Hvordan har du det? side 1 af 8 Brug dette spørgeskema til at identificere dine problemområder samt at følge hvordan de forbedres uge for uge, mens du følger et program. Start med at gøre status, inden du begynder. Svar med udgangspunkt i, hvordan du oplever du generelt har haft det i løbet af det sidste stykke tid. Se så hvordan du får det bedre og bedre. Der er f.eks. et spørgsmål om røde øjne, så her forholder du dig til, om synes du har døjet med røde øjne. Det siger sig selv, at du ikke skal tælle det med, hvis du f.eks. har været til fest i et røgfyldt lokale i går og derfor har meget røde øjne nu dagen derpå. Henvend dig til Umahro via mail, hvis du har problemer med at udfylde skemaet. Navn Startdato Pointskala Besvar hvert spørgsmål ved at give point på en skala fra 0-4. 0 Har aldrig eller næsten aldrig symptomet; døjer aldrig eller næsten aldrig med dette 1 2 3 Har symptomet fra tid til anden, men det er ikke slemt; døjer med dette fra tid til anden, men det er ikke slemt Har symptomet fra tid til anden, det er slemt når det sker; døjer med det fra tid til anden, det er slemt når det sker Har tit symptomet, men det er ikke slemt når det sker; døjer tit med det, men det er ikke slemt når det sker 4 Har tit symptomet, det er slemt når det sker; døjer tit med det, det er slemt når det sker
side 2 af 8 Hovedpine HOVED Tendens til at besvime Svimmelhed Søvnløshed Løber, klør ØJNE Hævede/røde/klistrede øjne/øjenlåg Poser/sorte rande under Sløret syn eller tunnelsyn Klør Øresmerter/infektioner ØRER Øre(r) løber Ringen/tinnitus/nedsat hørelse
side 3 af 8 Stoppet næse Pande/bi/kæbehule problemer NÆSE Høfeber Hyppig/kraftig nysen For meget snot Kronisk hoste MUND/HALS Harken, ofte brug for at rømme sig Ondt i halsen, hæs, ingen stemme Hævet/misfarvet tunge/gummer/læber Blegner
side 4 af 8 Bumser/akne Nældefeber, kløe, tør hud HUD Hårtab Rødmen, hedeture Sveder for meget HJERTET Uregelmæssig rytme, springer slag over Hurtig hjerterytme, dunkende hjerteslag Smerter i brystet Slim, hosten LUNGER Astma, bronkitis Forpustet Åndedrætsbesvær
side 5 af 8 Kvalme, opkast Diarre FORDØJELSE Forstoppelse Oppustethed Bøvsen, flatulens/prutten Halsbrand, sure opstød, refluks Mave/tarmsmerter Ømme led, ledsmerter MUSKLER/LED Gigt Stive led Ømme muskler, muskelsmerter Følelse af svaghed/træthed
side 6 af 8 Ædeflip, drikken/drikfældighed Afhængig af bestemte fødevarer VÆGT Overvægt Trøste/tvangsspisen Ødemer, væskeansamlinger Undervægtig Træthed, dvaskhed ENERGI Apati, dovenskab, ligegyldighed Hyperaktiv Urolig, rastløs, hvileløs
side 7 af 8 Dårlig hukommelse, svært ved at huske Konfus, forvirret, svært ved at forstå SIND/HJERNE Koncentrationsbesvær Dårlig koordination Svært ved at træffe beslutninger Stammen, hakken Sløret tale Indlæringsproblemer Humørsvingninger FØLELSER Frygt, bekymring, nervøs, ængstelighed Vrede, irritable, aggressiv Deprimeret
side 8 af 8 PMS e.l. andre præmenstruelle gener Menstruationskramper ONLY 4 WOMEN Svære menstruationsblødninger Uregelmæssige menstruationer Blødninger mellem menstruationerne Menopausale gener, såsom hedeture Vaginalinfektioner, udflåd, ubehagelig lugt Udflåd fra penis ONLY 4 MEN Problemer med at ejakulere Impotens Manglende libido Genitalinfektioner Prostataproblemer