Guide for hjemmepleje-sygehus standarder Indlæggelsesrapport XDIS16 Plejeforløbsplan XDIS21 Melding om færdigbehandling XDIS19 Udskrivningsrapport XDIS18 MC-S230 / REVIDERET UDGAVE JUNI 2013
2 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Indholdsfortegnelse Sådan læser du guiden... 4 Forord... 5 Hvad er de nye MedCom hjemmepleje-sygehus standarder?... 6 Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder... 7 Teknisk formål... 7 Historien bag MedComs kommunikationsstandarder... 8 MedCom HTML-visning... 9 Funktionsevne... 10 Funktionsevneskema... 10 Fælles Sprog... 11 Brug af gradienter... 12 Kommunernes brug af funktionsevne... 13 Vejledende anbefalinger til it-leverandører om udvikling af standarderne... 14 Bemærkninger til funktionsevne... 14 Bemærkninger til medicin... 14 Bemærkninger om hjemmepleje-sygehus standarderne... 15 Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger... 16 Samtykke ved advis-udveksling... 16 Samtykke ved udveksling af hjemmepleje-sygehus standarder... 16 Indlæggelsesrapporten... 18 Anvendelse af elektronisk indlæggelsesrapport... 18 Formål for indlæggelsesrapporten... 18 Bemærkninger til indlæggelsesrapporten... 18 Sådan udfylder du indlæggelsesrapporten... 19 Trin for trin-guide til indlæggelsesrapporten... 21
Indholdsfortegnelse 3 Plejeforløbsplanen... 25 Anvendelse af plejeforløbsplan... 25 Formål for plejeforløbsplanen... 25 Bemærkninger til plejeforløbsplanen... 25 Sådan udfylder du plejeforløbsplanen... 26 Trin for trin-guide til plejeforløbsplanen... 27 Melding om færdigbehandling... 30 Anvendelse af melding om færdigbehandling... 30 Formål for melding om færdigbehandling... 30 Bemærkninger til melding om færdigbehandling... 30 Sådan udfylder du melding om færdigbehandling... 31 Trin for trin-guide til melding om færdigbehandling... 32 Udskrivningsrapporten... 33 Anvendelse af udskrivningsrapport... 33 Formål med udskrivningsrapporten... 33 Bemærkninger til udskrivningsrapporten... 33 Sådan udfylder du udskrivningrapporten... 34 Trin for trin-guide til udskrivningsrapporten... 35 Bilagsoversigt... 39 Bilag 1: Ordliste... 40 Bilag 2: Flowskema indlæggelser og udskrivninger... 44 Bilag 3: Funktionsevne og gradienter... 46 Bilag 4: Sammenstilling af Fælles Sprog versioner og God Sagsbehandling... 52 Bilag 5: Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler... 58 Bilag 6: Link til sundhedsaftaler... 65 Bilag 7: Sundhedsloven, kap. 9, 40 44... 66 Bilag 8: National Kommune-Sygehus arbejdsgruppe... 71
4 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Sådan læser du guiden Denne guide henvender sig til sundhedsfagligt personale i primær og sekundær sektor, som er henholdsvis afsendere og modtagere af indlæggelses- og udskrivningsrapporter samt plejeforløbsplaner. Administrativt personale og it-personale i kommuner og på sygehuse, som har berøring med MedComs standarder kan med fordel læse med, da guiden giver anbefalinger til implementering og anvendelse af MedComs standarder til indlæggelses- og udskrivningsforløb, for borgere som modtager hjemmehjælp, sygepleje og træning i kommunen. Herudover indeholder guiden en beskrivelse af baggrunden for kommunikationsstandarderne til indlæggelses- og udskrivningsforløb, som kan læses efter interesse. Systemleverandører til kommunernes omsorgssystemer og til sygehusenes elektroniske patientjournalsystemer kan hente nyttige oplysninger og anbefalinger vedr. udvikling af standarderne i eksisterende it-systemer. Udgivet af MedCom oktober 2011. Revideret marts 2012 og juni 2013 Tekst: Dorthe Skou Lassen, Jeanette Jensen Redigering og tilrettelægning: arki tekst kommunikation Fotos: Colourbox (side 8, 26, 34, 42 og 72), Creas (side 1, 11 og 38) Layout: Christen Tofte Grafisk Tegnestue Tryk: Oberthur Grafisk Oplag: 1. udgave 400, 2. udgave 3.000, 3. udgave 1.000 Online-version: Web2it ISBN: 9788791600272
Forord 5 Forord MedCom har i samarbejde med en national sygehus-hjemmepleje arbejdsgruppe udarbejdet kommunikationsstandarder, som kan anvendes i kommunikationen mellem hjemmepleje og sygehus i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Kommunikationsstandarderne understøtter anden generation af sundhedsaftalerne, 2011 2014. Derved sikres det, at vigtige oplysninger ikke går tabt i overgangen mellem primær og sekundær sundhedssektor og det bliver mere håndterbart at overholde de indgåede sundhedsaftaler. F.eks. bliver det nemmere for kommunerne at få overblik og holde styr på færdigbehandlede borgere på sygehusene. I 2010 2011 blev standarderne pilotafprøvet i 3 regioner og 11 kommuner. På baggrund af pilotafprøvningen og de første erfaringer fra fuld drift er der foretaget nogle rettelser og tilføjelser af standarderne, så der sikres optimal anvendelse. De opdaterede standarder tages i brug i regioner og kommuner i løbet af 2013 og nærværende guide er derfor blevet opdateret, så den svarer overens med de opdaterede standarder. Nationalt fokusområde Fra national side har både Kommunernes Landsforening, KL, og Regionernes Sundheds-it, RSI, fokus på, at it-redskaber og itkommunikation skal understøtte sammenhængende patientforløb. I KL s Den Fælleskommunale Digitaliseringsstrategi 2010 2015 er udbredelse af MedComs standarder således et indsatsområde. RSI arbejder med otte pejlemærker i Pejlemærker for Sundheds-it 2010, og et af dem er, at MedComs kommunikationsstandarder skal være fuldt udbredt i regionernes sygehuse inden udgangen af 2012. Fuld udbredelse af MedComs standarder indgår også i den nye digitaliseringsstrategi for sundhedsvæsenet 2013 2017, som er udkommet juni 2013.
6 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Hvad er de nye MedCom hjemmepleje-sygehus standarder? Fig. 1. Viser de fire nye standarder til kommunikation mellem kommune og sygehus. Disse suppleres med korrespondancemeddelelse undervejs i forløbet (de røde pile). De nye MedCom hjemmepleje-sygehus standarder dækker over fire kommunikationsstandarder til udveksling af vigtige oplysninger under en borgers indlæggelses- og udskrivningsforløb. Beskrivelse og scoring af borgerens funktionsevne er et centralt sundhedsfagligt redskab i kommunikationsstandarderne, som vil medvirke til at skabe overblik over forløbet. En kort præsentation af de fire standarder: l Indlæggelsesrapporten er en kort beskrivelse af borgerens helbredstilstand umiddelbart inden indlæggelsen. Den første rapport fra kommunen sendes automatisk på baggrund af indlæggelsesadvis fra sygehuset, men da den ikke kan indeholde alle relevante oplysninger, kan der være behov for efterfølgende at sende en mere opdateret version med yderligere relevante oplysninger, eksempelvis ændringer i borgerens funktionsevne. l Plejeforløbsplanen har til formål at oplyse borgerens hjemkommune, om der er sket ændringer i borgerens funktionsevne/plejebehov inden hjemsendelsen. Plejeforløbsplanen kan tillige fungere som adviseringsredskab i forhold til indgåede sundhedsaftaler. l Melding om færdigbehandling er en administrativ servicemeddelelse, som sikrer, at borgerens hjemkommune får besked om, at borgeren er registreret færdigbehandlet på sygehuset. Den elektroniske færdigmelding bevirker, at kommunerne kan få et overblik over, hvilke borgere der er meldt færdigbehandlet og dermed klar til hjemtagelse. l Udskrivningsrapporten indeholder relevante sundhedsfaglige oplysninger vedrørende borgerens aktuelle indlæggelse herunder evt. ændringer i medicin og funktionsevne. It-understøttelse af sundhedsaftaler i forbindelse med indlæggelse og udskrivning Indlæggelsesrapport Korrespondance ad hoc Plejeforløbsplan Korrespondance ad hoc Melding om færdigbehandling Udskrivningsrapport
Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder 7 Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder l Hjemmepleje-sygehus kommunikationsstandarderne skal understøtte den kommunikation, som er nødvendig mellem hjemmeplejen og sygehusenes plejepersonale i forbindelse med indlæggelse og udskrivning. Rammen for, hvilken information der skal udveksles, vil ofte være beskrevet i den enkelte regions og kommunes sundheds- og samarbejdsaftaler. l Understøttelse af en lettere struktureret beskrivelse af funktionsevne, da status for funktionsevne bidrager til den sundhedsfaglige medarbejders overblik over borgerens/patientens evne til egenomsorg. Samtidig skal brugen af den lettere strukturerede beskrivelse bidrage til en fælles dokumentations- og forståelsesramme på tværs af sektorer. l Brug af elektroniske kommunikationsstandarder skal bidrage til at lette den skriftlige dokumentation, bidrage til at reducere antallet af telefonopkald, samt bidrage til at brug af fax til udveksling af personfølsomme oplysninger ophører. Teknisk formål l Understøtte kommunikation af meddelelser, som er baseret på XML-standarder hos både afsender og modtager. l Sikre, at VANS-leverandører og hjemmepleje-sygehus leverandører kan udveksle meddelelser via MedComs kuvertstandard Den Gode VANS Envelope. Standarderne udarbejdes i XMLformat, da hovedparten af leverandørerne inden for hjemmeplejesygehus samarbejdet er velbevandrede i XML-teknologierne. De automatiserede advis-meddelelser: indlæggelsesadvis, indlæggelsessvar og udskrivningsadvis findes i både XML- og edifact-format. l Det skal pointeres, at telefonisk kontakt aldrig vil kunne erstattes fuldt ud af skriftlig kommunikation.
8 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Historien bag MedComs kommunikationsstandarder MedComs nye XML hjemmepleje-sygehus standarder omfatter indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan, melding om færdigbehandling og udskrivningsrapport. Sammen med korrespondancemeddelelser og de automatiserede advis-meddelelser; indlæggelsesadvis, indlæggelsessvar og udskrivningsadvis, har de til formål at understøtte den kommunikation, som finder sted mellem hjemmepleje og hospitalspersonale i forbindelse med indlæggelse og udskrivning, når der er behov for at udveksle data mellem hjemmepleje og sygehus. Regioner og kommuner indgår sundhedsaftaler, som suppleres med lokale samarbejdsaftaler. MedCom har i samarbejde med en national sygehus-kommune arbejdsgruppe foretaget en opdatering af hjemmepleje-sygehus standarderne fra år 2002, således at de passer til kommunikationsbehovet, som bliver initieret af anden generation af sundhedsaftalerne fra år 2011 2014. I forbindelse med arbejdet i den nationale sygehus-kommune arbejdsgruppe, har der løbende været en diskussion om, hvad kommunikationsstandarden angående forløb på sygehuset, skulle hedde. I en region har man arbejdet med begrebet forløb, mens man i flere andre regioner har brugt begrebet varsling. Sluttelig er man i arbejdsgruppen blevet enige om, at standarden skal hedde plejeforløbsplan, da ordet plejeforløbsplan signalerer sammenhængen i et patientforløb.
Historien bag MedComs kommunikationsstandarder 9 MedCom HTML visning For at give et indtryk af, hvilke data der kan være i standarderne, har MedCom lavet en HTML-visning af dataindholdet i XML-skemaet for alle fire standarder. HTML-visningen kan også anvendes som testværktøj af udviklere og projektledere, når dette bliver relevant. Hjemmepleje-sygehus standarderne er lagt på MedComs test-hjemmeside http://testcenter.medcom.dk/?page_id=63 og testcenter http://xml.medcom.dk/ Det skal pointeres, at MedComs HTML-visning er simpel og ikke har sammenhæng til den visning, som leverandørerne udvikler i deres systemer. HTML-visning ligner en blanketpræsentation, selvom standarderne ikke er en blanket. MedComs HTMLvisning er heller ikke en printervenlig version af standarderne. Via nedenstående links kan en HTML-visning af alle standarderne ses: Indlæggelsesrapporten (XDIS16): http://svn.medcom.dk/svn/releases/standarder/national%20sygehus- Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_16/eksempel-complete.xml Plejeforløbsplan (XDIS21): http://svn.medcom.dk/svn/releases/standarder/national%20sygehus- Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_21/eksempel-complete.xml Melding og færdigmelding (XDIS19): http://svn.medcom.dk/svn/releases/standarder/national%20sygehus- Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_19/eksempel-complete.xml Udskrivningsrapport (XDIS18): http://svn.medcom.dk/svn/releases/standarder/national%20sygehus- Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_18/eksempel-complete.xml
10 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Funktionsevne Fig. 2. Funktionsevneskema. I den seneste årrække har der været tiltagende fokus på kvalitetsstandarder i det danske sundhedsvæsen. En af de indikatorer, som går igen til monitorering af kvalitet er begrebet funktionsevne. Funktionsevne indgår både i flere af sygdomsområderne i Det nationale Indikatorprojekt samt i flere landsdækkende kliniske databaser. Funktionsevne anvendes til at beskrive personers evne til at klare daglige Funktion Score Beskrivelse Personlig hygiejne a. bade b. vaske sig Af og påklædning Toiletbesøg Mobilitet inde a. flytte sig b. færdes i egen bolig Drikke Spise Lave mad Sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter Forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne aktiviteter. Har en person f.eks. haft et funktionsevnetab pga. af sygdom vil det ofte bevirke, at personen har vanskeligt ved at udføre aktiviteter relateret til den pågældende funktionsevne. Udveksling af oplysninger om funktionsevne på tværs af sektorer vil give plejepersonalet et værdifuldt grundlag for at tilrettelægge plejen af patienten, så funktionsevner kan bevares og potentielle udviklingsmuligheder understøttes. Funktionsevne indgår i alle hjemmeplejesygehus standarder, med undtagelse af Melding om færdigbehandling. Funktionsevnen vil derfor afspejle det forløb, patienten gennemgår fra indlæggelse til udskrivning. Kommunen kan på baggrund af opdateret funktionsevne fra sygehuset planlægge indsatsen i hjemmet. Se skema for funktionsevne, fig. 2.
Funktionsevne 11 Fælles Sprog Skemaet til funktionsevne i standarderne tager udgangspunkt i Fælles Sprog II, som er udviklet efter principper i ICF, International Classification of Function. ICF er en WHO-klassifikation til International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ICF kan anvendes på tværs af fag og sektorer. Sundhedsstyrelsen har udgivet en vejledning til brug af ICF i dansk praksis. Publikationen kan downloades som pdf (brug link 1 nederst på siden). Den nationale sygehus-kommune gruppe har besluttet at tage udgangspunkt i Fælles Sprog II som fælles forståelsesramme i samarbejdet mellem hjemmepleje og sygehus. Læs mere på KL s hjemmeside (brug link 2 nederst på siden). Link 1. http://www.sst.dk/publ/publ2005/sesi/icfvejl/icfvejl.pdf Link 2. http://www.kl.dk/social-service/artikler/63172/2009/09/fremtiden-for-falles-sprog/
12 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Brug af gradienter For hver aktivitet i funktionsevneskemaet vælges ét niveau fra listen for at angive funktionsevnen: ikke vurderet (9) ingen/ubetydelige (0) lette (1) moderate (2) svære (3) totale (4) Nedenstående oversigt (fra Fælles Sprog II) viser, hvordan de enkelte gradienter kan forstås. Det sker ved en vurdering af, i hvilken grad patienten er den aktive, samt af hvor stort behovet er for personassistance. I Bilag 3 til denne guide findes en udførlig oversigt over, hvordan gradienter anvendes til scoring af funktionsevneniveau. Funktionsniveauer 0 Ingen/ubetydelige begrænsninger 1 Lette begrænsninger 2 Moderate begrænsninger 3 Svære begrænsninger 4 Totale begrænsninger Borgeren er selvstændig og har ikke behov for personassistance for at udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan med let personassistance udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan under forudsætning af moderat personassistance udføre aktiviteten. Borgeren deltager og kan under forudsætning af omfattende personassistance udføre aktiviteten. Borgeren er ude af stand til at udføre aktiviteten og har brug for fuldstændig personassistance. Fig. 3. Kilde: Fælles Sprog II, side 24, KL, 1. udgave, juli 2004. Link: http://www.kl.dk/imagevault/images/id_39034/imagevaulthandler. aspx
Funktionsevne 13 Kommunernes brug af funktionsevne Mange kommuner anvender i dag funktionsvurdering i omsorgssystemet, EOJ (Elektronisk Omsorgs Journal), som en del af visitators arbejdsredskab til at lave en faglig dokumentation for myndighedsafgørelsen om hjemmehjælp og evt. også træning og sygepleje. Opdatering af funktionsvurdering sker i mange kommuner i forbindelse med nye afgørelser og revisitation, og ikke løbende ved justering i allerede bevilgede ydelser. Funktionsvurderingen i EOJ kan have forskellig opsætning alt efter om udgangspunktet er Fælles Sprog I, II eller principper fra God Sagsbehandling 1. Flere kommuner har udviklet funktionsevneskema i EOJ, som skal anvendes af udfører 2 i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. Udveksling af oplysninger om borgers funktionsevne i hjemmepleje-sygehus standarderne betyder, at kommunerne skal overveje: l Om mapning fra nuværende funktionsvurdering i EOJ er mulig i forhold til funktionsevneskema i MedCom-standard, herunder evt. justere og tilpasse til MedCom-standard. l Såfremt mapning fra nuværende funktionsvurderingsskema i EOJ til automatisk genereret indlæggelsesrapport anvendes, skal det sikres, at opdatering af funktionsvurderingen sker i takt med, at der sker ændringer i borgerens funktionsniveau. l At udvikle et nyt funktionsevneskema i EOJ, som anvendes af udfører. 3 Mange kommuner anvender i funktionsvurderinger klassifikationen: Ikke relevant. Den vil i forhold til klassifikationerne i hjemmepleje-sygehus funktionsevneskemaet blive vist som ej vurderet. I Bilag 4 til denne guide findes en sammenstilling af funktionsvurdering og ydelser, i de forskellige versioner af Fælles Sprog og God Sag. 1 Læs mere på Servicestyrelsens hjemmeside. Link til god sagsbehandling: http://www.servicestyrelsen.dk/filer/udgivelser/kravspecifikation-metode-til-god-sagsbehandling-pa-aeldreomradet/view 2 Udfører dækker hjemmepleje og hjemmesygeplejepersonale. 3 Eksempelvis har Odense og Fredericia valgt at oprette særskilt funktionsevneskema til brug for udfører.
14 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Vejledende anbefalinger til it-leverandører om udvikling af standarderne Dette afsnit beskriver primært, hvilke hensyn it-leverandører af hjemmepleje-sygehusstandarderne anbefales at tage ved udvikling af standarderne. Bemærkninger til funktionsevne Det skal være tydeligt, når der er foretaget ændringer i funktionsevnevurderingen, angivet ved dato og enhed i kommune eller sygehus. For hver aktivitet skal kunne vælges ét niveau fra listen for at angive funktionsevnen. Anvendelse af tallene vil lette overblikket i brugergrænsefladen. ikke vurderet (9) ingen/ubetydelige (0) lette (1) moderate (2) svære (3) totale (4) 9 (ikke vurderet) skal være forvalgt som default. Det anbefales enten at anvende en dropdown box eller radio buttons til angivelse af funktionsevne. Bemærkninger til medicin l Der er mulighed for at medsende medicinoplysninger. Dette vil dog kun være relevant, indtil det nationale fælles medicinkort (FMK) bliver tilgængeligt. Læs mere om FMK via National Sundheds-it, NSI det tidligere Digital Sundhed. Se link nederst på siden. 1 l Medicindata skal kun oplyses, hvis borgeren har en ydelse på medicingivning og/eller medicinadministration. l Medicinoplysninger skal være grundige og fyldestgørende og bør derfor indeholde: kur bør oplyses med seponeringsdato. det bør oplyses om medicinen er pn., samt hvor mange gange det må gives pn. dispenseringsform, indgivelsesmåde/ -form og om efter skema bør oplyses indikation og generisk stof bør oplyses. l Under feltet Ansvar kan det oplyses, om kommunen har ansvar for medicinering. Informationen kan udledes fra borgerens tildelte ydelser. 1 http://www.ssi.dk/sundhedsdataogit/national%20sundheds-it/faelles%20medicinkort.aspx
Vejledende anbefalinger til it-leverandører om udvikling af standarderne 15 l Cave oplyses i et lille fritekstfelt data findes ofte registreret i EOJ. l Borgerens apotek-data findes ofte registreret i EOJ. Bemærkninger om hjemmeplejesygehus standarderne l Det skal fremgå i indlæggelsesrapporten, om den er autogeneret eller manuelt opdateret (se hvordan i trin for tringuiden side 24). l Oplysning om borgerens ydelser i kommunen i indlæggelsesrapporten skal kunne tydes nemt af modtager (anvend f.eks. ikke interne pakkekoder), og det er ønskeligt, at det fremgår med hvilken hyppighed/frekvens, fordelt på uger, dage og vagter. l Standarderne kan anvendes på psykiatriområdet de er dækkende for indlæggelser generelt. l Det anbefales at sygehusets it-system sender melding om færdigbehandling automatisk, når en patient registreres færdigbehandlet i EPJ/PAS systemet. l Hvis der ved overflytning til andet sygehus eller sygehusafdeling igen sendes et indlæggelsesadvis til kommunen, vil det udløse, at den automatisk generede indlæggelsesrapport afsendes på ny. Såfremt kommunen allerede har sendt en manuelt opdateret indlæggelsesrapport til indlæggelsesrapporten, bør denne sikres videresendt internt mellem sygehusafdelinger eller sygehuse. l Der er stort sammenfald i dataindholdet for indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan og udskrivningsrapporten. Det anbefales derfor, at ændringer i den ene automatisk slår igennem i den anden. l Det anbefales, at udskrivningsrapporten påbegyndes ved indlæggelsen. Data til udskrivningsprocessen kan fødes fra indlæggelsesrapporten.
16 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger Samtykke ved advis-udveksling Udveksling af indlæggelses og udskrivelsesadviser mellem kommune og sygehus kan ske uden borgernes samtykke, jf. retssikkerhedsloven 12c, såfremt en borger modtager hjemmehjælp, sygepleje, forebyggende hjemmebesøg, træning, madservice eller sygedagpenge. Udveksling af adviser må ikke ske vedr. borgere, som alene modtager hjælpemidler fra kommunen. Samtykke ved udveksling af hjemmepleje-sygehus standarder Udveksling af borgerens helbredsoplysninger mellem kommune og sygehus i form Retssikkerhedsloven 12c: Til brug for tilrettelæggelsen af omsorgsopgaver m.v. efter kapitel 16* i lov om social service, lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre m.v. og sundhedsloven samt til brug for opfølgning af sager efter 8 10 i lov om sygedagpenge kan kommunalbestyrelser og sygehuse udveksle oplysninger om indlæggelse på og udskrivning fra sygehuse af borgere i kommunen. Udvekslingen kan ske automatisk og uden borgerens samtykke. *Kapitel 16 i lov om social service omfatter 83 87 samt 88 99. af indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan og udskrivningsrapport kræver som udgangspunkt, at borgeren giver sit samtykke, jf. lovgivning om videregivelse af helbredsoplysninger, kap. 9 i Sundhedsloven. Samtykket kan være mundtligt eller skriftligt. Grundlæggende skelnes i Sundhedslovens kapitel 9 mellem, om der er tale om indhentning af oplysninger eller videregivelse af oplysninger. I forhold til hjemmeplejesygehus standarderne er der tale om videregivelse af oplysninger. Derudover skelnes mellem, om der er tale om udveksling af oplysninger i forbindelse med et behandlingsforløb, eller om der er tale om videregivelse af oplysninger til andre formål. Ved anvendelse af hjemmepleje-sygehus standarderne kan der være eksempler, hvor der er brug for udveksling af oplysninger, uden at der er tale om, at en behandling foregår på tværs af sektorer. F.eks. hvis en borger i kommunen modtager hjemmehjælp til personlig pleje og praktisk bistand efter Serviceloven, men i øvrigt ikke modtager nogen form for behandling eller sygepleje i kommunen og heller ikke skal gøre det, efter endt behandling på sygehuset. Her vil videre-
Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger 17 givelsen af oplysninger ikke ske i forhold til en fortsat behandling på tværs af sektorer, men oplysninger om borgerens behov for basal pleje er nødvendig, for at sygehuset kan varetage denne under indlæggelsen. Det samme gælder ved udskrivning af borgere, som i kommunen ikke forventes at modtage pleje og behandling ud over hjemmehjælp efter Serviceloven. Når der er tale om videregivelse af helbredsoplysninger i et behandlingsforløb på sundhedsområdet, er det Sundhedslovens 41, der skal anvendes. Når der er tale om videregivelse af oplysninger til andre formål, er det Sundhedslovens 43, der gælder. Videregivelse af oplysninger uden borgerens samtykke Videregivelse af oplysninger ved både behandlingsforløb og videregivelse til andre formål kan ske uden borgerens samtykke såfremt: l ( 43) Det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives, og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling. l ( 43) Videregivelsen er nødvendig for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre. Borgeren har ret til at frabede sig, at ovenstående udveksling af oplysninger finder sted. Praksis vedr. håndtering af samtykke i forhold til den automatisk sendte indlæggelsesrapport fra kommunens EOJ-system, vil således håndteres som en videregivelse uden borgerens samtykke jf. 41 og 43 s betingelser for dette. Sundhedslovens kapitel 9, 40 44, er med som bilag 7 til denne guide. l ( 41) Det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov.
18 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Indlæggelsesrapporten Anvendelse af elektronisk indlæggelsesrapport Indlæggelsesrapporten sendes fra kommunen, når en borger indlægges på et sygehus, da sygehuspersonalet har brug for relevante sundhedsfaglige oplysninger fra kommunen for at kunne iværksætte den bedst mulige behandling og pleje af patienten og for at kvalificere dialogen mellem sygehus og kommune. Det drejer sig om oplysninger om hjemmeplejeydelser, hjælpemidler, medicin, funktionsevne, resumé af helbredstilstand, årsag til indlæggelse og stamdata. Indlæggelsesrapporten afsendes automatisk, når der modtages et indlæggelsesadvis i kommunens EOJ-system vedr. borgere, som modtager hjemmehjælpsydelser og/ eller hjemmesygepleje. Indlæggelsesrapporten opdateres manuelt med oplysninger om årsag til indlæggelse og oplysninger om aktuel helbredstilstand. Den opdaterede indlæggelsesrapport fremsendes til sygehuset efter indlæggelse af hjemmeplejeklient i overensstemmelse med de lokale sundhedsaftaler, eksempelvis senest 24 timer efter indlæggelsen. Formål for indlæggelsesrapporten l At give orientering om status ved indlæggelse ud fra de data, som findes i kommunens omsorgssystem, EOJ, herunder borgerens aktuelle funktionsevne. l At oplyse om forhold i forbindelse med indlæggelsen. l At give sygehuspersonalet mulighed for at vurdere omfanget af de ydelser, som borgeren fik før indlæggelse. l At fungere som grundlag for sygehuspersonalets advisering af kommunen, om ændringer i borgerens behov for hjælp. Bemærkninger til indlæggelsesrapporten l Indlæggelsesrapporten skal kunne genereres og sendes automatisk, når hjemmeplejen modtager et indlæggelsesadvis fra sygehuset. Der skal være mulighed for efterfølgende at sende en manuelt opdateret version af indlæggelsesrapporten. Det skal være muligt at vælge, om indlæggelsesrapporten skal sendes automatisk eller ej.
Indlæggelsesrapporten 19 l Indholdet i en automatisk genereret indlæggelsesrapport skal kunne vises lokalt i EOJ. l Det skal være muligt at sende en indlæggelsesrapport uafhængigt af, om man har modtaget et indlæggelsesadvis. l Ved annullering og rettelser i indlæggelsesadvis skal der ikke sendes ny indlæggelsesrapport. l Kontaktdata er de samme, som anvendes i indlæggelsessvar: Indlæggelsesadvis D2030C DIS20. NotificationOfAdmission XD2030C XDIS20: http://medcom.dk/wm110556. Det anbefales at indsætte kontaktinformationer, så hele døgnet er dækket. Kontaktinformationerne skal ikke være på personniveau, men på afdelinger, vagtrum osv. l Det skal være tydeligt for modtager, om indlæggelsesrapporten er autogenereret eller manuelt opdateret. l Ydelser oplyses på relevant niveau mht. personlig pleje, praktisk bistand, træning og sygeplejeydelser. Ved brug af pakker skal de oversættes til relevant klassifikation ifht. personlig pleje og praktisk bistand. I oplysning om ydelser indgår hyppighed og fordeling på dage, uger og hele døgnet. l Afsendelse af automatisk genereret indlæggelsesrapport fordrer, at data i EOJ i videst muligt omfang er valide og opdaterede. l Såfremt sygehuset ikke modtager en indlæggelsesrapport på en indlagt patient, og det skønnes af sygehuspersonalet, at patienten ved senere udskrivning vil have et behov for ydelser fra kommunen, skal sygehuset sende en plejeforløbsplan til kommunen. l Der bør laves aftaler i mellem region og kommuner om tidshorisonten for afsendelse af indlæggelsesrapporten, såfremt den ikke sendes automatiseret, samt hvornår en evt. opdateret version skal sendes til sygehuset. Sådan udfylder du indlæggelsesrapporten Indlæggelsesrapporten vil have forskelligt udseende alt efter, hvilket EOJ-system den afsendes fra. Mange felter i indlæggelsesrapporten vil være udfyldt automatisk, ved at eksisterende data i EOJ er overført til indlæggelsesrapporten. Der kan være lokale forskelle fra kommune til kommune. Der kan også være felter i eksemplet
20 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder på side 21 24, som ikke er synlige for brugeren. I eksemplet er der i flere felter et rødt M, som står for mandatory. Det betyder, at det er teknisk påkrævet for forsendelsen af standarden, at der er udfyldt data i det pågældende felt. Hvilke data sendes i den automatisk genererede indlæggelsesrapport? Denne oversigt er vejledende, da der kan være forskel på, hvilke data de enkelte kommuner medsender i den automatisk generede indlæggelsesrapport: l Oplysninger om borger; navn, cpr.-nr., adresse l Kontaktdata i kommunen l Pårørende l Medicinoplysninger l Oplysninger om ydelser i hjemmehjælp, hjemmesygepleje og træning l Funktionsevne l Hjælpemidler l Årsag til aktuel indlæggelse l Kommentarer til ydelser l Kommentarer vedr. hjælpemidler l Kommentarer vedr. medicin, f.eks. hvornår der sidst er givet pn. medicin Ved den manuelle opdatering skal du være særlig opmærksom på følgende felter: l At pårørende er korrekt opdateret l At det fremgår, om pårørende er informeret om indlæggelsen 4 l At give oplysninger om årsag til indlæggelsen l At medicindata er opdaterede, evt. tilføje oplysninger om aktuel givning af pn. medicin l Aktuel helbredssituation, som er relevant i forhold til indlæggelsessituation l Funktionsevne, at data er opdaterede i forhold til aktuel situation ved indlæggelsen Hvilke data sendes i den manuelt opdaterede indlæggelsesrapport? l Rettelser til de automatisk generede data i indlæggelsesrapporten l Information af pårørende om indlæggelse l Kort beskrivelse af helbredstilstand 4 Det er sygehusets ansvar at informere pårørende om indlæggelse, så det kan være nyttigt for sygehuset at vide, om dette er sket.
Indlæggelsesrapporten 21 Trin for trin-guide til indlæggelsesrapporten 1 2 1. Modtager Modtagersygehus, afdeling, hvorfra indlæggelsesadvis er modtaget. 2. Afsender Information om afsender-enhed i kommunen, herunder lokationsnummer, kommune-nummer samt organisation. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr. og navn. Der er mulighed for at anvende erstatnings-cpr. 4. Adresse Patientens folkeregisteradresse. Der er mulighed for at medsende C/O opholdsadresse, f.eks. hvis borger indlægges fra aflastningsenhed. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer. 6. Egen læge Navn, telefonnummer og ydernummer på patientens læge. 7. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende (op til fem pårørende kan medsendes). Vær opmærksom på at oplyse, om pårørende er informeret om indlæggelsen. 8. Er informeret Marker her, om den pårørende er informeret om indlæggelse. 9. Kommentar Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for hospitalet. Lokationsnr. Sygehusafdeling snummer Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse C/O adresse Tlf. Job Navn CPR nr. Adresse Privatnummer Arbejdsnummer Mobilnummer 3 4 7 Lokationsnr. Kommunenum mer Enhed Afdeling Organisation Adresse 5 6 Tlf. Kontaktperson Ydernummer Navn Tlf. Navn Adresse 8 9 Pasning af hunden 8
22 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder 10 Navn Tlf. Tidsrum Navn Tlf. Tidsrum Navn Tlf. Tidsrum 11 Hjælpemiddelinstituttet Udleveret Beskrivelse 12 Primært om morgenen 13 10. Kontakt i kommunen Kontaktoplysninger på distrikter i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, som patienten er tilknyttet. Vil være udfyldt automatisk. 11. Hjælpemidler/behandlingsredskaber Her angives oplysninger om borgerens hjælpemidler. Det er en fordel, hvis EOJsystemet kan levere HMI-nr. 12. Kommentar til hjælpemidler/ behandlingsredskaber Kommentarer vedr. hjælpemidler. Hvis der er bestilt hjælpemidler, som ikke er leveret endnu, kan det tilføjes i kommentarfeltet. 13. Serviceydelser Ydelser vedr. hjemmehjælp og sygeplejeydelser samt evt. træning. Det er en fordel, hvis hyppighed/frekvens pr. dag/ugebasis medsendes. 14. Boligtype Oplysninger om typen af bolig, f.eks. ældrevenlig bolig, plejebolig. 15. Kommentar til serviceydelser Brug kommentarfeltet til at gøre opmærksom på vigtige oplysninger om pleje og behandling, så sygehuset kan fortsætte denne. F.eks. sårpleje, skylning af kateter og andre særlige forhold. 14 15
Indlæggelsesrapporten 23 16. Aktuel medicin Oplysninger om aktuel medicin. Dispenseringsform, præparatnavn, dosis, ordinationsdato og evt. seponeringsdato, samt indikation. Det skal fremgå om medicin er fast eller PN. 17. Cave Her angives lægemidler (eller indholdsstoffer), som patienten er allergisk over for. 18. Kommentar Der kan tilknyttes kommentarer til medicinen. 19. Apotek Her skal stå navn og telefonnummer på borgerens vanlige apotek. 20. Dosisdispenseret medicin Angiv, at patienten modtager dosisdispenseret medicin. 21. Medicinansvar Angiv, om kommunen er ansvarlig for patientens medicinadministration. 22. Dato funktionsevne Dato for udfyldelsen af funktionsevne. Ved automatisk overførsel fra EOJ-system til indlæggelsesrapport overføres også dato for udfyldelsen. Funktionsevnen, som sendes til sygehuset, er borgerens habituelle funktionsevne. 23. Funktioner Angiv begrænsninger i forhold til funktioner inden for personlig pleje, mad og drikke, mobilitet, sammenhæng i hverdagens aktiviteter, forebyggelse af forværring af sygdom/tab i funktionsevne. (24 og 25. Se næste side...) Ordineret: Indikation: Ordineret: Seponeret: Ordineret: Indikation: Funktion Score Beskrivelse 17 18 16 20 21 19 22 23 24 25
24 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder 26 27 28 29 24. Score Angiv tal for funktionsevne, 0, 1, 2, 3, 4. Udfyldes med tallet 9 = ej vurderet eller ikke relevant. 25. Beskrivelse Til hvert funktionsområde kan knyttes en beskrivelse eller kommentar. Oplys særlige forhold, som er vigtige for plejen af borgeren under indlæggelse. I bemærkninger kan også angives, hvis borgeren klarer sig hjemme trods begrænsninger i funktionsevne med hjælp fra andre ressourcer i hjemmet, f.eks. ægtefælle. 26. Beskrivelse af helbredstilstand Aktuel beskrivelse af helbredstilstand, herunder kendte sygdomme/diagnoser. 27. Årsag til aktuel indlæggelse Sygdomsforløb, hændelse op til indlæggelsen. 28. Manuel opdatering Med angivelse af ja vises her, at indlæggelsesrapport er manuelt opdateret. 29. Dato og underskrift Navn på personale i kommunen (bruger, som er logget på), som har udfyldt den automatiske indlæggelsesrapport, samt dato.
Plejeforløbsplanen 25 Plejeforløbsplanen Anvendelse af plejeforløbsplan Plejeforløbsplanen anvendes af sygehuspersonalet til at informere hjemmeplejen i forbindelse med udskrivningen, om der evt. er behov for en revurdering af de ydelser, som borgeren modtog fra kommunen inden indlæggelsen. Planen indeholder en kort orientering om indlæggelsesforløbet samt mulighed for evt. oplysninger, om der er behov for yderligere koordinering i forhold til udskrivning samt forventet færdigbehandlingsdato. Plejeforløbsplanen anvendes også til at orientere kommunen om nye borgere med behov for hjælp fra kommunen efter udskrivning. Formål for plejeforløbsplanen l At give kommunen en orientering om forventet indlæggelsesperiode og status ved udskrivning. l At oplyse kommunen om ændringer f.eks. i funktionsevnen. l At give kommunen orientering om forventet færdigbehandlingsdato. l At give kommunen mulighed for at forberede hjemtagelse, f.eks. iværksættelse af boligændringer, yderligere pleje eller undervisning af personale i specialsygepleje mv. l Brug af plejeforløbsplan skal understøtte og sikre de indgåede sundhedsaftaler, f.eks. aftaler om varsling eller forløb i forbindelse med senere udskrivning. l At fungere som oplæg ved behov for udskrivningskonference med kommunen. l At advisere kommunen om nye borgere, der forventes at have behov for ydelser fra kommunen efter udskrivning. Bemærkninger til plejeforløbsplanen l Såfremt der på sygehuset sker et afdelingsskifte, f.eks. hvis patienten flyttes fra modtagelsesafdeling til stationær afdeling, vil det være muligt at skrive videre i et eksisterende dokument (f.eks. det fra modtagelsesafdelingen). l Feltet med indlæggelsesårsagen vil være et fritekstfelt. l Region og kommuner bør aftale, om der skal sendes plejeforløbsplan ved indlæggelser under 24 timer samt tidshorisonten for afsendelse af plejeforløbsplan ved ukomplicerede/komplicerede udskrivningsforløb.
26 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder l Nye borgere/klienter vil kunne håndteres i kommunernes EOJ. l Standarden melding om færdigbehandling indgår i standarden plejeforløbsplan. Sådan udfylder du plejeforløbsplanen Opstart af plejeforløbsplanen bør ske allerede ved indlæggelsen på sygehuset. Det skal bemærkes, at flere felter i plejefor- løbsplanen automatisk kan være udfyldt. Det kan ske på baggrund af indlæggelsesrapporten og/eller data fra PAS/EPJ. Der kan være regionale/lokale aftaler, som bevirker, at der kan komme supplerende oplysninger fra indlæggelsesrapporten (anden sending). Plejeforløbsplanen bør derfor tage udgangspunkt i senest modtagne indlæggelsesrapport. Såfremt der ikke er modtaget en indlæggelsesrapport (ved nye borgere), opstartes plejeforløbsplanen af sygehuspersonalet.
Plejeforløbsplanen 27 Trin for trin-guide til plejeforløbsplanen 1 2 1. Modtager Angiv kommune (bopælskommune). 2. Afsender Information om afsendersygehus, afdeling og organisation. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr., og navn. 4. Patientens adresse. Vær opmærksom på, hvis patientens opholdsadresse er forskellig fra folkeregisteradresse. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer. 6. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende, kan være overført fra indlæggelsesrapporten, opdateres om nødvendigt af sygehuspersonale. 7. Bemærkning Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for kommunen. Lokationsnr. Kommunenumm er Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse Tlf. Job Navn CPR nr. Adresse Privatnummer 3 4 6 5 Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation Adresse Tlf. Kontaktperson Medicinsk speciale Ydernummer Navn Tlf. Navn Adresse 7 Pasning af hunden
28 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder 15 11 8 16 13 14 12 9 10 8. Tidspunkt for indlæggelsen Dato og klokkeslæt for indlæggelsen. 9. Forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato Her skrives dato for den forventede færdigbehandlingsdato, der som udgangspunkt også forventes at være udskrivningsdato. 10. Kommentar til forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato. Her kan skrives forklarende kommentar. Hvis ikke en dato er udfyldt i felt 9, er det påkrævet at der udfyldes en kommentar. 11. Aftalt udskrivningsdato Såfremt der er aftalt en senere udskrivningsdato end en evt. færdigbehandlingsdato, skrives denne her. 12. Kommentar til Aftalt udskrivningsdato Der kan tilføjes en kommentar til aftalt udskrivningsdato.x 13. Årsag til aktuel indlæggelse Beskrivelse af hændelsesforløbet op til nuværende indlæggelse. 14. Forventet indlæggelsesforløb Her skrives kendte planer for undersøgelse og behandling samt oplysninger om evt. fundne diagnoser. 15. Smitterisiko Oplysning om evt. smitte. 16. Yderligere koordinering Angiv ud for de enkelte punkter patientens behov for sygepleje og andre foranstaltninger som skal koordineres før udskrivning, samt behov for evt. udskrivningskonference. Der er mulighed for at skrive en bemærkning til de enkelte punkter.
Plejeforløbsplanen 29 17. Udskrivningskonference Der skal tilføjes klokkeslæt på udskrivningskonference. Feltet skal kun udfyldes, hvis der er svaret ja til udskrivningskonference under punkt 15. 18. Videokonference Det kan angives om udskrivningskonferencen skal foregå på video. 19. Kommentar til Udskrivningskonference Kommentarfelt kan fx bruges til at skrive opkaldsadressen for videokonference. 20. Forventet funktionsevne ved udskrivning Skema for forventet funktionsevne udfyldes efter behov. Der skal altid medsendes en talscore. 21. Dato funktionsevne Dato for udfyldelse af funktionsevne. 22. Funktioner Angiv begrænsninger i forhold til funktioner inden for personlig pleje, mad og drikke, mobilitet, sammenhæng i hverdagens aktiviteter, forebyggelse af forværring af sygdom/tab i funktionsevne. 23. Score Angiv tal/score ud for funktioner: 0, 1, 2, 3, 4, eller 9. 9 = ej vurderet eller ikke relevant. 24. Beskrivelse Brug felterne til at oplyse kommunen om særlige forhold vedr. plejen. 25. Dato og ansvarlig Navn på personale på afdelingen, som har udfyldt plejeforløbsplanen, samt dato. Funktion 22 Score 23 Beskrivelse 25 17 19 18 24 20 21
30 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Melding om færdigbehandling Anvendelse af melding om færdigbehandling Efter kommunalreformen i 2007 skal kommunerne medfinansiere egne borgeres forbrug af sundhedsydelser, herunder betale en takst for sygehusbehandling til færdigbehandlede patienter, der venter på udskrivning. (se link nederst på siden). Det er ikke en betingelse, at sygehuset forud har givet kommunen en advisering, men det vil være hensigtsmæssigt, såfremt sygehusene adviserer efter gældende varslingsregler jf. de respektive indgåede sundhedsaftaler for den pågældende region. Denne advisering om forventet færdigbehandlingsdato sker via plejeforløbsplanen og bør ske så tidligt som muligt i indlæggelsesforløbet, så kommunen får bedst mulige betingelser for at forberede hjemtagelsen af kommunens borgere. Såfremt en allerede aftalt færdigbehandlingsdato annulleres (på baggrund af en lægelig vurdering) f.eks. på grund af tilbagefald hos patienten, kan sygehuset orientere kommunen om en ny forventet færdigbehandlingsdato via en ny plejeforløbsplan. Formål med melding om færdigbehandling l At give kommunen et tidstro overblik over indlagte borgere, som er meldt færdigbehandlet på sygehuset og endnu ikke hjemtaget af kommunen. l At give kommunen en bedre dokumentation på borgere, som er meldt færdigbehandlet på sygehuset. l En administrativ servicemeddelelse Bemærkninger til melding om færdigbehandling l Registrering af patienterne som færdigbehandlede er kun nødvendig, hvis patienten ikke udskrives umiddelbart i forbindelse med, at patienten vurderes færdigbehandlet. l Meddelelsen vil ikke have noget sundhedsfagligt indhold. l Registrering af en patient som færdigbehandlet er uafhængig af forhold i hjemmet og kommunen. Det er sygehuset uvedkommende. http://www.ssi.dk/sundhedsdataogit/national%20sundheds-it/terminologiogklassifikationer.aspx
Melding om færdigbehandling 31 l Sundhedsstyrelsen forestår de løbende opgørelser og afregningen af den kommunale betaling for sygehusbehandlingen til færdigbehandlede patienter. l Såfremt en færdigbehandling, som er registreret i PAS (Patient Administrativt System)/EPJ (Elektronisk Patient Journal) systemet, på baggrund af en lægelig vurdering annulleres, skal denne annullering tidstro annulleres i PASsystemet. Samme annulering sendes til kommunen. l Den kommunale finansiering af færdigbehandlede patienter kan udelukkende opkræves for indlagte patienter både somatiske og psykiatriske. l Ved tilrettelæggelse af patientens behandlingsplan skal der være overensstemmelse mellem forventet færdigbehandlingsdato og forventet udskrivningsdato. Sundhedspersonalet på sygehusene skal ved planlægning af udskrivningen af patienten i samarbejde med kommunen i størst muligt omfang søge at sikre sammenfald mellem færdigbehandlingsdatoen og den faktiske udskrivningsdato. Sådan udfylder du melding om færdigbehandling Melding om færdigbehandling vil blive sendt som en automatiseret servicemeddelelse fra sygehus til den færdigbehandlede patients hjemkommune, når en sygehuslæge har vurderet en patient færdigbehandlet (Sundhedsloven, Lov nr. 546), og vurderingen er blevet registreret i sygehusets PAS-system. Det er vigtigt, at selve registreringen i PAS-systemet foregår tidstro. Det kan i den henseende være hensigtsmæssigt, at plejepersonalet på baggrund af den lægelige vurdering foretager denne registrering i PAS-systemet eller i EPJ. Såfremt sygehuset vælger at registreringen skal ske i EPJ og slå igennem til PAS-systemet er det vigtigt, at der er sammenfald i de to datoer, samt at selve registreringen sker på baggrund af en lægelig vurdering. Dette kan evt. ske, ved at den vurderende læges navn samt dato og tidspunkt bliver dokumenteret i EPJ.
32 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Melding om færdigbehandling Modtager 2 Afsender 1 Trin for trin-guide til melding om færdigbehandling Lokationsnr. Kommunenumm er 5790000121441 M 461 M Enhed Æbleblomsten Afdeling Hjemmeplejen Organisation Odense kommune Adresse Flakhaven 2 5000 Odense C Patient CPR nr. Navn 3 4 Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation 5790001354145 M 4202360 M Q Infektionsmedicinsk Afdeling Odense Universitetshospital M Adresse Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Tlf. +4566131372 Kontaktperson Medicinsk speciale 2512484916 M Anders Petersen M Adresse Hinbærvej 23 5260 Odense S Hjallese Tlf. +4523321234 Job Tømrer Lone Poulsen +4565633231 lone.poulsen@regionsyddanmark. dk Man. og ons. mellem 10.00 og 13.00 Almen medicin 1. Afsender Information om, hvilket sygehus og afdeling der sender melding om færdigbehandling. 2. Modtager Angiv, hvilken kommune der skal modtage melding om færdigbehandling. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr. og navn. 4. Adresse Patientens adresse. 5. Tidspunkt for færdigbehandling Færdigbehandlingsdato og klokkeslæt. 6. Dato og ordinerende læge Navn, dato og klokkeslæt på den læge, som har vurderet færdigbehandlingen. Tidspunkt for indlæggelse Tidspunkt for færdigbehandling 5 2009-09-04 M 2009-09-06 kl. 14:00 M Dato og underskrift 6 2009-09-05 M Overlæge M Lone M Poulsen M
Udskrivningsrapporten 33 Udskrivningsrapporten Anvendelse af udskrivningsrapport Udskrivningsrapporten anvendes af sygehuspersonalet i forbindelse med udskrivning af en patient, der har et behov for pleje eller behandling i sin hjemkommune. Med den elektroniske udskrivningsrapport kan sygehuspersonalet informere hjemmeplejen om relevante data fra indlæggelsesforløbet, samt om der er et eller flere plejebehov, som bør fortsætte efter udskrivningen. Udskrivningsrapporten sikrer ligeledes, at det bliver præciseret, om der i forbindelse med udskrivningen er behov for nye eller ekstra hjælpemidler/behandlingsredskaber i hjemmet, samt hvem der er ansvarlig for anskaffelsen af disse hjælpemidler. Formål med udskrivningsrapporten l At videregive relevante sundhedsfaglige oplysninger om patientens tilstand (funktionsevne) og forløb på sygehuset samt information om evt. kommende tiltag i forbindelse med hjemsendelsen f.eks. et kommende ambulant besøg. l At give kommunen information om ny aktuel pleje og behandling. l At give kommunen information om behov for nye hjælpemidler/behandlingsredskaber. l At give kommunen information om ændringer i borgerens medicin. Bemærkninger til udskrivningsrapporten l Det anbefales, at udskrivningsrapporten påbegyndes så tidligt som muligt og gerne allerede ved indlæggelsen. Der er mulighed for datagenbrug fra indlæggelsesrapport og plejeforløbsplan. l Der kan være regionale eller lokale forskelle på, hvornår en udskrivningsrapport skal afsendes inden udskrivning. Men det anbefales generelt, at udskrivningsrapporten sendes rettidigt, så hjemmeplejen har mulighed for at forberede sig til hjemsendelsen. l Udskrivningsrapporten kan have forskelligt udseende for kommunen, dataindholdet kan fremtræde forskelligt, afhængigt af hvad der sendes fra sygehussystemet. l Nogle af felterne i udskrivningsrapporten skal udfyldes disse er mærket med et M.
34 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder l Sker der en forværring af patientens tilstand, som udsætter allerede aftalt udskrivning/færdigbehandlingsdato, skal sygehuset straks give besked til kommunen. Sådan udfylder du udskrivningsrapporten Det anbefales, at plejepersonalet på sygehuset opstarter udfyldningen af udskrivningsrapporten så tidligt som muligt i forløbet. Derefter udfyldes rapporten løbende. Nogle af felterne vil på baggrund af indlæggelsesrapporten og plejeforløbsplanen allerede være udfyldt.
Udskrivningsrapporten 35 Trin for trin-guide til udskrivningsrapporten 1 2 1. Modtager Angiv modtagerkommune. 2. Afsender Information om afsendersygehus, afdeling og afsnit. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr., og navn. 4. Patientens adresse Vær opmærksom på, hvis patientens opholdsadresse er forskellig fra folkeregisteradresse. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer 6. Egen læge Patientens egen læge 7. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende og om de evt. er blevet informeret. Kan være overført fra indlæggelsesrapporten. 8. Bemærkning Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for kommunen. 9. Tidspunkt for indlæggelsen Dato og tidspunkt for indlæggelse på sygehus. 10. Færdigbehandlingsdato Dato og tidspunkt for endelig færdigbehandling. Vil formentlig blive autogenereret fra PAS-system. 11. Tidspunkt og dato for udskrivning Dato og tidspunkt for udskrivning. Lokationsnr. Kommunenumm er Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse Tlf. Job Navn CPR nr. Adresse Privatnummer 3 4 Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation Adresse 5 6 Tlf. Kontaktperson Medicinsk speciale Ydernummer Navn Tlf. Navn Adresse Pasning af hunden 7 8 9 11 10