eksisterende evidens 10 De seks forebyggelsesområder...10 Kriterier for litteraturudvælgelsen...10 Præsentation af evidensgrundlaget...11 Rygning 12 Alkohol 16 Kost 19 Fysisk aktivitet 22 Svær overvægt 24 Faldforebyggelse 26 Opsamling 30 Sammenfatning af undersøgelsens fund...30 Kommentarer til undersøgelsens fund...32 Teoretisk indføring 33 Hvad er forebyggelse?...33 Hvad er evidensbaseret forebyggelse?...33 Hvad er en sundhedsøkonomisk analyse?...37 Ordforklaringer 39 4

Nye udfordringer i kommunerne Kommunale forebyggelsesindsatser Kommunerne overtager nu ansvaret for planlægning af forebyggelse på sundhedsområdet. Det er et stort område, og de kommunale politikere arbejder med stramme budgetter. De er derfor nødt til at foretage en prioritering af forebyggelsesindsatserne. Det er vigtigt, at denne prioritering sker på baggrund af viden om, hvad der virker. Desværre ved vi i dag meget lidt om, hvordan man planlægger effektive forebyggelsestiltag. Mens vi har god viden om, hvordan risikofaktorer påvirker sundhedsstilstanden, ved vi kun lidt om, hvad man kan gøre for at ændre befolkningens sundhedsadfærd inden for de enkelte forebyggelsesområder. Mangelfuld dokumentation Den primære forebyggelse har i mange år befundet sig et sted mellem politisk velvilje og snævre ressourcerammer. Et spørgsmål har været, hvorfor viljen til at forebygge ofte ikke har ført til konkret handling. En vigtig grund er formentlig den mangelfulde dokumentation og manglende synliggørelse af effekt af forebyggelsestiltag. Forebyggelsesprojekterne står ofte højt på den politiske ønskeliste tidligt i en budgetfase. Men de har desværre en tendens til at ryge ud, når de kommer i konkurrence med opgaver, som har mere synlig dokumentation af deres effekt. I konkurrence med andre vigtige opgaver, kan det altså være vanskeligt at holde fast i at gennemføre et perspektivrigt, men mindre dokumenteret forebyggelsesprojekt. Bogens formål Formålet med denne bog er: At give gode råd til, hvordan kommunerne kan komme i gang med forebyggelsesindsatser. At inspirere kommunerne til at iværksætte forebyggelsesindsatser der er så virkningsfulde som muligt. For det første ved at give et overblik over den eksisterende viden om udvalgte forebyggelsesindsatser, og for det andet ved at give eksempler på gode konkrete forebyggelsesindsatser. At oplyse om, hvad det indebærer at foretage en evidensbaseret forebyggelsesindsats. 5

Bogens målgruppe er kommunale beslutningstagere og administratorer, der arbejder med kommunal sundhed. Men alle, der ønsker mere viden om virkningen og planlægning af forebyggelsesindsatser, kan med gavn læse denne bog. Bogens opbygning I første del af bogen giver vi kort nogle anbefalinger til, hvordan kommunerne kan gribe opgaven med forebyggelse an. I bogens næste del gennemgår vi, hvad vi i dag ved om virkningen af tiltag på seks forskellige forebyggelsesområder. Vi beskriver også her den eksisterende viden om økonomiske forhold forbundet med at gennemføre forskellige forebyggelsestiltag. I bogens sidste del forklarer vi mere uddybende om, hvad der ligger i evidensbaseret forebyggelse og i principperne ved sundhedsøkonomiske vurderinger af forebyggelsesindsatser. Her kan du læse om den teoretiske baggrund for undersøgelsens resultater. Ord og begreber i kursiv med blå typer er forklaret i ordlisten på side 39. Et ord vil kun være understreget første gang, man møder det i bogen. 6

Gode råd om planlægning af forebyggelsesindsatser Brug den eksisterende viden Når kommunerne skal planlægge forebyggelses- indsatser, må de lade sig inspirere af allerede eksisterende viden om, hvilke indsatser, der virker. Kommunerne skal ikke opfinde den dybe tallerken på ny. Det er derfor vigtigt, at den eksisterende erfaring på det pågældende forebyggelsesområde benyttes. Det er her vigtigt så vidt muligt at anvende viden fra tidligere gennemførte evidensbaserede fore- byggelsesindsatser. Kommunerne bør altså stile efter højeste evidensgrundlag. Det vil sige, at der så vidt muligt skal lægges RCT-studier til grund for de indsatser, som kommunen vil forsøge at indføre. Veldokumenteret evidens er en forudsætning for effektiv brug af forebyggelsesmidlerne. Uden evidensbaseret viden har kommunerne ikke sikkerhed for, at pengene er givet godt ud. Veldokumenteret evidens for forebyggelsesindsatsen vil ligeledes forbedre mulighederne for at sikre forebyggelsesområdet flere ressourcer i den politiske prioriteringsproces. Forsøg at danne et overblik Kommunerne bør skaffe sig overblik over den eksisterende viden om evidens på forebyggelsesområdet. Med udgangspunkt i eksisterende beskrevne forebyggelsesindsatser, som har dokumenteret effekt, bør kommunerne overveje, om det er muligt at overføre indsatser til kommunen set i lyset af de specifikke forhold, som gør sig gældende i kommunen. Herunder bør kommunen også se på de lokale økonomiske konsekvenser, indsatsen vil få. Forebyggelsesindsatser med dokumenteret ikkeeffekt bør kommunerne gå uden om, og i stedet søge andre tilgange på det pågældende forebyggelsesområde. 7

Vær opmærksom på overførbarheden Hvis den dokumenterede effekt i et forskningsresultat skal kunne genfindes i kommunen, skal både indholdet i indsatsen og de ydre rammer, hvor den udspiller sig, være sammenlignelige. Kommunerne skal være forsigtige, når de overfører tidligere gennemførte evidensbaserede indsatser. Hvis den samme effekt skal opnås, skal den indsats, der indføres, i alt væsentlighed følge den indsats, der er blevet undersøgt. Samarbejd om nye forebyggelsestiltag Kommunerne kan selv være med til at løfte den opgave, som både består i at udvikle forebyggelsesindsatsernes indhold og tilvejebringe solid dokumentation for deres effekt. Det tager tid og kræver penge at gennemføre de nødvendige undersøgelser. Det er derfor indlysende, at der ikke kan gennemføres randomiserede og kontrollerede undersøgelser (RCT) af alle tiltag. Derimod bør kommunerne indgå i samarbejder med andre kommuner og instanser. I disse samarbejder kan kommunerne medvirke til at dokumentere effekten af udvalgte indsatser på forebyggelsesområder, hvor der endnu ikke findes undersøgelser med dokumenteret effekt. I modsat fald risikerer vi at stå med samme udækkede vidensbehov på forebyggelsesområdet om 20 år. Det er vigtigt at understrege, at dokumentation af effekt ikke bør være en engangsforeteelse i den indledende udviklingsfase. Dokumentation må være en nødvendig og integreret del af forebyggelsesarbejdet og danne baggrund for løbende kvalitetssikring af indsatsen. Skab ny viden Når kommunerne går i gang med forebyggelsesopgaven, bør de så vidt muligt tilrettelægge forebyggelsesindsatserne på en måde, som gør det muligt at dokumentere effekten af indsatsen. Undersøgelsen, der ligger til grund for denne bog, viser en generel mangelfuld dokumentation for effekten af de fleste forebyggelsesindsatser. Dette understreger betydningen af at indtænke evaluering i forebyggelsesindsatsen. Evalueringerne bør være af en sådan kvalitet, at de både kan bruges til opfølgning på, hvorvidt indsatserne rent faktisk indfrier forventningerne og til generel læring om effekten af forebyggelsesindsatser under danske forhold. Også når indsatsen skal evalueres, vil det ofte være en stor fordel at indgå i tværkommunale samarbejder, så evalueringer kan inddrage kontrolgrupper, og evalueringsudgifter kan deles blandt flere kommuner. 8

Forebyggelsesindsatser har ofte mange facetter og er derfor vanskelige at måle i enkelte fysiske/kliniske ef ektmål. f Indsatserne optræder i et komplekst samspil mellem mennesker og samfund, hvor det kan have stor betydning for effekten, hvilken befolkningsgruppe der er i fokus, hvem der står for indsatsen, hvilke omgivelser indsatsen foregår i, samt hvilke sociale og samfundsmæssige forhold der er tale om. Kompleksiteten i adfærdsbaserede forebyggelsesindsatser må ikke udgøre en undskyldning for ikke at foretage evalueringer af høj kvalitet. Det er et problem for mange af de studier, som vi har gennemgået, at de ikke anvender ensartede effektmål. Det gør det vanskeligt, at drage sammenligninger på tværs af forskellige studier. Kommunerne bør udvikle ensartede effektmål for studier på forebyggelsesområdet, som både indeholder hårde kliniske mål og bløde psykosociale mål. Ensartede effektmål vil fremme muligheden for sammenligning af forskellige forebyggelsestiltag. Kom rigtigt i gang Det er vigtigt, at der fokuseres mere målrettet på den veldokumenterede og effektive forebyggelsesindsats, så sundhedssektoren i de kommende år får to ben at stå på den behandlende indsats og den forebyggende indsats. Denne undersøgelse af evidensgrundlaget for en række forebyggelsesområder viser udbredt mangel på dokumentation for effekten af forebyggelsesindsatserne. Undersøgelsen viser samtidig, at dette langtfra er noget isoleret dansk fænomen. Danmark har faktisk en enestående chance for at være et foregangsland og initiativtager på dette område. Kommunerne begynder nu i samarbejde med regionerne, Sundhedsstyrelsen og de praktiserende læger at planlægge forebyggelsesindsatserne inden for de forskellige risikoområder. Hvis man fra starten planlægger en systematiseret og solid effektdokumentation, vil man over en forholdsvis kort årrække kunne opbygge en vidensbase til gavn for alle danske kommuner. 9

Den eksisterende evidens I de næste kapitler præsenterer vi resultatet af en omfattende litteraturgennemgang, hvor vi har undersøgt, hvad der findes af relevant evidens på forebyggelsesområdet. De seks forebyggelsesområder Vi har valgt at fokusere på forebyggelsesindsatser rettet mod de seks forebyggelsesområder, som vi vurderer, er de mest relevante i en kommunal sammenhæng. Udgangspunktet har været de otte risikofaktorer, som regeringen har udpeget som de vigtigste i folkesundhedsprogrammet Sund hele livet. Vi har valgt at se bort fra faktorerne arbejdsmiljø og miljøfaktorer, da vi vurderer, at indsatsen på disse områder primært vil ligge uden for kommunerne. Følgende seks forebyggelsesområder er medtaget i gennemgangen: Rygning, alkohol, kost, fysisk aktivitet, svær overvægt og faldforebyggelse Kriterier for litteraturudvælgelsen Vi har foretaget en systematisk litteraturgennemgang med henblik på at finde alle de studier, som kan belyse effekten af forebyggelsesindsatser rettet mod de seks områder. Ligeledes har vi gennemført en systematisk litteraturgennemgang med henblik på at finde sundhedsøkonomiske analyser af de udvalgte indsatser. Alle udvalgte studier har levet op til følgende på forhånd definerede krav: Litteraturen skal være skandinavisk eller engelsksproget. Indsatsen skal være beskrevet. Effektmålet skal være beskrevet. Der skal være tale om primær forebyggelse. Indsatsen skal kunne fungere i en kommune. Der skal være tale om kontrollerede forsøg, randomiserede kontrollerede forsøg, litteratur med systematiske oversigter og metaanalyser (primært Cochrane-oversigter) eller retningslinjer baseret på sådanne undersøgelser. 10

For de sundhedsøkonomiske studiers vedkommende har det været nødvendigt at lempe lidt på kravene. Omfanget af den økonomiske litteratur inden for de forskellige forebyggelsesområder har vist sig at være meget begrænset. Vi har derfor undladt at stille krav om, at danske undersøgelser skal være baseret på RCT-studier. Litteratursøgningen identificerede kun et meget begrænset antal danske randomiserede og kontrollerede undersøgelser på de forskellige forebyggelsesområder. Derfor har det været nødvendigt at inddrage udenlandsk litteratur. Resultaterne af udenlandske effektstudier kan ikke uden videre overføres til danske forhold. Det samme gør sig gældende for resultaterne af de udenlandske økonomiske analyser. Vi har valgt at tage de udenlandske studier med i gennemgangen for at give et overblik over, hvad den internationale status er på de pågældende områder. Præsentation af evidensgrundlaget I de følgende seks kapitler præsenterer vi grundlaget for den eksisterende evidens for indsats inden for hvert af de seks forebyggelsesområder. Vi præsenterer her de helt overordnede konklusioner. Læsere, der ønsker at vide mere om den omtalte undersøgelse, henvises til den fulde rapport. For hvert forebyggelsesområde har vi inddelt undersøgelserne i tre grupper: Tiltag der har dokumenteret effekt Tiltag der har dokumenteret ikke-effekt Tiltag der endnu ikke er evidens for. Ved afslutning af hvert kapitel har vi indført henvisninger til kilder med mere information om undersøgelser på de enkelte forebyggelsesområder. Når det i de følgende kapitler fremgår, at der endnu ikke er evidens for tiltag på et forebyggelsesområde, betyder det ikke, at vi ved, at tiltagene er uden effekt. Det betyder alene, at der endnu ikke findes nok viden om tiltagene. Det evidensbegreb, vi har anvendt ved udvælgelsen af studier, er kun ét blandt flere perspektiver, der kan indgå i en beslutningsproces, som ofte er præget af politiske interesser og bredere hensyn. Resultaterne af undersøgelsen kan altså anvendes som inspiration, men ikke som en manual. 11

Rygning Dette kapitel omhandler primær forebyggelse af rygning og passiv rygning. Både danske og udenlandske studier viser, at rygere lever kortere end ikke-rygere (såvel tidligere rygere som aldrigrygere). De hyppigste rygerrelaterede sygdomme er hjerte-karsygdom, KOL, lungekræft og andre kræftformer, men rygning har også betydning for udvikling og forløb af en lang række andre sygdomme og tilstande. De senere år er der desuden leveret righoldig dokumentation for skadelige konsekvenser af passiv rygning. Udover den øgede sygelighed og dødelighed medfører rygning store omkostninger både for sundhedsvæsenet som følge af de øgede behandlingsbehov, og for samfundet som følge af øget sygefravær og tidligt arbejdsophør. Rygningens konsekvenser og udbredelse gør den til den mest betydende sygdomsfremkaldende faktor, det er muligt at forebygge. Typer af forebyggelsestiltag rettet mod rygning Ikke-farmakologiske tiltag: Oftest selvhjælpsmateriale eller en form for rådgivning af forskellige faggrupper med henblik på rygeophør. Kan enten foregå på individuel basis eller i grupper. Farmakologiske tiltag: Nikotinpræparater, der kan mindske abstinenssymptomer ved rygestop, og præparatet Bupropion, som kan mindske eller fjerne rygetrang. Forebyggelse af rygestart: Tiltag der sigter på at mindske antallet af nye rygere eksempelvis i form af undervisningstiltag i skoler. Røgfri miljøer: Tiltag der sigter på aktivt at udbrede omfanget af røgfrie miljøer det vil sige områder, hvor det ikke er tilladt at ryge. Tiltag der har dokumenteret effekt Ikke-farmakologiske tiltag Der er evidens for, at såvel selvhjælpsmateriale som rådgivning har effekt på antallet af succesfulde rygestop. 12

Når det gælder selvhjælpsmateriale, så er skræddersyede materialer mere effektive end generelle materialer. Skræddersyet materiale er informationsmateriale rettet mod særlige grupper af borgere (gravide, unge mv.). Rådgivning kan variere i varighed, hyppighed og i indhold. Desuden kan rådgivning foregå individuelt eller på gruppebasis, og den kan forestås af en række forskellige faggrupper. Overordnet set er der evidens for, at al rådgivning har effekt på rygestop, og at effekten er højere end ved selvhjælpsmateriale. Korte individuelle rådgivningssamtaler er effektive, både når de foretages af læger, sygeplejersker og ikke-kliniske rygestopinstruktører. Effekten er lidt højere for læger end for andre faggrupper, men allerhøjest når flere faggrupper supplerer hinanden. Grupperådgivning har ligeledes dokumenteret effekt. Men der er ikke dokumentation for, om grupperådgivning er mere eller mindre effektivt end individbaseret rådgivning. Endelig er der også dokumentation for, at intensiv rådgivning er mere effektiv end kortere rådgivning. Det betyder, at længere og flere rådgivningssessioner er mere effektive end kortere og færre sessioner. Farmakologiske tiltag Nikotinsubstitution er et af de bedst dokumenterede tiltag, der kan øge sandsynligheden for rygestop. Et rygestop, der støttes af et nikotinprodukt, øger ifølge en større metaanalyse chancen for rygestop med 77 %. Selve nikotinproduktet kan fås som nikotindepotplaster, tyggegummi, inhalator, næsespray samt i tabletform. Bupropion blev oprindeligt indregistreret som et antidepressivt middel, men det har vist sig også at fjerne rygetrang. Der er evidens for, at Bupropion fordobler sandsynligheden for et vellykket rygestop. Økonomisk effektivitet Overordnet set kan det konkluderes, at såvel ikkefarmakologiske tiltag i form af selvhjælpsmateriale og rådgivning, som farmakologisk behandling med nikotinsubstitution og Bupropion, er omkostningseffektivt, når der sammenlignes med andre tiltag i sundhedsvæsenet. Der findes mange undersøgelser af omkostningseffektiviteten af rygestoptiltag. Desværre benytter de ikke samme opgørelsesmetoder med hensyn til effekt og omkostninger, hvilket gør det svært systematisk at vurdere, hvilke tiltag der er mest omkostningseffektive. Der er kun to danske studier på området. 13

Tiltag der har dokumenteret ikke-effekt Ikke-farmakologiske tiltag En Cochrane-oversigt gennemgår akupunktur og beslægtede behandlingsformers effekt som støtte til rygestop (ud over akupunktur indgik akupresur, laserterapi og elektrostimulering). Oversigten konkluderer, at disse metoder ikke har effekt på antallet af succesfulde rygestop. Tiltag der endnu ikke er evidens for Ikke-farmakologiske tiltag Ni studier af hypnose som metode til at støtte rygestop er blevet gennemgået i en Cochraneoversigt. Konklusionen er her, at studierne ikke kunne dokumentere effekten af hypnose i tilstrækkelig grad. Forebyggelse af rygestart Der er meget få studier, som har vist dokumenteret effekt af indsatser, der skal forebygge rygestart hos primært unge. Der er udgivet to Cochraneoversigter, som gennemgår de relevante studier på området. Den ene oversigt har undersøgt effekten af skolebaserede indsatser. Ud af de 16 undersøgelser, som bliver vurderet til at have høj kvalitet, er der positiv effekt i halvdelen. Det største og mest omfattende studie af en intensiv indsats over 8 år finder imidlertid ingen varig effekt på antallet af nystartede rygere. Den anden oversigt gennemgår 17 relevante studier af flersporede indsatser på lokalsamfundsniveau rettet mod unge under 25 år. I denne oversigt er det kun to af indsatserne, som viser en dokumenteret effekt. De fleste af de undersøgelser, som indgår i oversigterne, er amerikanske, og det er derfor usikkert, i hvilket omfang resultaterne kan overføres til en danske forhold. Alt i alt er der således endnu ikke evidens for, at indsatser, som skal forebygge rygestart, virker. Røgfrie miljøer Loven om røgfrie miljøer blev vedtaget i 1995 og har siden forpligtet amterne (nu regionerne) og kommunerne til en række tiltag i skabelsen af røgfri miljøer. Mens kommunerne ikke har mulighed for direkte at påvirke den nationale lovgivning om røgfri miljøer i det offentlige rum, så er det i vid udstrækning kommunernes ansvar at implementere og håndhæve reglerne i de offentlige institutioner. Herudover kan kommunerne også spille en rolle i forhold til at fremme spredningen af røgfrie miljøer på såvel offentlige som private arbejdspladser. 14

Litteraturgennemgangen har vist en række undersøgelser af tiltag, der skal fremme dannelsen af røgfrie miljøer på arbejdspladser. Disse undersøgelser tyder på, at røgfrie miljøer har effekt på cigaretforbruget i arbejdstiden og på omfanget af passiv rygning. Men der er ikke dokumenteret effekt på antallet af rygere eller på det totale cigaretforbrug. Generelt mangler der gode undersøgelser af effekten af røgfrie miljøer på antallet af rygere og forbruget af tobak. Men det betyder ikke nødvendigvis, at denne type tiltag ikke har effekt. Hvis du vil vide mere Rygestopbasen: www.rygestopbasen.dk Sundhedsstyrelsens hjemmeside om tobak: www.sst.dk/forebyggelse/alkohol_narkotika_og_to bak/tobak.aspx?lang=da Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse udgiver i samarbejde det elektroniske nyhedsbrev STOPNYT : www.sst.dk/forebyggelse/alkohol_narkotika_og_to bak/tobak/nyhedsbrev_stopnyt.aspx?lang=da 15

Alkohol Både de positive og de negative helbredseffekter af alkohol er veldokumenterede. Et højt forbrug medfører en øget risiko for sygdomme som skrumpelever, kræft i mund, mundhule, spiserør, bryst og endetarm. Det har samtidig alvorlige socioøkonomiske konsekvenser i form af øget risiko for løsrivelse fra arbejdsmarkedet, skilsmisse, økonomisk deroute mv. Omvendt kan et moderat alkoholforbrug have en gunstig virkning på helbredet, blandt andet i forhold til hjertesygdomme. Her gennemgår vi dokumentationen for effekten af tiltag, der har til formål at henholdsvis udskyde unges alkoholdebut samt reducere indtagelsen af alkohol blandt unge såvel som gamle. Tiltag der har dokumenteret effekt Der er ikke fundet studier af tiltag, som har dokumenteret effekt på forebyggelse af et for stort alkoholindtag. Tiltag der har dokumenteret ikke-effekt Skræmmekampagner i skoler Det er dokumenteret, at information med fakta om risiko og konsekvenser ved uhensigtsmæssig alkoholadfærd er virkningsløs. Denne type kampagner, som ofte har karakter af skræmmekampagner, kan sågar virke direkte modsat hensigten og øge alkoholforbruget blandt elever. En mulig forklaring på dette fænomen kan være, at denne type forebyggelsesstrategi indirekte skaber øget opmærksomhed omkring unges drikkevaner. Dermed kan den bidrage til eller forstærke de unges overdrevne forestillinger om, hvor udbredt alkoholindtagelse er. En utilsigtet konsekvens kan blive, at informationskampagnen forstærker det oplevede gruppepres omkring alkoholindtag. Tiltag der endnu ikke er evidens for Skoleprogrammer rettet mod social overdrivelse Mens skræmmekampagner ikke virker, er der undersøgelser, som tyder på, at tiltag, der har til 16

hensigt at påvirke elevernes selvværd, normer samt sociale og personlige færdigheder, muligvis har effekt. Denne type tiltag sætter fokus på fænomenet social overdrivelse. Det vil sige det faktum, at unge ofte har en tendens til at overvurdere omfanget af deres jævnaldrenes alkoholindtag samt deres billigelse af at drikke. Social overdrivelse er i alkoholsammenhænge interessant, idet forskning har vist, at unges opfattelse af, hvor mange andre unge der bruger rusmidler, også påvirker deres egen rusmiddeladfærd. Den sociale overdrivelse har således indflydelse på de unges konkrete adfærd, og indsatser, der kan påvirke unge til at få et mere realistisk billede af deres jævnaldrenes forbrug af alkohol, kan måske begrænse de unges alkoholindtag. Der findes dog ingen studier, som har dokumenteret effekten af denne type tiltag. Begrænsning i adgangen Der er evidens for, at en markant begrænsning i adgangen til at købe alkohol har effekt på forbruget. Men resultaterne stammer fra lande, hvor der er ret voldsomme begrænsninger i antallet af salgssteder, hvilket kommunerne ikke har mulighed for at påvirke. Til gengæld kan kommunerne udøve en vis indflydelse via regulering af antallet af spiritusbevillinger, kontrol af om forudsætningerne for bevillingerne overholdes (for eksempel overholdelse af loven om forbud mod udskænkning af alkohol til unge under 18 år), samt udarbejdelse af fælles kodeks blandt restauratører om at undgå hård udskænkning, såsom fri bar i et bestemt tidsrum, eller dobbeltop. Der findes dog ingen viden om effekten af denne type begrænsninger. Påvirkning af alkoholkultur på arbejdspladser Vi har ikke fundet studier, der dokumenterer virkningen af programmer, der skal påvirke alkoholkulturen på arbejdspladser. Hvis du vil vide mere Sundhedsstyrelsens hjemmeside om alkohol: www.sst.dk/forebyggelse/alkohol_narkotika_og_to bak/alkohol.aspx?lang=da Sundhedsstyrelsens metodekatalog: www.sst.dk/forebyggelse/tal_og_undersoegelser/ Metodekataloget.aspx?lang=da 17

Inspirationsboks: Ringstedforsøget Over en treårig periode fra 2001 til 2004 har ca. 3.200 unge i Ringsted medvirket i et forsøg, hvor en række forebyggelsestiltag rettet mod unges brug af rus- og nydelsesmidler er blevet vurderet og evalueret. Et af de tiltag, der blev vurderet, omhandlede fænomenet social overdrivelse på rygeområdet, og det var rett et mod skoleelever i 5., 6. og 7. klasse. Selvom indsatsen omhandlede rygning havde forsøget det overraskende resultat, at alkoholforbruget blandt de deltagende elever faldt. I alt 24 klasser (13 i forsøg og 11 som kontrol) fra otte skoler deltog i den randomiserede kontrollerede undersøgelse. Indsatsen strakte sig over én dag i hver af de deltagende forsøgsklasser, og den blev forestået af en studerende 21-årig mand. Udgangspunktet for indsatsen var en røgrapport, som var udarbejdet for den enkelte klasse på baggrund af elevernes besvarelser af et spørgeskema. Røgrapporten omhandlede elevernes holdninger til og faktiske forbrug af rus- og nydelsesmidler, samt deres forestillinger om jævnaldrendes holdninger og forbrug. Selve indsatsen blev indledt med en fælles gennemgang af klassens røgrapport. Dernæst blev der gennemført tre gruppesessioner med efterfølgende opsamling i plenum. 1) Første gruppesession: Eleverne overvejede og gav bud på hvorfor sociale overdrivelser opstår. 2) Anden gruppesession: Eleverne gav bud på hvordan misforståelser kan forebygges. 3) Tredje gruppesession: Eleverne udarbejdede konkrete forslag til en klassekontrakt om forebyggelse af rygning. Afslutningsvis gennemgik klassen forslagene til en klassekontrakt, og i fællesskab udfærdigedes en Klasse Aftale. Aftalen blev efterfølgende hængt op i klassen, og eleverne fik et eksemplar hver. Desuden blev forældrene informeret om indholdet i aftalen. Det primære og direkte sigte med denne indsats var at mindske elevernes sociale overdrivelse med hensyn til andres tobaksrygning. Her viser resultaterne en klar reduktion i omfanget af sociale overdrivelser blandt eleverne et år efter gennemførelsen af selve indsatsen. I forhold til adfærdsændring på rygeområdet ses der kun en nedgang i antallet af rygere mellem kontrol- og forsøgsgruppe i forhold til festrygning. Et andet hovedspørgsmål var, om indsatsen havde virkninger på andre områder. Derfor blev effekten af indsatsen på elevernes alkoholforbrug og holdninger til alkohol også målt. Selvom eleverne på intet tidspunkt i løbet af indsatsdagen blev bedt om at diskutere alkohol, viser resultaterne et år efter indsatsen en klar effekt. Således er der væsentlig færre elever i forsøgsklasserne end i kontrol-klasserne, der har drukket alkohol i den seneste måned, og der er halvt så mange elever i forsøgsklasserne som i kontrolklasserne, der har været fulde den seneste måned. Ringstedforsøget viser, at en ganske enkel og billig indsats kan give resultater. 18

Kost Det primære formål med forebyggelse på ernæringsområdet er at fremme sunde kostvaner hos børn, unge, voksne og gamle. Kosten er af stor betydning for menneskers almene sundhed og velbefindende, og den spiller en afgørende rolle i forebyggelsen af fedme, visse kræftformer, type 2 diabetes, knogleskørhed og hjertekarsygdomme. I dette kapitel beskriver vi forebyggelsestiltag i forhold til kost. Indsatser rettet mod forebyggelse/behandling af svær overvægt behandler vi i et særligt kapitel. Tiltag der har dokumenteret effekt Der er ikke fundet studier af indsatser, som har dokumenteret effekt på kostvaner. Tiltag der har dokumenteret ikke-effekt Der er ikke fundet studier af indsatser, som har dokumenteret ikke-effekt på kostvaner. Tiltag der endnu ikke er evidens for Der er meget begrænset viden om, hvilke rammer og vilkår der skal til for at etablere sundere madog måltidsvaner. Litteraturen peger på, at tilgængelighed (i form af adgang til sunde fødevarer) og fysiske rammer (fx skolekantiner eller madordninger) kan spille en central rolle for sunde kostvaner. Der er dog ingen dokumenteret evidens for, hvilke tiltag rettet mod kost der giver den bedste effekt. Kostpolitikker til skoler og institutioner: I Danmark har den primære forebyggelse inden for ernæringsområdet fokuseret på udformning af kostpolitikker for skoler, institutioner og kommunale arbejdspladser. En kostpolitik kan indeholde regler for den mad, der serveres (fx om den ernæringsmæssige kvalitet) og/eller regler for måltiderne (fx om de fysiske rammer og samværsformer). Statens Institut for Folkesundhed har i en spørgeskemaundersøgelse blandt børnehavner, skoler og skolefritidsordninger belyst sammenhængen mellem en nedskreven kostpolitik og udbuddet af mad- og drikkevarer. Undersøgelsen viser, at børnehaver og skoler med en nedskrevet kostpolitik har et sundere udbud af mad- og drikkevarer end institutioner uden en nedskreven kostpolitik. 19

Undersøgelsen viser desværre ikke, om det ændrede udbud påvirker børnenes kostindtag, eller om de institutioner, som prioriterer sundhed, i højere grad har en nedskrevet kostpolitik. Vi har heller ikke dokumentation for, hvilke kostpolitikker der virker. Forebyggelse af underernæring blandt ældre På trods af et betydeligt forebyggelsespotentiale i forhold til ældres underernæring er der meget få eksempler på systematisk forebyggelse på området. Af samme grund findes der også meget få undersøgelser, der kan dokumentere effekten. Undersøgelser har vist, at ca. 20 % af ældre på plejehjem eller med hjemmepleje er undervægtige. Dårlig ernæringstilstand medfører både øget sygelighed og større behov for hjælp. Dette kan afhjælpes ved øget forebyggelse i form af kosttilskud, eller ved at påvirke de bagvedliggende årsager til det lave kostindtag (forbedring af tandstatus, behandling af tygge- og synkeproblemer, reduktion af social isolation). Der findes enkelte studier af kosttilskud til ældre uden for hospitalssektoren, men kvaliteten er ringe. Vi har ikke fundet nogen studier, der omhandler de bagvedliggende årsager. Hvis du vil vide mere Fødevarestyrelsens hjemmeside Alt om kost : www.altomkost.dk Sundhedsstyrelsens hjemmeside om ernæring: www.sst.dk/forebyggelse/mad_og_motion/ernaeri ng.aspx?lang=da Sundhedsstyrelsens metodekatalog: www.sst.dk/forebyggelse/tal_og_undersoegelser/ Metodekataloget.aspx?lang=da 20

Inspirationsboks: Børn, Mad og Bevægelse Siden 2002 har Fyns Amt og 10 fynske kommuner samarbejdet om projektet Børn, Mad og Bevægelse, der har til formål at opstille socialkulturelle rammer og iværksætte processer, der får børn til at bevæge sig mere og spise sundt. Den første fase i projektet var rettet mod at fremme trivsel og sundhed samt forebygge sygdom blandt børn i alderen 3-10 år. Indsatsen fandt sted ved at en daginstitution, en skole og en skolefritidsordning (SFO) i en række forskellige lokalområder modtog konsulentbistand og videreuddannelse af to til fem lærere, pædagoger og sundhedsplejersker. Indsatsen har givet institutionerne inspiration og værktøjer til at udvikle gode rammer for mad og bevægelse, og der er blevet igangsat konkrete mad- og bevægelsesaktiviteter. I 2005 blev denne del af projektet evalueret af Statens Institut for Folkesundhed. Den viste, at de inkluderede institutioner har fået mere fokus på mad og bevægelse i deres daglige arbejde, og at halvdelen af institutionerne har vedtaget kost- og bevægelsespolitikker. Desværre har det ikke været muligt at vurdere, om indsatsen har medført ændringer i børnenes adfærd i forhold til at bevæge sig mere og spise sundere. Der er ikke brugt objektive mål og før- og eftermålinger. Det har heller ikke været muligt at vurdere, om projektet har haft en effekt på børnenes sundhed. Trods dette kan projektet give inspiration til, hvordan man kan gennemføre en målrettet indsats på kost- og motionsområdet. Mere information om projektet findes på www.boernmadbevaegelse.dk. 21

Fysisk aktivitet Fysisk inaktive personer har øget sygelighed og dødelighed sammenlignet med fysisk aktive. Det er veldokumenteret, at fysisk aktivitet virker gavnligt på sundhedstilstanden. Regelmæssig fysisk aktivitet nedsætter således risikoen for hjertekarsygdomme, diabetes, forhøjet blodtryk og tyktarmskræft. Fysisk aktivitet bidrager til at opbygge knogler, muskler og sener, og det forbedrer det psykiske og sociale velvære. Tiltag der har dokumenteret effekt Der er ikke fundet studier af indsatser, som har dokumenteret effekt på fysisk aktivitet. Tiltag der har dokumenteret ikke-effekt Der er ikke fundet studier af indsatser, som har dokumenteret ikke-effekt på fysisk aktivitet. Tiltag der endnu ikke er evidens for Evidensgrundlaget for indsatser, der skal påvirke det fysiske aktivitetsniveau, er meget dårligt. Der findes ingen danske RCT-studier af effekten af denne type tiltag. En gennemgang af udenlandske studier viser, at undersøgelserne varierer så meget i udformning og effektmål, at generelle konklusioner er umulige. Konklusioner på tværs af indsatstyper Paletten af tiltag, der kan forebygge fysisk inaktivitet, er meget stor. Vi har derfor fundet mange forskellige former for tiltag på dette område. En gennemgang af 11 tiltag har vist, at indsatser, der opfordrer til gåture, og som ikke kræver brug af redskaber, har den største sandsynlighed for at føre til stigning i den fysiske aktivitet. En anden gennemgang af 17 tiltag har vist, at intensiteten af en indsats har betydning for effekten. Fire eller flere kontakter mellem forebyggelsesmedarbejder og borger øger sandsynligheden for effekt. Bortset fra disse få konklusioner giver litteraturgennemgangen desværre ikke kommunerne megen hjælp til, hvilke indsatser det vil være fornuftigt at indføre for at opnå effekt på dette område. 22

Hvis du vil vide mere Sundhedsstyrelsens hjemmeside om fysiskaktivitet: www.sst.dk/forebyggelse/mad_og_motion/fysisk_ aktivitet.aspx?lang=da Sundhedsstyrelsens metodekatalog: www.sst.dk/forebyggelse/tal_og_undersoegelser/ Metodekataloget.aspx?lang=da 23

Svær overvægt Forekomsten af overvægt og svær overvægt er stigende i Danmark og i resten af den vestlige verden. Antallet af svært overvægtige danskere er steget 30-40 gange gennem de seneste 50 år. Omfanget af fedmeproblematikken er i dag så stort, at WHO i deres rapport fra 2000 omtaler fedme som en global epidemi. Årsagen til svær overvægt skal findes i en kombination af faktorerne højt energiindhold i kosten og nedsat kalorieforbrænding som følge af fysisk inaktivitet. Tiltag der har dokumenteret effekt Der er ikke fundet studier af indsatser, som har dokumenteret effekt på svær overvægt. Tiltag der har dokumenteret ikke-effekt Der er ikke fundet studier af indsatser, som har dokumenteret ikke-effekt på svær overvægt. Tiltag der endnu ikke er evidens for På trods af den høje forekomst af overvægt i den vestlige verden, findes der ikke undersøgelser, der kan lægges til grund for evidensbaserede anbefalinger af, hvilke indsatser man bør foretage. Forebyggelsestiltag rettet mod børn og unge En Cochrane-oversigt med 22 studier (hvoraf 18 er fra USA), viser, at indsats, der består af tiltag over for både kost og fysisk aktivitet, ikke giver nogen signifikant ændring i børnenes BMI. Enkelte af de studier, der fokuserer på enten kost eller fysisk aktivitet, afslører en lille men positiv indvirkning på BMI. Til gengæld viser næsten alle studierne en vis forbedring i kosten og/eller det fysiske aktivitetsniveau. Tiltagene i de forskellige studier er vidt forskellige og omfatter blandt andet sundhedsundervisning, psykologisk terapi, familierådgivning og adfærdsterapi. Der er i kommunerne en stor interesse for at gøre noget på dette område, hvilket afspejles i et projekt under Sundhedsstyrelsens overvægtspulje, hvor der i 2003 blev identificeret 118 projekter rettet mod børn med overvægt. I en opsamling på 24

96 af disse projekter fremføres det, at det var forbundet med en hel del udfordringer at opspore tiltagene, komme i kontakt med de relevante personer og motivere dem til at sende informationer om projekterne. Dette indikerer, at kommunerne hver især ligger inde med viden om indsatser, som hidtil ikke er blevet delt med andre kommuner. Det er denne form for vidensdeling, som kommunerne kan blive bedre til i fremtiden, sådan at gode såvel som dårlige erfaringer kan anvendes i det videre arbejde med at skabe ny viden på forebyggelsesområdet. Forebyggelsestiltag rettet mod voksne Der findes endnu færre undersøgelser af indsats over for voksne overvægtige end for børn og unge. Vi har kun fundet én gennemgang af psykologiske indsatser fra Cochrane-instituttet. Den viser, at psykologisk indsats i kombination med kost og strategier for fysisk aktivitet kan have effekt på kort sigt. Undersøgelsen skelner mellem kognitive strategier og adfærdsstrategier og konkluderer, at kognitive strategier alene er mindre effektive end adfærdsstrategier. Motion på recept I 2004 udgav Sundhedsstyrelsen en gennemgang af den internationale litteratur om motion på recept. Den foreliggende dokumentation viser, at effekten af motion på recept er begrænset. Det skyldes dels et stort frafald blandt deltagerne, dels en manglende fastholdelse af et øget fysisk aktivitetsniveau. I slutningen af 2006 afsluttes en MTV-lignende analyse af motion på recept i Vejle og Ribe amt, som formodentlig kan sige mere om effekt og økonomiske forhold ved indsatsen. Hvis du vil vide mere Learning Lab Danmark: www.kropogvaegt.lld.dk/dbase.php Sundhedsstyrelsens hjemmeside om overvægt: www.sst.dk/forebyggelse/mad_og_motion/overva egt.aspx?lang=da Sundhedsstyrelsens metodekatalog: www.sst.dk/forebyggelse/tal_og_undersoegelser/ Metodekataloget.aspx?lang=da 25

Faldforebyggelse Fald udgør et stort problem for ældre borgere. Internationale studier har vist, at hver tredje hjemmeboende over 65 år og næsten halvdelen af ældre over 80 år falder mindst én gang om året. De mange fald giver øget sygelighed og dødelighed, og medfører ofte tab af færdigheder og indskrænket mobilitet. Frygten for at falde igen kan ligeledes have en negativ indvirkning på det daglige aktivitetsniveau samt medføre social isolation og deraf følgende forringelse af livskvaliteten blandt de, der tidligere har oplevet at falde. En reducering af antallet af fald blandt ældre vil have stor betydning for de ældres livskvalitet og samtidig kunne spare mange ressourcer på både sundheds- og socialområdet. Tiltag der har dokumenteret effekt Individbaserede tiltag over for en risikofaktor Individuelt tilpasset træning Der er evidens for at individuelt tilpasset træning kan reducere risikoen for fald blandt ældre. Både danske og udenlandske studier viser, at styrke- og balancetræning tilpasset den enkelte ældre, kan reducere antallet af personer, der falder. Mangler den individuelle tilpasning, er der ingen effekt. Boligændringer Det har dokumenteret effekt på antallet af nye fald at gennemgå og foretage justeringer i boligindretningen hos personer, som har oplevet et fald. I studierne er boligen typisk undersøgt af ergoterapeut eller fysioterapeut, og der er fokuseret på belysning, forhold på badeværelset, trapper og trin mm. D-vitamintilskud En række studier har påvist, at D-vitamintilskud til ældre har reduceret antallet af fald. I nogle studier er D-vitamintilskuddet givet i kombination med calcium. Hoftebeskyttere Uddeling af hoftebeskyttere er ikke decideret et faldforebyggende tiltag. Det tjener primært til at 26

reducere konsekvenserne af et fald. En Cochraneoversigt viser dog, at brug af hoftebeskyttere også reducerer antallet af hoftebrud. Introduktionen af hoftebeskytteren og opfølgningen på dens brug er af meget stor betydning for de ældres anvendelse af beskytterne. Individbaserede tiltag over for flere risikofaktorer Indsatser over for mange risikofaktorer på én gang har vist sig at være effektivt, når det gælder ældre over 65, ældre, der tidligere er faldet og ældre tilhørende en særlig risikogruppe. For institutionsbeboere er resultaterne blandede, og effekten er ikke klart dokumenteret. Populationsbaserede indsatser Vi har også set på indsatser rettet mod hele lokalsamfund eller kommuner. Der er fundet fem meget forskellige studier af denne type. De er vanskelige at sammenligne, men der er det fællestræk, at indsatserne har haft effekt på antallet af faldrelaterede skader i de pågældende lokalsamfund. De fem studier gennemgås i en Cochrane-oversigt, som konkluderer, at denne populationsbaserede tilgang kan danne basis for sundhedsfremmearbejde i kommunerne. Økonomisk effektivitet Vi har fundet syv relevante økonomiske studier af indsatser til forebyggelse af faldulykker. Alle studier er udenlandske, og kun to undersøger omkostningseffektiviteten over mere end et år. Resultaterne af de økonomiske analyser er vist i Tabel 1. Prisen pr. reduceret fald varierer fra 1.327 kr. til 26.821 kr. Tabellen indikerer, ved hvilke indsatser man får mest for pengene. Tabel 1 Økonomisk effektivitet af indsats mod fald Indsatstype Pris pr. reduceret fald i 2003 priser 1 Hjemmetræning I 6.770 kr. (New Zealand) Hjemmetræning II 5.704 kr. (New Zealand) Hjemmetræning til kvinder på 80 år eller derover 1.327 kr. (New Zealand) Boligændring for ældre med dårligt syn 2.543 kr. (New Zealand) 2 Boligændring I 26.821 kr. (Australien) Boligændring II 9.684 kr. (Australien) Indsats mod flere risikofaktorer (USA) 17.459 kr. 1. Omregnet til 2003-priser ved brug af det pågældende lands BNP-deflator. Kilde: OECD Health Data 2005. 2. Studiet er foretaget i 2004, hvorfor prisen her er i 2004-priser. 27

Tiltag der har dokumenteret ikke-effekt Der er ikke fundet studier af indsatser, som har dokumenteret ikke-effekt på fald blandt ældre. Tiltag der endnu ikke er evidens for Gruppebaseret træning Evidensen for gruppebaseret træning er mindre entydig end for den individuelt tilpassede træning. Flere studier viser, at gruppebaseret træning kan have effekt på antallet af fald blandt ældre, mens andre studier ikke kan påvise nogen effekt. Tai-chi som særlig træningsform er blevet undersøgt i flere studier, og resultaterne tyder på, at det kan have effekt på antallet af fald blandt ældre. Tai chi er et gammelt kinesisk øvelsessystem til forbedring af både den fysiske og psykiske balance. Selvom resultaterne endnu ikke er veldokumenterede, anbefales Tai-chi som gruppetræningsform i en Cochrane-oversigt, der omhandler gruppebaseret træning. Medicinjustering Det er vist, at kronisk brug af sovemedicin, såsom benzodiazepiner og zopider, giver øget risiko for fald. Et studie har dokumenteret, at antallet af fald kan reduceres ved at justere medicinforbruget blandt de ældre. Hvis du vil vide mere Sundhedsstyrelsens metodekatalog: www.sst.dk/forebyggelse/tal_og_undersoegelser/ Metodekataloget.aspx?lang=da Videnscenter på Ældreområdet: www.aeldreviden.dk 28

Inspirationsboks: Faldforebyggelse i København De sidste 10-12 år har Københavns Kommune arbejdet målrettet med at gøre noget ved problemerne omkring faldulykker blandt ældre. Indsatsen har primært fokuseret på hjemmesygeplejersker, hjemmeplejen og plejehjemmene og har bl.a. bestået af undervisning af personalet omkring årsagerne til fald og mulighederne for for ebyggelse samt udlevering af hoftebeskyttere. Gennem de seneste par år har Sundhedsforvaltningen udviklet et femtrins koncept for forebyggelse af faldulykker. For det første skal et fald analyseres sammen med den ældre med henblik på at lokalisere de faktorer, der kan have udløst faldet. For det andet skal plejehjemspersonalet undervises i at forebygge fald. For det tredje skal de ældres forbrug af sovemedicin analyseres og eventuelt reduceres. For det fjerde skal der fokus på, at de ældre får den rette mad og træning. I den forbindelse har Københavns Kommune oprettet 55 hold med såkaldt nærgymnastik, hvor de mindre mobile ældre kan få vedligeholdelsestræning uden at skulle på aftenskole eller i motionscenter. For det femte skal det undersøges, om den ældre bør tilbydes hoftebeskyttere. Udover selve forebyggelsestiltagene er der også blevet indført en falddatabase for plejeboliger samt manuelle faldregistreringer i udvalgte hjemmeplejer. Det øger mulighederne for at følge udviklingen i antallet af fald. Informationerne kan samtidig anvendes til forbedring og fokusering af forebyggelsesindsatsen. Interview med plejepersonalet har vist, at registreringen af fald som en sidegevinst medvirker til at skabe opmærksomhed om faldproblematikken hos medarbejderen. Københavns Kommune vurderer, at man gennem forebyggelse af faldulykker har reduceret antallet af hoftebrud med godt 20 % over en niårig periode. Besparelserne forbundet med de undgåede fald er alene i 2003 opgjort til 30 mio. kr. En evalueringsrapport fra 2005 om faldforebyggelsesindsatsen i Københavns Kommune bekræfter, at der er sket en nedgang i antallet af hoftebrud i kommunen. Evalueringsrapporten oplyser dog samtidig, at der også er sket en nedgang i antallet af hoftebrud på landsplan, hvorfor den nedadgående tendens i København ikke alene kan tilskrives det øgede fokus på området. Der er dog alligevel grund til at fremhæve indsatsen både på grund af dens systematiske tilgang og den indbyggede kvantificering af og opfølgning på problemerne. 29

Opsamling Sammenfatning af undersøgelsens fund I dette kapitel opsummeres evidensgrundlaget for de seks forebyggelsesområder. Figur 1 viser en opsummering af dokumentationen for effekt. Vi har vurderet evidensen for områderne som enten god, tilstrækkelig eller mangelfuld. Kategoriseringen bygger på vores samlede vurdering af dokumentationen på de enkelte områder, og ikke på en systematisk optælling af de effektive indsatser eller kvalitetsscoring af den identificerede litteratur. I tabellen præsenteres den samlede vurdering, som derfor bør ses som vejledende. Idet tabellen bygger på en samlet vurdering, er den ikke dækkende for alle indsatser på de enkelte forebyggelsesområder. God dokumentation betyder således ikke, at der er entydig evidens for samtlige forebyggelsestiltag på området, men at der findes dokumentation for effekten af specifikke indsatser, som er mulige at indføre i en dansk kommune. Forebyggelse af rygning er det eneste område, hvor der er fundet god dokumentation. Her indgår et tocifret antal kontrollerede randomiserede studier i de fleste Cochrane-oversigter. Faldforebyggelsesområdet er kategoriseret som tilstrækkeligt dokumenteret, hvilket skyldes, at der her er fundet 3-15 studier af forskellige indsatser på faldområdet. På de øvrige områder har vi ikke fundet tilstrækkelig dokumentation. Den varierende dokumentation for økonomien i tiltagene på de syv områder er illustreret i figur 2. Skraveringen i tabellen viser, at det kun er på området rygning, at vi har fundet relevante sundhedsøkonomiske analyser, som viser, at indsatser på området er omkostningseffektive i sammenligning med andre indsatser på sundhedsområdet. På områderne kost og svær overvægt har vi ikke kunne finde nogen sundhedsøkonomiske studier, og på områderne alkohol og fysisk aktivitet er de studier, vi har fundet, ikke egnede til at dokumentere omkostningseffektiviteten. På området fald muliggør det anvendte effektmål ikke sammenligning med andre indsatser på sundhedsområdet. 30

Figur 1 Opsummering af dokumentation for effekt Effekt Rygning Alkohol Kost Fysisk aktivitet Svær - overvægt God dokumentation1 Tilstrækkelig dokumentation2 Mangelfuld dokumentation3 1. God dokumentation er udtryk for, at der er mange randomiserede kontrollerede analyser og/eller metaanalyser, der peger i samme retning og viser en effekt af interventionerne på området. 2. Tilstrækkelig dokumentation betyder, at der blot er fundet enkelte randomiserede kontrollerede studier og/eller metaanalyser, der viser en effekt af interventionerne. 3. Mangelfuld dokumentation betyder enten, at der ikke er fundet randomiserede studier på området, at de fundne studier er modstridende, eller at de ikke kan overføres til en dansk kommune. Figur 2 Opsummering af dokumentation for økonomi Rygning Alkohol Kost Fysisk Effekt aktivitet Dokumenteret omkostningseffektivitet Manglende eller uegnede sundhedsøkonomiske studier Effektmål uegnet til sammenligning Svær - overvægt Faldforebyggelse Faldforebyggelse 31

Kommentarer til undersøgelsens fund De opsummerende figurer viser, at der på de fleste af de undersøgte områder kun findes mangelfuld evidens for effekten af de undersøgte forebyggelsesindsatser. En af grundende til dette er, at vi i denne undersøgelse har anvendt et relativt snævert evidensbegreb. Vi har valgt at fokusere på randomiserede kontrollerede forsøg (RCT)/metaanalyser. Vores vurdering er, at det randomiserede kontrollerede forsøg er det eneste undersøgelsesdesign, hvormed man med tilstrækkelig sikkerhed kan konkludere på effekten af en indsats og dermed lokalisere effektive forebyggelsesindsatser. Desuden har det været et krav, at den undersøgte indsats kunne anses som relevant i en dansk kommune. Vores valg af evidensbegreb giver en fordel i forhold til resultaternes robusthed og sammenligningsmulighederne. Valget kan imidlertid kritiseres for at være for snævert til at vurdere effekterne på forebyggelsesområdet, fordi der ikke tidligere har været tradition for at anvende det randomiserede kontrollerede forsøgsdesign i forbindelse med forebyggelsestiltag. Denne manglende tradition er formentlig en medvirkende årsag til et andet generelt problem, som undersøgelsen har fundet. På alle forebyggelsesområder har der manglet ensartede operationelle effektmål, som er en forudsætning for at kunne sammenligne effekten af de forskellige indsatser. 32

Teoretisk indføring I dette kapitel giver vi en kort teoretisk indføring i, hvad evidensbaseret forebyggelse indebærer. Ligeledes forklarer vi principperne ved sundhedsøkonomiske vurderinger af forebyggelsesindsatser. Hvad er forebyggelse? Forebyggelse er en sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden. Man skelner normalt mellem primær, sekundær og tertiær forebyggelse. I denne undersøgelse har vi fokuseret på den primære forebyggelse, det vil sige forebyggelse, der har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå. Den primære forebyggelse er først og fremmest rettet mod den raske del af befolkningen. Til sammenligning omhandler sekundær forebyggelse opsporing og begrænsning af sygdom og risikofaktorer, mens tertiær forebyggelse handler om at forebygge tilbagefald af sygdom eller forebygge udvikling og forværring af kroniske tilstande. Den sekundære og tertiære forebyggelse er altså først og fremmest rettet mod patienter. Hvad er evidensbaseret forebyggelse? En forebyggelsesindsats over for en gruppe borgere er evidensbaseret, når undersøgelser af en given kvalitet har vist, at den pågældende indsats har ændret borgernes adfærd på det område indsatsen omhandler. En indsats er altså evidensbaseret, når den har dokumenteret effekt. Det skal således dokumenteres, at forebyggelsestiltaget rent faktisk ændrer borgernes adfærd. Effekten skal måles Når man vil undersøge om en given forebyggelsesindsats har en effekt i form af adfærdsændringer, har man behov for nogle mål for effekten. Vi vil gerne vide om indsatsen har effekt og også gerne, hvor godt den virker målt ved at sammenligne karakteristika for en gruppe personer før og efter de har deltaget i forebyggelsesindsatsen. 33

De konkrete effektmål vil afhænge af, hvad indsatsen retter sig imod, og hvad der er fagligt relevant. Effektmål kan være relaterede til såvel indsatsen som dens resultater. Et praktisk eksempel på nogle effektmål er vist i boksen. Effekten skal skyldes indsatsen I begrebet dokumenteret effekt ligger også, at effekten skal skyldes indsatsen og ikke andre faktorer eller omstændigheder. Talmæssigt skal den målte effekt være så stor, at man kan afvise, at der er tale om tilfældige udsving. Dette kan man sikre ved hjælp af statiske metoder. Man må også sikre, at effekten ikke skyldes andre forhold end indsatsen. Det gør man ved at se på, hvordan effekten er dokumenteret. Hvis man benytter en kontrolgruppe, som ikke deltager i indsatsen, kan man undersøge effektforskelle hos en gruppe personer, der har deltaget i indsatsen i sammenligning med effekten hos en gruppe, som ikke har deltaget. Det er vigtigt, at den eneste systematiske og væsentlige forskel på indsatsgruppen og kontrolgruppen er, hvorvidt de deltager i indsatsen. Derfor må fordelingen af personer i de to grupper ske ved lodtrækning. Undersøgelsesmetoden kaldes RCT (Randomised Controlled Trial). Eksempler på effektmål ved motion på recept Ved at indføre indsatsen motion på recept er det målet at påvirke borgeren/patienten til at ændre adfærd i retning af en øget motionsindsats. Igennem øget motion er det målet at reducere borgerens/patientens overvægt. For at måle om motion på recept virker, kan man vælge en række forskellige effektmål. Effektmål i relation til motion: Motionsaktivitet målt ved antal fysisk aktive timer før og efter indsatsen. Effektmål i relation til overvægt: Overvægt målt ved BMI før og efter indsatsen. Effektmål i relation til det langsigtede helbred: Sygelighed målt ved antallet af hjerte-kar lidelser før og efter indsatsen. Effektmål i relation til den psykosociale tilstand: Styrket socialt netværk målt ved antallet af månedlige kontakter til andre mennesker før og efter indsatsen. Kravet om lodtrækning er ofte vanskelig at operationalisere. Ved gruppebaseret indsats er det praktisk umuligt eller meningsløst at gennemføre individbaserede lodtrækningsforsøg. Her må man i stedet acceptere lodtrækning på gruppeniveau, for eksempel i form af skoler eller skoleklasser. 34

Undertiden er det ikke muligt at styre fordelingen af deltagere på indsats- og kontrolgruppe gennem lodtrækning. Hvis indsatsgruppen er givet på forhånd, må man prøve at etablere en kontrolgruppe på en måde, som minimerer væsentlige forskelle på de personer, som indgår i indsatsgruppen og i kontrolgruppen. Denne metode kaldes det kontrollerede, ikke-randomiserede studie. Det giver ikke så stærk dokumentation som RCT-studier. Tabel 2 Graduering af undersøgelser efter design Designkategorier Evidens RCT-studie, metaanalyse, systematisk oversigt over RCT. Kontrolleret, ikke-randomiseret studie, kohorteundersøgelse, diagnostisk test (direkte diagnostisk metode). Casekontrolundersøgelse, beslutningsanalyse, deskriptiv undersøgelse. Mindre serier, oversigtsartikel, ekspertvurdering, ledende artikel. Ia Ib IIa IIb III IV De forskellige undersøgelsesmetoders evidensniveau er vist i tabel 2, hvor de metoder med højeste evidensniveau er rangeret øverst i tabellen. Spændvidden er stor fra metanalyser (sammenligning af flere RCT er) med evidensniveau Ia til enkeltpersoners vurderinger med evidensniveau IV. Tabellen er en redigeret udgave af den gradueringstabel, som benyttes i Sundhedsstyrelsens referenceprogrammer. Indsatsens effekt skal kunne overføres Udover at effekten skal kunne måles, og at den skal skyldes indsatsen, så skal det også være muligt at overføre resultaterne. Hvis man i en kommune ønsker at indføre en given indsats, må man overveje, om de omstændigheder, som gjorde sig gældende ved den oprindelige indsats, er overensstemmende med de omstændigheder, man har i kommunen. Indsatser på forebyggelsesområdet handler typisk om at påvirke menneskers adfærd. I modsætning til mere biologiske eller fysiologiske sammenhænge, som typisk er emnet i medicinske forsøg, er der her tale om sociale sammenhænge. 35

Fra forskning til praksis: Rødovre-projektet I Danmark er det i dag et lovbestemt krav, at alle borgere over 75 år skal tilbydes forebyggende hjemmebesøg. Indførelsen af de forebyggende hjemmebesøg er inspireret af et dansk randomiseret kontrolleret forsøg kaldet Rødovre-projektet, hvor der blev dokumenter et positiv effekt af denne type besøg. Men da kommunerne i vid udstrækning har ændret på den indsats, som blev gennemført i Rødovre, når de har indført de forebyggende hjemmebesøg, er det langt fra sikkert, at de gode erfaringer e r blevet overfø rt. Fra 1980 til 1983 blev der i Rødovre Kommune gennemført en undersøgelse af forebyggende hjemmebesøg senere kendt under navnet Rødovre-projektet. Forsøget var både randomiseret og kontrolleret. Formålet med undersøgelsen var at vurdere effekten af opsøgende og opfølgende hjemmebesøg blandt ældre borgere på 75 år og opefter. Effekten blev målt i antal af hospitalsindlæggelser, plejehjemsindflytninger, dødsfald og kontakter med almen praksis. Hjemmebesøgene varede fra ½ til 1½ time, hvor borgeren talte med en sygeplejerske eller en praktiserende læge om helbred og sociale forhold. Besøgene blev gennemført hver 3. måned. Hvis borgeren og besøgeren i fællesskab fandt frem til helbredsmæssige problemer og/eller udækkede sociale behov, blev der taget kontakt til socialforvaltningen eller borgerens egen læge. Borgerne i kontrolgruppen var uden kendskab til deres deltagelse i projektet indtil tre måneder før undersøgelsesperiodens ophør, hvor de blev besøgt i deres eget hjem. Ved dette besøg blev der anvendt samme spørgeskema, som der blev benyttet ved besøg hos borgere i indsatsgruppen. Resultaterne af Rødovre-projektet viste, at der i indsatsgruppen var 19 % færre sygehusindlæggelser, 24 % færre dage på sygehus, 31 % færre indflytninger på plejehjem, 50 % færre vagtlægebesøg og 25 % færre dødsfald end hos kontrolgruppen. Nu skulle man så tro, at alle kommuner har kunnet høste samme omfang af fine resultater. Men i praksis er de forebyggende hjemmebesøg organiseret vidt forskelligt. Ofte er det ikke hver tredje måned. Ofte er det ikke en sygeplejerske eller en læge, som gennemfører besøgene. Ofte bliver der ikke systematisk fulgt op på udækkede behov. Der er mange eksempler på, at relativt små forskelle kan have afgørende betydning for effekten af en indsats. Det kan således betyde meget for effekten, om det er læger eller andre faggrupper, som udfører indsatsen. Hyppigheden af besøg - eller måden opfølgningen organiseres på - kan også have afgørende betydning. Dette eksempel viser, at hvis en kommune vil indføre en indsats, som har dokumenteret effekt, er det nødvendigt i al væsentlighed at gennemføre indsatsen på samme måde som i forsøget for at kunne være sikker på at opnå den dokumenterede effekt. 36

Det kan være vanskeligt at overføre resultater fra en indsats i for eksempel et lokalsamfund i USA til en dansk kommune. En lang række kulturelle og sociale normer og regler kan spille en afgørende rolle i forhold til, hvordan en gruppe borgere reagerer på indsatsen. Man skal derfor være ekstra varsom, når man overfører udenlandske undersøgelsesresultater til danske forhold - eller resultater fra en befolkningsgruppe til en anden. Eksemplet i boksen med Rødovre-projektet illustrerer problematikken med overførbarhed. Her understreges vigtigheden af, at den indsats man indfører, har de samme rammer og indhold, som den indsats, der oprindeligt blev undersøgt. Hvad er en sundhedsøkonomisk analyse? Sundhedsøkonomiske analyser sætter effekten af en indsats i forhold til det ressourceforbrug, der skal til for at opnå effekten. Dermed giver de sundhedsøkonomiske analyser beslutningstagere mulighed for at vurdere, om omkostningerne ved at indføre en indsats står mål med den effekt, der opnås. En sundhedsøkonomisk analyse er baseret på de oplysninger, man har om effekten. Det er derfor et krav, ikke blot at man ved, at en indsats virker, man skal også have et talmæssigt mål for, hvor meget den virker. Og det skal kunne udtrykkes i nogle relevante enheder. Først når man har denne viden, er det muligt at finde ud af, hvad der økonomisk skal til for at gennemføre tiltaget, og dermed om det er økonomisk effektivt. Den sundhedsøkonomiske analyse benytter sig af forskellige teknikker. Fælles for disse teknikker er, at man analyserer et tiltag i forhold til et andet (alternativt) tiltag. Det kan både være en anden indsats, der skal føre til samme mål eller ingen indsats (status quo). Her vil vi kun gøre rede for den såkaldte omkostningseffektanalyse. I omkostningseffektanalysen udregnes en omkostningseffektratio, hvor omkostninger sættes i forhold til effekten af et givent tiltag. Da man sammenligner et tiltag i forhold til et andet (eller status quo), ser man på forskellen i omkostning og effekt mellem de to tiltag. Når man skal gøre omkostningseffektratioen op, kan man benytte effektmålet fra den undersøgelse, som danner grundlaget for den økonomiske analyse. Så kan man kun direkte sammenligne omkostningseffektratioen med samme slags tiltag med samme effektmål. Man kan også omregne effekten til kvalitetsjusterede leveår (QALY). Så får man en pris per QALY, der giver mulighed for at sammenligne på tværs af forskellige typer tiltag (for eksempel to tiltag rettet mod to forskellige forebyggelsesområder). 37

Omkostningerne, som anvendes i omkostningseffektratioen, opgøres i penge og kan bl.a. omfatte omkostninger forbundet med at indføre forebyggelsesindsatsen, udgifter til behandling i sundhedsvæsenet og til pleje samt tab af arbejdskraft på grund af sygdom eller død. Et væsentligt aspekt i en sundhedsøkonomisk analyse er tid. Værdien af effekter og omkostninger reduceres nemlig over tid. Det vil sige, at såvel værdien af en effekt som værdien af en omkostning vurderes højere nu end i fremtiden. Tidsfaktoren er særlig vigtig i økonomiske analyser af forebyggelsestiltag, da omkostningerne normalt falder her og nu, mens effekterne først optræder et stykke ud i fremtiden. Et økonomisk aspekt ved et tiltag i sundhedsvæsenet er det kasseøkonomiske. Det handler om udgifter og indtægter, oftest inden for en budgetperiode i for eksempel en kommune. Det er ikke sikkert, at en indsats, som vurderes at være økonomisk effektiv på overordnet samfundsniveau, også vil være det for den enkelte kommunekasse inden for en afgrænset periode. Fælles for alle sundhedsøkonomiske analyser er, at man bør være varsom med at sammenligne på tværs af forskellige effekter, omkostninger og lande. 38

Ordforklaringer BMI (Body Mass Index) Et kropsmasseindeks, der benyttes til at klassificere undervægt, normal vægt, overvægt og fedme. Det udregnes ved at dividere kropsvægten i kg med kvadratet på højden målt i meter. Klassifikation: Undervægt <18,5; Normal vægt 18,5 25; Overvægt 25 30; Svær overvægt >30 Cochrane Cochrane-samarbejdet er et globalt uafhængigt netværk af læger, forskere, patienter og andre interesserede. Formålet med samarbejdet er at indsamle og vurdere resultaterne af alle offentliggjorte undersøgelser inden for behandlinger og forebyggelsesindsatser. Ved at foretage disse samlede analyser af flere undersøgelser, bliver den statistiske sikkerhed for konklusionerne højere. I Cochrane-biblioteket er der adgang til over 1.800 oversigtsartikler. Du kan læse mere på www.cochrane.dk. Effektmål Mål som anvendes til at opgøre, hvor godt en indsats har virket. Se endvidere kapitlet Teoretisk indføring. Evidensbaseret forebyggelse En forebyggelsesindsats over for en gruppe borgere er evidensbaseret, når undersøgelser af en given kvalitet har vist, at den pågældende indsats har ændret borgernes adfærd på det område indsatsen omhandler. En indsats er altså evidensbaseret, når det er dokumenteret, at den har effekt. Se endvidere kapitlet Teoretisk indføring. Forebyggelse En sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker, og dermed fremmer folkesundheden. 39

Metaanalyse En analyse, som samler resultaterne fra flere undersøgelser af en specifik indsats, hvormed der opnås et langt sikrere resultat. Der udregnes et gennemsnit af undersøgelsernes resultater baseret på en vægtning af de opnåede resultater i forhold til, hvor mange personer der er inkluderet i de enkelte undersøgelser. Motion på recept Siden 2003 har praktiserende læger i visse amter kunnet ordinere motions- og kostvejledning på recept til personer med risiko for at udvikle sygdomme, der skyldes overvægt. Tilbuddet går under navnet motion på recept eller kost og motion på recept. Recepten indeholder en henvisning til et trænings- og/eller kostforløb af 3-4 måneders varighed. Under vejledning af en fysioterapeut eller specialuddannet instruktør gennemfører deltagerne 2-3 gange træning af 30-45 minutters varighed om ugen. Endvidere modtager deltagerne undervejs i forløbet vejledning om motion og kost fra fysioterapeuter og diætister. Primær forebyggelse Forebyggelse, der er rettet mod den raske del af befolkningen, og har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå. RCT (Randomised Controlled Trial) Et randomiserert kontrollereret forsøg er en undersøgelse, hvor der både indgår en indsatsgruppe og en kontrolgruppe, og hvor fordelingen af personer i de to grupper er sket ved lodtrækning. Risikofaktor En faktor, der øger sandsynligheden for, at sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker opstår. Svær overvægt Fedme og svær overvægt er synonymer. For voksne er svær overvægt defineret som en BMI på 30 og derover. For børn eksisterer der endnu ikke enighed om definitionen af overvægt, da der er behov for aldersspecifikke BMI. 40

DSI Institut for Sundhedsvæsen Kort sagt-udgave af DSI rapport 2006.07 Evidensbaseret forebyggelse i kommunerne dokumentation af effekt og omkostningseffektivitet De nye kommuner får ved strukturreformen ansvaret for den borgerrettede forebyggelse. Kommunerne har mulighed for at intervenere over for mange forskellige målgrupper og inden for mange forskellige arenaer. Antallet af mulige forebyggelsesinterventioner er dermed uendelige. En af de store udfordringer for kommunerne bliver således at prioritere indsatsen inden for risikoområderne, og at finde oplysninger der kan retfærdiggøre valgene. Denne DSI rapport henvender sig primært til kommunerne og er tænkt som et bidrag til planlægningen af forebyggelsesindsatsen. Rapporten sammenfatter den viden og dokumentation, vi i dag har om forebyggelsesindsatsers virkninger og økonomiske konsekvenser. Vi har fokuseret på syv forskellige risiko- og indsatsområder. Rapporten viser, at der er en dokumenteret positiv effekt af forebyggelsesindsats rettet mod rygning og fald i hjemmet, samt at forebyggende hjemmebesøg er godt for den fremtidige sundhedstilstand. For de resterende områder alkoholforbrug, fysisk aktivitet, kost og svær overvægt har vi ikke fundet nogen dokumenterbar effekt. De sundhedsøkonomiske konsekvenser af forebyggelsesindsats på de analyserede risikoområder er så godt som ubeskrevne. Som følge af de store huller i vores viden om forebyggelsens virkning anbefaler vi, at kommunerne i de kommende år søger at planlægge deres forebyggelsesindsats på en sådan måde, at virkningen på borgernes adfærd og vilkår lader sig beskrive og dokumentere. Videnshullet må udfyldes, så kommunerne fremover kan få opkvalificeret beslutningsgrundlaget og indsigten i de økonomiske konsekvenser.