Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet skal understøtte en høj kvalitet og sammenhæng i behandling og sundhedsfaglig rehabilitering for patienter med kronisk sygdom, uanset hvor i landet de bor. Forløbsplanerne har særligt til formål at give patienter, der bliver diagnosticeret med en kronisk sygdom som fx KOL og diabetes, et overblik over deres individuelt tilpassede behandlings- og rehabiliteringsforløb. Fra primo 2015 medio 2016 udarbejdes der forløbsplaner til mennesker med KOL og type 2-diabetes samt en gigtlidelse. Med initiativet udvikler Sundhedsstyrelsen sygdomsspecifikke retningslinjer for forløbsplaner indeholdende faglige anbefalinger om behandling og rehabilitering til sundhedsprofessionelle i almen praksis, kommuner og regioner. Med udgangspunkt i retningslinjen udarbejdes patientens individuelle plan i en dialog mellem den sundhedsprofessionelle og patienten. Det undersøges endvidere, om der er grundlag for at udarbejde faglige anbefalinger til behandling af mennesker med svær sygdom og komorbiditet 1. 2. Om forløbsplaner Forløbsplaner er individuelle planer til mennesker med udvalgte kroniske sygdomme, som skal tydeliggøre, hvilke tilbud og hvilket forløb en patient, der har en given kronisk sygdom, kan forvente. Forløbsplanen udarbejdes med den enkelte patient og tilpasset den enkeltes behov, ressourcer og præferencer. Planen udarbejdes på baggrund af faglige anbefalinger og øvrige retningslinjer på området, samlet i en retningslinje for forløbsplaner til en konkret målgruppe, fx mennesker med KOL. Retningslinjen udarbejdes af Sundhedsstyrelsen med inddragelse af relevante parter med udgangspunkt i konceptet. Der udarbejdes endvidere informationsmateriale, der beskriver forløbsplaner, til henholdsvis patienter og sundhedsprofessionelle. 1 Målgruppen defineres nærmere.
Forløbsplanerne afspejler centrale aspekter af patienternes behandlings- og rehabiliteringsforløb, herunder patientens egne muligheder, præferencer og valg. Forløbsplanerne skal dermed bidrage til at styrke patientens egenomsorg og ressourcer og til en bedre kontrol med egen sygdom. Forløbsplanerne skal således modvirke ubegrundet ulighed i tilbud og kvalitet af patientforløb som følge af ulige forudsætninger. Boks 1. Elementer, der skal udvikles Koncept med en skabelon for retningslinjer for forløbsplaner Nationale sygdomsspecifikke retningslinjer for forløbsplaner med faglige anbefalinger til sundhedsprofessionelle It-understøttet ramme for patientens individuelle plan Informationsmateriale om forløbsplaner til hhv. patienter og sundhedsprofessionelle Retningslinjer for forløbsplaner baseres på gældende faglige anbefalinger og øvrige retningslinjer. Eksisterende kommunikationsstrukturer imellem aktørerne, fx henvisningsblanketter, epikriser mv. anvendes fortsat. Retningslinjen vil dermed understøtte det arbejde, der allerede i dag udføres i almen praksis, i kommunerne og på sygehusene. Retningslinjerne skal bidrage til et mere ensartet niveau for behandling og sundhedsfaglige rehabiliteringstilbud på tværs af landet, men de ændrer ikke på kompetencen til at fastlægge, hvilke konkrete ydelser den enkelte patient skal have i hhv. almen praksis, kommunalt eller regionalt regi. Retningslinjerne omfatter perioden efter, at diagnosen er stillet, hvor behandling og rehabilitering opstartes med henblik på at få patienten ind i et hensigtsmæssigt forløb, foretage eventuelle livsstilsændringer og understøtte patientens mulighed for at mestre egen sygdom. Patientens individuelle forløbsplan vil derfor som udgangspunkt omfatte de første tre år efter diagnosen er stillet samt efter behov Almen praksis har ansvaret for at starte den konkrete forløbsplan op i samarbejde med patienten. 2
Aftaler mellem den sundhedsprofessionelle og patienten, fx omkring opfølgning, vil fremgå af patientens plan. Boks 2. Sammenhæng med beslægtede typer af planer Forløbsplaner skal ses i sammenhæng med forløbsprogrammer for kroniske sygdomme og nationale kliniske retningslinjer, og kan understøtte anvendelse og udbredelse heraf. Forløbsprogrammer er en standardiseret beskrivelse af den tværfaglige, tværsektorielle, koordinerede og evidensbaserede sundhedsfaglige indsats samt opgavefordeling, samarbejde og koordinering mellem involverede aktører med udgangspunkt i en given patientgruppe. Forløbsprogrammerne fungerer derved som en aftalemæssig ramme mellem aktørerne om typiske indsatser for patienterne i målgruppen. Til gengæld beskrives de faglige indsatser ikke detaljeret men opridses med henvisning til konkrete kliniske retningslinjer mv. Nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede faglige anbefalinger, der kan bruges som beslutningsstøtte af sundhedspersonale. Retningslinjerne behandler udvalgte aspekter af diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper, hvor der er fundet særlig anledning til at afdække evidensen men søger ikke at dække patienters forløb. Nogle kliniske retningslinjer omhandler kroniske sygdomme. Pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet er patientforløb, hvor de enkelte begivenheder er lagt til rette med faste krav til tidspunkter og indhold, og som i udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter hele forløbet fra begrundet mistanke om kræftsygdom, gennem udredning, diagnose, behandling og efterbehandling. Forløbsplaner for mennesker med kroniske sygdomme, er en konkretisering af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme på et individuelt niveau 1, der ligner pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet. Forløbsplanen udarbejdes for den enkelte patient på grundlag af den enkeltes ressourcer og behov og adskiller sig dermed fra forløbsprogrammer, idet forløbsplaner har et individuelt fokus. Endvidere er forløbsplanen tidsmæssigt afgrænset og omfatter den første del af behandlings- og rehabiliteringsforløbet fra diagnosen stilles og tre år frem samt efter behov. Der er i forløbsplaner tale langstrakte forløb, som tilpasses den enkelte patients sygdomsgrad, ressourcer og behov efter konkret aftale med patienten. 1 Jf. The Chronic Care Model 3
4. Målgruppe Der er grupper af patienter med kroniske sygdomme 2, det kan være hensigtsmæssigt på nationalt plan at udvælge som målgrupper for forløbsplaner. Det gælder dog ikke for alle kroniske sygdomme, at en forløbsplan vil være et egnet redskab til at give patienten et koordineret og individuelt tilpasset forløb. De kriterier, der ligger til grund for udvælgelse af målgrupper for forløbsplaner, er: Målgruppe: For at kunne udarbejde en forløbsplan skal der være tale om en kendt, afgrænset og veldefineret målgruppe, da det ellers ikke vil være muligt at beskrive forløbet. Forekomst: Målgruppens volumen skal være relativt stor. Følger: Der skal være tale om en potentielt alvorlig sygdom og/eller svære følger i forhold til den helbredsrelaterede funktionsevne og livskvalitet, som kommer til udtryk inden for et relativt afgrænset tidsrum. Vidensgrundlag: Der skal være et tilstrækkeligt dokumentationsgrundlag for forløbsplanens sundhedsfaglige indhold. Kvalitet: Der skal være en begrundet formodning om, at en forløbsplan for en given målgruppe har en positiv effekt på den samlede kvalitet af indsatsen for patienten og ressourceforbruget hertil. Kompleksitet: Der skal være moderat til høj kompleksitet i målgruppens forløb. Det øger blandt andet kompleksiteten, at der fordres en særligt hensigtsmæssig rækkefølge/samtidighed af indsatserne. Patientdeltagelse: Der skal være tale om en målgruppe, hvor behandlingen og rehabiliteringen aktivt inddrager patienten samtidig med, at forløbsplanen tager højde for den enkelte patients ressourcer. Tværfaglighed: Forskellige faggrupper forventes involveret i de fleste patienters forløb i behandling og/eller rehabilitering i flere dele af sundhedsvæsnet Med afsæt i disse kriterier vil der blive udvalgt konkrete målgrupper for forløbsplaner. Udvælgelsen sker i en faglig proces. Den nærmere afgræsning af målgruppen fastlægges i forbindelse med udarbejdelse af retningslinjen for forløbsplan for den konkrete målgruppe. 5. Indhold i forløbsplaner 2 Sygdom, der har et langvarigt forløb eller er konstant tilbagevendende Jf. Kriterier for udarbejdelse af forløbsprogrammer (https://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/cb18c38b60e8498ca95917472922c832.ashx). Karakteristika: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring Sygdommen har blivende følger Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering 4
Retningslinjerne og de individuelt tilpassede forløbsplaner omhandler relevante sundhedsfaglige aktiviteter og organiseringen heraf. Den individuelle plan vil indeholde en beskrivelse af: Patientens mål Journalnotat Patientrettet forebyggelse Undersøgelser Komorbiditet Opfølgning Aktører, der er ansvarlige for de respektive indsatser Kontaktinformation Herudover vil planen indeholde link til patientforeninger, sygdomsspecifikt patientmateriale, Fælles Medicin Kort og kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud. Endvidere beskrives inddragelse af civilsamfund i det omfang, det er relevant. Komorbiditet Mange patienter har mere end én sygdom. Der skal tages hensyn til dette i den individuelle forløbsplan. Den konkrete behandling af de enkelte sygdomme kan være forskellig, mens livsstilsændringer og patientuddannelse ofte vil være den samme. En patient skal kun have én forløbsplan ad gangen. Ydelser i almen praksis, speciallægepraksis og på sygehus Ydelser i sygehusregi vil primært omfatte ambulante kontakter. Disse baseres på gældende standarder og retningslinjer. Der kan eventuelt indgås aftaler lokalt omkring muligheden for adgang til rådgivning fra sygehus til almen praksis med henblik på at styrke almen praksis så behandlingen i højere grad kan varetages i primær sektor. Dette kan hensigtsmæssigt aftales i regi af sundhedsaftalerne. Kommunale patientrettede forebyggelsestilbud Forløbsplanerne forudsætter, at kommunerne har tilbud af ensartet og høj faglig kvalitet. Derfor udarbejder Sundhedsstyrelsen i forbindelse med udviklingen af forløbsplanerne anbefalinger for patientrettede forebyggelsestilbud i kommunerne. De skal bidrage til at målrette tilbuddene og styrke kvaliteten af disse. Kommunale patientrettede forebyggelsestilbud er beskrevet på sundhed.dk 3, og i denne sammenhæng omfatter de rygeafvænning, patientuddannelse, alkoholrådgivning og forskellige former for trænings- og kosttilbud mv. 6. Patient- og pårørendeinddragelse 3 Se www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/om-soft/ 5
Patienterne har en central rolle i udarbejdelsen af deres egen forløbsplan, da forløbsplanen tager udgangspunkt i patientens egne ressourcer, helbredsforhold og motivation fx i forhold til livsstilsændringer. Således indgår differentierede indsatser fra sundhedsvæsnet i forløbsplanen, som afspejler forskelle mellem patienterne. I det omfang det er muligt og relevant skal inddragelse af pårørende beskrives og indgå i forløbsplanen. 7. It-understøttelse It-understøttelsen af patientens individuelle plan vil tage udgangspunkt i allerede eksisterende it-systemer og nationale services. Det forventes, at der skal benyttes WebReg (og herunder WebPatient), som allerede benyttes til laboratorieanalyser, og er uafhængigt af de forskellige journalsystemer i almen praksis. Det er hensigten, at der i WebReg skal indsættes en forløbsplan, hvor lægen kan oprette individuelle forløbsplaner. Patienten kan logge ind på planen via NemId. Udviklingen af den digitale understøttelse af patientens plan omhandler almen praksis og de data, der automatisk kan trækkes ind, herunder henvisninger til kommunale rehabiliteringstilbud. Oplysninger fra undersøgelser mv. kan suppleres med kvalitative data fra dialogen mellem praksislægen og patienten, der indsættes i notatform af almen praksis. Det skal afklares, hvor meget almen praksis skal skrive direkte ind i planen. It-understøttelsen giver teknisk mulighed for, at patienten selv skriver i planen, og at informationen eventuelt deles med lægen. Planen skal ikke fungere som et kommunikationsredskab generelt, men den enkelte praksis kan vælge at aftale det med patienten i konkrete situationer. Som en del af arbejdet vil Sundhedsstyrelsen i samarbejde med relevante parter udarbejde nationale anbefalinger for henvisninger fra almen praksis til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud, herunder en ny standard, og for tilbagemeldinger fra kommuner til almen praksis. 8. Implementering De centrale aktører i sundhedsvæsnet inkl. brugerrepræsentanter er involveret i udviklingen af forløbsplanerne, it-understøttelsen mv. Implementeringen af forløbsplaner for en given målgruppe forventes at ske regionsvis inden for en nærmere aftalt periode og skal blandt andet aftales i regi af sundhedskoordinationsudvalg og praksisplanudvalgene. Det forudsætter, at der forinden er indgået aftaler med den enkelte region og kommunerne i regionen om implementering af forløbsplaner i sundhedsaftalen, og at rammerne for opgaven i almen praksis defineres og konkretiseres i praksisplanen for almen praksis. 6
Forløbsplaner vil indgå på tværs af de fire obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalerne: Forebyggelse, Behandling og pleje, Genoptræning og rehabilitering og Sundheds-it og digitale arbejdsgange. Det bør fremgå, hvordan aktørerne konkret forpligtes på indholdet i retningslinjerne for forløbsplaner. Der skal ske den fornødne introduktion til forløbsplaner af relevant personale i almen praksis, kommuner og på sygehuse. Ved opstart af initiativet kan det overvejes at tilbyde forløbsplaner til patienter, der er diagnosticeret inden for det seneste år. For øvrige patienter med samme diagnose, kan det som led i arbejdet overvejes, om retningslinjen kan bruges som redskab til kvalitetssikring i forhold til en konkret vurdering af, om patienten har fået tilbud om de relevante indsatser. 9. Monitorering I forbindelse med udviklingen og den planlagte implementering af forløbsplaner skal der udvikles en national monitorering. Formålet med monitoreringen er på kort sigt at følge implementeringen af forløbsplanerne på lands-, regions- og kommuneniveau samt eventuelt at give feedback til almen praksis, kommuner og regioner, der kan supplere egne data om implementering og resultater i egen organisation. På længere sigt kan formålet eventuelt udvides til også at omfatte monitorering af forløbsplanens indhold, de konkrete indsatser og eventuelt effekter. På kort sigt vil den nationale monitorering tage udgangspunkt i eksisterende og landsdækkende datakilder. Det kan for eksempel være Landspatientsregisteret, Sygesikringsregisteret eller det kommende register over udvalgte kroniske sygdomme (RUKS) (det bemærkes, at RUKS forventes anmeldt til Datatilsynet som et statistikregister og derfor ikke må anvendes til administrative formål og sagsbehandling). På længere sigt kan eventuelle nye data inddrages, fx nye registreringer eller data fra kliniske kvalitetsdatabaser, hvis der træffes beslutning herom. Monitoreringen bør ske med en fast kadence, fx årligt, og tænkes i første omgang anvendt i almen praksis, på sygehuse, i regioner og kommuner samt af Sundheds- og Ældreministeriet. Udviklingen af en national monitorering sker i regi af Statens Serum Institut. 7