Nr. 1 januar 2013 10. årgang MAGASINET FOR PRAKTISERENDE DYRLÆGER www.dyrlaegemagasinet.dk ISSN Nr. 1603-8002 læs inde i bladet Følelserne er med på jobbet af journalist (DJ) Charlotte Rafn Dental Wars Episode II Af Specialdyrlæge Jens Ruhnau Forbrug og anvendelse af Systemisk Antibiotika Af Dyrlæge Camilla Hengsen Dyrlægers håndtering af 354 dystokitilfælde hos hund af Dyrlæge Cecilie Ambo Madsen og dyrlæge Josefine Johansson
Gartnernes Forsikring Dansk Jordbrug Tegn Familiens Dyreforsikring hos os... Hundeansvarsog udvidet ansvarsforsikring og hundesygeforsikring med: - livsvarig dækning - tilskud til receptpligtig medicin Vi tegner også Kattesygeforsikring Læs mere om os på: www.garfors.dk eller ring på: 4371 1777 Dæk dit totale forsikringsbehov hos os med: - landsdækkende personlig rådgivning Vi har forsikret Jordens folk i mere end 100 år. Vi kan sammen med Familiens Dyreforsikring tilbyde de fleste forsikringer til privat- og erhvervskunder. Vi kan forsikre alle! GARTNERNES FORSIKRING GRUNDLAGT I 1908
Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Journalist: Charlotte Rafn charlotte@horisont.dk INDHOLD 1/13 Ansvarshavende fagredaktør: Fagdyrlæge Finn Boserup Redaktionen: Dyrlæge Asger Wenck Dyrlæge Jens Møller Dyrlæge Susanne Schantz Laursen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Skriv til redaktionen: red_dm@scanpublisher.dk Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: 39 90 80 00 Fax: 39 90 82 80 www. scanpublisher.dk ISSN Nr. 1603-8002 Flere katte lever et hundeliv af journalist (DJ) Charlotte Rafn 4 På jagt efter slangeøjets hemmeligheder af journalist (DJ) Charlotte Rafn 6 Følelserne er med på jobbet af journalist (DJ) Charlotte Rafn 10 Når sorg smitter af journalist (DJ) Charlotte Rafn 12 Dental Wars Episode II Af Specialdyrlæge Jens Ruhnau, Dipl.EVDC. 14 Ikke alt som klør er allergi Af dyrlæge, ph.d., Signe Stige Hansen 16 Forbrug og anvendelse af Systemisk Antibiotika i Danske Hestepraksis fra 2007-2010 Af Dyrlæge Camilla Hengsen 18 Dyrlægers håndtering af 354 dystokitilfælde hos hund af Dyrlæge Cecilie Ambo Madsen og dyrlæge Josefine Johansson 26 12th EVECCS Congress 30 Administration: Tina Brage Vabø tbv@scanpublisher.dk Layout og tryk: Scanprint a s Kontrolleret af Kontrolleret oplag: 2700 I perioden 1. juli 2011-30. juni 2012 dyrlæge magasinet 1 3
Flere katte lever et hundeliv af journalist (DJ) Charlotte Rafn Da dyrenes egen vagttelefon åbnede i efteråret 2011 handlede 30 procent af henvendelserne om katte i nød. I 2012 var det tal steget til 62 procent. Dyrlæge Jens Svenningsen, Dyreværnschef, Dyrenes Beskyttelse, er på kattenes vegne bekymret over udviklingen Dyrenes Beskyttelses 200 frivillige kredsformænd skrev i 2012 8206 sager om dyr i nød. Langt de fleste på baggrund af opkald fra borgere på vagttelefonen 1812. 5039 af sagerne handlede om katte. Dermed har kattene overtaget fuglenes plads som det dyr, der oftest kommer henvendelser om. Alene fra 2011 til 2012 steg antallet af henvendelser vedrørende katte med 54 procent En del af forklaringen kan være, at der simpelthen er flere borgere, der reagerer, når de ser katte i nød. Med åbningen af vagttelefonen er det også blevet nemmere at finde ud af, hvor man skal henvende sig med sin bekymring. Jens Svenningsen, dyrlæge, dyreværnschef, Dyrenes Beskyttelse, mener dog også, at de mange opkald er udtryk for, at flere katte lever et kummerligt liv. Dyrenes eget 112 Dyrenes Vagtcentral blev åbnet den 17. august 2011. I vagtcentralens første leveår modtog den 73.000 opkald fra bekymrede borgere. Vagtcentralen har minimum 200-300 opkald om dagen. I efterårsperioden er tallet oppe på 700-800 henvendelser. De ni fastansatte kan rådgive eller sende borgerne videre til relevante myndigheder eller fagpersoner. Endelig kan vagtcentralen rekvirere en dyreambulance. Vagtcentralen drives af Dyrenes Beskyttelse og er døgnbemandet 365 dage om året. Min fornemmelse er, at der er kommet flere tilfælde, hvor mennesker som lever socialt isolerede pludselig har en frygtelig masse katte omkring sig. De har måske købt et par katte, og så er tingene løbet løbsk. På et tidspunkt får det naboerne eller andre til at reagere, og så ringer de til 1812, siger Jens Svenningsen. Flere papkasse katte Han mener også, at der er blevet flere herreløse katte. Vi ser helt klart flere tilfælde af de såkaldte papkasse katte. Forleden fandt vi ni voksne katte efterladt i to kufferter. Min vurdering er, at vi har haft 100-200 sager af den art i 2012, og det er langt flere end tidligere, siger Jens Svenningsen, der også mener, at den generelle økonomiske afmatning får flere til at vælge den løsning frem for at bekoste en aflivning af kattene hos dyrlægen. Det er ikke kun hos Dyrenes Beskyttelse, man oplever, at der er problemer med forsømte og herreløse katte. I Langeland Kommune meddelte man allerede 1. november 2012, at der ikke ville blive indfanget flere vildtlevende katte resten af året. Budgettet til den opgave var simpelthen brugt op. 567 dyreværnssager Blandt de 5039 sager, der blev skrevet om katte på baggrund af henvendelser til vagttelefonen og kredsformændene, var de 567 så alvorlige, at de blev klassificeret som dyreværnssager. Det er en stigning på 11 procent i forhold til 2011. Dyreværnssagerne bliver som regel løst ved at kredsformændene yder rådgivning, praktisk hjælp, økonomisk bistand eller simpelthen overtager kattene. I nogle ganske få tilfælde bliver sagerne meldt til politiet. Det ser umiddelbart voldsomt ud, men stigningen i dyreværnssager blandt katte er ikke større end den stigning i dyreværnssager, som vi også ser i det samlede billede. Jeg tror ikke, at det
Fremmedlegeme Cykler Labrador fra 75 kr om måneden Forleden fandt vi ni voksne katte efterladt i to kufferter. Min vurdering er, at vi har haft 100-200 sager af den art i 2012, og det er langt flere end tidligere, siger Jens Svenningsen, dyrlæge, dyreværnschef, Dyrenes Beskyttelse. Foto: Dyrenes Beskyttelse. skyldes, at flere katte eller dyr generelt bliver udsat for vanrøgt eller lignende. Det skyldes nok nærmere, at vi er blevet mere opmærksomme på det, og at vi nu har et sted, hvor vi kan henvende os, når vi støder på det, nemlig 1812, siger Jens Svenningsen. Biler Hudsygdom Bidskade Hofteskade Diarre Øjenskade Tandskader Benbrud Unikt tilbud Tegn sygeforsikring og få lovpligtig hundeansvar med i købet Tegner du sygeforsikring til din hvalp inden den bliver 4 måneder, får du den lovpligtige hundeansvarsforsikring med i købet. Værdi 35 kr om måneden. Ring nu på 70 10 10 65 og få en pris der er skræddersyet til din hund og dine ønsker til dækning. Vi giver dig råd, hvis det går galt Læs mere og tegn forsikring online på www.agria.dk/hvalp. Dyrenes Vagtcentral åbnede den 17. august 2011. I dens første leveår modtog den 73.000 opkald fra bekymrede borgere. Foto: Dyrenes Beskyttelse.
På jagt efter slangeøjets hemmeligheder Når slanger skifter ham, skifter de også en del af den yderste hinde på deres øjne. Det er en teknik, som er med til at sikre slangen et klart syn. Mari-Ann Da Silva, dyrlæge, ErhvervsPhD-studerende, Zoologisk Have i København, håber, at hun kan aflure slangen dens teknik, og at den nye viden kan bidrage med ny inspiration i udviklingen af kontaktlinser til mennesker. af journalist (DJ) Charlotte Rafn Slanger har ingen øjenlåg. Til gengæld har de en ekstra beskyttende hinde over hornhinden. Denne hinde giver slangen et bedre syn, og så bliver en del af den automatisk skiftet ud, når slangen skifter ham. Foto: Charlotte Rafn. Slanger har ingen øjenlåg, og de kan derfor heller ikke lukke øjnene eller blinke. De har heller ingen arme eller ben, der kan være med til at holde grene, sand og andet væk fa øjnene. Det er ellers alle funktioner, som hos mennesker og mange dyr er med til både at beskytte og rengøre øjet. Til gengæld har slanger en tynd, klar hinde hen over hornhinden i øjet. Den tynde hinde, som bliver kaldt brillen, er med til at beskytte øjet. Bliver brillen ridset eller på anden måde beskadiget, har slangen den store fordel, at den yderste del af brillen automatisk bliver afstødt og skiftet ud med en ny i forbindelse med hamskiftet. Mellem brillen og slangens hornhinde, som er en meget sårbar hinde, er der et ganske tyndt lag væske. Det er med til at yde ekstra beskyttelse af hornhinden, ligesom det sikrer slangen mod tørre øjne en lidelse som mange kontaktlinsebrugere kender til. Brillen er et godt eksempel på, at naturen har skabt et genialt design, som vi måske også ville kunne få gavn af. Derfor er vi selvfølgelig interesseret i at finde ud af, om der er noget, som vi kan overføre til den fremtidige udvikling af menneskets kontaktlinser, siger Mari-Ann Da Silva, dyrlæge, ErhvervsPhD-studerende, Zoologisk Have i København. En løsning kunne være at opfinde linser, der indeholder væske, så man slipper for tørre øjne. Desuden er slangens brille konstrueret sådan, at den ud over at beskytte øjet også med sin brydning af lyset er en vigtig del af slangens synsapparat. Under slangernes udvikling er det kendt, at deres øjenlåg vokser sammen i fosterstadiet og bliver gennemsigtige. Brillen er et resultat af disse øjenlågsanlæg. Brillen hænger, ligesom vores øjenlåg, sammen med huden på resten af kroppen. Derfor bliver det yderste lag af brillen også skiftet, når slangen et par gange om året skifter ham. Kigger på kongepytoner Mari-Ann Da Silva forsker som en såkaldt ErhvervsPhD. Hun er ansat i Zoologisk Have i København, og projektet er finansieret af Det Strategiske Forskningsråd, Styrelsen for Forskning og Innovation med bidrag fra Alfred Benzons fond. Helt konkret foregår det meste af arbejdet i Zoo. Her arbejder hun med både døde og levende slanger. En del af de levende slanger kommer dog også omkring Rigshospitalet, hvor de bliver undersøgt med det samme avancerede udstyr, som bliver brugt ved undersøgelser af det humane øje. Blandt andet bliver øjet skannet, så man kan se dets opbygning og struktur Jeg forsker blandt andet på kon-
En del af de levende slanger bliver undersøgt på Rigshospitalet. Her bliver de blandt andet skannet med det samme avancerede udstyr som bruges ved skanning af det humane øje. Foto: Privat. gepytoner, som er en af de ældste slangearter. Man kan sige, at de har haft en lang udviklingsmæssig succes, og dermed er de interessante for os at kigge nærmere på. Desuden har de et temperament, som gør det muligt også at arbejde med levende slanger, siger Mari-Ann Da Silva. Det er afgørende for projektet både at bruge levende og døde slanger. De døde slangers øjne mikroskoperes og undersøges på mange forskellige måder, som selvsagt ikke kan lade sige gøre på levende slanger. Til gengæld ændrer forholdene i øjet sig, for eksempel fugtigheden, i det øjeblik slangen dør. Derfor er der nyttig viden at hente ved også at undersøge levende slanger. Bedre behandling Hun håber også, at den nye viden om slangernes brille kan være med til at optimere behandling af øjensygdomme hos slanger. I dag ved mange dyrlæger for eksempel, at man kan skære et lille hul i brillen, for at øjendråber virker. Men hvor er det lige, at snittet bør lægges? Med den nye viden om øjets opbygning og struktur kan vi forhåbentlig finde frem til den optimale fremgangsmåde. På den måde kan både slanger og vi mennesker få gavn af den nye viden, siger Mari-Ann Da Silva. Slangeøjets grundlæggende anatomi er velbeskrevet, men vi ved ikke meget om selve brillen. Det kan mit projekt forhåbentlig rette op på til glæde for både slanger og mennesker, siger Mari-Ann Da Silva, dyrlæge, ErhvervsPhD-studerende, Zoologisk Have København. Foto: Charlotte Rafn. Det er ikke ny viden, at slangerne har den såkaldte brille, som bliver udskiftet i forbindelse med hamskiftet, ligesom slangeøjnenes grundlæggende anatomi er velbeskrevet. For eksempel er det kendt for de fleste dyrlæger, at øjensygdomme hos slanger ikke kan behandles med øjendråber på samme måde som andre dyr. Medicinen når ganske enkelt ikke ind til øjet, da brillen her ligger som et blokerende og beskyttende lag for udefrakommende ting. Men selv om brillen er kendt, er den ikke særlig velbeskrevet, og det vil jeg nu råde bod på. Mit projekt er grundforskning på det område, og det kan forhåbentlig bidrage med mere viden, siger Mari-Ann Da Silva. dyrlæge magasinet 1 7
Det var en ulv Det var en ulv, Canis lupus, som Naturstyrelsen fandt død i Hanstholm Vildtreservat i Thy søndag den 16. november. Det er første gang i 199 år, at en ulv med sikkerhed er observeret i Danmark uden for fangenskab. Det er DTU Veterinærinstituttet, som har foretaget vurderingen efter obduktion og genetiske analyser fra DCE Bioscience, Aarhus Universitet. Det står samtidig klart, at ulven er i familie med bestanden af tyske ulve. Ulvens DNA matcher fuldstændig de ulve, der lever syd for den danske grænse. For den danske natur er det en stor opdagelse. Vi har ikke haft bekræftede observationer af ulve i 199 år, og det er et dyr på toppen af fødekæden, som vi ellers ikke har mange af i vores natur. Det var en enlig strejfer, og den er nu død. Om og hvornår der i givet fald kommer en ny strejfer til Danmark, ved vi ikke, siger Ole Markussen, kontorchef i Naturstyrelsen. DNA-prøver viser, at det var en ulv, der huserede i Nationalpark Thy. Foto: Shutterstock. Ulve kan komme igen Der er ikke tegn på, at ulve umiddelbart skulle være ved at etablere sig i Danmark, men da bestanden af ulve i Tyskland bliver større og kommer tættere på den danske grænse, vil der nok ikke gå yderligere 200 år, før vi ser den næste strejfer. Vi vil nu få analyseret mulighederne for ulv i Danmark, så vi kan blive klogere på situationen. Men på nuværende tidspunkt er der ikke baggrund for at tale om en forestående bestand af ulve i Danmark, siger Ole Markussen. Det vides ikke, hvor længe den nu afdøde ulv har været i Danmark. Men alt tyder på, at den er strejfet op gennem Jylland uden at blive set af mennesker. Først efter den slog sig ned i Hanstholm, blev den observeret. Ulven døde ifølge obduktionsrapporten af en betændelsestumor, som til sidst blev så stor, at den kvalte ulven. Inden da havde den i en længere periode ikke været i stand til at indtage føde. Skelettet fra ulven i Thy bliver nu overdraget til Statens Naturhistoriske Museum i København. (Kilde: DTU Veterinærinstituttet) Tegn på bedre forhold for syge mink Fødevarestyrelsens Veterinærrejsehold så i efteråret 2012 nærmere på syge og tilskadekomne mink i knap 100 minkbesætninger. Blandt cirka 120.000 kontrollerede dyr var der omkring en halv promille, i alt godt 60 dyr, der ikke havde fået behandlet eksempelvis sår og bidskader korrekt. På fire minkfarme fandt Veterinærrejseholdet forhold, der udløste politianmeldelser for overtrædelse af dyreværnsloven. Sammenlignet med en målrettet kontrol sidste år, der dengang gik efter problemfarme, er der tendenser i kontrollen, der peger på en bedring. På 18 farme udløste Veterinærrejseholdets besøg påbud for manglende overholdelse af reglerne for håndtering af syge og tilskadekomne dyr. På fire farme var forholdene alene til en indskærpelse af reglerne. Tallene kan ikke direkte sammenlignes med kontrollen i 2011. Men vores stikprøvekontrol tyder på, at det er færre mink, der ikke er blevet behandlet korrekt, forklarer Flemming Kure Marker, leder af Fødevarestyrelsens Veterinærrejsehold. Han understreger dog, at det er Fødevarestyrelsens vurdering, at der fortsat er behov for at have fokus på dyrenes velfærd i den danske minkproduktion. Der er allerede krav om obligatorisk uddannelse til minkavlere. Og i snart to år har der været krav om obligatorisk sundhedsrådgivning med hyppigere besøg af den praktiserende dyrlæge på minkfarmene. Det er initiativer, som vi har haft en klar forventning om, ville afspejle sig i kontrolresultaterne, og som ser ud til at slå igennem nu. Men vi forsætter arbejdet med at få hævet dyrevelfærden og har fokus på området igen i 2013, siger Flemming Kure Marker. (Kilde: Fødevarestyrelsen)
Denne side er reserveret Orion Pharma Animal Health www.orionvet.dk
af journalist (DJ) Charlotte Rafn Følelserne er med på jobbet Dyrlæger skal tage sig af syge dyr, men de skal i høj grad også tage sig af dyrenes ejere. De forventer nemlig at møde en dyrlæge, der er imødekommende, lyttende og informerende. Forventningerne stiller krav til dyrlægen, og nogle gange bliver det bare for meget På mit arbejde er der flere, som gerne vil redde indleverede killinger og forsøge at skaffe dem et nyt hjem. Det betyder, at vi har dem i huset i flere dage, men er der ikke fundet en løsning fredag eftermiddag, bliver de aflivet, da vi ikke har kapacitet til at have dem i weekenden. Her har jeg sagt fra. Jeg vil ikke aflive en killing, som jeg har gået og kigget til og passet hele ugen. Det er en slags skjold, som jeg har sat op for at beskytte mig selv, siger Ditte Sandgreen, der har oplevet, hvordan dyrs død og dyreejeres sorg har påvirket hende negativt. Foto: Charlotte Rafn.
For nogle måneder siden tog Ditte Sandgreen livet af to hunde i forbindelse med sit arbejde som dyrlæge på Vejen Dyrehospital. På mange måder en rutineopgave, men alligevel blev det en oplevelse, som satte mange tanker i gang. Hundeejeren var nemlig en ældre jæger, der nu var tvunget til at tage afsked med sine to elskede jagthunde, fordi han skulle tage sig af sin kone, der var uhelbredeligt syg af kræft. Manden var dybt ulykkelig og hulkede og græd over al den sorg, der havde ramt ham. I første omgang handlede Ditte Sandgreen dybt professionelt. Hun tog sig på bedste vis af hundene samtidig med, at hun med et klem på skulderen viste sin medfølelse og omsorg for manden. Men da manden var gået, kunne hun godt mærke, at hun var ramt personligt. Hun forsøgte at fortælle om det til en kollega, men da tårerne sig pressede på, stoppede hun. Der var jo flere patienter i venterummet, som skulle behandles. Det var simpelthen forfærdeligt at høre om mandens tragedie. Det var jo en fuldstændig urimelig og ubærlig situation, han stod i. Jeg var uforberedt på aftalen, da han på grund af en bookingmisforståelse pludselig bare mødte op i venteværelset. Da jeg kom hjem efter fyraften, var jeg helt tom indeni, og jeg følte mig drænet for kræfter. Jeg havde svært ved at forholde mig til mine børn. Jeg havde meget svært ved at definere mine følelser, og jeg kunne ikke en gang fortælle min mand, hvordan jeg havde det, siger Ditte Sandgreen. Emotionel dræning Oplevelsen hører absolut til i den barske ende af de konsultationer, som Ditte Sandgreen har haft, men den er ikke enestående. Hun kan også fortælle om teenageren, der ligger grædende hen over sin døde hund og bare ikke vil give slip, eller den bekymrede kvinde, der må tage sig af en trafikskadet hund samtidig med, at resten af hendes familie er på vej til hospitalet i en ambulance. Fænomenet, som Ditte Sandgreen beskriver, bliver kaldte compassion fatique eller sekundær traumatisering. Det er en tilstand, som også rammer andre faggrupper, der bliver vidne til andres sorg og store følelser. Det kan for eksempel være læger og sygeplejersker. I modsætning til stress og udbrændthed er det ikke travlhed eller dårligt tilrettelagt arbejde, der er den udløsende faktor. Der er tale om en emotionel dræning, som først giver problemer over tid. Når man lige har stået i en af de ulykkelige situationer, kan det godt være svært bare at gå videre og vise ægte forståelse over for en hundeejer, der klager over at hunden for femte gang har fået lopper og eneste forklaring er, at vedkommende ikke har fulgt den behandlingsanvisning, der blev udleveret sidst. Eller når den uansvarlige ejer vil have sin hund aflivet, fordi den er ustyrlig, og årsagen er, at den er blevet forsømt, og der ikke er brugt tid på at opdrage den. Men de forventer alle, at jeg giver noget af mig selv og viser empati og medfølelse, og det slider på psyken, siger Ditte Sandgreen. Brug for et skjold Hun savner værktøjer, der gør det nemmere at håndtere de opslidende situationer. De fleste aflivninger og akut opståede tilfælde kører på rutinen, men hun har brug for et skjold, som kan beskytte hende mod de voldsomme situationer samt viden om, hvordan hun tackler den ulykkelige dyreejer bedst muligt. Desværre bliver vi ikke undervist i det på studiet. Som nyuddannet dyrlæge er man helt på herrens mark og prøver sig frem i de situationer, man bliver udsat for. Vi har en god, men sparsom dialog om emnet på min arbejdsplads. Det er typisk nogle henkastede bemærkninger over frokosten eller en sjælden gang den klassiske: Jeg kan huske for flere år sien, altså samtaler i en let tone. For eksempel sagde min kollega på et tidspunkt meget præcist: Det tager et lille stykke af ens hjerte hver gang, man skal aflive en sund og rask killing. Spørgsmålet er, hvordan jeg og mine kolleger bevarer os selv intakte gennem et langt arbejdsliv, siger Ditte Sandgreen. Hun har selv været uddannet dyrlæge i seks år og har tidligere kørt landpraksis. Her oplevede hun ikke samme krav til følelsesmæssigt engagement. Hun er til gengæld overbevist om, at mange dyrlæger i smådyrspraksis kender fornemmelsen i en eller anden grad. Mange har formentlig deres egne metoder til at gøre tingene lettere. Det har jeg selv, men jeg savner noget mere konkret rådgivning og vejledning i at håndtere situationerne, så de mest voldsomme oplevelser ikke kommer til at gå mig på efter fyraften, siger Ditte Sandgreen. De hårde aflivninger Som eksempel nævner hun, hvordan hun som dyrlægestuderende nussede og kælede med den første killing, som hun var sat til at aflive. Det var med til at gøre aflivningen ekstra belastende. I dag sørger hun for ikke at engagere sig følelsesmæssigt i dyret, og hun forlader rummer for at gøre aflivningsvæsken klar, mens ejeren siger farvel til dyret. Det er den slags små ting, som jeg sagtens kunne være blevet undervist i på forhånd. I det hele taget er der mange ting omkring en aflivning, som dyrlæger kunne have gavn af at diskutere med hinanden, da det ofte er de situationer, der slider. Her er vi ikke længere behandlere, men yder aktiv dødshjælp. Det er en helt anden rolle. Desuden er der her, at de voldsomste reaktioner ses hos dyreejerne. En reaktion som er blevet mere voldsom i takt med, at dyrenes status i familie er steget, siger Ditte Sandgreen. Hun så gerne, at der blev tilbudt kurser eller udgivet materiale om emnet, som klinikken kunne have liggende, så området blev mindre tabuiseret. Mine chefer ville også bedre kunne tage sig af deres påvirkede ansatte, hvis de havde let adgang til materialet. Men først og fremmest er det vigtigt, at man ved, at man kan komme til at stå i nogle ekstremt krævende situationer. Går man ind i den her branche skal man være klar over, at det også er en del af jobbet, siger Ditte Sandgreen. dyrlæge magasinet 1 11
Når sorg smitter Det er hårdt at være vidne til en ejers store sorg, når et dyr bliver sygt eller dør, og det er både menneskeligt og naturligt, hvis man som dyrlæge bliver påvirket af situationen. Det er til gengæld ikke sundt, hvis oplevelserne hober sig op og kommer til at fylde for meget. Så er der risiko for at udvikle compassion fatique eller på dansk sekundær traumatisering af journalist (DJ) Charlotte Rafn For dyrlæger er voldsomme følelsesmæssige oplevelser en uundgåelig del af jobbet. Og at være vidne til dyreejernes ulykkelige situation kan være en belastende del af jobbet. Derfor er det vigtigt at vide, hvordan man kommer gennem episoderne, så sorgen ikke smitter og det går ud over både helbred og professionalisme. Thit Aaris-Høeg er psykoterapeut MPF og leder af Prescribas Psykologiske Rådgivning, som fungerer som kriseberedskab for medlemmer af Den Danske Dyrlægeforening. Hun har stor forståelse for, at dyrlægerne kan blive personligt påvirket af de vanskelige situationer. Det bedste, dyrlægen kan gøre for at beskytte sig, er at forsøge at forberede sig. Bare det, at man på forhånd har tænkt, at en konsultation kan blive en voldsom oplevelse, kan gøre den nemmere at klare. Det rammer altid hårdere, når man støder på stærke følelser helt uforberedt, siger Thit Aaris-Høeg. Sekundær traumatisering opstår ikke efter en enkelt ubehagelig situation, men udvikler sig over tid, efterhånden som oplevelserne hober sig op. Dyrlæger har en særlig udfordring, da deres arbejdsdag ofte er uforudsigelig. Det, der lignede en rutineundersøgelse, kan udvikle sig til en historie om alvorlig sygdom og aflivning. Der med står både dyrlæge og dyreejer pludselig i en helt ny situation. Derfor kan det være en stor fordel, hvis der på arbejdspladsen er en generel bevidsthed om, at sorg og barske oplevelser en del af jobbet. Ind i mellem skyldes en aflivning af et kæledyr en svær skilsmisse eller et dødsfald i familien, og det er blandt andet i de situationer, at det kan være næste ubærligt for dyreejere også at skille sig af med dyret. Andre gange kan den følelse af sorg, som opstår, når dyret dør, ramme ned i en tidligere sorg i dyreejerens liv, og dermed gøre reaktionerne på tabet endnu mere voldsomme og dermed også uventede for dyrlægen, forklarer Thit Aaris-Høeg. Tal med hinanden Det er vigtigt, at man på arbejdspladsen har talt med hinanden om, at de her voldsomme situationer vil opstå. Ofte vil der være erfaringer fra ens kollegaer, som man kan lære noget af. Det kan også være en idé at få en udefra til at komme og fortælle om mekanismerne bag sekundær traumatisering samt om de symptomer, som man skal være opmærksom på, så alle ved, hvad det handler om, siger Thit Aaris-Høeg. Hun anbefaler desuden, at man på arbejdspladser har en fast model for, hvordan man tackler de hårde oplevelser. En måde kan være at gøre det til et fast punkt på et møde, hvor det faglige og administrative er lagt til side, og det i stedet handler om at fortælle om de mere personlige oplevelser i hverdagen. I det hele taget skal det skabes en kultur, hvor der også bliver talt om andre udfordringer ved at være dyrlæge end de faglige. Planlægning er vigtig Når det handler om de mere rutineprægede opgaver, der også kan være opslidende i længden, handler det i høj grad om at planlægge sig ud af situationerne. Det kan for eksempel være, at man skal skiftes til at stå for aflivninger af dyr. Eller den krævende dyreejer bliver sendt videre til en anden, der bedre kan håndtere vedkommende, siger Thit Aaris-Høeg. De mere daglige krævende opgaver påvirker dog typisk dyrlægen på en anden måde end sekundær traumatisering. Det er en anden situation, fordi man
Det er vigtigt, at det på arbejdspladsen er accepteret, at det kan være nødvendigt at beskytte sig selv, når jobbet som dyrlæge byder på mere end faglige udfordringer, siger Thit Aaris-Høeg. selv har indflydelse. Man bliver ikke fanget i situationen, og derfor kan man med god planlægning handle sig ud af den. At blive almindeligt træt af at lytte til problemer hele dagen er hverken faretruende eller unormalt, og man glemmer det igen, når man får fri, eller en ny dag begynder. Det er noget helt andet end sekundær traumatisering, som også giver helt andre symptomer end almindelige tanker om at flytte til Bahamas eller tage orlov og hellige sig sine børn, børnebørn eller kolonihave, siger Thit Aaris-Høeg. Det er meget individuelt, hvordan og hvor meget de forskellige situationer påvirker den enkelte dyrlæge. Alder, erfaring og øvrige oplevelser i livet kan være afgørende Dyrlægen behandler dyr Ud over at dyrlægen skal tage sig af sig selv i forbindelse med de følelsesmæssige voldsomme konsultationer, skal dyrlægen også forholde sig til den ulykkelige dyreejer. Thit Aaris-Høeg råder i den forbindelse til, at dyrlægerne gør sig klart, hvor langt deres ansvar egentlig rækker. En dyrlæge skal have forståelse og vise medfølelse, når dyreejerne reagerer. Men dyrlægen skal ikke kunne rumme alle ejerens følelser. Hvis man føler, at det bliver for voldsomt, er det helt i orden at sige: Her stopper mit ansvar, siger Thit Aaris-Høeg og tilføjer: Det kan gå rigtig galt, hvis dyrlægen påtager sig ansvaret for, at dyreejeren kommer gennem sorgen og får det bedre. Det kan være fristende at begynde at trøste, rådgive eller ligefrem behandle det ulykkelige menneske, men det er dyrlæger ikke uddannede til, og det er ikke deres job. Risikoen er, at dyreejerens sorg bliver dyrlægens sorg. I stedet anbefaler hun, at dyrlægerne henviser til andre. Det kan være psykologer, terapeuter eller andre rådgivere, som er uddannede i at tage sig af mennesker i krise. På den måde får dyrlægen også fornemmelsen af, at han eller hun faktisk har gjort noget for den ulykkelige dyreejer. Fornemmelsen af magtesløshed er nemlig med til at øge risikoen for sekundær traumatisering, siger Thit Aaris-Høeg. Rørt, ramt eller rystet Compassion fatique eller sekundær traumatisering er den påvirkning, der finder sted, når man ikke selv er den person, der bliver ramt af ulykke eller sorg, men er tæt på en, der gør. Tilstanden kendes fra mange forskellige faggrupper for eksempel læger, sygeplejersker eller reddere. Som udgangspunkt bliver den sekundære traumatisering delt ind i tre grader. Man kan blive rørt, ramt eller rystet. Rørt Rørt er det, vi oplever, når vi kan mærke at vi lige i situationen bliver påvirkede følelsesmæssigt. Men når vi kommer ud af den konkrete situation, er vi i stand til at lægge det bag os. Måske vender vi oplevelsen med en kollega eller ægtefælle, men det er ikke en følelse, der bliver siddende i kroppen. Ramt Anderledes er det, når vi bliver ramt. Her tager vi følelsen af sorg med os, og vi kan hverken få den ud af hovedet eller kroppen. Måske bliver vi også mindet om tidligere sorgfyldte oplevelser, hvor de samme følelser var i spil. Det hele bliver pludselig mere personligt og handler om meget mere end den konkrete situation. Når vi bliver ramt kan vi reagere med for eksempel tårer, raseri eller blive helt følelseskolde. Hvis man bliver ramt, er det ofte nødvendigt at få supervision hos en fagperson, der kan forklare, hvorfor man reagerer, som man gør, og som kan hjælpe en videre. Rystet Rystede bliver vi kun, når det er virkelig voldsomt. Ens grænser bliver overskredet, og måske bliver man direkte involveret i dødsfaldet eller ulykken. Det er meget forskelligt, hvordan man reagerer, men ofte er individuel hjælp nødvendig for at komme ud af krisen. dyrlæge magasinet 1 13
Dental Wars Episode II Bakterierne angriber (Attack of the Bacteria) Af Specialdyrlæge Jens Ruhnau, Dipl.EVDC. Efter endt periodontal behandling, dannes ny biofilm med bakterier i løbet af få timer. Denne plak fjernes bedst mekanisk, dvs. ved tandbørstning. Tandbørstning anbefales på hunde en gang dagligt. Det er derfor vigtigt at klienterne hurtigt efter en tandbehandling følger op derhjemme med hjemmeprofylakse. For at opnå det bedste resultat skal klienterne informeres om behandlingen, vores forventninger til dem og de skal udstyres med det rigtige værktøj til at gøre arbejdet. Og så skal de motiveres. Her følger erfaringer fra TandDyreklinikken. Værktøjet Gammeldags nylon tandbørster er generelt for hårde i børsterne og den skarpe overkant på børstehårene, kan lædere det yderste epithellag på gingiva og mucosa. Jeg anbefaler en ultra-soft tandbørste med børstehår, som dels sidder meget tæt, er meget bløde og samtidig er afrundede på spidsen. Til hunde med kraftig gingivitis, eller hunde som er nyligt opererede i mundhuen, anbefaler jeg mega-soft tandbørster. De har 10-15 gange så mange børstehår som nylonbørster. På TandDyreklinikken anbefaler vi tandbørster fra det Schweiziske firma Curaprox. Det er børster af høj kvalitet, som opfylder de nævnte behov. Når gingiva er blevet vant til daglig tandbørstning og ikke længere er så inflammeret, kan man skifte til en soft børste. På dette tidspunkt har hunden måske også vænnet sig så meget til dan daglige tandbørstning, at man kan få den til at åbne munden så man kan børste på indersiden. Her er den tohovedede tandbørste fra Petosan et godt valg. Den børster på begge sider af tanden samtidigt og kommer let helt ind på de bagerste tænder. Den fås i flere størrelser og er senest kommet i en mini-udgave til de helt små hunde og katte. Petosan laver også en Oral-Cleaner, som er en fiberklud man tager på fingeren. Den kan være anvendelig i en tilvænningsperiode, men er efter min mening ikke god nok til brug i det lange løb. Den kommer ikke langt nok ind bagerst og den renser kun fladerne og efterlader plak i revner og mellemrum. Til de dedikerede klienter har vi på TandDyreklinikken god succes med at udlevere interdentalbørster til brug i særlige områder. Interdentalbørsten bruges til at rense i en blottet furkatur eller et mellemrum, hvor der samles plak. Interdentalbørsten laves i forskellige tykkelser og vi bruger en farvekode og en probe til at bestemme den korrekte størrelse. Tilbehør Tandpasta er tilsat slibemiddel og har derfor en positiv indvirkning på effektiviteten af tandbørstningen. Til ukomplicerede inflammationstilstande og til ren profylakse anbefaler jeg en tandpasta med slibemiddel og motiverende smag. På TandDyreklinikken sæl- Interdental børster. Farvekode angiver størrelsen/bredden på børsten Probe til at vurdere interdental rummet. Farvekode som passer til børsterne
ger vi tandpasta fra Petosan med smag af kylling. Hundetandpasta bør ikke indeholde fluor, der humant er tilsat for at forebygge karies. Karies er sjældent forekommende hos hunde. Til hunde med aktive inflammationer i mundhulen anvender vi Forever Bright tandpasta fra Forever Living Products. Den indeholder Aloe Vera og Propolis som hæmmer dannelsen af plak. Klorhexidin er også et effektivt stof til at fjerne bakterier i mundhulen. Det kan især bruges lokalt i forbindelse med opheling efter kirurgi eller ved lokale infektioner. Jeg anbefaler normalt kun brug i kortere intervaller af omring en til to ugers varighed. Der findes en 0,12% klorhexidin gel med kødsmag (Stomodine) som har en god bakteriehæmmende effekt. Bemærk dog at der kræves en højere koncentration for at få en bakteriedræbende effekt. Her anbefales 0,5% Curasept gel. Der findes også orale opløsninger i alt fra 0,01% til 0,2% klorhexidin, men vælg opløsninger uden smag af mint, da de færreste hunde bryder sig om det. Specielt fremstillet til hunde og katte er Hexarinse mundskyl klorhexidin med smag og VetAquadent, en klorhexidin og Xylitol blanding som tilsættes drikkevandet. Endelig findes der tyggeting som modvirker dannelsen af tandsten. På TandDyreklinikken anbefaler vi f.eks. Oral Bar fra Royal Canin, Dentastix fra Pedigree og Buccadog, store tyggelapper fra Aptus. På det seneste er vi på TandDyreklinikken med god effekt begyndt at bruge en gel med et kompleks af esterificerede fede syrer (TetraDecanolComplex). Det har længe været kendt at have en antiinflammatorisk effekt og brugt til led- og muskelsmerter. Man har nu vist, at der ved applicering direkte på gingiva også ses en god effekt dér samtidig med at bivirkningen er effekt på led og muskler også. Gelen er velsmagende og tages velvilligt af hunde. Den sælges i små dosis-kapsler som påføres dagligt, hver anden dag eller efter behov. Denne type fodertilskud som har gavnlig effekt på sundheden i mundhulen, tror jeg fremover vil blive en vigtigere del af hjemmeprofylaksen. Kunsten at motivere klienter På TandDyreklinikken indførte vi for to år siden et system vi kalder for Trafiklys-Systemet. Det inddeler patienterne i grupperne rød, gul eller grøn, hvor den røde gruppe har kraftig periodontal sygdom, gul gruppe er middelgruppen og grøn gruppe har lidt eller ingen periodontal sygdom. Trafiklys-Systemet blev oprindeligt indført for at systematisere kriterierne for hvor tit vi ønsker at se patienterne til kontrol og opfølgende behandling. Det har dog vist sig at være stærkt motiverende for klienterne, der gennem hjemmeprofylakse kan arbejde sig op gennem grupperne fra rød eller gul til grøn gruppe. Rammerne for hvornår patienterne falder i de nævnte grupper, kan defineres individuelt fra klinik til klinik og skal måske endda reguleres undervejs som systemet finder anvendelse. Vi har på Tanddyreklinikken valgt at lægge intervallerne for genindkaldelse for rød, gul og grøn gruppe på hhv. 4, 8 og 12 måneder. Det betyder, at ejerne fra starten af forløbet ved hvad planen er på lang sigt. Når vi som dyrlæger kan tilbyde den samlede palet af lege artis tandbehandlinger, værktøj til hjemmeprofylakse, instruktion, motivering og opfølgning så opnår vi den maximale effekt til gavn for mundhulens sundhedstilstand hos vores kæledyr. Kirurgisk børste (Mega Soft) med mere end 12.000 børstehår Nylon børste med omkring 800 børstehår Ultra Soft børste med 5460 børstehår dyrlæge magasinet 1 15
Ikke alt som klør er allergi Af dyrlæge, ph.d., Signe Stige Hansen DanaLab har i efteråret 2012 holdt foredrag om allergi med amerikaneren Mervyn Levin, ph.d. og stifter af Spectrum Lab Group Inc. Foredraget var velbesøgt, og en gentagelse af foredraget blev afholdt af DanaLab fjorten dage senere. Her bringes et konklusionsreferat fra foredraget. Figur 1. Atopi pododermatitis (alopci, erythem, hyperpigmentation og lichenifikation) forårsaget af sekundær svampeinfektion Kliniske symptomer udløst af allergener kan efterligne mange andre sygdomme, og derfor er det vigtigt at lave grundig klinisk udredning. Tilfælde, som ligner atopi kan have andre årsager. Udeluk derfor differential diagnoser førend allergenreaktioner undersøges. Hund og kat: udeluk endokrine forstyrrelser og lopper Hest: udeluk bevægelsesinduceret luftvejsproblemer Hund, kat og hest: udeluk primær eller sekundær bakterielle infektioner Udredning af atopiske hunde og katte bør følge velbeskrevne metoder, for eksempel Willemse, 1986. Hos katte ses ved loppebetinget dermatitis ofte eosinophile plaques. Kattens atopi kan ofte ligne andre dermatoser som for eksempel miliær dermatitis, kløende bilateral otitis externa og psykogen alopeci. Hos hest observeres urticaria, nældefeber, head shaking, COPD og andre respiratoriske lidelser ofte som typiske symptomer på allergen hypersensitivitet. En allergitest vil aldrig kunne stille diagnosen allergi, det er dyrlægens opgave gennem den kliniske undersøgelse og udredning af andre differential diagnoser. Serum allergen undersøgelser vil via Elisa test måle tilstedeværelsen af allergenspecifik IgE koncentrationer ved type I reaktioner. SPOT Platinum test giver værdier for IgE koncentrationer overfor henholdsvis 91 allergener (hund og kat) eller 87 allergener (hest). Der er mulighed for at tilføje et ekstra valgt allergen. Foder er inkluderet i undersøgelserne. Allergenerne er regionalt fremstillet for Skandinavien. Hypersensitivitetsreaktioner inddeles i fire undertyper (type I til IV). Langt hovedvægten af allergi hos dyr består af den akutte type I hypersensitivitetsreaktion, som medieres gennem IgE. Dog er der to store undtagelser. Stafylokok allergier kan være type I og/eller type III reaktion. Hvis allergitest viser negativ reaktion for stafylokokker udelukker det derfor ikke, at der stadig er en stafylokok allergi medieret gennem en type III reaktion. Loppeallergi er en kombination af type I og/eller type IV reaktion. Negativ serum test overfor lopper udelukker derfor ikke den cellemedierede type IV respons hos patienten. Derfor er det essentielt at dyrlægen får stafylokok infektioner under kontrol eller at lopper bekæmpes førend behandling institueres. Det er ikke muligt at finde det vigtigste allergen udfra testens tal-værdier, da en lav værdi kan genere patienten mere end en høj IgE koncentration. Det er summen af allergenerne, som tilsammen kommer over dyrets individuelle tærskel for symptomudvikling. Derfor giver det god mening at reducere i antallet af allergener i dyrets miljø. Mængden af allergener kan for eksempel reduceres ved at ændre foderet efter fremsendt forslag i analyseresultatet for hund og kat eller at ændre boksens underlag hos hesten. Variationsmulighederne er mange. Pollen kan transporteres over store afstande og er derfor svære helt at kunne eliminere. Derfor kan patienten hyposensibiliseres. Hyposensibilisering Ved hyposensibilisering gives patienten en stigende mængde af de allergener, som dyret reagerer for som vist i IgE serum testen. Dog kan dyret ikke hyposensibiliseres mod staphylokok allergi, lopper eller foder. Effekten af et hyposensibiliseringsprogram er at få patienten til at producere IgG i stedet for IgE. I princippet vil den øgede tilstedeværelse af IgG molekylerne blokere for mastcelledegranulation, hvormed den allergiske reaktion reduceres væsentligt. Der gives en opstart på tre forskellige
Figur 2. Hund før behandling med hyposensibilisering Figur 3. Samme hund efter hyposensibilisering stigende koncentrationer af allergener gennem ni måneder, og derefter opfølgende behandlinger livslang hver 8. måned. Spectrum viser stigende effekt af behandlingen jo flere allergener som benyttes hos hyposensibiliserede hunde. Hvis alle 92 allergener inkluderes (foderændring og hyposensibilisering) ses positiv effekt op til 85 % af hundene (n = 170). Mere end halvdelen af de adspurgte amerikanske dyrlæger vurderede, at komplet fravær af steroid (evt. lidt antihistamin i allergen højsæson) fulgte et hyposensibiliseringsprogram. Heste har på papiret mindre effekt af hyposensibilisering ved COPD tilstande, da hyposensibilisering ikke virker på træningsintolerance og andre fysiske skavanker. Hyposensibilisering skal derfor kun benyttes hos hest efter grundig klinisk undersøgelse for at udelukke træningsintolerance som primær årsag frem for allergi. Erfaringerne med hyposensibiliserede dyr er, at behandlingen skal tilpasses individuelt. Der udleveres behandlingsskema som forslag, herefter er det dyrlægens vurdering, som følges. Generelt er vurderingen, at 92% af hyposensibiliserede dyr gennemgår alle tre opstartskoncentrationer, 6% af patienterne kommer ikke længere end to flasker og 2% vedbliver at være på første opstartsflaske. Opstart af hyposensibilisering skal ske senest to måneder efter test, og hvis mellemrum mellem to opfølgningsbehandlinger overskrider tre måneder bør patienten startes forfra med indledende behandling. Spectrum group står via DanaLab Aps til rådighed for spørgsmål til test og behandlingseffekterne, og man er altid velkommen til at henvende sig ved spørgsmål. Veterinær diagnostisk laboratorium v/dyrlæge, ph.d. Signe Stige Hansen Vi udfører disse labororatorieanalyser for dyrlæger: S.P.O.T. allergen test Klinisk kemi Hæmatologi Histopatologi (danske svar) Equin Insulin test (EMS) Equin drægtighed (tidlig): PMSG Equin drægtighed (sen): Østronsulfat Parasitologi Sparring og konsultation omkring laboratorieanalyser Kurer og udvidet telefontid inkluderet i pris DanaLab ApS Agern Alle 3, 2970 Hørsholm Tlf.: 4342 8543, Telefax: 4342 8443 info@danalab.dk, www.danalab.dk dyrlæge magasinet 1 17
SPECIALE Forbrug og Anvendelse af Systemisk Antibiotika i Danske Hestepraksis fra 2007-2010 Af Dyrlæge Camilla Hengsen Om mig 2012: Færdiguddannet Cand. Med. Vet. 2. marts. Ansat som dyrlægeassistent i Hestepraksis Nordvest fra 15. marts. I 2004 fik jeg min STX-eksamen, hvorefter jeg blev tilbudt et job som ansvarlig i en farestald i Vestjylland. Jeg havde aldrig set en svineproduktion eller et svin før, men dette job gav mig meget mere end bare point til studiet. Jeg fik en erfaring, jeg ikke ville være foruden både fagligt og menneskeligt. Jeg har altid gerne ville være hestedyrlæge, men efter 2 år med en del indblik i svinebranchen viste jeg nu ikke, om jeg ville arbejde med heste eller svin. Men nu var det tid til at søge ind på mit drømmestudium. Starten på studiet tog noget hårdt på mig, og jeg synes det var hårdt Introduktion Heste er per definition et produktionsdyr på lige fod med fx svin og kvæg. Alle ordinationer til produktionsdyr indberettes til et register kaldet VetStat. Via. Fødevarestyrelsen (FVST) indgår VetStat i det nationale overvågningsprogram DANMAP, som bl.a. overvåger antibiotikaforbrug for diverse produktionsdyrstyper. På trods af hestens klassifikation indgår ordinationer hertil ikke i dette program. Der er heller ikke udarbejdet behandlingsvejledninger til heste. Derfor er formålet med dette speciale, at undersøge antibiotikaforbruget i danske hestepraksis og skitsere forbrugsmønstre og tendenser for at vurdere, om antibiotikaforbruget er hensigtsmæssigt. Materialer og metoder For at udrede antibiotikaforbruget i rene hestepraksis, anvendes der udelukkende kun at læse om levende dyr! Efter et par år på studiet blev jeg kontaktet af en dyrlæges kone fra en hestepraksis. Her havde jeg været i praktik i 10. klasse, og de syntes, jeg skulle komme igen. Så efter en praktikuge i Hestepraksis Nordvest (HPNV) tilbød de mig at komme i mentorlære i ferier og mellemuger. Det tog jeg imod med kyshånd og her arbejdede jeg de sidste 3 år af mit studium. Jeg fik et utroligt læringsforløb med en masse indsigt, hvor jeg nu kunne sætte mit studium i relief. Her kunne jeg lære gennem mine hænder via praktikken og håndværket, og disse år gav mig en hel ny energi til de sidste år af studiet. D. 2. marts 2012 blev jeg færdiguddannet og i dag er jeg ansat i HPNV. data fra praksis der har 99 % heste. De praksis der indvilliger i at deltage i undersøgelsen får tilsendt et spørgeskema, hvorpå de skal gøre rede for deres uforbeholdne behandlingsmetode. Spørgeskemaet består af spørgsmål og et skema, hvor der er anført en række infektionssygdomme. Her skal dyrlægerne anføre, hvilke behandlinger de anvender mod disse sygdomme. Herudover indvilliger de i at videregive ordinationsdata fra Lægemiddelstyrelsen (LMS) fra år 2007-2010 til analyse. Disse data vedrører kun systemiske antibiotika, og der videregives kun data fra de dyrlæger der på daværende tidspunkt er ansat i de pågældende praksis. Mængden af de forskellige antibiotika omregnes til kg aktivt stof og anbefalede daglige dosis per antibiotikum til en gennemsnitshest (ADD 400kg ). Til at validere data fra LMS sammenholdes de med data indberettet til VetStat, da VetStat har et repræsentativt datasæt. 11 rene danske hestepraksis deltog i undersøgelsen. Resultater og analyse Spørgeskemaundersøgelse 31 af 54 rene hestepraksis indvilligede i at deltage, men kun 11 (ca. 20 %) returnerede samtykke om dataudtræk fra LMS. Seks af disse besvarede spørgeskemaet (55 %). Dyrlægerne skulle bl.a. svare på, hvilke antibiotika (AB) de oftest anvender og udleverer i prioriteret rækkefølge. Se tabel 1. Herudover svarer dyrlægerne, at: de ofte udleverer systemisk AB til klienten fire af seks udleverer S-TMP-pasta pga. administrationsformen selvom dyrlægerne vurderer 60-100 % af alle infektiøse sygdomme i deres praksis kan behandles med penicillin, så angiver kun halvdelen, at de anvender selv samme AB de aldrig eller sjældent udfører bakteriologisk undersøgelse (BU) herunder Gram-farvning og resistensundersøgelse (RU)
Tabel 1. Seks danske praktiserende hestedyrlægers angivelser af deres tre mest anvendte og udleverede antibiotika i prioriteret rækkefølge (1.-3. valg). 1.-3. valg Mest anvendte AB i prioriteret rækkefølge Mest udleverede AB i prioriteret rækkefølge 1. Pen (5/6) b), S-TMP (1/6) Pen (4/6), S-TMP (2/6) 2. S-TMP (4/6), Pen (1/6), Pen+DHS (1/6) S-TMP (4/6), Pen (2/6) 3. Ceph (3/6), Tet (2/6), Ceph/Tet (1/6) Ceph (2/6), Pen+DHS (1/6), salve/lokalbehehandling (3/6) a) Pen: penicillin. S-TMP: Sulfadiazin-trimethoprim. Pen+DHS: penicillin + dihydrostreptomycinsulfat. Ceph: cephalosporiner. Tet: tetracykliner. b) Brøken angiver, hvor mange af de seks dyrlæger, der har angivet det pågældende antibiotikum. Fx har fem ud af de seks deltagere angivet penicillin som første prioritet ved egen anvendelse. Og én dyrlæge anvender S-TMP som første prioritet. Tabel 2. 11 danske hestepraksis samlede forbrug af systemiske antibiotika (gram aktivt stof) fra 2007-2010. Forbruget er gjort op i ni antibiotikagrupper. Nederst er angivet den samlede stigning i forbruget fra 2007 til 2010 og data fra VetStat fra 2007 til 2010. Datakilde: LMS og VetStat. Antibiotikagrupper 2007 2008 2009 2010 Penicilliner 39.532,4 100.339,8 102.691,0 92.478,0 Aminoglycosider 23.654,4 7257,2 4841,7 2230,8 Brede penicilliner 1610,6 3467,8 4034,0 2444,3 S-TMP 83.149,8 101.289,1 123.393,9 136.399,0 Tetracykliner 500,4 2959,7 4641,2 4271,0 Cephalosporiner 338,0 842,6 1337,9 916,4 Makrolider 485,8 58,0 702,4 92,0 Lincosamider 24,0 4,0 0,0 0,4 Fluorokinoloner 62,3 502,5 561,6 450,0 Total, gram 149.357,7 216.735,7 242.217,6 239.296,9 Total, kg (registreret) 149,4 216,7 242,2 239,3 Stigning fra 2007 til 2010 (kg) 90 VetStat, data (kg) 309,2 292,9 295,9 313,3 Penicillin: penicillin V og penicillin G. Aminoglycosider: gentamicin og pen.+ DHS. Brede penicilliner: amoxicillin, ampicillin, amoxicillin med clavulansyre, penethamat og pivampicillin. Sulfa-TMP: alle præparater med sulfadiazin-trimethoprim. Tetracykliner: oxytetracyklin og doxycyklin. Cephalosporiner: cefadroxil, cefalexin, cefquinom og ceftiofur. Makrolider: azithromycin og erythromycin. Lincosamider: clindamycin. Fluorokinoloner: enrofloxacin og marbofloxacin. Andet: mecillinam, pivmecillinam og dicloxacillin. Overordnet set angiver dyrlægerne, at penicillin anvendes mod 22 af 24 infektionssygdomme. Dernæst følger S-TMP og tetracykliner (19 af 24), gentamicin (16 af 24), bredspektrede penicilliner (14 af 24), cephalosporiner (12 af 24), ingen behandling (10 af 24), makrolider (4 af 24), rifampin (3 af 24) og enrofloxacin (1 af 24). Ordinationsdata, Lægemiddelstyrelsen Forbruget opdelt i ni antibiotikagrupper er angivet i tabel 2. Her ses data fra både LMS og VetStat nederst i tabellen. Her ses det, at differencen mellem disse to datasæt reduceres over årene, hvilket tyder på data fra LMS bliver mere valide hen mod 2010. I tabel 3 ses det, at de typer antibiotika der forbruges signifikant størst mængde af er S-TMP og penicillin. Proportionerne af forbruget i kg aktivt stof ift. de ni antibiotikagrupper viser, at fem grupper er steget fra 2007-2010: penicillin (45,6 %), S-TMP (2,3 %), tetracykliner (80 %), cephalosporiner (100 %) og fluorokinoloner (400 %). Forbruget af de resterende er faldet mellem 9,1-99 %. En anden måde at anskue forbruget på er ud fra definerede daglige doser pr. gennemsnitshest (ADD 400kg ). Denne målestok tager højde for hver antibiotikagruppes individuelle dosering. Se tabel 4. Penicillin og S-TMP udgør de største proportioner p.a. mellem hhv. 31,6-51,3 % og 27,3-33,7 % af alle definerede daglige doser. Tilsammen udgør de mellem 63,3 % til 81,1 % p.a. I de 11 deltagende praksis tilsammen fra 2007-2010 udgøres størstedelen af forbruget af S-TMP af S-TMP-pasta (84,6 %). Denne pasta udgør mellem 15,7-100 % individuelt i de 11 praksis af alle ordinerede S-TMP-præparater med en middelværdi på 72,2 %. Af samtlige ADD 400kg i 2010 udgør S-TMP-pasta 27,3 %. dyrlæge magasinet 1 19
Figur 1. Det samlede individuelle forbrug af systemiske antibiotika i 11 danske hestepraksis fra 2007-2010 (ADD 400kg ). Fordelingen af det samlede forbrug i samme periode er angivet for både data fra LMS (ADD Total LMS) og VetStat (ADD Total VetStat). 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1P ADD 2P ADD 3P ADD 6P ADD 10P ADD 11P ADD 4K ADD 8K ADD 9K ADD 5H ADD 7H ADD ADD Total LMS ADD Total VetStat Fluorokinoloner Lincosamider Makrolider Cephalosporiner Tetracykliner S-TMP Brede penicilliner Aminoglycosider Penicillin a) Bogstaverne P, K og H refererer til den praksistype deltagernumret tilhører: almen praksis (P), klinik (K) og hospital (H). Tallene 1-11 repræsenterer de 11 hestepraksis. b) Penicillin: penicillin V og penicillin G. Aminoglycosider: gentamicin og pen.+ DHS. Brede penicilliner: amoxicillin, ampicillin, amoxicillin med clavulansyre, penethamat og pivampicillin. S- TMP: alle præparater med sulfadiazin-trimethoprim. Tetracykliner: oxytetracyklin og doxycyklin. Cephalosporiner: cefadroxil, cefalexin, cefquinom og ceftiofur. Makrolider: azithromycin og erythromycin. Lincosamider: clindamycin. Fluorokinoloner: enrofloxacin og marbofloxacin. c) Anbefalingerne er hentet fra litteraturen (Haggett 2008, Winter 2008) og i veterinærmedicinsk produktkatalog. Ved antibiotika med angivne dosisintervaller, er den øvre grænse anvendt. Penicillin: (1 IU~1mg.) 30 mg/kg lv. Aminoglycosider (gentamicin, pen+dhs): 6,6 mg/kg lv. og 20 mg/kg lv. Bredspektrede penicilliner (ampicillin, amoxicilin +/- clavulansyre): 30 mg/kg lv og 20 mg/kg lv. S-TMP: 60 mg/kg lv. Tetracykliner (oxytetracyklin, doxycyklin): 22 mg/kg lv. og 20 mg/kg lv. Cephalosporiner (cefadroxil, cefalexin, cefquinom, ceftiofur) 20 mg/kg lv., 75 mg/kg lv., 1mg/kg lv. og 2,2 mg/kg lv. Makrolider (erythromycin, azithromycin): 75 mg/kg lv. og 10 mg/kg lv. Lincosamider (clindamycin): 5,5 mg/kg lv. Fluorokinoloner (enrofloxacin, marbofloxacin): 7,5 mg/kg lv. og 2 mg/kg lv. Det bemærkes også at, i takt med forbruget af aminoglycosiderne falder, så stiger det for cephalosporinerne. I 2007 udgøres de tre største proportioner af S-TMP, penicillin og aminoglycosider. I 2010 udgøres de tre største proportioner af penicillin, S-TMP og cephalosporiner. Det individuelle forbrug i de tre praksistyper samlet fra 2007-2010 er illustreret i figur 1. Praksistyperne består af: almen praksis (P), klinik (K) og hospital (H). Det ses det også, at især penicillin, aminoglycosider, S-TMP og cephalosporiner udgør en væsentlig andel af behandlingerne. Der er stor variation mellem de 11 praksis og mellem de tre forskellige praksistyper. Fordelingerne af behandlingerne i LMS og VetStat er også forskellige på nogle punkter: Fx udgør penicillin og cephalosporinerne en større andel i data fra VetStat end i data fra LMS, og S-TMP udgør en mindre andel. Endvidere skal det bemærkes, at forbruget af cephalosporiner er væsentligt større opgjort i ADD 400kg end i kg aktivt stof (jf. tabel 3 og 4). Kritisk vigtige lægemidler (KVL) Verdenssundhedsorganisationen, WHO, har defineret forskellige typer antibiotika, som er kritisk vigtige lægemidler (KVL) til behandling af letale infektioner hos mennesker, pga. deres alvorlige resistensform. Her i blandt er cephalosporiner og fluorokinoloner. I forhold til ADD 400kg udgør KVL tilsammen proportioner mellem 6,6-16,6 % p.a. (jf. tabel 4). Cephalosporinerne anvendes i nogen grad i alle 11 praksis, hvor kun 7 af 11 praksis anvender fluorokinoloner. Sidstnævntes forbrug i de 7 praksis varierer mellem 0,3-1,1 % fra 2007-2010. Det bemærkes også, at én praksis (8K) alene forbruger 61,2 % af samtlige ADD 400kg af cephalosporiner, og en anden praksis (5H) forbruger godt 80 % af den samlede andel af fluorokinoloner. Tilsammen udgør KVL det der svarer til 11,3 % af alle ADD 400kg. I 2007 udgør cephalosporiner og fluorokinoloner hhv. 6,3 % og 0,3 %, hvor de i 2010 udgør hhv. 11,2 % og 1,1 %. Fra 2007 til 2010 er forbruget af KVL steget 150 %. Diskussion Grundet den lave deltagerprocent er undersøgelsen relativ utilstrækkelig. Den giver derfor ikke et reelt billede af populationen. En del af undersøgelsen er subjektiv, og kan derfor i sagens egen natur ikke være faktuel. Den objektive del af undersøgelsen er mangelfuld, da der blandt andet ikke kan udtrækkes data fra tidligere ansatte dyrlæger i perioden 2007-2010. Derfor er datasættet fra LMS i forhold til VetStat underestimeret. Det ideelle scenarium ville være at udtrække data ordineret specifikt til dyrearten hest. Dog findes kun 4 % af data under denne registrering i LMS, hvilket ville give et utilstrækkeligt datasæt. Undersøgelsen er dog udelukkende lavet ud fra rene hestepraksis, hvorfor det antages at ordinationerne er til heste. Til at fortolke data anvendes måleenhederne kg aktivt stof og ADD 400kg. Førstnævnte angiver en mængde, men er misvisende ift. den individuelle dosering af AB. Fx så er dosis på cefquinom 1 mg/kg lv. én gang dagligt, hvor S- TMP er 30 mg/kg lv. to gange dagligt. Det tager ADD 400kg derimod højde for, hvorfor denne målestok foretrækkes, når antibiotikagrupperne sammenlignes i forhold til antal behandlinger. Her antages det, at alle 11 danske hestepraksis udfører præcis samme praksis i forhold til behandlingsstrategi og anbefalinger på trods af dette er højst usandsynligt. Antagelsen er dog nødvendigt for at kunne fortolke data. Hertil skal nævnes, at andre undersøgelser viser, at dyrlæger som regel anvender doser indenfor anbefalede behandlingsintervaller (Chauvin et al 2001). Men der er et utal af kilder med forskellige behandlingsanbefalinger. Fx anbefaler Veterinær Produktkatalog en daglig dosis for S- TMP-pasta på 30 mg/kg lv. dagligt, hvor anden litteratur angiver 60 mg/kg lv. dagligt. Tidligere danske studier har påvist, at 80 % af alle equine patogener i Danmark kan behandles med penicillin. Derfor