Dual-Energy X-ray Absorptiometry af Proximal Femur

Professionsbachelorprojekt: Dual-Energy X-ray Absorptiometry af Proximal Femur Professionsbachelorprojekt: Dual-Energy X-ray Absorptiometry af Proximal Femur - Har patientens lejring betydning for resultatet? Fotografi af proximal femur. Scanningsbillede af samme proximale femur som er vist på fotografiet. Fødselsdato: 22. februar 1985 Bioanalytikeruddannelsen København Professionshøjskolen Metropol Perioden: Efterår 2008 (02. september 2008 til 07. januar 2009) Vejledere: Adjunkt Henrik Sander Pyndt Bioanalytikeruddannelsen København Professionshøjskolen Metropol Bioanalytikerunderviser Jann Bjerre Lohse Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling Herlev Hospital 0

Forord Dette professionsbachelorprojekt er udført i forbindelse med den afsluttende eksamen på Bioanalytikeruddannelsen København. Den praktiske del af projektet blevet udført på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling 54P1 Herlev Hospital i samarbejde med afdelingens personale. Jeg takker personalet for deres imødekommenhed og behjælpelighed med at få presset mig og mine ekstra undersøgelser ind i deres ellers stramme tidsplan, samt mine vejledere for gode råd og vejledning gennem hele projektforløbet. I bagerst i opgaven findes en ordliste over forskellige forkortelser og begreber, der er benyttet i opgaven. Denne liste er tiltænkt som en hjælp til læser, da den med fordel kan tages ud og lægges ved siden af opgaven, mens den læses. Tanja Freja Ingemann Rattenborg Petersen 1

Resumé Osteoporose er den mest almindelig metaboliske knoglesygdom, hvor knoglerne svækkes, der oftest rammer den ældre befolkningsgruppe. Hoftebrud er den mest alvorlige og almindelige konsekvens af osteoporose, med en mortalitet på op til 20 % i året efter hoftebruddet, og en nedsat mobilitet hos 50 % af dem der overlever første år. Derfor er en tidlig diagnosticering og behandling af sygdommen vigtig. Sygdommen diagnosticeres ud fra knogletætheden (BMD), hvor Dual-energy X-ray Absorptiometry (DEXA) er den foretrukne teknik. Klinisk Fysiologisk Afdeling, Herlev Hospital udfører undersøgelsen med Lunar Prodigy DEXA-scannere, hvor de proximale femur og nederste ryghvirvler scannes. Afdelingens procedurer til scanning af de proximale femur afviger fra operatørmanualens, ved at patienterne ikke er iført sko, når benene lejres ved brug af fodstøtten, der fikserer benene cirka 20 o indad. Da nogle patienter kan have smerter i forbindelse med lejring efter disse procedurer, og jeg har observeret, at ikke alle benytter afdelingens procedurer, er formålet med dette projekt at undersøge hvilken betydning benenes lejring har for BMD-resultatet ved DEXA-scanning af de proximale femur, når benene lejres efter operatørmanualen, afdelingens procedurer og når de ikke lejres. Projektet er baseret på 62 femurknogler fra 31 patienter, der blev scannet efter alle tre procedurer. Projektet påviste signifikant forskel mellem BMD hvor der ikke lejres og de to procedurer ud fra two-way ANOVA og post-hoc testen Fishers LSD. Der er ikke påvist signifikant forskel på afdelingens og operatørmanualens procedurer, men fire patienter fra projektet ville få forkert diagnose, hvis de kun var lejret efter operatørmanualens procedurer. Det er tilfældigt hvordan lejring påvirker BMD-målingen i de proximale femur, når benene lejres efter afdelingens procedurer, operatørmanualen eller ikke lejres. Derfor kan der ikke gives et endeligt svar på hvilken betydning lejringerne har for BMD-målingen, men det understreger vigtigheden af at samme procedurer følges ved hver scanning. 2

Indholdsfortegnelse Introduktion... 05 Problembaggrund... 05 Formål... 09 Problemformulering... 09 Problemuddybning... 09 Hypoteser... 10 Metodevalg og afgrænsninger... 10 Materialer og metode... 11 Scanning af rygphantom... 12 Scanning af patienter... 13 Resultater... 15 Scanninger af rygphantomet... 16 Patientscanningerne... 16 Diskussion... 22 Kvalitetskontrol og scannerens impræcision... 22 Delkonklusion... 24 Patienter, begrænsninger og udførelse af projektet... 25 Delkonklusion... 27 Validitet og reproducerbarhed... 28 Delkonklusion... 31 Lejringens betydning for BMD... 31 Delkonklusion... 36 Klinisk betydning... 37 Delkonklusion... 38 Konklusion... 39 Perspektivering... 40 Ordliste... 42 Referenceliste... 44 Tidsskriftsartikler... 44 Monografier... 45 3

Internetsider... 45 Illustrationer... 45 Andet... 45 Bilag 1: Informationsbrev og samtykkeerklæring Bilag 2: Rådata fra impræcisionsforsøget Bilag 3: Resultatskema Bilag 4: Bearbejdelse af scanningerne Bilag 5: Scanningsbillederne Bilag 6: Grafer over BMD resultaterne Bilag 7: Udskrifter for kørsel af kalibreringsblok Bilag 8: Patienternes T-score Anslag uden mellemrum: 66.938 4

Introduktion Problembaggrund Osteoporose, også kaldet knogleskørhed, er traditionelt defineret som en tilstand hvor knoglernes tredimensionelle mikrostruktur svækkes, hvorved knoglemassen reduceres (Eiken (2004)). Når knoglernes tredimensionelle mikrostruktur svækkes, nedsættes knoglernes brudstyrke, og derved øges risikoen for frakturer efter et beskedent traume, også kendt som lavenergitraume. Osteoporose er den mest almindelige metabolisk knoglesygdom hos mennesker (Arabi et al. (2007)), og opstår når kroppen nedbryder knoglevævet hurtigere, end det når at blive genopbygget 1. Osteoporose er en aldersbetinget sygdom, og rammer oftest den ældre del af befolkning, hvor omkring 6 % af mændene og 21 % af kvinderne i alderen 50-84 år har fået diagnosticeret osteoporose (Kanis 2008)). Af personer over 50 år vil cirka 40 % af kvinderne og 15 % af mændene i løbet af deres liv få et osteoporotisk brud i form af hoftefrakture, rygsammenfald eller underarmsbrud (Eastell (2005)). Det er derfor en stor omkostning for sundhedssystemet, da de cirka 2,3 millioner brud, der opstår om året på grund af osteoporose i USA og Europa, koster mere end 23 milliarder $ (Genant et al. (1999)). Hoftefrakturer er den mest almindelige konsekvens af osteoporose, og ligeledes den mest alvorlige type af brud. Mortaliteten er op til 20 % i året efter et hoftebrud, mens der hos de personer der overlever det første år, ses en nedsat mobilitet i 50 % af tilfældene (Genant et al. (1999)). Af de 10.000-12.000 hoftebrud, der årligt forekommer i Danmark, skyldes størstedelen osteoporose (Eiken (2004)). Dette synliggøre vigtigheden af en tidlig diagnosticering af sygdommen eller begyndende afkalkning, kaldet osteopeni, så behandling eller forebyggelse kan påbegyndes. Da der er en stærk sammenhæng mellem personers knogletæthed, også kendt som Bone Mineral Density (BMD), og risikoen for osteoporotiske brud, er diagnosticeringen af osteoporose hovedsageligt baseret på BMD bestemmelser 2. Diagnosticeringen af osteoporose og osteopeni er baseret på en sammenligning af patientens BMD med en referencegruppe, bestående af raske unge voksende på omkring 30 år (Eastell (2005)) af samme køn og race som patienten. Spredningen inden for referencegruppen udtrykkes i form af standarddeviationen (SD), der bruges til beregning af patientens T-score. T-scoren er antallet af SD, som patientens målte BMD variere fra referencegruppen. Endvidere sammenlignes patientens 1 Hvert år fornyes cirka 10 % af en voksen persons knogler for at forhindre skade på knoglerne og denne fornyelse af knoglevæv er ligeledes vigtig for calcium metabolismen (Eastell (2005)). 2 Det er endda vist, at BMD er en bedre indikator for brudrisikoen, end cholesterol er for åreforkalkning eller blodtryk er for hjertetilfælde (Genant et al. (1999)). 5

BMD med en referencegruppe bestående af raske personer på patientens egen alder og af samme køn og race, hvilke udtrykkes som en Z-score (Genant et al. (1999)). Da knoglerne med tiden begynder at afkalke, er det svært at sætte en grænse for hvor stor Z-score der må være hos ældre, før man kan stille diagnosen osteoporose. Derfor anbefaler World Health Organization (WHO), at man anvender T-scoren til diagnosticering af osteoporose og osteopeni (Elliott et al. (2004)). Hvis T-scoren er mindre end -2,5 SD stilles diagnosen osteoporose, mens diagnosen osteopeni stilles hvis T-scoren ligger i intervallet ]-1,0; -2,5] SD. Er T-scoren større end -1 SD betragtes det for værende normalt (Genant et al. (1999)). Den mest anvendte metode, der bruges til bestemmelse af BMD, kaldes Dual-energy X-ray Absorptiometry (DEXA) 3, og denne metode betragtes som gold standard (Arabi et al. (2007)). Grunden til at DEXA er den mest benyttede metode til bestemmelse af BMD er, at metoden er baseret på absorption af røntgenstråler. Røntgenstråler er meget sensitive over for indholdet af calcium hydroxyapatite i vævet. Da det er dette stof, der er den vigtigste bestanddel i knoglevævet (Kanis et al. (2008)), gør det DEXA til den bedst egnet metode til bestemmelse af BMD. DEXA blev introduceret første gang i 1987, som en direkte efterfølger til den gamle metode Dual Photon Absorptiometry (DPA), der var baseret på radioaktive isotoper, i stedet for røntgenstråler som DEXA. En af de vigtigste fordel ved DEXA, frem for DPA, er en lavere patientdosis 4, hvilke betyder at både patienten og ikke mindst personalet bliver udsat for mindre stråling. Da meget stråling er skadeligt er det især en stor fordel for personalet, der i forvejen bliver udsat for en del stråling. Ved bestemmelse af BMD, med brug af metoden DEXA, sendes svage røntgenstråler med to forskellige energier, en høj og en lav energi, gennem patienten. Røntgenstrålerne med de to energier absorberes forskelligt på deres vej gennem kroppen, og det er dette der gør, at man kan skelne knoglevæv og bløddele fra hinanden (Elliott et al. (2004)). Den mængde røntgenstråling der absorberes i knoglevævet omregnes til areal BMD i g/cm 2. Røntgenkilden er placeret under lejret, som patienten ligger på, mens detektoren, der opfanger de gennemtrængende røntgenstråler, er placeret over patienten. Da røntgenstrålerne også absorberes af metal, kan BMD resultatet påvirkes af metalobjekter som bælter, knapper, bøjle bh er og så videre. Derfor skal patienterne fjerne sådanne genstande inden undersøgelsen. 3 DEXA bruges primært til bestemmelse af BMD med henblik på diagnosticering af osteoporose, men kan også bruges til bestemmelse af patienternes fedtprocent og muskelmasse. I industrien har man ligeledes fået øjnene op for DEXA og dens anvendelsesmuligheder. På slagterrier er man begyndt at anvende metoden til bestemmelse af fedtprocenten i kødet, samtidig med at alt kødet bliver undersøgt for metaldele (Borg (2004)). 4 Da patientdosis er på 0,08-31 µsv, er den mindre end de fleste andre undersøgelser der indeholder stråling (Genant et al. (1999)). 6

Metalobjekter som kunstige hofter, skruer i knoglerne og så videre, kan ikke fjernes, og patienter med denne form for metalobjekter i scanningsområdet må derfor få målt deres BMD andre steder. Andre steder kan for eksempel være underarmen, eller der kan laves en helkropsscanning. Piller, som indeholder calcium, kan ligeledes lave artefakter på billederne (Genant et al. (1999)), men disse ses som regel i områder uden knogle, da pillerne ligger i tarmen, og de kan derfor markeres som artefakter, og har ikke betydning for BMD målingen. En almindelig DEXA undersøgelse, der skal bruges til diagnosticering af osteoporose, udføres normal på en Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling. På Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Herlev Hospital laves DEXA undersøgelserne ved brug af en DEXA scanner af mærket Lunar Prodigy. BMD-målingerne udføres ved først at patientens vægt og højde, uden sko og for tungt tøj, bestemmes og noteres i software-programmet encore TM, der hører til scanneren, under patientens oplysninger. Efter måling og vejning lejres patienten på lejet til scanning af de proximale femur. Ved scanning af femur, skal benene lejres ved brug af en plastikfodstøtte, der har form som en trapez, således at benene drejes indad, og der drejes i hofterne, så trochanter minor ses mindst muligt på scanningsbillederne. Det skal bemærkes, at afdelingen har valgt at udføre scanningen, hvor patienten ikke har sko på, selvom der i Operatør Manual står, at patientens sko ikke bør fjernes. Ved at scanne patienterne med sko har man endnu en faktor der måske kan påvirke patientens BMD måling og derfor har afdelingen valgt at patienterne skal scannes uden sko. Andre mener at skoene ikke er tykke nok til at forårsage en ændring i lejringen af femur og man derfor kan spare tid ved at lade patienten beholde skoene på. Denne uenighed ses også på afdelingen, hvor jeg har observeret, at noget af personalet kan finde på at udføre undersøgelsen med sko, hvis de er bagud i tidsplanen. Det er derfor relevant for afdelingen at få undersøgt denne problemstilling, så der kan komme en afklaring på om skoene har betydning for BMD resultatet. Ved scanning af femur tages der billeder af både venstre og højre femur, hvor der altid startes med venstre femur. Mens scanningen foregår, sidder undersøgeren og holder øje med skærmen, hvor scanningsbillede kommer frem i sweeps, efterhånden som scanningen laves. Dette gør, at undersøgeren til en hver tid kan afbryde scanningen, og indstille røntgenkilde og detektor i en anden position, hvis billede for eksempel var startet for højt oppe eller for langt nede, således at hele den proximale femur kommer med på billede. Har patienten metal i scanningsområdet, vil de fremstå som hvide områder på scanningsbillederne, og undersøgeren kan ligeledes stoppe scanningen, og bede patienten fjerne metallet, hvis dette er muligt. Ved endt scanning af begge femur kontrolleres billederne med henblik på at bedømme, om 7

programmet har lagt arealerne, kaldet ROI 5, hvor BMD bestemmes, korrekt. Arealerne, der bruges til bestemmelse af BMD i hofterne, er rektangulære og placeret hen over femurhalsen således at der i begge ender af rektanglet, er et område med bløddele og der ellers ikke er andet end knoglevæv i arealet. Er dette tilfældet, ændres der ikke på placeringen af ROI, og patienten lejres til scanning af lændehvirvlerne, der er den sidste del af undersøgelsen. Fodstøtten fjernes og patienten bliver bedt om at samle benene og placere dem på en skumgummiblok, således at lænden ligger godt nede i madrassen, og femur ligger i en vinkel på 60-90 o. Grunden til dette er, at lænderyggen ved denne lejring bliver rettet så meget ud som muligt, og scanningsbillederne bliver nemmest at reproducerer, hvis patienten kommer til kontrol nogle år efter. Scanneren indstilles, ved hjælp af laserlampen, så røntgenkilden er placeret over rygsøjlens nederste del, og scanningen af ryggen fortages. Efter scanningen bearbejdes billedet ved at man kontrollere om arealerne ligger korrekt, således at markørerne for hvirvelmellemrummene ligger mellem hvirvlerne 6. Når dette er gjort, er undersøgelsen slut, og patienten må forlade afdelingen (Kvalitetshåndbog Herlev Hospital). Da det ofte er ældre mennesker, der henvises til BMD måling, kan det være svært at lejre dem til scanning af proximale femur. Jo ældre man bliver, dets mindre mobil bliver man, og hvis patienten samtidig er plaget af gigt i hofteledene, kan en drejning i ben og hofter forvolde smerter. Dette kan give problemer med hensyn til ens lejring af patientens ben, hver gang vedkommende kommer til kontrol, da man ikke kan lægge arealerne helt ens hvis patienten er lejret forskelligt og derfor ødelægges sammenligningsgrundlaget. Kontrol af patienters BMD bliver ofte udført med et til to års intervaller (Fogelman et al. (2005)), da der skal gå mindst et år mellem BMD målingerne, før man kan bekræfte reaktioner på behandling (Elliott (2004)). Man skal være opmærksom på, at scanningerne med DEXA giver todimensionale billeder hvilket betyder, at BMD resultatet angives i g/cm 2, og er derfor et areal BMD, og ikke rigtig volumetrisk BMD, hvor BMD angives i g/cm 3. Ved areal BMD tages der ikke højde for dybden, der måles, og derfor er metoden følsom over for ændringer i knoglestørrelsen (Kanis et al. (2008)). Hvis man forstiller sig at man skulle bestemme BMD på en homogen knogle, der er firkantet med dimensionerne 1x1x5 cm, og scanningsarealet er 1cm 2, vil BMD resultatet afhænge af hvilken led knoglen vender, når der scannes. Firkanten kan lægges på to forskellige måder, hvor røntgenstrålerne enten skal igennem 1cm tyk knogle, før de kommer til detektoren, eller også skal de passere 5 cm knogle, før de når detektoren. Når firkanten 5 ROI er en forkortelse for Region Of Interest og kan oversættes til interesseområdet. 6 Det er vigtigt at ryghvirvlerne markeres rigtigt, og ens, ved efterfølgende kontrol, men dette er desværre ikke altid tilfældet. Det er overraskende normalt at finde patienter der har været til scanning af ryggen mere end en gang, hvor ryghvirvlerne er navngivet forskelligt (Elliott et al. (2004)). 8

scannes på den lange led, det vil sige når strålerne skal gennem 5 cm knogle, absorberes mere af strålerne af knoglen, end hvis strålerne kun skulle passere 1 cm knogle. Derfor bliver BMD resultatet højere, selvom det er den samme firkantet knogle der måles på, og derfor den samme volumetriske BMD. Overføres denne tanke til scanningerne af de proximale femur kunne det tænkes, at en ændring i lejringen af benene, ligeledes kan forårsage en variation i BMD resultatet, da femurhalsen, hvor BMD bestemmes, ikke er cylinderformet, men mere oval-formet, når der ses på et horisontalt tværsnit. Dette kan måske betyde en ændring i hvor meget knogle røntgenstrålerne skal passere, og derved hvor meget de bliver absorberet, inden de når frem til detektoren på den anden side af patienten. Formål Formålet med projektet er derfor at undersøge, om der er forskel på BMD resultaterne ved scanning af de proximale femur, når patienten lejres forskelligt. Ved at undersøge dette kan afdelingen få en afklaring på, om det har betydning for resultatet, når patienterne lejres ifølge operatørmanualen (med sko), afdelingsprocedure (uden sko) eller hvis patienten slet ikke kan lejres ved brug af fodstøtten. Endvidere er formålet også at undersøge hvor vigtigt det er at lejre patienter, der kommer til kontrol, i samme stilling som ved forrige scanning. Da nogle patienter kan opleve ubehag med at blive lejret efter afdelingens procedure og efter operatørmanualens fremgangsmåde kan det, hvis der ikke er forskel i BMD-resultaterne, give patienten en bedre oplevelse, ved at lade vedkommende ligge med benene uden fodstøtte, så vedkommende slapper af. Derudover kunne det blive nemmere at lejre patienten, og derved lette personalets arbejde og kunne spare tid, hvis projektet viser, at der ikke er forskel på BMD målingerne, når patienterne lejres med og uden fodstøtte. Problemformuleringen Hvilken betydning har lejringen af patientens ben for BMD-resultatet ved DEXA-scanning af proximale femur, når benene lejres efter operatørmanualen, afdelingens procedurer og når benene ikke lejres? Problemuddybning For at være sikker på at en eventuel forskel, ved sammenligning af BMD resultaterne, hvor patienterne lejres efter afdelingens procedure, operatørmanualen og når patienten ikke lejres, ikke skyldes DEXA scannerens impræcision, undersøges impræcisionen af scanneren, der benyttes til projektet. Både den inter- og intraserielle impræcision bestemmes, da patienterne 9

får foretaget de tre målinger lige efter hinanden, men der normalt går år inde de ville komme til kontrol. Hypoteser Der ses en lavere BMD ved scanning af femur når patientens ben ikke lejres, dvs. når plastikfodstøtten ikke benyttes. Patientens lejring af benene har betydning for BMD resultatet, ved måling af de proximale femur, og skal derfor lejres som ved forrige scanning, når vedkommende kommer til kontrol. Der er ikke signifikant forskel på BMD resultatet, når patienten lejres efter operatørmanualen eller efter afdelingsprocedure. Metodevalg og afgrænsninger Projektet udføres på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk afdeling, Herlev Hospital og deles op i to dele; impræcision af DEXA scanneren og selve forsøget. Første del af forsøget går ud på at bestemme DEXA scannerens, der skal bruges til selve forsøget, impræcision både inter- og intraseriel. Da afdelingen ikke har nogen fantom af femur benyttes et rygphantom, der køres gentagende gange, for at kunne bedømme den intraserielle impræcision. Endvidere findes der i databasen til rygphantomet i softwareprogrammet til DEXA scanneren, resultater for målinger på rygphantomet fortaget over flere måneder, for at kunne bedømme den interserielle impræcision. Der vælges de nyeste målinger, og det antal som svarer til det antal gange jeg selv har kørt rygphantomet. Databehandlingen foretages i Microsoft Office Excel 2003, hvor middelværdien ( x ), standarddeviationen (SD) og variationskoefficienten i % (CV%) beregnes, for hver af de to samling målinger. Ud fra de beregnede værdier, bedømmes DEXA scannerens inter- og intracerielle impræcision. Selve forsøget omfatter 31 patienter, der i forvejen skal have fortaget DEXA scanning af ryg og hofter og udføres sammen med patientens almindelige undersøgelse. Først får patienterne foretaget den almindelige scanning af de proximale femur, efterfulgt af endnu en scanning, men uden fodstøtten, så patienten ligger med spredte ben, der ikke er drejet indad. Mens patienten stadig ligger på lejet skal vedkommende have sit fodtøj på, uden at bevæge sig for meget, hvorefter der tænkes at blive foretaget scanninger af de proximale femur efter operatørmanualens procedure. Til sidst bliver patientens scanning af ryggen foretaget. Denne har ikke relevans for projektet, men er en del af patientens rigtige undersøgelse. Ved hver 10

undersøgelse noteres, foruden BMD resultaterne, patientens højde, vægt, køn, alder og hvilke slags fodtøj vedkommende har på, da disse parametre måske har betydning for BMD resultatet og kan derfor måske benyttes i den senere diskussion af resultaterne. Ud fra scanningerne vil jeg få tre forskellige målinger på hver hofte, og derved tre forskellige sæt data, der skal bearbejdes. Databehandlingen foregår, som for impræcisionsforsøget, i Microsoft Office Excel 2003, hvor der laves en Two-way ANOVA, der er en generalisering af den parrede t-test. Grunden til at jeg har valgt denne test er, at jeg har tre datasæt opdelt efter to kriterier, patienterne og lejringerne. Før man må foretage en Two-way ANOVA skal man undersøge, om redisualerne er normalfordelt, og dette gøres som beskrevet i Altman (1999). Hvis Two-way ANOVAtesten viser, at der er forskel på lejringerne, udføres en post-hoc test i form af Fishers least significant difference (Fishers LSD) for at undersøge, hvor forskellen mellem lejringerne er. Der fremstilles ligeledes en graf over patienternes BMD som funktion af lejringen, for at få et overblik over resultaterne. Sammenhængen mellem lejringerne undersøges ved hjælp af lineær regression. For at skabe et overblik over bearbejdelsen af scanningsbillederne laves nogle grafer der viser antallet af ændringer i arealerne, samt hvilken type ændringer der er foretaget. Materialer og metode 32 patienter, der var henvist til DEXA-scanning af femur og columna, gav skriftligt samtykke til deltagelse i projektet, men den ene patient blev udelukket, da det viste sig, at hun havde to kunstige hofter, og derfor ikke kunne få fortaget scanning af femur. Af de 31 patienter, der deltog i projektet, var 5 mænd og 26 kvinder i aldersgruppen 30 år til 86 år, med et gennemsnit på 61 år. Deres højde var fra 149cm til 182,5cm; gennemsnit 164,5cm, og deres vægt lå i intervallet [48; 115]kg, med et gennemsnit på 66kg. Ud over patienter, blev der også anvendt et rygphantom, fremstillet af Hologic (Model DPA/QDR-1 Anthropomorphic Spine Phantom, Phantom S/N: 71010, Hologic Part Number: 030-1967), til undersøgelse af scannerens impræcision. Alle scanninger blev foretaget på Lunar Prodigy DEXA-scanner (S/N 63160) med tilhørende encore TM Software. Til scanning af hofterne blev der brugt scanningstypen DualFemur, mens der til scanningerne af rygphantomet blev benyttet scanningstypen AP Rygrad. 11

Scanning af rygphantom Undersøgelsen af scannerens impræcision fandt sted den 1. oktober 2008. Først blev der lavet daglig kvalitetskontrol på scanneren, ved brug af kalibreringsblok nummer 21443-2. Den daglige kvalitetskontrol udføres ved der i hovedmenuen vælges menupunktet QA Kvalitetssikring hvorefter kvalitetssikringsprogrammet åbner. Kalibreringsklodsen placeres således at den røde lasermarkørs, der markerer hvor røntgenkilden befinder sig, er placeret oven i krydset på kalibreringsblokke, hvorefter kvalitetskontrollen startes. Når kvalitetskontrollen var fuldført printes automatisk et udskrift af resultaterne og deres status. Da kvalitetskontrollen var godkendt, kunne scanning af rygphantomet påbegyndes. Rygphantomet blev placeret cirka midt på lejet, hvorefter scanneren blev indstillet til scanning af rygrad, og scannerens lasermarkør blev indstillet, så det stod i startsmærket på phantomet. Rygphantomet blev scannet 40 gange efter hinanden, hvorefter billederne blev bearbejdet. Linjerne mellem ryghvirvlerne blev lagt på den første scanning af rygphantomet, hvorefter disse linjer blev kopieret over på resten af scanningerne, så alle linjer lå ens 7. BMDresultaterne fra lændehvirvlerne L2-L4 blev indtastet i et resultatskema for hver af scanningerne. Da dette var gjort, blev der i databasen Rygphantom_14 slået resultater op på rygphantomet for perioden 17. oktober 2007 til 30. september 2008, hvilket svarede til 40 scanninger. BMD-resultaterne fra disse 40 scanninger for L2-L4, blev ligeledes skrevet ind i et skema. Resultaterne fra scanning af rygphantomet blev bearbejdet i Microsoft Office Excel 2003, hvor scannerens intra- og interserielle impræcision blev beregnet i form af standarddeviationen (SD) og variations koefficienten i procent (CV%). Først blev middelværdien ( _ x ) for hver af de to datasæt beregnet ved brug af funktionen MIDDEL. Herefter blev SD beregnet ved brug af funktionen STDAFVV og CV% blev beregnet ved brug af formlen: SD CV % = _ x 7 Linjerne bliver også kopieret fra en ældre scanning, når rygphantomet normal køres, således at scanningerne fortæller noget om scannerens impræcision, og ikke om hvor god undersøgeren er til at lægge linjerne rigtigt. 12

Scanning af patienter Patientundersøgelserne foregik i dagene 9. oktober 2008 til 21. oktober 2008 8, hvor alle patienter blev scannet efter følgende femgangsmåde. 1. Scanning af femur efter afdelingens procedurer (startes med venstre femur) 2. Scanning af femur hvor der ikke lejres (startes med venstre femur) 3. Scanning af femur efter operatørmanualens procedurer (startes med venstre femur) 4. Scanning af rygraden (ikke relevant for projektet, men er en del af den egentlige undersøgelse) Hver morgen blev der kørt kvalitetskontrol på scanneren ved brug af kalibreringsblok nr. 21443-2. Kvalitetskontrollen blev alle dage udført som beskrevet i afsnittet Scanning af rygphantom oven for. Når alle kvalitetskontrollens tests var godkendt af encore TM Softwareprogrammet til kvalitetskontrol, kunne undersøgelserne finde sted. Da patienterne kom, fik de udleveret skriftlig information om projektet med tilhørende samtykkeerklæring, der ses på bilag 1, som de kunne læse inden de blev kaldt ind til undersøgelsen. Patienter der ønskede at deltage i projektet skrev under på samtykkeerklæringen, og blev informeret endnu engang om undersøgelsen, da de blev kaldt ind. Alle patienterne blev, som tidligere nævnt, undersøgt efter samme procedure. Først blev de bedt om at tage sko, og alt hvad de havde af metal på sig af, hvorefter deres højde og vægt blev bestemt på en vægt af Seca med nummeret 220404-72, og målt med en Seca målepind, der var fastgjort til væggen. Efter dette blev patienten lejret til scanning af femur efter afdelingens procedure, hvilke vil sige ved brug af den trapezformede fodstøtte, der hørte med til Lunar Prodigy DEXA-scanneren. Patienterne blev lejret ved at de slappede af i benene, så godt de kunne, mens jeg drejede benene, et af gangen, indad ved at holde fast i hælen og ved knæet. På denne måde undgår man at patienten kun drejer i anklen. Deres ben blev drejet cirka 20 o indad og spændt fast med velcrobånd, så benene blev fikseret i denne stilling under scanningerne. Scanningen udføres ved at lasermarkøren placeres midt på låret i en højde, så der på scanningsbillede er 2-3 sweeps inden skambenet ses. Om man er startet i den rigtige højde kan derfor først ses efter scanningen er startet, da scanningsbillede dukker frem i sweeps, hvilket vil sige at man kan se billede lidt af gangen. Dette gør at man kan nå at genindstille 8 Undersøgelserne blev udført i den valgfrie periode, da dette var mest hensigtsmæssigt for afdelingen på grund af oplæring og et andet bachelorprojekt. 13

startspositionen inden scanningen er færdig. Når venstre femur var scannet færdigt blev højre femur scannet på samme måde, hvorefter scanningerne blev gemt under patientens navn til senere bearbejdelse. Da scanningerne efter denne procedure var overstået, blev fodstøtten fjernet, og patienten fik at vide, at vedkommende skulle ligge med spredte ben, men som personen bedst slappede af, hvorved scanningerne uden drejning blev foretaget. Efter disse scanninger fik patienten sine sko på, men blev liggende på lejret. Da patienten havde fået sko på, blev der lejret til scanning efter operatørmanualen, hvilke vil sige, med sko og ved brug af fodstøtten, som ved afdelingens procedure. Den eneste forskel mellem afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer er derfor om scanningerne blev foretaget med eller uden sko. Det sidste patienterne fik lavet var scanning af rygraden, der var en del af deres egentlige undersøgelse, og ikke interessant for dette projekt. Mens patienterne blev scannet, blev deres id nummerer fremstillet ved brug af deres initialer og fødselsdato, og noteret i et skema, sammen med deres køn, højde, vægt og hvilken type fodtøj de havde på. I et andet skema blev filnavnene for de forskellige scanninger noteret, og efter endt undersøgelse, blev patientens tre DualFemur-scanninger kopieret til databasen Tanja, således at projektscanningerne kunne slettes fra patientdatabasen. Scanningerne blev senere bearbejdet i encore TM Software-programmet. Da BMD bestemmes for femurhalsen skal ROI ligge hen over denne. Programmet kommer selv med et bud for hvor ROI skal ligge og der ændres kun på dette, hvis det er tydeligt, at det ligger forkert. Der må ikke være andet knoglevæv inden for arealet end femurhalsen, og der undersøges om programmet har markeret alt knoglevæv som knogle og ikke bløddele og omvendt. Under bearbejdelsen af scanningsbillederne blev der i et skema noteret hvis ROI blev ændret, og hvilke type ændringer, der blev foretaget. I et andet skema blev BMD-resultaterne for femurhalsene noteret. Bearbejdelsen af resultaterne fandt sted i Microsoft Office Excel 2003, hvor middelværdi ( _ x ) for hver af de tre lejringer blev beregnet ved brug af funktionen MIDDEL og deres SD blev beregnet ved brug af funktionen STDAFVV. Herefter blev der fremstillet en graf over patienternes BMD i g/cm 2 resultaterne. som funktion af scanningstypen, for at få et overblik over For at vurdere om der er signifikant forskel på signifikansniveau α = 0,05, på de tre lejringer, blev der herefter udført en two-way ANOVA. Grunden til at denne test blev lavet er, at twoway ANOVA er en generalisering af den parrede t-test, og mine data er opdelt efter to kriterier; nemlig patienten og lejringstypen. Testen blev udført ved brug af funktionen Anava: To-faktoranalyse uden gentagelser i Excel. Nul-hypostesen (H 0 ) gik ud på, at der 14

ikke er forskel på de tre lejringer, mens H 1 sagde, at mindst to af lejringerne er signifikant forskellige. Før man må udføre en two-way ANOVA, skal man undersøge, om residualerne er normalfordelt 9. Dette blev gjort ved først at beregne residualerne som beskrevet i Altman (1999), hvorefter funktionerne skævhed og topstejl i Excel blev brugt. Da ANOVA-testen viser der er en forskel mellem nogle af lejringerne, men ikke mellem hvilke, udføres Post Hoc-testen Fishers least significant difference (Fishers LSD). Fishers LSD går ud på at beregne den mindste forskel, der må være mellem middelværdierne for lejringerne, uden at der kan påvises en signifikant forskel mellem lejringerne, og beregnes ved brug af formlen: 1 1 LSD = t(0,05; df ) kvadratsum fejl ( + ) fejl n n a b I Lauritsen (2005) tabel 3 findes t (0,05;df fejl), der er t-værdien for signifikansniveau 0,05 ved antal frihedsgrader for fejl. Antal frihedsgrader for fejl findes i tabellen (tabel 3 i resultatafsnittet) for resultaterne for ANOVA-testen, og er 122. Da 122 frihedsgrader ikke findes i t-tabellen, rundes der ned til nærmeste tal angivet i tabellen, hvilke er 120. T-værdien bliver derfor t (0,05; 120) = 1,980. Kvadratsum fejl har ANOVA-testen ligeledes beregnet, og findes under MK for fejl i tabel 3 og er derfor 0,0007021. Antallet af målinger, der er fortaget ved de lejringer, der testes mod hinanden, betegnes henholdsvis n a og n b, men da der er foretaget lige mange scanninger med hver lejring er n a = n b = 62. Resultaterne fra Fishers LSD ses i afsnittet Resultater tabel 4 og figur 2. Sammenhængen mellem de forskellige lejringer blev ligeledes undersøgt ved fremstilling af x,y-plots og lineærregression. Til slut fremstilles nogle grafer over ændringer i arealerne ved bearbejdelse af scanningerne, samt hvilken type ændringer der er foretaget. Resultater Alle bearbejdelser af rygphantom-scanningerne og patientscanningerne fandt sted i Microsoft Office Excel 2003. På bilag 2 ses rådata fra scanningerne af rygphantomet, både de scanninger jeg selv har foretaget, og dem der er fundet i databasen, mens der på bilag 3 ses et skema over resultaterne fra scanningerne af patienterne og diverse nødvendige oplysninger. 9 Da man skal benytte oplysninger fra ANOVA-testen for at beregne residualerne, blev ANOVA-testen lavet først, hvorefter normalfordelingen blev undersøgt. 15

På bilag 4 ses en tabel over hvilke ændringer der er foretaget ved bearbejdelsen af patientscanningerne. På bilag 5 ses scanningsbillederne fra alle scanningerne. Scanninger af rygphantomet Middelværdien ( x _ ), standarddeviationen (SD) og variations koefficienten i procent (CV%) blev beregnet for rygphantomet, scannet både intraseriel og interseriel, som beskrevet i afsnittet Materialer og metode. De bearbejdede resultater er samlet i tabel 1. Tabel 1: Bearbejde resultater af rygphantomscanningerne. Intraseriel Interseriel (171007-300908) (011008) Middelværdi ( x _ ) 1,1821 g/cm 2 1,1856 g/cm 2 Standarddeviation (SD) 0,0026 g/cm 2 0,0036 g/cm 2 Variations koefficient i % (CV%) 0,2199 % 0,3007 % Patientscanningerne Først blev middelværdierne ( _ x ) og SD for af de tre slags lejringer bestemt. I tabel 2 ses de bearbejdede resultater. Tabel 2: Bearbejde resultater af de tre typer lejringer. Afdelingens Uden lejring Operatørmanualens procedurer procedurer Middelværdi ( x _ ) 0,863 g/cm 2 0,874 g/cm 2 0,864 g/cm 2 Standarddeviation (SD) 0,111 g/cm 2 0,126 g/cm 2 0,113 g/cm 2 Herefter blev der fremstillet en graf for hver patients scanningsresultater, samlet i et koordinatsystem, som viser patienternes BMD-resultater i g/cm 2 som funktion af scanningestypen. Disse grafer ses på figur 1 og på bilag 6. Som det ses på figuren, er der forskel på hvordan BMD ændre sig hos patienterne, når de lejres på de forskellige måder. Det er umiddelbart svært at se nogen ændring mellem scanningerne efter afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer. Til gengæld ses det at nogle patienters BMD måles højere når de ikke lejres, andres måles lavere og hos nogle helt andre kan der ikke rigtig ses nogen ændring. 16

BMD (g/cm 2 ) 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Scanningsresultater Afdelingens 1 procedurer Scanning uden 2 lejring Operatørmanualens 3 procedurer Figur 1: Scanningsresultater. Figuren viser resultaterne fra hver af de 62 femur-scanninger. Ud af x-aksen ses hvilken scanningstype der er lavet, mens der op ad y-aksen ses BMD målt i g/cm 2. Til højre ses dataforklaringen, hvor der er angivet hvilken patient, der har hvilke farve. Da alle patienterne har fået scannet både højre og venstre femur, er de alle repræsenteret to gange på listen. Det er altid den højre femurs resultater, der står øverst. BA191049 BA191049 BW190445 BW190445 RR030932 RR030932 LA230978 LA230978 SK050645 SK050645 SA050922 SA050922 BK200428 BK200428 IJ160842 IJ160842 EB250853 EB250853 SS250723 SS250723 RA180627 RA180627 SN160745 SN160745 HL291048 HL291048 AR230930 AR230930 BS030634 BS030634 BJ300642 BJ300642 FH250944 FH250944 AL261222 AL261222 TH160546 TH160546 KH030272 KH030272 MS171146 MS171146 TZ190263 TZ190263 LM140454 LM140454 RD310174 RD310174 SA010173 SA010173 MC310345 MC310345 AS030547 AS030547 PJ010061 PJ010061 MD301050 MD301050 AB180968 AB180968 HH220747 HH220747 Til vurdering om der var signifikant forskel på de tre lejringer på signifikansniveau α = 0,05, blev der herefter udført en two-way ANOVA. Da residualerne var normalfordelt måtte twoway ANOVA-testen benyttes og resultaterne ses i tabel 3. Tabel 3: Two-way ANOVA. Tabellen viser resultaterne fra two-way ANOVA testen, hvor SK er et mål for variationen, df er antal frihedsgrader og MK er den estimerede variation og fås ved at dividerer SK med df. F er F-værdien og findes f.eks. ved division af MK for lejringer med MK for fejl. F-værdien omsættes af Excel til en P-værdi, der viser sandsynligheden for at variationen, der ses mellem målingerne, skyldes tilfældige fejl. Variationskilde SK df MK F P-værdi Patienter (Rækker) 2,408071 61 0,0394766 56,22535 1,03E-66 Lejringer (Kolonner) 0,004648 2 0,0023241 3,310121 0,039818 Fejl 0,085658 122 0,0007021 I alt 2,498377 185 Da P-værdien for lejringerne er 0,039818, må H 0 forkastes, da p er mindre end α. Det betyder, at der er H 1 der gælder, og der er derfor påvist signifikant forskel mellem nogle af lejringerne på signifikansniveau α = 0,05. 17

For at undersøge hvor forskellen mellem lejringerne var, blev der lavet Post Hoc-testen Fishers LSD. Resultaterne fra Fishers LSD ses i tabel 4 sammen med differenserne mellem middelværdierne for lejringerne. Tabel 4: Resultater af Fishers LSD. I tabellen er de tre lejringer holdt op mod hinanden, hvor det først er scanningerne efter afdelingens procedure, der er holdt op mod scanningerne hvor bene ikke lejres. Herefter er scanningerne efter afdelingsproceduren holdt op mod scanningerne udført efter operatørmanualen, og til sidst er scanningerne uden lejring holdt op mod scanningerne udført efter operatørmanualen. Yderst til venstre ses resultatet af de enkelte sammenligninger. Differenser i BMD (g/cm 2 ) LSD Tolkning Afdelingens procedurer uden lejring Afdelingens procedurer operatørmanualens procedurer Uden lejring operatørmanualens procedurer 0,011177 0,009423 Forskellen større end LSD derfor påvist signifikant forskel på α = 0,05 0,001258 0,009423 Forskellen er mindre end LSD så der kan ikke påvises signifikant forskel på α = 0,05 0,009919 0,009423 Forskellen større end LSD derfor påvist signifikant forskel på α = 0,05 En anden måde at skitsere resultaterne fra Fishers LSD er, ved at lave konfidensintervaller omkring differenserne, hvor intervallet har størrelsen 2 LSD. På figur 2 ses konfidensintervallerne. BMD (g/cm 2 ) 0,025 0,02 0,015 0,01 0,005 0-0,005-0,01 afdelingens procedurer - uden lejring afdelingens procedurer - operatørmanualens procedurer Scanninger sammenlinget uden lejring - operatørmanualens procedurer Figur 2: Konfidensinterval omkring differenserne. Hvis intervallet omkring differensen mellem to typer lejringer ikke indeholder nul, må de være signifikant forskellige, da differensen mellem lejringerne derfor er større end LSD, der er den mindste forskel der må være mellem lejringernes resultater, for at man ikke kan udelukke at de er signifikant forskellige på signifikansniveau α = 0,05. Som det ses på figuren, er det kun intervallet omkring differensen for afdelingens procedurer subtraheret operatørmanualens procedurer, der indeholder nul, hvilke betyder at der ikke er påvist signifikant forskel mellem disse to typer lejringer. 18

Konfidensintervallerne viser, ligesom tabel 4, at der er forskel mellem afdelingens procedurer og scanningerne uden lejring og mellem scanningen uden lejring og operatørmanualens procedurer. Der er ikke påvist signifikant forskel mellem afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer, da dette konfidensinterval indeholder værdien 0. For at undersøge sammenhængen mellem de forskellige lejringer, blev der lavet x,y-plots med tilhørende lineær regression for scanning uden lejring som funktion af afdelingens procedurer, figur 3, operatørmanualens procedurer som funktion afdelingens procedurer, figur 4 og scanning uden lejring, som funktion af operatørmanualens procedurer, figur 5. Sammenhæng mellem afdelingens procedurer og scanning uden lejring Scanning uden lejring 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 y = 1,0601x - 0,0407 R 2 = 0,871 0,4 Afdelingens 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 procedurer Figur 3: Sammenhæng mellem afdelingens procedurer og scanning uden lejring. Som det ses på figuren er der tilnærmelsesvis en lineær sammenhæng mellem scanning uden lejring og afdelingens procedurer med funktionen y=1,0601x-0,0407, da R 2 ligger forholdsvis tæt på 1. Jo tættere R 2 ligger på 1, jo tættere ligger punkterne på den rette linje. Det at R 2 = 0,871 betyder, at 87,1 % af scanningerne uden lejrings variation kan forklares ud fra afdelingens procedurers variation. 19

Operatørmanualens procedurer 1,2 Sammenhæng mellem afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 y = 1,0176x - 0,014 R 2 = 0,9854 0,5 0,4 Afdelingens 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 procedurer Figur 4: Sammenhæng mellem afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer. Som det ses på figuren er der tilnærmelsesvis en lineær sammenhæng mellem operatørmanualens procedurer og afdelingens procedurer med funktionen y=1,0176x-0,014, da R 2 ligger forholdsvis tæt på 1. Jo tættere R 2 ligger på 1, jo tættere ligger punkterne på den rette linje. Det at R 2 = 0,9854 betyder, at 98,54 % af scanningerne efter operatørmanualens procedurers variation kan forklares ud fra afdelingens procedures variation. Scanning uden lejring 1,3 Sammenhæng mellen operatørmanualens procedurer og scanning uden lejring 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 y = 1,0384x - 0,0233 R 2 = 0,8783 0,4 Operatørmanualens 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 procedurer Figur 5: Sammenhæng mellem operatørmanualens procedurer og scanning uden lejring. Som det ses på figuren er der tilnærmelsesvis en lineær sammenhæng mellem operatørmanualens procedurer og scanning uden lejring med funktionen y=1,0384x-0,0233, da R 2 ligger forholdsvis tæt på 1. Jo tættere R 2 ligger på 1, jo tættere ligger punkterne på den rette linje. Det at R 2 = 0,8783 betyder, at 87,83 % af scanning uden lejrings variation kan forklares ud fra operatørmanualens procedures variation. 20

De tre figurer viser alle en lineær sammenhæng mellem de forskellige lejringer. Figur 4 viser desuden at scanningerne efter operatørmanualen og afdelingens procedurer tilnærmelsesvis er ens, da forskriften for denne sammenhæng er tæt på y = x, der er den forskrift linjen ville følge hvis de to procedurer gave ens resultater. Til sidst blev der fremstillet to diagrammer over hvor mange af scanningerne hvis arealer, der er blevet ændret ved bearbejdelsen inden for hver af lejrings-typerne, figur 6, og hvilken type ændringer der er foretaget, figur 7. Antal 70 60 60 50 40 30 48 60 20 10 0 10 2 2 3 0 0 0 1 0 ingen ændring en ændring to ændringer tre ændringer afdelingens procedurer uden lejring operatørmanualens procedurer Figur 6: Antal ændringer i arealerne ved bearbejdelse af femur-scanningerne. På diagrammet ses, at der er foretaget 2 ændringer i arealerne på scanningerne efter afdelingens procedurer, og det samme antal for scanningerne udført efter operatørmanualen, mens der for scanningerne uden lejring er foretaget 19 ændringer på i alt 14 scanningsbilleder. 10 Antal 9 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2 0 0 0 3 afdelingens procedurer uden lejring operatørmanualens procedurer 1 1 5 0 2 0 0 0 væv farvet areal forkortet areal flyttet areal forlænget areal drejet Scanningstype Figur 7: Type af ændringer. Diagrammet viser hvilke type ændringer der er foretaget i arealerne ved bearbejdelse af femur-scanningerne. Baggrundsfarverne i søjlerne henviser til hvilken type lejring der er tale om, og passer til farverne, der ses på figur 6 over antallet af ændringer, mens skraveringen i søjlerne henviser til hvilken type ændring der er tale om, og ses i forklaringen til højre. 21

På figurerne 6 og 7 ses det tydeligt, at der er flere ændringer i arealerne ved bearbejdelse af scanningerne hvor der ikke lejres end ved de to andre typer af lejringer. Endvidere ses det, at det er flere alvorlige ændringer, der kan have betydning for BMD resultatet, end ændringerne ved lejring efter afdelingens procedurer og efter operatørmanualen. Diskussion Som det ses i resultatafsnittet viser impræcisionsforsøget at scanneren, der blev brugt til mit forsøg, har en forholdsvis lille impræcision både intraseriel og interseriel, hvor CV% er henholdsvis 0,22 % og 0,30 %. Two-way ANOVA-testen, der blev brugt til at undersøge, om der var signifikant forskel på de tre lejringsmetoder viste, at der var signifikant forskel, mens Fishers LSD viste, at det var scanningerne hvor der ikke blev lejret, der var signifikant forskellige fra de to andre lejringsmetoder. De tre x,y-plots, der ses på figur 3, 4 og 5, med tilhørende lineærregression viser, at der er en tilnærmelsesvis lineær sammenhæng mellem alle lejringerne. På baggrund af figur 6 og 7 ses det, at der er scanningerne hvor der ikke lejres, der kræver mest bearbejdelse samtidig med at de ændringer der er foretaget, kan have større konsekvens for BMD resultatet end ændringerne ved de to andre lejringsmetoder. Kvalitetskontrol og scannerens impræcision Ud fra impræcisionsforsøget ses, at den intraserielle impræcision er lidt bedre end den interserielle, men det er ikke af større betydning, da CV% er henholdsvis 0,22 % og 0,30 %. Da jeg udførte forsøget, valgte jeg at medtage lige mange data til bedømmelse af den inter- og intraserielle impræcision, da jeg mener, at det ville være det optimale udgangspunkt for sammenligning af de to sæt data. Dette betød, at resultaterne til bedømmelse at den interserielle impræcision strakte sig over næsten et år. Jeg har ikke kunnet finde oplysninger om der i løbet af perioden 17-10-07 til 30-09-08 er lavet service på scanneren, hvilke kunne betyde justeringer af scanneren. Hvis der er foretaget justeringer af scanneren i denne periode, kan det påvirke impræcisionen, og derfor ville jeg skulle have valgt data fra perioden efter sidste service og frem. Da jeg som sagt ikke har kunnet finde oplysninger om hvornår der er foretaget justeringer af scanneren, må jeg gå ud fra, at der ikke er foretaget nogen i den pågældende periode. Jeg ønskede at bedømmelsen af impræcisionerne var baseret på et lige stærkt grundlag, hvilket har medført denne usikkerhed i bedømmelsen af den interserielle impræcision. Den optimale løsning ville være, at jeg selv havde kørt phantomet til 22

bedømmelse af den interserielle impræcision, i stedet for at slå resultaterne op i databasen, men af tidsmæssige grunde var dette ikke muligt, hvis jeg skulle have det antal målinger som jeg har. Præcisionen er bestemt på et Hologic rygphantom, da det er dette phantom afdelingen selv benytter, og det eneste afdelingen har til rådighed. Phantomet forestiller de nederste ryghvirvler, og det er fremstillet af calcium hydroxyapatite, hvilket gør målingerne mere realistiske, da det også er hovedbestanddelen i knoglerne. En ulempe med denne slags phantom, som påpeges af Faulkner et al. (1995), er, at det hele vejen igennem har samme densitet. Dette gør at der ikke bliver kontrolleret høje og lave værdier ved scanningen. Det betyder, at phantomet ikke kan bruges som en rigtig kontrol over scannerens måleområde, men kun kan bruges som kontrol på at scanneren måler rigtigt ved den bestemte BMD. For blandt andet at undersøge de høje og lave værdier for BMD, køres der hver dag en kalibreringsblok, der indeholder områder med forskellige densiteter således at både høje, lave og normale værdier bliver kontrolleret. Som det ses på bilag 7, der er kopier af udskrifterne fra de fire gange kalibreringsblokken er kørt i forbindelse med mit projekt, beregner scanneren sin præcision i form af CV% for lille, medium og stor BMD. Som det ses på udskrifterne, har scanneren en bedre præcision, når der måles på materiale med høj BMD, da CV% ligger i området 0,2-0,3 %, end når det måles på materiale med lav BMD, da CV% ligger i området 0,6-1,1 %. Impræcisionen for normal BMD ligger i området 0,4-0,5 %. Det skal dog bemærkes, at den lave BMD ligger helt nede på 0,5 g/cm 2, hvilke er meget lavt, og det er sjældent, at man ser patienter med så lav BMD. En CV% på 1,1 % er heller ikke en særlig stor impræcision. Da CV%, når BMD bestemmes for ryggen, normalt er omkring 1 %, og 1,5 % ved bestemmelse af BMD i de proximale femur (Elliott et al. 2004), ville det måske have været bedre med et phantom af femur til bedømmelse af scannerens, der bruges til mit projekt, impræcision, da projektet er baseret på BMD bestemmelser af femur og ikke ryggen. Det kan være svært at sige, om det har nogen betydning at impræcisionen er bestemt på et rygphantom i stedet for et femurphantom, da jeg umiddelbart ville mene, at når CV% er så lav som 0,22-0,30 %, når den bestemmes på rygphantomet, så må impræcisionen også være lav ved måling af et femurphantom, hvis sådan et var til rådighed. Umiddelbart vil jeg mene, at forskellen i CV% som ses i litteraturen (Elliott et al. 2004), når der måles på ryg og femur, skal findes i bearbejdelsen af scanningsbillederne. Efter min mening er det altid bedre at undersøge apparatets impræcision med et phantom af en anden anatomisk kropsdel, end slet ikke at 23

undersøge impræcisionen, for hvis impræcisionen for rygphantomet var helt skæv, ville den med stor sandsynlighed også være det for et femurphantom. Når man måler på et phantom er det ikke kun scannerens præcision ved målingen af BMD der undersøges, men også personen der udfører scanningens evne til at reproducere samme resultat. Ved scanningerne af rygphantomet er arealerne kopieret fra en gammel scanning, så lægningen af ROI burde ikke have den store indflydelse for præcisionsforsøget, da de alle burde lægge ens. Lægningen af ROI kan måske alligevel forklare lidt af forskellen mellem målingerne, da det trods alt er menneskeøjne der bedømmer, om ROI et der er kopieret over, ligger som det skal. Dette kan måske også forklare, hvorfor den interserielle impræcision er større end den intraserielle, da det er flere forskellige personer, der har foretaget scanningerne og indstillet kameraet. Endvidere er der ikke blevet rykket på phantomet ved den intraserielle impræcision, og scanneren er ikke blevet genindstillet mellem kørslerne, hvilket betyder at scanneren er kørt til samme startposition hver gang. Beregnes den procentvise forskel mellem middelværdierne for mine patientmålinger ses, at forskellen mellem resultaterne fået efter afdelingens procedurer og resultaterne hvor der ikke lejres er cirka 1,29 %. Dette er en del højere end CV% for scanneren, og derfor må andre faktorer end scannerens måleusikkerhed have indflydelse på resultaterne. Det samme er tilfældet for forskellen mellem resultaterne hvor patienterne ikke lejres og resultaterne fået efter operatørmanualens procedurer, da forskellen er 1,14 %. Forskellen mellem resultaterne fra operatørmanualens og afdelingens procedurer er kun 0,15 %. Denne forskel er mindre end impræcisionen udtrykt i form af CV% for scanneren hvilket betyder, at jeg ikke kan afvise at scannerens måleusikkerhed kan være årsagen til forskellen fundet mellem afdelingens og operatørmanualens procedurer. Dette passer også fint med mine statistiske udregninger, hvor Fishers LSD ikke kunne påvise signifikant forskel mellem afdelingens og operatørmanualens procedurer, men mellem scanningerne hvor der ikke blev lejret og de to andre. Delkonklusion Da den højeste CV% for BMD, der er registreret ved kørsel af kalibreringsklodsen er 1,1 %, og jeg ved mit impræcisionsforsøg har fået CV% til 0,22 % og 0,30 % for phantomet kørte henholdsvis intraserielt og interserielt, vil jeg mene, at scanneren har en god præcision. Jeg kan ikke afvise at den observerede forskel mellem middelværdierne for resultaterne fundet ved operatørmanualens og afdelingens procedurer kan skyldes analytisk variation, da denne forskel er 0,15 %. Den procentvise forskel mellem middelværdierne for afdelingens og operatørmanualens procedurer er derfor mindre end CV% fundet ved mit impræcisionsforsøg. 24

Afvigelserne observeret mellem scanningerne hvor der ikke lejres og operatørmanualens procedurer og afvigelserne observeret mellem middelværdierne for scanningerne hvor der ikke lejres og afdelingens procedurer, kan ikke kun forklares ud fra scannerens impræcision, da begge forskelle er større end impræcisionen. Der må derfor være andre faktorer, som lejringen, der har indflydelse på resultaterne. Patienter, begrænsninger og udførelse af projektet Der deltog 31 patienter i projektet, og da de hver især har fået scannet begge hofter, er projektet baseret på 62 forskellige femurknogler, der er lejret i de tre samme positioner. Jeg vil mene, at dette er en god mængde data, der kan give et troværdigt billede om patienternes lejring har betydning for BMD målingen, når der måles på femur. Dog kan det diskuteres, om der burde være ændret på sammensætningen af patientgruppen, da der kun var 5 mænd og 26 kvinder i gruppen. Dette er en meget skæv kønsfordeling, der skyldes, at flere kvinder rammes af osteoporose end mænd, og derfor er der flere kvinder der henvises til BMD måling end mænd. Baseret på dette vil jeg derfor mene, at det er en repræsentativ gruppe, når man ser på kønsfordelingen i mit projekt i forholde til kønsfordelingen af dem der henvises. Set fra et andet synspunkt kunne man mene, at der skulle være medtaget lige mange mænd og kvinder i projektet, da der er forskel i knoglers anatomi ved femur. Der er en øget vinkel mellem bækken og femur hos kvinder (SenZone (2008)), da disse skal kunne føde børn. Den øgede vinkel bevirker en ændret drejning af femurhalsen, hvilket kan have betydning for bestemmelsen af knogletætheden, da det er en areal BMD, og ikke en volumetrisk BMD, der bestemmes. Når man tager den lille forskel på femurhalsens vinkel mellem mænd og kvinder i betragtning kunne man mene, at jeg skulle have baseret mit projekt udelukket på det ene køn, eller at begge køn skulle være lige godt repræsenteret, da dette ville udligne en eventuel forskel i BMD, som femurhalsens vinkel kan forårsage. Da mit projekt går ud på at undersøge om der er forskel på forskellige lejringer, sammenholdes en patients BMD bestemmelser som parrede data, og derfor mener jeg ikke, at kønsfordelingen påvirker mit projekt. Det ville måske have styrket tiltroen til projektets resultater, hvis der havde været lige mange mandlige og kvindelige deltager, da den anatomiske forskel på mænd og kvinders vinkel på femurhalsen derved ville være lige godt repræsenteret. Dette var dog ikke praktisk muligt. Når man ser på resultaterne vil jeg ikke mene, at kønsfordelingen har indflydelse på min bedømmelse af lejringerne, da de mandlige målinger ikke skelner sig ud fra de kvindelige. Ser man på aldersfordelingen er den jævnt fordelt i aldersgruppen 30-86 år med en gennemsnitsalder på 61 år, hvilket gør gruppen repræsentativ for voksne. Der er flere grunde 25

til, at der ikke er medtaget yngre patienter i projektet. En af grundene, og nok den væsentligste, er at jeg har valgt at der kun skulle medtages patienter, der i forvejen var henvist til bestemmelse af BMD i ryg og femur. Da der ikke var henvist patienter yngre end 30 år, blev der derfor ikke medtaget yngre personer. Grunden til dette valg er, at man udsættes for røntgenstråling ved undersøgelsen. I vejledningen til henvisende læger, på Herlev Hospitals intranet, er angivet en stråledosis på cirka 0,1mSv, men i praktisk får patienten en lavere stråledosis. Selvom patienterne bliver scannet de ekstra gange, i forbindelse med mit projekt, ligger stråledosissen under 5µSv (Bo Zehran (2002)). Dette svarer til 5 % af den stråledosis, som er angivet i vejledningen til de henvisende læger, og har derfor ingen øget risiko for patienterne, men der er stadig ingen grund til at udsætte personer, der ellers ikke ville skulle have lavet nogen undersøgelse for stråling. At stråledosis er så meget under det der er angivet i vejledningen til de henvisende læger betyder ligeledes, at stråledosissen holdes inden for de rammer, som afdelingen i forvejen har tilladelse til, selvom patienterne fik lavet de ekstra scanninger. En anden parameter der har påvirket udvælgelsen af patienter til projektet er kunstige hofter. Da der ikke laves scanning af femur på patienters kunstige hofter, blev patienter med to kunstige hofter udelukket fra projektet. Patienter der mødte op uden sko, det vil sige patienter der kom i seng, blev ligeledes udelukket, da de uden sko ikke kunne få fortaget den ene af de tre scanninger til projektet, nemlig scanningen efter operatørmanualens procedurer. Da afdelingen har to DEXA-scannere blev alle patienter, hvis undersøgelser var planlagt på den scanner hvor impræcisionen ikke var undersøgt, fravalgt for at udelukke at en eventuel variation af de to scannere skulle have indflydelse på resultaterne. Alle disse fravalg har medført en begrænsning af data, men har været nødvendige, da det eller kunne have medført fejlkilder til projektet og derved gjort det mindre troværdigt. Alle patienter blev scannet i samme rækkefølge med lejringerne af benene, hvilket kan have haft indflydelse på resultaterne. Patienterne blev først scannet efter afdelingens procedure, hvorefter fodstøtten blev fjernet uden at patienten bevægede sig, og vedkommende fik instrukser om at ligge med spredte ben, som personen bedst slappede af. Jeg observerede at nogle patienter ubevist drejede benene lidt indad og sagde at de slappede af, hvilke de måske ikke ville have gjort, hvis de havde fået lavet scanningen hvor benene ikke blev lejret først, eller de havde fået lov at bevæge benene inden næste scanning. En forbedring af forsøget kunne, set ud fra dette synspunkt, være at patienterne skulle rejse sig op mellem scanningerne, hvorefter de blev genlejret, således at de ikke lå helt som ved forrige måling. Hvis projektet blev gentaget med denne justering kunne det måske medføre en større forskel mellem 26

målingerne end forskellene observeret i mit projekt. Hvis justeringen skulle have været muligt, skulle der være afsat mere tid til hver enkelt patient, hvilket ville medføre, at der ville blive udført færre undersøgelser på en dag. En anden forbedring kunne være, at udføre scanningerne med forskellige lejringer i forskellige rækkefølger, således at nogle patienter fik foretaget scanningen hvor benene ikke blev lejret først, andre fik udført scanningen efter operatørmanualen og nogle andre igen fik udført scanningen efter afdelingens procedure først. En sådan blanding i udførelsesrækkefølgen kunne styrke projektet, da det ville udelukke gentagende systematiske fejl, ved for eksempel at patienterne ligger med fødderne drejet lidt indad ubevist, når de får foretaget scanningerne hvor der ikke lejres. Det var ikke praktisk muligt at lave de overnævnte tilpasninger til mit projekt, da det skulle tilpasses afdelingens almindelige arbejdsgang, og der ikke var sat ekstra tid af til de pågældende patienter. Desuden skulle der være en bioanalytiker til stede når scanningerne til den rigtige undersøgelse blev udført, hvilket gjorde det nemmere at udføre alle scanningerne i samme rækkefølge, da der så ikke skulle bruges lang tid på at de bioanalytikere, der var til stede de forskellige dage, skulle sætte sig ind i mit projekt, samtidig med at de skulle koncentrere sig om patienterne. Delkonklusion Det er et tilpas antal patienter der er medtaget i projektet. Der er foretaget en del afgrænsninger i udvælgelsen af patienter, men alligevel er gruppen, der er medtaget i mit projekt, repræsentativ for patienterne, der henvises til undersøgelsen. Forsøget kunne udføres anderledes så rækkefølgen af scanningerne blev blandet, hvilket ville styrke projektet, ligesom genlejring af patienterne mellem hver scanning ville. Dette var ikke praktisk muligt, da tidsplanerne ikke tillod de pågældende tilpasninger. 27

Validitet og reproducerbarhed Hvis man ser på det tidsmæssige aspekt er det hurtigere at udføre en scanning hvor patienten ikke skal lejres, end hvis patienten skal lejres med brug af fodstøtten. Men ser man på figur 6 og 7, der viser hvor meget de forskellige scanningers arealer skulle ændres, ses det tydeligt, at det er scanningerne hvor patienten ikke lejres, der efterfølgende kræver mest bearbejdelse. Scanningerne lavet efter operatørmanualen og afdelingens procedurer krævede næsten ingen ekstra bearbejdelse, hvilket gør disse to metoder mere sikre. Grunden til at disse to procedurer er mere sikre er, at softwareprogrammet selv kan finde ud af at lægge arealerne rigtigt, så man ikke skal ændre på disse. Som det ses i figur 7 er det kun to ROI s, der skulle forkortes lidt, for både operatørmanualens og afdelingens procedurer, hvilke betyder, at arealet stadig har ligget over det område, som computeren har ment, er det rigtige. Ved at dreje og flytte ROI s, som er nogle af justeringerne ved billederne hvor patienterne ikke er lejret, kan man let komme til at gøre så arealet indeholder andre dele af femur end femurhalsen, og derved få et forkert resultat for BMD. Dette kan synliggøres ud fra billederne på forsiden. Billederne på forsiden er et godt eksempel på hvordan informationer går tabt når knoglen scannes og laves om til et todemissionelt billede og understreger derfor vigtigheden af at ROI ligger korrekt. Billederne forestiller en femurknogle der ligger i samme position på både fotografiet og scanningsbillede. På fotografiet ses det at femurhalsen ikke er cirkelformet, men mere oval, mens dette ikke ses på scanningsbillede. Det er endvidere ikke alle detaljer der kommer lige så tydeligt med på scanningsbilledet, da trochanter minor for eksempel kun anes svagt på scanningsbilledet. En af de detaljer, der kan have indflydelse på BMD resultatet, der ikke ses tydeligt på scanningsbilledet er femurhovedet. På fotografiet ses hvordan femurhovedet går ind over femurhalsen, men dette ses ikke på scanningsbilledet. Dette kan have betydning når ROI, hvor BMD beregnes, skal lægges. Bioanalytikeren der laver undersøgelsen kan ikke bedømme om noget af femurhovedet er inde for ROI et, da dette ikke kan ses på scanningsbillede og derved kan man få en falsk forhøjet BMD måling. Det er også derfor, at man kun ændrer på ROI, hvis det ligger åbenlyst forkert. Ved nogle af scanningerne, i forbindelse med mit projekt, har computeren bedømt noget knoglevæv til at være bløddele, hvilke bagefter er blevet ændret ved at farve noget af vævet, så det registreres som knoglevæv. En sådan ændring kan have stor betydning for BMD bestemmelsen, da den målte absorption inden for det markerede ROI skal deles ud over et større knogleareal, og derved bliver BMD lavere, end hvis ændringen ikke var foretaget. Når man ser på figur 6 kan man se, at det er hvor patienterne ikke lejres, der er foretaget flest 28

ændringer ved, og man kunne måske forestille sig, at det er noget af årsagen til, at der ses signifikant forskel mellem denne og de to andre procedure. Ud af de 62 scanninger, der er foretaget hvor patienterne ikke lejres, er det 14 scanningsbilleder hvor computeren ikke har kunnet lægge arealerne korrekt, hvilket svare til cirka 22,6 %. Dette tal er kun cirka 3,2 % for hver af de to andre procedurer, hvilke understreger, at hvis patienterne ikke lejres ved scanning af de proximale femur, kræver det en del mere bearbejdelse og ændringer i ROI s, end hvis patienten lejres efter enten operatørmanualen eller afdelingens procedure. Det kan godt være at det er hurtigere at udføre selve undersøgelsen, når patientens ben ikke lejres, men til gengæld tager det en del længere tid at bearbejde billederne, og der er større risiko for at man kommer til at give et forkert resultat for BMD, når der efterfølgende ændres på arealerne. Der er derfor ikke nogen tidsmæssig gevinst ved ikke at lejre patienten, og de fremkommende resultater er mere usikkert i forhold til hvis patienten var lejret efter enten operatørmanualen eller afdelingens procedurer. For at gøre undersøgelsen så reproducerbar som muligt, bør man finde en lejringsmetode hvor benene fikseres fuldstændigt og holdes i en bestemt vinkel, så man udelukker så mange faktorer, der kan påvirke patienternes resultat, som muligt. Man vil på denne måde kunne have større tiltro til, at en udvikling i en patients BMD ved efterfølgende kontrol er en reel forandring i patientens BMD og ikke skyldes måleusikkerheder. De trapezformede fodstøtter der benyttes i dag kan købes hos producenten af scanneren, men der findes andre fodstøtter; Illustration 1: Dr. Bassetts fodstøtte. Viser den fodstøtte som Dr. Bassett har designet. Fodstøtten fikserer benene ved både fødder og knæ, som illustreret, samtidig med at benlængden justeres mellem hver patient. Kilde: Hans et al. (1997). Illustration 2: Afdelingens fodstøtte. Viser afdelingens fodstøtte som de fik sammen med Lunar Prodigy scanneren. Som det ses på billede har denne fodstøtte kun to remme, der sættes ved fødderne, og skal fikserer hele benet. Kilde: eget foto taget på Klinisk Fysiologisk Afdeling Herlev Hospital. blandt andet en der er fremstillet af Dr. Bassett (Hans et al. (1997)). Fodstøtten fremstillet af Dr. Bassett, der ses på illustration 1, fikserer fødder og ben bedre, end fodstøtterne der hører med Hologic og Lunar scannere, der ses på illustration 2, og giver derved en mere reproducerbar metode (Hans et al. (1997)). Som det ses på de to illustrationer er den trapezformet fodstøtte meget enklere, med færre fikseringspunkter, end Dr. Bassetts, så derfor ville jeg, når de to billeder 29

sammenlignes, umiddelbart mene, at man burde benytte Dr. Bassetts fodstøtte i stedet for den, der hører med til scannerne, da den fikserer benene meget bedre ved at have flere fikseringspunkter. Det kunne derfor tænkes, at scanninger med fodstøtter som Dr. Bassetts ville gøre metoden mere reproducerbar. Både knæ og fødder fikseres, mens fodstøtten der følger med scanneren kun fikserer fødderne og kun med et enkelt velcrobånd. Når man kun ser på hvordan fodstøtterne fikserer benene ville Dr. Bassetts fodstøtte måske være at foretrække, da den som sagt fikserer benene bedst, men i praktisk vil den være besværlig at bruge for både patienten og bioanalytikkeren. Grunden til at Dr. Bassetts fodstøtte vil besværliggøre undersøgelsen er, at den kun skal benyttes til bestemmelse af BMD i de proximale femur, mens patienten skal lejres anderledes til scanning af ryggen, der er en del af patientens undersøgelse. Lejringen til scanning af ryggen vanskeliggøres når fodstøtten ikke kan fjernes, med mindre den bliver skruet af, som er tilfældet for Dr. Bassetts fodstøtte. En anden ulempe ved Dr. Bassetts fodstøtte er, at det tager meget lang tid at lejre patienten korrekt, da flere remme skal spændes og holderne til fødderne skal tilpasse patientens benlængde. Lægges alt den ekstra tid, som det tager at justerer fodstøtten og fjerne den, når patienten skal have scannet ryggen, sammen, kommer undersøgelsen til at være meget længere end ellers, og der skal sættes mere tid af til den enkelte undersøgelse, hvilket vil medføre at færre patienter kan få lavet undersøgelsen. Siden det ikke er fodstøtter som Dr. Bassetts, der bliver brugt på afdelingerne, kunne jeg forstille mig at afdelingerne har vurderet, at den smule undersøgelsen forbedres ved brug af denne slags fodstøtte ikke er store nok i forhold til den længere undersøgelsestid. Samtidig besværliggør Dr. Bassetts fodstøtte arbejdet for bioanalytikeren, der skal lejre patienten og umiddelbart vil jeg ikke tror, at man ligger særlig bekvemt med sådan en fodstøtte. Alle disse grunde er måske årsagen til, at det stadig er fodstøtterne der hører med scannerne der benyttes, da den lille usikkerhed ved lejringen til en standardposition ved brug af denne, ikke er stor nok i forhold til omkostningerne der er i forbindelse med anvendelsen af Dr. Bassetts fodstøtte. Teoretisk kunne jeg forestille mig at en sammenligning af Dr. Bassetts fodstøtte med patienterne hvor der ikke blev lejret, ville vise en større forskel end sammenligningerne i mit projekt. Grunden til denne formodning er, at benet fikseres bedre, ved brug af Dr. Bassetts fodstøtte, og patienten kan derfor ikke hindre noget af drejningen af femur ved i stedet at dreje i anklerne, som er tilfældet ved afdelingens fodstøtte. Ud over dette fikserer Dr. Bassetts fodstøtte bedre benene til en standardposition. 30

Delkonklusion Ud fra overstående vil jeg konkludere, at der kun er ulemper ved ikke at lejre patientens ben til scanning af de proximale femur, set ud fra klinikerens synspunkt. Selve undersøgelsen kommer til at gå en smule hurtigere, og patienter, der ellers har smerter i forbindelse med lejringen ved brug af fodstøtten, slipper for disse. De to positive ting for patienterne opvejer ikke for, at kvaliteten af undersøgelsen og derved resultatet bliver forringet, da bioanalytikeren skal ind og ændre for meget på de, af computeren, lagte ROI s. Metoden kan gøres mere reproducerbar, ved bedre fiksering af patientens ben til en standardposition. Dette kan gøres ved at benytte en fodstøtte som den Dr. Bassett har designet. Da fodstøtter som Dr. Bassetts besværliggører undersøgelsen for bioanalytikeren og øger undersøgelsestiden, må man gå på kompromis mellem reproducerbarhed, validitet og hvor mange patienter, der får udført undersøgelsen. Lejringens betydning for BMD Ud fra resultaterne kan det ses, at lejringen har betydning for BMD. Figur 1 viser grafer over resultaterne af hver af de 62 femur scanninger og her ses det, at der er stor forskel mellem BMD bestemmelserne hos nogle patienter, mens der hos andre ikke ses den store forskel. Umiddelbart kunne det se ud som om BMD, når den bestemmes hvor patienten ikke lejres, afviger mere fra de to andre lejringsmåder, men det kan ikke bedømmes ved kun at kigge på disse grafer. Den two-way ANOVA test viser, at der er en signifikant forskel mellem en eller flere af de tre lejringer, der er foretaget, og Post Hoc-testen Fishers LSD påviser signifikant forskel på signifikansniveauet α = 0,05 mellem afdelingens procedure og scanningerne hvor der ikke lejres og mellem scanningerne hvor der ikke lejres og operatørmanualens procedure. Fishers LSD kan ikke påvise signifikant forskel mellem afdelingens procedure og operatørmanualens procedure. Jeg kan derfor ikke afvise, at man kan scanne patienterne efter både afdelingens og operatørmanualens procedurer, og sammenholde disse værdier, for vurdering af patientens respons på en eventuel behandling. Ser man på figurerne 3, 4 og 5, der viser sammenhængen mellem de tre forskellige lejringer, kan man se, at der mellem alle lejringerne er en lineær sammenhæng, da R 2 er henholdsvis 0,871 for sammenhængen mellem afdelingens procedure og når der ikke lejres, 0,9854 for sammenhængen mellem afdelingens og operatørmanualens procedure og 0,8783 for sammenhængen mellem scanningen hvor der ikke lejres og operatørmanualens procedure. Jo tættere værdien for R 2 ligger på 1, jo tættere ligger punkterne på den rette linje, der er fundet ved lineær regression, og som det ses ligger målingerne tilnærmelsesvis på disse linjer. Der er 31

derfor en lineær sammenhæng mellem de forskellige lejringer når de holdes op mod hinanden. For at der er fuld overensstemmelse mellem dem skal linjens forskrift være y = x, hvilke ikke er tilfældet for nogle af sammenhængene. Sammenhængen mellem afdelingens procedure og operatørmanualens procedure er tæt på at have forskriften y = x, men da forskriften lyder y = 1,0176x-0,014 er de ikke 100 % ens. Dog er forskellen mellem de to lejringer ikke stor nok til at kunne påvises med Fishers LSD på signifikansniveauet α = 0,05. Ligesom folks vægt kan ændre sig med tiden kan størrelsen af fødderne det også. Det er dog ikke de store ændringer der forekommer i føddernes størrelse, når man er voksen, men små ændringer som hævede fødder kan forekomme. Dette kunne tænkes at have betydning for BMD bestemmelsen, da vinklen femur drejes ved lejringen til scanning af femur, kunne forestilles at blive mindre. Grunden til dette er at fødderne ikke kan roteres lige så meget indad og derved bliver vinklen femur drejes mindre. Om hævede fødder har betydning for BMD bestemmelsen er ikke undersøgt i dette projekt, men at patienterne er blevet scannet med sko (operatørmanualens procedurer) og uden sko (afdelingens procedurer), kan give et fingerpeg om dette. Skoenes tykkelse kan overføres til den smule fødderne kan hæve, og da der ikke er påvist signifikant forskel mellem BMD målingerne med og uden sko, det vil sige mellem operatørmanualens procedurer og afdelingens procedurer, tyder det på, at hævede fødder heller ikke vil påvirke BMD bestemmelsen. Hvis dette er tilfældet, er det godt for patienterne, da deres undersøgelser derved vil give et pålideligt sammenligningsresultat, hvis de kommer til efterfølgende kontrol nogle år efter, og de for eksempel har hævede fødder. På figur 1 kan man se, at det ikke er en entydig ændring der forekommer, når man ændre patientens lejring. Jeg har udvalgt tre forskellige patienter, hvis resultater ses i tabel 5 sammen med scanningsbillederne, der alle har forskellige ændringer i deres målte BMD ved de forskellige lejringerne. 32

Tabel 5: Scanningsbilleder og resultater for tre udvalgte patienter, hvor den målte BMD ændre sig forskelligt ved lejringerne. Afdelingens Uden lejring Operatørmanualens Patient ID procedure procedure IJ160842 venstre BMD 1,042 BMD 1,036 BMD 1,052 PJ011161 højre BMD 1,059 BMD 1,239 BMD 1,065 SS250723 venstre BMD 0,929 BMD 0,854 BMD 0,927 Når patienten lejres skal femur drejes så trochanter minor ses mindst muligt på billederne. Hvis der ses på billede efter afdelingens procedure for SS250723 venstre kan trochanter minor slet ikke ses på billede. Sammenlignes dette billede med billede for operatørmanualens procedure ser man ligeledes at trochanter minor er drejet helt væk, og de to billeder ligner hinanden. Ses på BMD målingerne er de henholdsvis 0,929 g/cm 2 for afdelingens procedure og 0,927 g/cm 2 for operatørmanualens procedure, hvilket svarer til en forskel på 0,2 %. En forskel på 0,2 % kan ikke afvises at skyldes måleusikkerheden for scanneren, der, som tidligere er nævnt, har en CV% på 0,22-0,30 %. På billedet hvor der ikke lejres ses trochanter mionor tydeligt, mens BMD målingen ved denne lejring er en del lavere end målingerne for de to andre lejringer; nemlig 0,854 g/cm 2. Sammenlignet med afdelingens procedure svare det til en forskel på cirka 8,4 %, hvilke ikke kun kan skyldes måleusikkerheden på scanneren. En 33

forklaring på denne forskel i BMD målingerne må være at patientens femurhals ikke er cirkelformet, men mere ovalformet, hvilke betyder at tykkelsen af knogle, der måles på, ændres når patienten ligger forskelligt med benene. I det her tilfælde bliver arealet der måles på tyndere, når patienten slapper af i benene, men dette er ikke altid tilfældet. Ser vi på billederne fra PJ011161 højre ses samme mønster som for SS250723 venstre, nemlig at trochanter minor ses tydeligere på billede hvor benene ikke er lejret, end de to andre, og der er heller ikke den store forskel på BMD målingerne for afdelingens procedure og operatørmanualens procedure. Forskellen mellem de to patienter er dog, at der hos PJ011161 højre ses en stigning i den målte BMD, når patienten slapper af, i forhold til et fald i BMD, som ses hos SS250723 venstre. Sammenlignes BMD målingen hvor der ikke er lejret med målingen efter afdelingens procedure ses en forskel på hele 15,7 %, hvilke må siges at være en stor forskel. Noget af forklaringen skal igen findes i geometrien hos patientens femurhals. Hos denne patient har det, at patientens ben ikke er lejret, medført at det areal der scannes er blevet tykkere, og derfor ses en højere BMD. Ved sammenligning af SS250723 venstre og PJ011161 højre må jeg konkludere, at der ikke er et entydigt mønster for hvordan BMD ændre sig ved de tre forskellige lejringer, jeg har undersøgt, hvilke passer godt i overensstemmelse med hvad Cheng et al. (1997) fandt ud af i deres studie. Deres studie er baseret på femurknogler fra afdøde, og de observerede at femurhalsens biologiske vinkel varierede meget mellem individer, og i deres studie strakte den sig fra 60 o til 380 o. Dette kan have betydning for den enkelte patients BMD måling, da nogle vil blive overkorrigeret når fødderne roteres omkring 20 o indad og spændes fast til den trapezformede fodstøtte, mens andre bliver underkorrigeret. Det er ikke til at vide, hvilke patienter der har en stor vinkel mellem femurhalsen og femurknoglen, og hvem der har en lille vinkel, så der kan ikke tages højde for dette ved udførelse af scanninger af de proximale femur. Da man ikke kan tage højde for den biologiske variation, er det vigtigt, at patienterne lejres ens ved efterfølgende kontrol, for at kunne sammenligne scanningerne. Det tredje eksempel jeg har valgt at medtage i tabel 5 er IJ160842 venstre. Grunden til at jeg har valgt at medtage denne patient er, at vedkommendes billeder og resultater varierer fra de to andre patienters ved, at man på alle scanningsbilleder kan se trochanter minor tydeligt. Dog lidt mere på billedet hvor der ikke lejres end på de to andre. Der kan være flere grunde til, at trochanter minor ses tydeligt på alle tre billeder af denne patient. Den ene grund kan være, at patientens trochanter minor anatomisk er stor, og det derfor ikke er muligt at lejre patientens ben, så denne ikke kan ses. En anden grund kan være, at patienten er svær at lejre, og derfor ikke har kunnet dreje benene så meget i hofteleddet og derfor har drejet mere i 34

anklen. Ved de to andre patienter, der er nævnt i tabellen er, det hvor der ikke er lejret, der har varieret mest fra de to andre lejringer. Sammenlignes denne lejring med lejringen efter afdelingens procedure for IJ160842 venstre ses, at der kun er en forskel på cirka 0,6 %, hvilke er en relativ lille forskel. Forskellen er dog større end CV% jeg har fundet ved impræcisionsforsøget for rygphantomet, men noget litteratur (Elliott et al. (2004)) skriver, at CV% for de proximale femur er cirka 1,5 %. Jeg vurderer derfor at forskellen mellem scanningen hvor der ikke lejres og afdelingens procedurer er så lille, at det ikke kan siges om det er på grund af den ændret position af femur eller andre faktorer, som operatøren, der er årsag til den målte forskel i BMD hos denne patient. Ud fra de overnævnte tre patienter kan man se, at geometrien i patientens femurhals spiller en rolle for om BMD målingerne bliver påvirket af en ændring i lejringen. Grunden til at lejringen spiller en rolle skal findes i måleprincippet. DEXA måler areal BMD, og ikke volumetrisk BMD, som beskrevet i introduktionen til dette projekt, og knoglens tredimensionelle struktur bliver derfor ikke taget i betragtning, så man kan ikke vurdere tykkelsen på knoglen, der måles. Det er derfor, at det er vigtigt, at patienten lejres i samme position ved gentagende kontrol, da en ændring i drejningen af femur kan bevirke at røntgenstrålerne skal passerer mere knoglevæv på vej gennem kroppen og derved give et falsk forhøjet BMD resultat. Der fås et falsk lavere BMD resultat, hvis femur drejes således, at røntgenstrålerne for kortere vej gennem kroppen, da mindre røntgenstråling derved vil blive absorberet. At patientens lejring af fødder og ben kan have betydning for BMD bestemmelsen i de proximale femur passer fint med hvad man kunne forvente ud fra andres resultater. Cheng et al. (1997) har undersøgt hvordan drejningen af femurhalsen har betydning for BMD bestemmelsen, når metoden DEXA benyttes. Deres studie var, som tidligere nævnt, baseret på femurknogler fra afdøde, hvilket gør, at de bedre har kunnet bestemme femurhalsens nøjagtige drejning ved scanningerne, end hvis de havde lavet et patientstudie, da den naturlige drejning af femurhalsen ikke er identisk i alle individer. Cheng et al. (1997) fandt ud af at drejning af patienternes femurknogler havde betydning for BMD bestemmelsen, samtidig med at de beretter om in vivo studier, der viser 2-5 % variation i femur BMD målinger forårsaget af rotation i fod og ben. Umiddelbart virker 2-5 % ikke som den store variation, når man tænker på hvor mange forskellige faktorer, der kan påvirke resultat i forbindelse med en BMD 35

bestemmelse af proximale femur 10. En variation på 2-5 % kan dog alligevel tænkes at have konsekvenser for nogle patienters diagnose, da der altid er nogen patienter, der ligger lige ved en grænseværdi. Delkonklusion Ud fra overstående kan jeg konkluderer, at patientens lejring har betydning for BMD resultatet, ved måling de proximal femur, da der er signifikant forskel på om patienten lejres efter afdelingens procedure eller om patienten slet ikke lejres. Da der ikke er påvist signifikant forskel mellem afdelingens procedure og operatørmanualens procedure, kan det være svært at beslutte, om hypotesen patientens lejring af benene har betydning for BMD resultatet, ved måling af de proximale femur, og skal derfor lejres som ved forrige scanning, når vedkommende kommer til kontrol, kan afvises eller ej. Hvis man udelukket holder operatørmanualen og afdelingens procedurer op mod hinanden kan hypotesen afvises, da der ikke er påvist signifikant forskel mellem dem med Fishers LSD. Men da det ikke kun er afdelingen og operatørmanualens procedurer der holdes op mod hinanden, men også målingerne hvor der ikke lejres, kan hypotesen ikke afvises, da Fishers LSD påviste signifikant forskel mellem scanningerne hvor der ikke blev lejret og de to procedurer på signifikansniveau α = 0,05. Hypotesen om, at der ikke er signifikant forskel på BMD resultatet, når patienten lejres efter operatørmanualen eller efter afdelingens procedure kan ikke afvises, da mit forsøg ikke påviste en signifikant forskel på signifikansniveauet α = 0,05. Det er dog ikke alle patienters BMD bestemmelser påvirkes lige meget af en ændring i lejringen, og de patienter, der påvirkes af ændringen, påvirkes ikke i samme grad. Hos nogle patienter ses en højre BMD når benene ikke lejres, mens der hos andre ses en lavere BMD, og hos andre personer ses der stort set ingen ændring. Dette betyder, at hypotesen om at der ses en lavere BMD ved scanning af femur når patientens ben ikke lejres, må afvises, da det kun er hos nogle patienter dette ses og ikke alle. 10 Kan f.eks. afhænge af hvilken scanner der bliver brugt, da der kan være en lille, men signifikant forskel, mellem scannere af samme fabrikant (Faulkner et al. (1995)), hvilke kan have betydning for resultatet hvis afdelingen har flere scannere, og patienten forrige gang havde fået foretaget sine målinger på en anden scanner. 36

Klinisk betydning For at vurderer om de forskelle, der ses mellem lejringernes BMD, har klinisk relevans skal man kigge på T-scoren. I tabel 6 ses et uddrag af nogle af patienterne fra mit projekts resultater, mens der på bilag 8 ses et skema over samtlige patienters T-score ved de forskellige scanninger. T-scoren er antallet af SD, som patientens målte BMD varierer fra referencegruppen, der består af raske unge af samme køn og race som patienten. Diagnosticering af osteoporose er som nævnt i introduktionen baseret på WHO s kriterier. Er T-scoren større end -1 SD har patienten normal knogletæthed, mens en T-score i intervallet ]-1,0; -2,5] SD betyder osteopeni. Er T-scoren mindre end -2,5 SD har patienten osteoporose. Tabel 6: T-score. Viser tre patienters T-score og derved hvordan lejringen kan påvirke deres diagnose. I.D. Afdelingen Uden lejring Operatørmanualen SK050645 V -2,9-2,3-3,1 PJ011161 H -0,1 1,3 0,0 TZ190263 H -1,2-0,5-0,9 Som tidligere nævnt var der stor forskel på BMD bestemmelserne hos PJ011161 højre (15,7 %), men som det ses i tabel 6 ændrer det ikke på patientens diagnose, da alle resultater ligger inde for området normal BMD. Man kunne dog forstille sig, at hvis patienten havde haft en lavere BMD kunne lejringen have haft indflydelse på diagnosen, da forskellen mellem den højeste og laveste T-score er 1,4 SD. Denne forskel er næsten lige så stor som bredden af intervallet for osteopeni, der er 1,5 SD bredt. Dette betyder, at patienten teoretisk set kunne gå fra at få målt en normal BMD til, ved en anden lejring, at have en BMD der lå lige på grænsen til osteoporose. Sådan en forskel kan have stor betydning for patienten, da vedkommende måske ikke når at komme i forebyggende behandling mod osteoporose, inden patienten får et lavenergitraume, der kan medfører for eksempel et hoftebrud. Hvis SK050645 s undersøgelse kun var udført uden lejring, ville vedkommende ud fra sin venstre femurhals ikke få diagnosticeret osteoporose, men kun osteopeni. Efter afdelingens procedurer og operatørmanualens procedurer ses det tydeligt at patienten har passeret grænsen til osteoporose. SK050645 venstre er derfor et godt eksempel på vigtigheden af korrekt lejring, da det for denne patient havde klinisk betydning. Hos TZ190963 højre ses ligeledes vigtigheden af korrekt lejring. I forrige eksempel var der ikke forskel i diagnosen, når man kiggede på T-scoren, bestemt ud for lejringen efter operatørmanualen og ud fra afdelingens procedurer, men dette ses hos TZ190963 højre. Mit projekt kan ikke påvise signifikant forskel mellem operatørmanualen og afdelingens procedurer, men som det ses i tabel 6 har 37

TZ190963 højre efter operatørmanualens procedurer en T-score på -0,9 SD, hvilke svare til normal BMD, mens vedkommende efter afdelingens procedurer har fået konstateret osteopeni, med en T-score på -1,2. Ud fra denne betragtning må jeg derfor konkluderer, at selvom jeg ikke har kunnet påvise signifikant forskel på lejringerne efter operatørmanualen og afdelingens procedurer på signifikansniveauet α = 0,05, kan et skift mellem de to lejringer have betydning for enkelte patienters diagnose. Ud fra overstående tre eksempler kan man se vigtigheden af, at patienterne lejres som ved forrige BMD bestemmelse, når de kommer til efterfølgende kontrol. Denne observeret forskel i BMD, ved de forskellige lejringer, kan også have økonomisk betydning for patienterne, da de ikke vil kunne få tilskud til deres medicin, hvis de ligger lige under tilskudsgrænsen, hvor de, hvis de fik gentaget scanning lige bag efter, eller var lejret anderledes, måske ville få målt en BMD der gjorde, at de var tilskudsberettet. Det er altid den laveste værdi, målt i en vilkårlig af patientens to femur, der bestemmer patientens diagnose. Ses på samtlige 31 patienter, ville syv af disse få en anden diagnose, hvis de ikke var blevet lejret til den rigtige undersøgelse. Fem af disse syv patienter ville få en falsk forhøjet BMD, der ville medfører en bedre diagnose end efter afdelingens procedurer. De resterende to patienter ville få stillet en værre diagnose end ellers, hvilke ikke er lige så slemt, som dem der får en bedre diagnose. Det gælder om at fange de syge patienter, og det er derfor bedre at benytte en procedure, der diagnosticerer nogle syge, som måske er raske, end at diagnosticerer en syg som rask. Ses på T-scoren, fået efter operatørmanualens procedurer, er der fire patienter, hvis diagnose ville blive ændret. Kun en af disse fire patienter ville få stillet en værre diagnose. Det er derfor vigtigt at fastsætte en fast procedurer på afdelingen, og søgere for at alle overholder denne. Delkonklusion Ud fra overstående kan jeg konkluderer, at lejringen af benene kan have klinisk betydning for nogle patienter. Når patienterne lejres efter operatørmanualens procedurer eller slet ikke lejres, får flere patienter stillet en bedre diagnose, end de burde, mens hver af de to lejringer giver en patient en dårligere diagnose. Afdelingens procedurer fanger derfor flest patienter med osteoporose og osteopeni, og jeg konkluderer derfor, at denne procedure er bedre til at påvise syge, end de to andre lejringer. Jeg konkluderer endvidere, at det er vigtigt, at alt personale, der udfører denne undersøgelse på afdelingen, gør det efter samme procedurer, selvom jeg, som sagt, ikke har kunnet påvise signifikant forskel mellem afdelingens og operatørmanualens procedurer. 38

Konklusion Lejringen af patientens ben har forskellig betydning for BMD-resultatet i de proximale femur, hos den enkelte patient, når vedkommende lejres efter afdelingens procedurer, efter operatørmanualens procedurer eller patienten slet ikke lejres. Der kan derfor ikke gives en entydigt svar på min problemformulering. Ud fra mit projekt har jeg påvist signifikant forskel mellem afdelingens procedure og når patientens ben ikke lejres og mellem operatørmanualens procedure og når patientens ben ikke lejres. Jeg har ikke kunne påvise signifikant forskel på afdelingens og operatørmanualens procedurer på signifikansniveauet α = 0,05. Dette betyder, at hypotesen der lyder: Der er ikke signifikant forskel på BMD resultatet, når patienten lejres efter operatørmanualen eller efter afdelingsprocedure ikke kan afvises. Jeg konkluderer dog alligevel, at patienterne altid skal lejres efter samme procedurer, da mit projekt viser, at 4 patienter ville få ændret deres diagnose, hvis de havde været lejret efter operatørmanualens procedurer. Tre af disse patienter ville have fået en bedre diagnose, hvilket har større konsekvenser for patienten, end hvis de havde fået stillet en dårligere diagnose. Jeg har endvidere påvist, at der i mit forsøg var en lineær sammenhæng mellem de forskellige procedurer, hvor sammenhængen mellem operatørmanualens og afdelingens procedure udtrykkes ved ligningen: operatørmanualen = 1,0176 afdelingen 0,014. Sammenhængen mellem afdelingens procedurer og uden lejring beskrives med ligningen: uden lejring = 1,0601 afdelingen - 0,0407. Sammenhængen mellem operatørmanualens procedure og uden lejring udtrykkes med ligningen: uden lejring = 1,0384 operatørmanualen - 0,0233. At der er en tilnærmelsesvis lineær sammenhæng betyder, at hvis en patient bliver scannet efter den ene procedurer, kan vedkommendes målte BMD måske omregnes til BMD efter en af de andre type lejringer. Dette kan dog ikke gøres alene på baggrund af mit projekt og kræver derfor, at andre kommer frem til den sammen lineære sammenhæng, før dette kunne blive aktuelt. Jeg vil dog stadig mene, at det bedste er at følge den samme procedure for alle scanningerne, for at udelukke beregningsfejl og usikkerheder i forbindelse med en omregning. Jeg har også fundet ud af, at patienternes målte BMD ændres forskelligt uafhængigt lejringerne. Hos nogle patienter ses en højre BMD når benene ikke lejres, andre ses en lavere BMD og hos andre igen ses ingen ændring i forhold til de to andre procedurer. Hypotesen om 39

at der ses en lavere BMD ved scanning af femur, når patientens ben ikke lejres, må derfor afvises. Med mit forsøg har jeg ligeledes påvist, at en ændring i patientens lejring kan have klinisk betydning for nogle patienter vis diagnose ville blive ændret, som tidligere nævnt, hvis vedkommende var lejret på en anden måde end efter afdelingens procedure. At der ses en ændring i BMD hos nogle patienter, og der er påvist signifikant forskel mellem nogle af lejringerne, betyder at hypotesen Patientens lejring af benene har betydning for BMD resultatet, ved måling af de proximale femur, og skal derfor lejres som ved forrige scanning, når vedkommende kommer til kontrol ikke kan afvises på baggrund af mit projekt. Perspektivering For at forbedre undersøgelsen kunne man undersøge lejringernes betydning på en større patientgruppe, end jeg har gjort i det her projekt, og man kunne medtage flere mandlige patienter, således at begge køn blev lige godt repræsenteret. Man kunne ligeledes udføre lejringerne i vilkårlig rækkefølge, og genlejer patienterne mellem hver scanning, hvilket ville styrke forsøgets pålidelighed. Man kan også undersøge hvordan femurknoglens drejning har betydning for BMD resultatet ved at måle på knogler fra afdøde personer, således at drejningen mere nøjagtigt kan bestemmes, og man kunne undersøge, om man kunne finde et område hvor BMD målingen ikke blev påvirket af drejningen af femur. Man kunne også udvide forsøget til at undersøge, om der var andre steder af den proximale femur, der ikke blev påvirket lige så meget af drejningen som femurhalsen, og derfor ville være mere velegnet til måling af BMD. Projektet i sig selv får ingen konsekvenser for arbejdsgangen på afdelingen, men det at jeg har skullet lave projektet, og har fulgt flere forskellige bioanalytikere og sygeplejersker, har gjort afdelingen opmærksom på, at der er visse procedurer, der skal genopfriskes hos hele afdelingen og vigtigheden af at alle udfører undersøgelsen, som beskrevet i afdelingens procedurer. Det har derfor været på tale, at der skal laves noget undervisning for personalet, hvor nogle af de basale ting bliver genopfrisket. Det skal bemærkes at det ikke er alt personel, der udfører undersøgelsen i den almindelige åbningstid. Nogle udfører kun undersøgelsen i vagten, det vil sige om aftenen, hvor der er åben en gang om ugen. At det meste personel kun udfører undersøgelsen i vagten betyder, at der kan gå måneder mellem at de laver undersøgelsen, og derved kan der nemt opstå små variationer i udførelsen og den efterfølgende bearbejdelse. Når en bioanalytiker eller sygeplejerske først er blevet godkendt til at kunne lave undersøgelsen, bliver der ikke efterfølgende kontrolleret om personen laver 40

små variationer eller ikke er blevet opdateret med eventuelle nye procedurer hvilket gør, at undersøgelserne ikke altid bliver udført ens. Der har derfor været snakket om, at man burde lave en eller anden form for kontrol, men om dette bliver til, noget vil tiden vise. 41

Ordliste Denne oversigt over forkortelser og begreber, der er anvendt i opgaven, er tiltænkt som en hjælp for læser, da den hurtigt genopfriske hvad en forkortelse står for, eller hvad der menes med et bestemt begreb. BMD Areal BMD Volumetrisk BMD DEXA DPA Osteopeni Osteoporose ROI Bone Mineral Density (knogletætheden) Måling af knoglemineral i et givet område, f.eks. femurhalsen. Der findes to slags BMD som er beskrevet neden for. Mængden af knoglemineral pr. areal og har enheden g/cm 2. Ved areal BMD måles tykkelsen ikke af knoglen, og er derfor følsom over for ændringer i knoglens tykkelse, da en ændring i tykkelsen af knoglen, der måles, på kan medfører en falsk forhøjet eller nedsat BMD. Mængden af knoglemineral pr. volumen og har enheden g/cm 3. I modsætning til areal BMD tages der ved volumetrisk BMD højde for tykkelsen af knoglen. Dette mål for BMD er derfor ikke lige så følsom over for ændringer i tykkelsen af knoglen som areal BMD. Dual-energy X-ray Absorptiometry Teknik der anvender røntgenstråler med to forskellige energier til bestemmelse af knogletætheden. Enheden for BMD bestemt med DEXA er g/cm 2, altså areal BMD. Dual Photon Absorptiometry Den gamle teknik til bestemmelse af knogletætheden, der blev afløst af DEXA. Forskellen mellem DPA og DEXA er, at DPA anvender radioaktive isotoper, mens DEXA anvender røntgenstråler. Begyndende afkalkning af knoglerne. Efter WHO s kriterier diagnosticeres osteopeni, når T- scoren ligger i intervallet ]-1,0; -2,5] SD. Knogleskørhed. Svækkelse af knoglernes tredimensionelle mikrostruktur, hvilke medfører en svækkelse af knoglerne, så der nemmere opstår brud. Diagnosticeres efter WHO s kriterier når T-scoren er mindre end -2,5 SD. Region of Interest (interesseområde) Det anatomiske område der afbildes og beregnes af Prodigy. Det er i dette område BMD beregnes. 42

Scanning af proximale femur Afdelingens procedurer Operatørmanualens procedurer Scanninger hvor der ikke lejres Sweeps T-score WHO Z-score Patienten lejres på ryggen og uden sko. Benene roteres ca. 20 o indad ved at holde fast ved hæl og knæ, således at patienten drejer i hoften og ikke anklen. Fødderne spændes fast til en fodstøtte for at holde vinklen. Patienten lejres på ryggen og med sko. Benene lejres som ved afdelingens procedurer og den eneste forskel mellem de to procedurer er skoene. Patienten lejres på ryggen og uden sko. Patienten ligger med spredte ben i en vinkel, som vedkommende føler behageligt. Benene roteres ikke indad, og der benyttes ingen fodstøtte, som ved de to andre procedurer. De ryk som scanningsbillede fremkommer på skærmen ved DEXA-scanning. Forskellen mellem patienternes BMD og gennemsnitsværdien for ung voksen i en population, divideret med referencens standardafvigelse (SD). En T-score på -2 betyder at patienten er 2 SD under referencepopulationen. World Health Organization Forskellen mellem patientens BMD og gennemsnitsværdien for en reference population af samme alder som patienten, divideret med referencens standdardafvigelse (SD). En Z-score på -2 betyder at patientens værdi ligger 2 SD under referencepopulationen. 43

Referenceliste Tidsskriftsartikler Arabi, A. et al. (2007). Discriminative ability of dual-energy X-ray absorptiometry site selection in identifying patients with osteoporotic fractures. Bone. 40(4): 1060-5. Borg, J. (2004). Analyse af kød i slagterier og kødbehandlingsvirksomheder. Dansk kemi. 84(3): 15-7 Cheng, X. et al. (1997). Effects of Anteversion on Femoral Bone Mineral Density and Geometry Measured by Dual Energy X-ray Absorptiometry: A Cadaver Study. Bone. 21(1): 113-7. Eastell, R. (2005). Osteoporosis. Medicine. 33(12): 61-5. Eiken, P. (2004). Kvalitetssikring af osteoprosediagnostikken: Leder. Ugeskr Læger. 166(32): 2647. Elliott, M. & Binkley, N. (2004). Evaluation and measurement of bone mass. Epilepsy & Behavior. 5(supplement 2): 16-23. Faulkner, K. & McClung, M. (1995). Quality Control of DXA Instruments in Multicenter Trials. Osteoporosis International. 5: 218-27. Fogelman, I. & Blake, G. (2005). Bone densitometry: An update. The Lancet. 366: 2068-70. Genant, H. & Njeh C. (1999). Update on the diagnosis of osteoporosis. Current Orthopaedics. 13(2): 144-55. Hans, D. et al. (1997). Effects of a New Positioner on Precision of Hip Bone Mineral Density Measurements. Journal Of Bone And Mineral Research. 12(8): 1289-94. Kanis, J. et al. (2008). A reference standard for the description of osteoporosis: Review. Bone. 42(3): 467-75. 44

Monografier Altman, D.G. (1999). Practical Statistics For Medical Research. Florida: Chapman & Hall. Lauritsen, O.S. (2005). STATISTIK for Hospitalslaboranter (bioanalytikere) (2nd ed.). København: Bioanalytikeruddannelsen København. Internetsider Herlev Hospital. (11. juli 2008). Osteodensitometri (DEXA-skanning): Vejledning til henvisende læger. Lokaliseret på Herlev Hospitals intranet d. 30. august 2008 på http://hehintranet.regionh.dk SenZone. (2008). SenZone. Lokaliseret d. 17. december 2008 på http://www.senzone.dk Illustrationer Forsiden: Fotografiet er eget billede af proximal femur og scanningsbillede er samme knogle scannet på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Herlev Hospital Illustration 1: Dr. Bassetts fodstøtte. Taget fra artiklen af Hans et al. (1997). Illustration 2: Fodstøtte hørende med til Lunar Prodigy scanneren. Eget billede taget på Klinisk Fysiologisk Afdeling, Herlev Hospital. Andet Klinisk Fysiologisk og Nuclearmedicinsk Afdeling, Herlev Hospital. Kvalitetshåndbog: Osteodensitometri. Bo Zehran. (2002). Stråledosis ved osteodensitometri Klinisk Fysiologisk afdeling 54P1 KAS Herlev. Lunar. Prodigy TM : Operatør Manual 45

Bilag 1: Informationsbrev og samtykkeerklæring Information om Bachelorprojekt Kære Jeg er bioanalytikerstuderende på Bioanalytikeruddannelsen København, og går på 7. semester på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Herlev Hospital. Jeg er ved at skrive mit afsluttende projekt om DEXA-scanning og mangler frivillige deltager. I projektet undersøges om benenes lejring har betydning for det endelige resultat af scanningen af hofterne, og da De skal have fortaget en sådan scanning, ville jeg sætte pris på, hvis De ville afsætte 5 min. ekstra af Deres tid, til at få fortaget et par ekstra scanninger. Hvis De ønsker at deltage i projektet, vil Deres undersøgelse blive udført normalt, hvorefter Deres ben vil blive lejret anderledes, hvorved en ny scanning fortages. Dette vil blive gjort på to forskellige måder, hvorefter undersøgelsen er afsluttet. Der er ingen smerter eller ubehag forbundet med de ekstra scanninger. Deres almindelige undersøgelse vil blive behandlet som normalt, mens de ekstra scanninger vil blive anonymiseret, så hverken Deres navn eller personnummer vil fremstå i projektet. Selvom De siger ja til at deltage i projektet, kan De til enhver tid skifte mening og trække Dem fra projektet uden videre forklaring. På forhånd tak, Tanja Freja Petersen Bioanalytikerstuderende Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling Herlev Hospital Samtykkeerklæring Hvis De underskriver dette dokument, giver De Deres samtykke til at få foretaget to ekstra scanninger af hofterne. De ekstra scanninger vil blive anonymiseret, og opbevaret på Herlev Hospital indtil bachelorprojektet er færdigt, hvorefter scannings-resultaterne vil blive destrueret. Jeg bekræfter hermed at jeg har modtaget overstående information og ønsker at deltage i det nævnte bachelorprojekt. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage, og at jeg når som helst kan trække mit samtykke tilbage, uden at det vil påvirke nuværende eller fremtidige behandlinger. -------------------------------------------------------- Underskrift, dato. 46

Bilag 2: Rådata fra impræcisionsforsøget Målingerne er fra region L2-L4 Kørt 1. oktober 2008 Kørt 17. oktober 2007 til 30. september 2008 Måling nr. BMD (g/cm2) Måling nr. BMD (g/cm2) 1 1,183 1 1,191 2 1,180 2 1,185 3 1,185 3 1,184 4 1,186 4 1,192 5 1,177 5 1,180 6 1,185 6 1,180 7 1,183 7 1,184 8 1,185 8 1,183 9 1,183 9 1,185 10 1,188 10 1,190 11 1,184 11 1,187 12 1,183 12 1,184 13 1,180 13 1,185 14 1,181 14 1,184 15 1,182 15 1,192 16 1,184 16 1,186 17 1,181 17 1,192 18 1,181 18 1,180 19 1,179 19 1,184 20 1,184 20 1,185 21 1,183 21 1,186 22 1,183 22 1,179 23 1,181 23 1,183 24 1,181 24 1,190 25 1,184 25 1,181 26 1,180 26 1,186 27 1,182 27 1,189 28 1,185 28 1,187 29 1,182 29 1,183 30 1,180 30 1,186 31 1,182 31 1,188 32 1,181 32 1,191 33 1,181 33 1,189 34 1,176 34 1,185 35 1,185 35 1,185 36 1,181 36 1,189 37 1,179 37 1,181 38 1,177 38 1,182 39 1,181 39 1,186 40 1,186 40 1,184 middelværdi 1,1821 middelværdi 1,1856 SD 0,0026 SD 0,0036 CV% 0,2199 CV% 0,3007 47

Bilag 3: Resultatskema BMD (g/cm2) patient id højde (cm) vægt (kg) køn type fodtøj almindelig uden drejning med sko H 0,996 0,977 0,982 V BA191049 166 67 K træsko 0,911 0,950 0,910 H 0,828 0,822 0,822 V BW190445 165 53 K gummisko 0,846 0,851 0,847 H 0,792 0,733 0,781 V RR030932 159 65 K damesko 0,794 0,744 0,790 H 1,035 1,044 1,034 V LA230978 181 65 K træsko 1,094 1,092 1,089 H 0,800 0,788 0,779 V SK050645 180 78 M herresko 0,699 0,772 0,665 H 0,790 0,800 0,790 V SA050922 163 62 K damesko 0,774 0,783 0,765 H 0,731 0,709 0,733 V BK200428 149 52 K støvler 0,721 0,706 0,700 H 1,038 0,987 1,038 V IJ160842 163,5 77 K damesko 1,042 1,036 1,052 H 0,922 0,940 0,914 V EB250853 164,5 71 K korte støvler 0,915 0,904 0,900 H 1,020 1,005 1,024 V SS250723 163 87,5 K sandaler 0,929 0,854 0,927 H 0,682 0,690 0,679 V RA180627 156,5 64 K damesko 0,685 0,664 0,684 H 0,853 0,839 0,857 V SN160745 157 85 K gummisko 0,810 0,789 0,803 H 0,958 0,991 0,984 V HL291048 168 48 K damesko 0,894 0,916 0,901 H 0,816 0,752 0,828 V AR230930 169 77 M herresko 0,828 0,819 0,835 H 0,809 0,829 0,797 V BS030634 171,5 115 M tykkere herresko 0,774 0,779 0,746 H 0,852 0,938 0,858 V BJ300642 165,5 62,4 K damesko 0,881 0,916 0,900 H 0,766 0,762 0,75 V FH250944 152 51 K gummisko 0,735 0,749 0,764 H 0,775 0,754 0,779 V AL261222 161 60 K damesko 0,831 0,831 0,816 H 0,745 0,709 0,731 V TH160546 161 55 K "gummisko" 0,690 0,730 0,699 H 0,855 0,937 0,868 V KH030272 152 55 K damesko 0,860 0,903 0,852 H 0,772 0,784 0,792 V MS171146 164 58 K damesko/sandaler 0,719 0,724 0,728 48

H 0,837 0,921 0,875 V TZ190263 169 63 K lange støvler 0,856 1,010 0,869 H 0,886 0,885 0,879 V LM140454 161,5 61 K gummisko 0,913 0,893 0,917 H 0,988 0,984 0,990 V RD310174 170 70 K lange støvler 0,947 0,933 0,960 H 0,958 0,990 0,961 V SA010173 182,5 71 M gummisko 1,022 1,020 1,046 H 0,852 0,855 0,837 V MC310345 157 58 K tykkere snøresko 0,781 0,820 0,790 H 0,767 0,743 0,790 V AS030547 165 63 K gummisko 0,664 0,682 0,677 H 1,059 1,239 1,065 V PJ010061 174,5 88 M gummisko/sandaler 1,024 1,136 1,043 H 0,876 0,867 0,871 V MD301050 167,5 68 K damesko 0,844 0,872 0,853 H 1,016 1,050 1,020 V AB180968 169,5 53 K korte støvler 1,047 1,079 1,038 H 0,960 0,958 0,957 V HH220747 154 48 K damesko 0,934 0,952 0,945 49

Bilag 4: Bearbejdelse af scanningerne Ændringer i arealerne ved bearbejdelse af scanninger ID. Almindelig Uden drejning Med sko Højre Venstre Højre Venstre Højre Venstre BA191049 --- --- Farvet væv Farvet væv --- --- Areal kortere Areal kortere BW190445 --- --- --- --- --- --- RR030932 --- --- --- --- --- --- LA230978 --- --- --- --- --- --- SK050645 --- --- --- --- --- --- SA050922 --- --- Areal kortere Areal kortere --- Areal kortere BK200428 --- --- --- --- --- --- IJ160842 --- --- --- --- --- --- EB250853 Areal kortere --- --- --- --- --- SS250723 --- --- --- --- --- --- RA180627 Areal kortere --- --- --- --- --- SN160745 --- --- Areal kortere Areal kortere --- --- HL291048 --- --- --- --- --- --- AR230930 --- --- --- --- --- --- BS030634 --- --- --- --- --- --- BJ300642 --- --- --- --- --- --- FH250944 --- --- --- --- --- --- AL261222 --- --- --- --- --- --- TH160546 --- --- --- --- --- --- KH030272 --- --- --- Areal kortere --- --- MS171146 --- --- --- --- --- --- TZ190263 --- --- --- --- --- --- LM140454 --- --- --- --- --- --- RD310174 --- --- --- --- --- --- SA010173 --- --- --- --- --- --- MC310345 --- --- Areal kortere Areal kortere og --- --- drejet, farvet væv AS050347 --- --- --- Areal længere og --- Areal kortere drejet PJ011161 --- --- --- Areal flyttet --- --- (lå helt forkert) MD301050 --- --- --- --- --- --- AB180968 --- --- Areal drejet Areal drejet --- --- HH220747 --- --- --- Areal drejet --- --- --- betyder ingen ændringer i arealet 50

Bilag 5: Scanningsbillederne I.D. Femur Afd. procedure Uden drejning Operatørmanual BA191049 Højre Venstre BW190445 Højre Venstre RR030932 Højre 51

Venstre LA230978 Højre Venstre SK050645 Højre Venstre 52

SA050922 Højre Venstre BK200428 Højre Venstre IJ160842 Højre 53

Venstre EB250853 Højre Venstre SS250723 Højre Venstre 54

RA180627 Højre Venstre SN160745 Højre Venstre HL291048 Højre Venstre 55

AR230930 Højre Venstre BS030634 Højre Venstre BJ300642 Højre 56

Venstre FH250944 Højre Venstre AL261222 Højre Venstre 57

TH160546 Højre Venstre KH030272 Højre Venstre MS171146 Højre 58

Venstre TZ190263 Højre Venstre LM140454 Højre Venstre RD310174 Højre 59

Venstre SA010173 Højre Venstre MC310345 Højre Venstre 60

AS050347 Højre Venstre PJ011161 Højre Venstre MD301050 Højre 61

Venstre AB180968 Højre Venstre HH220747 Højre Venstre 62

Bilag 6: Grafer over BMD resultaterne BMD (g/cm 2 ) 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Scanningsresultater Afdelingens 1 procedurer Scanning uden 2 lejring Operatørmanualens 3 procedurer BA191049 BA191049 BW190445 BW190445 RR030932 RR030932 LA230978 LA230978 SK050645 SK050645 SA050922 SA050922 BK200428 BK200428 IJ160842 IJ160842 EB250853 EB250853 SS250723 SS250723 RA180627 RA180627 SN160745 SN160745 HL291048 HL291048 AR230930 AR230930 BS030634 BS030634 BJ300642 BJ300642 FH250944 FH250944 AL261222 AL261222 TH160546 TH160546 KH030272 KH030272 MS171146 MS171146 TZ190263 TZ190263 LM140454 LM140454 RD310174 RD310174 SA010173 SA010173 MC310345 MC310345 AS030547 AS030547 PJ010061 PJ010061 MD301050 MD301050 AB180968 AB180968 HH220747 HH220747 63

Professionsbachelorprojekt: Dual-Energy X-ray Absorptiometry af Proximal Femur Bilag 7: Udskrifter for kørsel af kalibreringsblok Disse tal viser CV% for scanneren når der måles på stor, lille og mellem BMD 64

Professionsbachelorprojekt: Dual-Energy X-ray Absorptiometry af Proximal Femur Disse tal viser CV% for scanneren når der måles på stor, lille og mellem BMD 65

Bilag 8: Patienternes T-score World Health Organization (WHO) grænseværdier T-score > -1 SD Normal (vises med grøn) T-score ]-1,0; -2,5] SD Osteopeni (vises med gul) T-score < -2,5 SD Osteoporose (vises med rød) I.D. Afdelingen Uden lejring Operatørmanualen SA050922 venstre -1,7-1,6-1,8 SA050922 højre -1,6-1,5-1,6 RA180627 venstre -2,5-2,6-2,5 RA180627 højre -2,5-2,4-2,5 SA010173 venstre -0,4-0,4-0,2 SA010173 højre -0,9-0,6-0,8 LA230978 venstre 1,0 0,9 0,9 LA230978 højre 0,5 0,5 0,5 BA191049 venstre -0,6-0,2-0,6 BA191049 højre 0,1 0,0 0,0 EB250853 venstre -0,5-0,6-0,7 EB250853 højre -0,5-0,3-0,6 AB180968 venstre 0,6 0,8 0,5 AB180968 højre 0,3 0,6 0,3 MC310345 venstre -1,7-1,3-1,6 MC310345 højre -1,1-1,0-1,2 MD301050 venstre -1,1-0,9-1,1 MD301050 højre -0,9-0,9-0,9 RD310174 venstre -0,3-0,4-0,2 RD310174 højre 0,1 0,0 0,1 FH250944 venstre -2,0-1,9-1,8 FH250944 højre -1,8-1,8-1,9 HH220747 venstre -0,4-0,2-0,3 HH220747 højre -0,2-0,2-0,2 TH160546 venstre -2,4-2,1-2,3 TH160546 højre -2,0-2,3-2,1 KH030272 venstre -1,0-0,6-1,1 KH030272 højre -1,0-0,4-0,9 BJ300642 venstre -0,8-0,5-0,7 BJ300642 højre -1,1-0,4-1,0 IJ160842 venstre 0,5 0,5 0,6 IJ160842 højre 0,5 0,1 0,5 PJ011161 venstre -0,4 0,5-0,2 PJ011161 højre -0,1 1,3 0,0 BK200428 venstre -2,2-2,3-2,3 BK200428 højre -2,1-2,3-2,1 SK050645 venstre -2,9-2,3-3,1 SK050645 højre -2,1-2,2-2,2 AL261222 venstre -1,2-1,2-1,4 66

AL261222 højre -1,7-1,9-1,7 HL291048 venstre -0,7-0,5-0,7 HL291048 højre -0,2 0,1 0,0 LM140454 venstre -0,6-0,7-0,5 LM140454 højre -0,8-0,8-0,8 SN160745 venstre -1,4-1,6-1,5 SN160745 højre -1,1-1,2-1,0 AR230930 venstre -1,9-1,9-1,8 AR230930 højre -2,0-2,4-1,9 RR030932 venstre -1,5-2,0-1,6 RR030932 højre -1,6-2,1-1,7 MS171146 venstre -2,2-2,1-2,1 MS171146 højre -1,7-1,6-1,6 SS250723 venstre -0,4-1,1-0,4 SS250723 højre 0,3 0,2 0,4 AS050347 venstre -2,6-2,5-2,5 AS050347 højre -1,8-2,0-1,6 BS030634 venstre -2,3-2,2-2,5 BS030634 højre -2,0-1,9-2,1 BW190445 venstre -1,1-1,1-1,1 BW190445 højre -1,3-1,3-1,3 TZ190263 venstre -1,0 0,2-0,9 TZ190263 højre -1,2-0,5-0,9 67

68