For felter hvor det ikke er obligatorisk at foretage registrering, er dette beskrevet under kolonnen Ansvarlig for registrering. Titel på felt i PPJ Ansvarlig for registrering Bemærkning Hændelse Tilføj patient Alarmdata Kørselsform retur Den der har funktion som ambulanceleder har ansvaret for at tilføje ekstra patient i PPJ, når det er relevant. Ambulancebehandler Ekstra patienter skal tilføjes hurtigst muligt i PPJ. Det er vigtigt, at modtagesygehus registreres, således at hospitalet kan følge med i, hvor mange/hvilke patienter de skal modtage. Patientkontakt der ankommer først til patienten er ansvarlig for registrering. Tidspunkt for ankomst ved patient registreres. Ved tvivl om tidspunktet, gå da tilbage til Ankomst til skadested på første side. Tidspunkt for ankomst til skadested vil typisk være meget tæt på samme tidspunkt for ankomst ved patient. Patient afleveret Ambulancebehandler Tidspunkt for, hvornår patient er overdraget til hospitalspersonale skal registreres Patienten ønsker journalen tilsendt? Anvendes ikke i Medfølgende Ambulancebehandler Det registreres, om der er ledsager med patient i ambulancen. Patientunderskrift Ambulancebehandler Patient skal anmodes om at skrive under i dette felt, hvis vedkommende ikke vil behandles eller 1
Pårørende Ikke obligatorisk. Ambulancebehandler kan udfylde, hvis det vurderes relevant. transporteres med ambulance og opgaven dermed afsluttes på stedet. Informationer om pårørende, fx telefonnumre kan tilføjes, hvis det vurderes relevant i situationen. Læge med Læge Hvis læge ledsager patienten til hospitalet registreres Ja uanset om lægen kører med i ambulancen eller kører med i lægebil lige bagefter ambulancen. Modtagelse Ambulancebehandler Det registreres hurtigst muligt hvilket hospital, der skal modtage patient. Opgave afsluttet Akutlægebil omdisponeret Læge: Hvis patient erklæres død. Ambulancebehandler / paramediciner: Ved lægmandssikre dødstegn. Ambulancebehandler (se bemærkning) Hvis akutlægebil er sendt afsted på opgaven, men akutlægebil bliver omdisponeret til anden opgave, skal ambulancepersonale registrere Ja i feltet, således at det fremgår, at akutlægebil er omdisponeret. Læge (se bemærkning) Hvis læge bliver afmeldt på opgaven, fordi det vurderes, at der alligevel ikke er behov for lægelig kompetence, skal læge notere dette i notatfeltet i PPJ. Medtag patient Ambulancebehandler Særligt relevant ved hændelser med flere patienter. Giver overblik over hvor langt man er med patienterne/hvem der har de enkelte patienter. Patienten skal frigives før anden præhospital ressource kan overtage patient og opstarte ny journal for patienten. Ambulancebehandler som har patienten er ansvarlig for at registrere i feltet, når modtagehospital er angivet. Patientdata Armbånd (løbenummer) Anvendes ikke i 2
CPR-nummer ID bekræftet af ID-bevis Videregivelse af oplysninger Samtykke til behandling Alder Særlige kendetegn som er ved patienten som er ved patienten Ikke obligatorisk ved danske statsborgere. Obligatorisk ved udenlandske statsborgere (se Tag-billede-funktion længere nede). Anvendes ikke i som er ved patienten som er ved patienten Ikke obligatorisk Ved hjælp af fødselsdato og navn vil man kunne søge cpr. nr. frem SFV-kategorien under dette felt anvendes ikke. Præhospitalt personale skal sikre sig CPR nr. Falck-personale: Hvis det ikke er muligt at få et cpr.nr. på pt. genererer modtagende hospital et erstatnings-cpr nr. Ambulancepersonalet skal notere erstatnings.cpr. nr. i notatfeltet i PPJ. Hvis hospitalet har identificeret patientens cpr.nr. registreres dette i CPR-feltet i PPJ. Hvis der registreres Nej, er det ensbetydende med, at patient afsluttes på stedet. Hvis alder ikke er kendt, registreres en ca. alder, da dette har betydning for medicineringsdosis. Mistanke om forkert CPR Ikke obligatorisk I tilfælde, hvor man er i tvivl om CPR er korrekt, kan feltet udfyldes. Men her vil man også skulle registrere, at ID ikke er bekræftet. Tidligere sygdomme Oplyst af patient Oplyst af pårørende Registreres hvis det er muligt 3
Registreres hvis det er muligt Allergi Behandling før ankomst Behandling Den behandling der er udført inden første repræsentant fra sektor-sundhed ankommer til skadested/den syge skal registreres. Dvs. at behandling fra aktør, som ikke er kaldt til opgaven/nævnt i meldingsfeltet i PPJ skal registreres. Givet af Diagnose Patientens tilstand afviger væsentligt fra melding Diagnosegruppe Samlet indsats Notat (under diagnose) Præhospitalt bedømt tilstand Vurdering af patientens tilstand Den sundhedsperson der sidst arbejder på journalen har ansvaret for at udfylde feltet. Læge Læge Anvendes ikke i alt efter hvem der er ved patienten Obligatorisk at registrerer i dette felt, da dette anvendes ift. kvalitetssikring af de Sundhedsfaglige Visitatorers meldingsangivelse. 4
Opret primær vurdering alt efter hvem der ankommer først til patienten Opret sekundær vurdering Ambulancebehandler / paramediciner laver som minimum en sekundær vurdering. Detaljer (felter under Opret sekundær vurdering ) Vitaldata Læge på akutlægebil laver som minimum en sekundær vurdering men også en primær vurdering, hvis akutlægebilen er første vogn på stedet. Vitaldata Følgende målinger registreres automatisk i PPJ: SpO2, Blodtryk, Puls etco2. Øvrige målinger registreres alt efter hvad der er relevant for den aktuelle patient. Husk VAS er obligatorisk, hvis man har givet smertestillende: VAS registreres før indgift af smertestillende og efter indgift. Smertevurdering Smertevurdering Ikke obligatorisk. Behandling Behandling underliggende felter Den der behandler er ansvarlig for at dokumentere i felterne under behandling. Hvis man afviger fra behandlingsinstrukser, skal det noteres klart og tydeligt i notatfeltet i PPJ. 5
Medicin Medicin Det medicin som hhv. læger, paramedicinere og ambulancebehandlere har kompetencer til at give, er det muligt for den enkelte at vælge, når vedkommen er logget på PPJ. Den der giver medicinen er ansvarlig for at dokumentere det i PPJ. Ambulancebehandler og paramediciner må kun give det medicin, som vedkommende har kompetence til. Skader Ambulancebehandler og paramediciner må IKKE skrive medicin, som lægen giver, på deres eget login. Lægen SKAL selv logge ind for at dokumentere lægemedicin. Skader - når det er relevant for patient Triage Vital data Symptom- og kontaktårsager Aalborg Universitetshospital vil gerne have, at det præhospitale personale registrere Symptom- og kontaktårsag -triagen. Dette vil blive en del af kommende efter- og vedligeholdelsesuddannelse. 6
SAMPLER SAMPLER underliggende felter Ikke obligatoriske felter. Ambulancebehandler er ansvarlig for registrering, hvis det vurderes relevant. Flere af felterne herunder udfyldes automatisk. Under medicin-feltet kan det fx noteres, hvis medicinkort medfølger. Eller hvis patient er i AK-behandling, er det vigtigt at notere dette. Noter Indtast note Traumeskema Traumeskema m. underliggende felter, hvis man har haft patientkontakt ved relevant traume. Vigtigt at dokumentere afvigelser fra instrukser, f.eks. hvorfor man ikke intuberer en patient med GCS < 9. Al behandling mv. som udføres og som ikke er noteret andre steder i journalen, registreres i notatfeltet. I tilfælde, hvor akutlægebil bliver afmeldt fra ambulance skal læge notere dette i noter, fx: Primær ambulance oplyser, at patient er ABCstabil og der er ikke behov for yderligere kompetencer/lægelige ressourcer. 7
Ulykkesklassifikation Felter under ulykkesklassifikation (skadesituation, Traumetype, Område, Kontaktårsag, Skadesforhold) Alvorlighedsgrad - når det er relevant for patient. Læge Skadesmekanisme - når det er relevant for patient. Der er behov for, at de forskellige felter defineres for Falck-personalet. Dette vil blive en del af efter- og vedligeholdelsesuddannelsen. Se definitioner nederst i denne vejledning. Hjertestop Handling inden ankomst Bevidnet Start HLR Var der nogen, der direkte observerede at patienten fik hjertestop?. Hvis ja, angiv tidspunktet. Hvis nej, opret notat med angivelse af formodet tidspunkt for hjertestoppet (der anføres det bedst mulige skøn for tidspunktet ud fra tidspunkt for disponering og oplysninger fra den, som har meldt hjertestoppet). Blev hjertemassage påbegyndt før præhospital personale ankom? Hvis Ja, angiv tidspunkt for, hvornår hjertemassage blev påbegyndt. Defibrillering Blev der givet DC stød før præhospital personale ankom. Hvis ja, angiv tidspunkt. 8
Tilstand ved ankomst Åndedræt Rytme Glasgow Coma Score Hjertestop overværet Palp. Carotis puls Handling på stedet Status på patientens vejrtrækning ved ankomst af første præhospitale enhed. Patientens allerførste monitorerede rytme (vælg fra liste) Patientens GCS ved ankomst af første præhospital enhed (vælg fra liste) Overværede præhospital personale at hjertestoppet indtraf (dvs. indtraf hjertestoppet efter ankomst af præhospital personale)? Fik patienten på noget tidspunkt følelig puls uden samtidig hjertemassage? 9
Start på HLR af mandskab Analyserede ambulancepersonalet EKG? Gav ambulancepersonalet DC-stød? Energi Antal gange AED modus Er der givet hjertemassage af præhospital personale? Hvis Ja, angiv tidspunkt. Er patientens hjerterytme analyserede af det præhospitale personale? Hvis ja, angiv tidspunkt. Har det præhospitale personale givet DC stød? Hvis ja, angiv tidspunkt. Ved flere stød, registreres energiniveauet for det sidst udførte stød. Antal stød afgivet i alt under behandlingsforløbet. Ja (semi-automatisk) eller nej (manuel). 10
Læge involveret før ankomst til hospital Status efter handling ROSC Tilbagevendt respiration Fortsat hjertestop Mekanisk kompression Patientens tilstand ved ankomst til sygehus AED medbragt til sygehus Kun ja hvis præhospital akutlæge eller transportledsagelseslæge involveret. Alle andre læger betragtes som bystanders. Return Of Spontaneus Circulation (angiv tid). Patienten har spontan vejrtrækning (angiv tid). Angiv tidspunkt for indstilling af behandling. Anvendes under transport til hospital med pågående mekanisk hjertemassage (angiv tid for start). Er AED indbragt efter gældende regional vejledning (f.eks til AMK-Vagtcentralen eller hospital)? 11
Stedet for hjertestop Patientens tilstand ved ankomst til sygehus Kamera Tag-billede-funktion Ved udenlandske statsborgere er det obligatorisk at tage billede af identifikationspapirer (EUsygesikringsbevis/pas eller kørekort). I notatfeltet udfyldes nationalitet på patienten. Ellers anvendes funktionen hvis det vurderes relevant. Vælg fra liste: Privat hjem Naturområde Trafikeret område (gade/vej/opgang) Andet område (butik/institution/arb.plads). Vælg fra liste: Genoplivning indstillet, patienten erklæret død af akutlæge før ankomst til hospital Pågående genoplivningsforsøg ROSC (puls eller andre livstegn) Vågen, GCS > 8. Fx relevant at tage billede af forulykket bil. Hospitaler der modtager traumepatienter vil meget gerne have billede af forulykkede køretøjer. Dette vil gavne patienten/skærpe fokus, idet det giver et indblik i med hvilket energiniveau patienten er forulykket. Chat Skriv-besked-funktion Ikke obligatorisk Bruges efter aftale med det lokale hospital ift. henvendelse omkring de enkelte patienter. 12
Definitioner Nedenfor er beskrevet definition/eksempel på de felter under skadesmekanisme, som det kan være svært at tolke betydningen af. Skadesmekanisme Fald/samme niveau: Fx snublet over dørtrin eller fald over egne fødder. Fald/trappe: Faldet et niveau ned fra noget, fx fra trappe eller stillads. Fald/genstand: Falder ind i noget eller rammes/påkøres af noget. Klemning: Fastklemt i noget/mellem noget. Fremmedlegeme: Fremmedlegeme galt i halsen eller fremmedlegeme igennem kroppen, fx pind/pæl igennem maven Kvælning: Kvælning ved anden person eller kvælning ved fx at halstørklæde har sat sig fast i cykelhjul og strammet til rundt om hals. Kemisk påvirkning: Indtagelse af eller kontakt med kemisk materiale/stof. Termisk påvirkning: Underafkølning eller forbrænding. Overbelastning: Fx person der ikke kan stå på sine ben efter maratonløb. 13